2019年7月23日，齊河縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區山東泰瑞豐新材料有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失144.1萬(wàn)元。

一、事故單位基本情況

山東泰瑞豐新材料有限公司成立于2014年7月18日，位于山東省德州市齊河縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區經(jīng)七緯五路南，法定代表人王彥君，公司經(jīng)營(yíng)范圍為：研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售塑料熱塑性彈性體材料、塑料改性材料。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月23日上午11:30分左右，混料工楊紅磊和王勇在山東泰瑞豐新材料有限公司混料車(chē)間進(jìn)行混料作業(yè)，其中有一桶料由于混錯發(fā)生抱團情況，需要重新混料，王勇駕駛叉車(chē)將混料桶叉在貨叉上，楊紅磊站在叉車(chē)貨叉上扶著(zhù)混料桶，楊紅磊和混料桶一起升至混料機進(jìn)料口（約3米高），楊紅磊攪拌著(zhù)進(jìn)料，進(jìn)料完成后，楊紅磊仍然站在叉車(chē)貨叉上扶著(zhù)混料桶，王勇駕駛叉車(chē)后退過(guò)程中，楊紅磊和混料桶在叉車(chē)貨叉上掉了下來(lái)，王勇一邊喊人一邊趕緊用紗布幫楊紅磊止血，倉管員孫敏、車(chē)間負責人李曉鵬趕到事發(fā)現場(chǎng)，孫敏撥打了120急救電話(huà)，大約10分鐘后，120急救車(chē)趕到現場(chǎng)，經(jīng)醫護人員確認楊紅磊已無(wú)生命體征。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

混料工王勇（身份證號：xxx）無(wú)場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛作業(yè)叉車(chē)司機特種設備作業(yè)人員資格證，違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條“特種設備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應當按照國家有關(guān)規定取得相應資格，方可從事相關(guān)工作”、《山東泰瑞豐新材料有限公司混料作業(yè)指導書(shū)》第八條第6款“嚴格按照叉車(chē)使用要求進(jìn)行使用，無(wú)叉車(chē)證人員嚴禁使用叉車(chē)”的規定，混料工楊紅磊違反了《山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產(chǎn)安全細節匯總》第七部分第3條“叉車(chē)上嚴禁載人，嚴禁直接踩貨叉上進(jìn)行高空作業(yè)”的規定，王勇和楊紅磊的違法違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1．特種設備作業(yè)管理不到位。公司長(cháng)期使用未取得《特種設備作業(yè)人員證》的叉車(chē)司機王勇從事叉車(chē)作業(yè)，兼職特種設備安全管理人員李曉鵬對特種設備作業(yè)人員考試工作疏于管理，對叉車(chē)司機王勇故意向公司隱瞞未通過(guò)特種設備作業(yè)人員考試的情況未及時(shí)發(fā)現，直至事故發(fā)生時(shí)才想起聯(lián)系考試機構查詢(xún)王勇考試成績(jì)，導致王勇長(cháng)期無(wú)證駕駛叉車(chē)。事故叉車(chē)未嚴格按照有關(guān)規定進(jìn)行維護保養和檢查。

2．安全生產(chǎn)管理規章制度和安全操作規程執行不到位。叉車(chē)司機王勇、混料工楊紅磊未執行公司制定的《叉車(chē)使用管理規定》第4.4.5條“不準站立在鏟叉上作業(yè)，升空前必須系好安全帶”、4.4.6條“提升物品要用卡板，不易穩定之物件，如易滑動(dòng)之缸體或物件必須綁上繩索，綁緊后方可提升?！焙汀痘炝献鳂I(yè)指導書(shū)》中“無(wú)叉車(chē)證人員嚴禁使用叉車(chē)”的規定，且在無(wú)證的情況下違規駕駛叉車(chē)作業(yè)；死者楊紅磊未執行公司制定的《混料作業(yè)指導書(shū)》中“混料需要在平臺上作業(yè)時(shí)，必須要佩戴安全帽，在均化倉上方作業(yè)時(shí)，必須要佩戴安全繩”的規定，在既沒(méi)有佩戴安全帽和安全繩，也未按照公司《安全管理制度》中關(guān)于高處作業(yè)有關(guān)規定履行作業(yè)許可證簽批程序的情況下違規進(jìn)行高處作業(yè)。

