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廢鋼裝載事故致1人死亡!淮安軍骉起重吊裝搬運有限公司“2019.7.15”車(chē)輛傷害生產(chǎn)安全事故調查報告

2019年7月15日上午10點(diǎn)50分左右,在古清口街道轄區內,日照程皓機械工程有限公司在使用抓機進(jìn)行裝載作業(yè)時(shí),發(fā)生一起事故,造成1名工人死亡。

一、事故發(fā)生單位及死者基本情況
1.日照程皓機械工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)程皓機械):該公司成立于2019年2月1日。統一社會(huì )信用代碼:91371103MA3P4FBF0U。經(jīng)營(yíng)范圍:機械設備安裝、檢修(特種設備除外);機械設備租賃(特種設備除外);基礎工程、土石方工程、土建工程;普通貨物運輸,貨運代理,貨物裝卸、搬運服務(wù);廢舊金屬回收、加工;勞務(wù)服務(wù)(勞務(wù)派遣及其他前置許可事項除外);建筑勞務(wù)分包;人力資源管理咨詢(xún)服務(wù)。注冊資本:500萬(wàn)元。公司地址:山東省日照市嵐山區安東衛街道西街社區。法定代表人:趙光愛(ài)。
2.淮安軍骉起重吊裝搬運有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)淮安軍骉):該公司成立于2017年7月7日。統一社會(huì )信用代碼:91320804MA1PC3EK86。經(jīng)營(yíng)范圍:設備起重安裝、裝卸搬運服務(wù),工程機械設備租賃,房屋建筑工程施工,建筑材料(不含危險品及易制毒品)銷(xiāo)售。注冊資本:100萬(wàn)元。公司地址:淮安市淮陰區袁集鄉(現古清口街道)干莊村干莊組。法定代表人:程培軍。
3.日照鋼鐵有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)日照鋼鐵):該公司成立于2003年3月21日。統一社會(huì )信用代碼:91371100747809801F。經(jīng)營(yíng)范圍:廢鋼加工,生產(chǎn)、銷(xiāo)售普碳鋼、低合金鋼與其它連鑄方坯及其副產(chǎn)品,普通商品進(jìn)出口(不含進(jìn)口商品的分銷(xiāo)業(yè)務(wù))。注冊資本:10000萬(wàn)元。公司地址:山東省日照市嵐山區濱海路600號。法定代表人:閆秀訓。
4.江蘇博晟港業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)博晟港業(yè)):該公司成立于2018年2月13日。統一社會(huì )信用代碼:91320804MA1W48KJ48。經(jīng)營(yíng)范圍:貨運港口服務(wù),道路普通貨運,貨物裝卸搬運,貨物倉儲(不含危險品及易制毒品)服務(wù),物業(yè)管理,化工產(chǎn)品、建材(以上不含危險品及易制毒品)、機電設備、金屬制品銷(xiāo)售,汽車(chē)租賃,自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)(國家限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外)。注冊資本:20000萬(wàn)元。公司地址:淮安市淮陰區袁集鄉(現古清口街道)工業(yè)集中區。法定代表人:崔恩海。
5. 高陽(yáng):男,身份證號碼:320821198907140172,為淮安軍骉涉事翻斗車(chē)駕駛員。
6. 死者:王磊,男,身份證號碼:371102199603122917,日照市嵐山區虎山鎮南李家村人。生前為程皓機械的駕駛員。
二、事故發(fā)生工程有關(guān)情況
事故發(fā)生地點(diǎn)在博晟港業(yè)院內。
博晟港業(yè)雖然在法律上為獨立法人,但實(shí)際上為日照鋼鐵的下屬單位,