3．安全教育培訓不到位。公司未按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（國家安全監管總局令第3號）等法律法規要求對員工進(jìn)行安全培訓。未嚴格執行新員工廠(chǎng)級、車(chē)間級、班組級“三級”安全培訓教育，培訓時(shí)間、內容不符合規定；日常安全教育培訓流于形式，內容單一、形式單一、效果不好；特種設備作業(yè)人員外部培訓教育不及時(shí)，培訓教育結果不掌握。未建立員工安全培訓教育檔案，無(wú)法反映員工安全培訓教育真實(shí)情況。

4．公司安全管理組織機構混亂。2019年1月13日，公司同時(shí)印發(fā)了《關(guān)于成立山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組的通知》（泰瑞豐安字〔2019〕07號）、《關(guān)于山東泰瑞豐新材料有限公司任命安全生產(chǎn)管理人員的決定》（泰瑞豐安字〔2019〕08號）和《關(guān)于成立山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產(chǎn)管理機構的通知》（泰瑞豐安字〔2019〕09號）共3份文件，宣布成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組和綜合安全生產(chǎn)管理辦公室，任命了兼職安全生產(chǎn)管理人員，但其職責均籠統表述為全面負責公司日常安全生產(chǎn)監督檢查工作，隸屬關(guān)系不明，具體職責不清，無(wú)法有效執行。

5．安全生產(chǎn)責任制度落實(shí)不到位。公司總經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理（兼職安全生產(chǎn)管理人員）、綜合部主任、叉車(chē)工和混料工對各自應當履行的安全生產(chǎn)責任了解不全面，無(wú)法有效按照公司制定的《安全生產(chǎn)責任制》履行各自職責，《安全生產(chǎn)責任制》形同虛設，致使安全生產(chǎn)管理不到位，員工長(cháng)時(shí)間違規作業(yè)；未按要求對安全生產(chǎn)責任制度落實(shí)情況進(jìn)行考核，監督保障機制失效，直接造成安全生產(chǎn)責任制落實(shí)與不落實(shí)一個(gè)樣，安全生產(chǎn)管理制度執行與不執行一個(gè)樣，工作干得好與不好一個(gè)樣。

四、事故性質(zhì)及人員傷亡情況

經(jīng)調查，該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，事故共造成1人死亡。

死者楊紅磊，男，漢族，身份證號：xxx，住址：山東省齊河縣祝阿鎮后河村183號。

五、對事故責任單位及有關(guān)責任人員的處理建議

（一）對事故單位的處理建議

山東泰瑞豐新材料有限公司主體責任落實(shí)不到位。特種設備作業(yè)管理不到位，安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程執行不到位，安全教育培訓不到位，安全管理組織機構混亂，安全生產(chǎn)責任制度落實(shí)不到位，導致事故的發(fā)生。責成齊河縣應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，對其處35萬(wàn)元罰款。

（二）對事故單位相關(guān)責任人的處理建議

1．楊紅磊，男，37歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司混料車(chē)間操作工。違反公司安全操作規程，在未佩戴安全帽和安全繩、未采取任何防護措施的情況下，站立在行進(jìn)中的叉車(chē)貨叉上進(jìn)行高處作業(yè)不慎墜落身亡，是事故發(fā)生的直接責任者，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2．王勇，男，46歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司混料車(chē)間操作工、叉車(chē)司機。在參加特種設備作業(yè)人員考試未合格的情況下，向公司長(cháng)期隱瞞考試成績(jì)，長(cháng)期無(wú)證駕駛叉車(chē)，且違反安全操作規程作業(yè)。2019年7月23日，因涉嫌過(guò)失致人死亡罪被齊河縣公安局刑事拘留；7月26日，由刑事拘留變更為取保候審。涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

3．李曉鵬，男，33歲，中共黨員，山東泰瑞豐新材料有限公司生產(chǎn)經(jīng)理、兼職安全生產(chǎn)管理人員及兼職特種設備安全管理人員，同時(shí)具體負責混料車(chē)間日常管理工作。履行安全生產(chǎn)管理職責不力，無(wú)視叉車(chē)司機王勇長(cháng)期無(wú)證駕駛叉車(chē)，且未能及時(shí)發(fā)現并制止混料車(chē)間操作工違反安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程的行為，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司將其調離混料車(chē)間日常管理崗位和特種設備安全管理崗位，同時(shí)按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

4．董清愛(ài)，男，58歲，中共黨員，山東泰瑞豐新材料有限公司財務(wù)統計、安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組成員。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

5．李春燕，女，34歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司經(jīng)理助理、安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組成員。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

6．楊雙，女，30歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司品管部經(jīng)理、安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組成員。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

7．李文，男，40歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司銷(xiāo)售總監、安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組副組長(cháng)。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

8．王彥君，女，41歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司法定代代表人、總經(jīng)理，負責公司全面工作。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和公司安全生產(chǎn)主體責任不力，設置安全管理組織機構混亂，對安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組領(lǐng)導不力，對公司相關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制度、組織安全培訓、執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程等工作疏于管理，對事故的發(fā)生負有管理責任。責成齊河縣應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定，對其處2018年度年收入30%的罰款。

（三）對行政人員和行政部門(mén)的處理建議

1．白延貴，男，51歲，中共黨員，齊河縣市場(chǎng)監督管理局產(chǎn)品質(zhì)量和特種設備稽查大隊二隊中隊長(cháng)，對轄區范圍內企業(yè)特種設備使用人員情況日常監管工作落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負有一定的責任。鑒于在調查過(guò)程中能夠積極配合調查，主動(dòng)說(shuō)明情況并認真整改，并妥善做好事故相關(guān)后續工作，建議由齊河縣紀委對白延貴進(jìn)行談話(huà)提醒。

2．房白龍，男，39歲，中共黨員，齊河縣應急管理局工礦商貿科科長(cháng)，落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任不到位，對事故的發(fā)生負有一定的責任。鑒于在調查過(guò)程中能夠積極配合調查，主動(dòng)說(shuō)明情況并認真整改，并妥善做好事故相關(guān)后續工作，建議由齊河縣紀委對房白龍進(jìn)行談話(huà)提醒。

3．張先才，男，43歲，中共黨員，齊河縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )安監辦主任，落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監管責任不到位，對事故的發(fā)生負有一定的責任。鑒于在調查過(guò)程中能夠積極配合調查，主動(dòng)說(shuō)明情況并認真整改，并妥善做好事故相關(guān)后續工作，建議由齊河縣紀委對張先才進(jìn)行談話(huà)提醒。

4．張強，男，50歲，中共黨員，齊河縣科技局副主任科員，落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監管責任不到位，對事故的發(fā)生負有一定的責任。鑒于在調查過(guò)程中能夠積極配合調查，主動(dòng)說(shuō)明情況并認真整改，并妥善做好事故相關(guān)后續工作，建議由齊河縣紀委對張強進(jìn)行談話(huà)提醒。

5．齊河縣應急管理局，對齊河縣安全生產(chǎn)負有綜合監督管理職責，雖于2019年4月通過(guò)購買(mǎi)第三方服務(wù)方式對山東泰瑞豐新材料有限公司進(jìn)行過(guò)監督檢查并進(jìn)行整改，但未及時(shí)對山東泰瑞豐新材料有限公司整改情況是否落到實(shí)處進(jìn)行及時(shí)的日常監督，齊河縣應急管理局日常監督中有所疏漏，日常監督工作未落到實(shí)處，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議責成齊河縣應急管理局向齊河縣人民政府做出書(shū)面檢查，并針對存在的問(wèn)題進(jìn)行全面整改。

6．齊河縣市場(chǎng)監督管理局，對齊河縣范圍內特種設備負有安全監管職責，雖于2019年4月對山東泰瑞豐新材料有限公司進(jìn)行過(guò)日常檢查，但對檢查后企業(yè)人員是否規范操作缺乏持續有效的監督措施，未能及時(shí)發(fā)現該公司無(wú)證人員違規操作叉車(chē)作業(yè)的現象，工作存在不深入、不細致的問(wèn)題；且在督促企業(yè)進(jìn)行技術(shù)培訓方面，監督流于形式，未能通過(guò)培訓有效提高企業(yè)人員的安全意識和安全素質(zhì)，對事故的發(fā)生負有一定的責任。建議責成齊河縣市場(chǎng)監督管理局向齊河縣人民政府做出書(shū)面檢查，并針對存在的問(wèn)題進(jìn)行全面整改。

7．齊河縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )、高新技術(shù)創(chuàng )業(yè)服務(wù)中心（科技企業(yè)孵化器），對山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產(chǎn)情況負有屬地監管職責。以上兩個(gè)單位對山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產(chǎn)管理日常監督重視程度不夠，措施不到位，檢查過(guò)于粗略簡(jiǎn)單，沒(méi)有進(jìn)行安排隱患排查，對安全生產(chǎn)管理規章制度和日常安全操作方面檢查不夠，存在屬地監管責任不到位問(wèn)題，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議責成經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )、高新技術(shù)創(chuàng )業(yè)服務(wù)中心向齊河縣人民政府做出書(shū)面檢查，并針對存在的問(wèn)題進(jìn)行全面整改。

六、事故防范和整改措施

為切實(shí)汲取事故教訓，舉一反三，全面防范類(lèi)似事故的發(fā)生，現提出如下防范措施建議：

（一）強化政府部門(mén)安全生產(chǎn)監督管理職責落實(shí)。齊河縣應急管理局、市場(chǎng)監督管理局、經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )、高新技術(shù)創(chuàng )業(yè)服務(wù)中心下一步要細化監管措施，創(chuàng )新監管方式，切實(shí)解決檢查不深入、不細致的問(wèn)題，解決日常監管中檢查企業(yè)整改落實(shí)情況不及時(shí)的問(wèn)題，確保安全生產(chǎn)形勢穩定。

（二）強化安全生產(chǎn)法律法規宣傳教育。齊河縣人民政府要充分利用電視、網(wǎng)絡(luò )、報刊等媒體，廣泛宣傳違章作業(yè)、無(wú)證操作等行為的重大危害、有關(guān)法律法規及相關(guān)生產(chǎn)安全事故案例，用慘痛的事故案例警示群眾。從而強化全社會(huì )普法教育，大力營(yíng)造安全生產(chǎn)濃厚社會(huì )氛圍，提高從業(yè)人員安全意識。

（三）大力開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓。齊河縣人民政府要全面開(kāi)展企業(yè)主要負責人培訓，提高企業(yè)主要負責人對安全生產(chǎn)工作的認識，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維；強化對企業(yè)安全管理人員應知應會(huì )內容培訓，提高企業(yè)安全管理人員安全管理能力和水平；加強對企業(yè)特種作業(yè)人員的安全技能培訓，認真開(kāi)展各項應急演練，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

（四）立即開(kāi)展一次安全生產(chǎn)專(zhuān)項執法檢查。齊河縣人民政府要對全縣使用特種設備的工貿企業(yè)開(kāi)展一次拉網(wǎng)式檢查，對企業(yè)使用特種設備的維護保養情況、有無(wú)違章作業(yè)和無(wú)證操作等情況進(jìn)行監督檢查。對專(zhuān)項檢查中發(fā)現的的隱患要嚴格依法依規處理，該整改的整改、該處罰的處罰。涉及重大隱患的要逐一制定具體整改方案，建立臺賬，定期調度督促整改，保證整改期間生產(chǎn)安全。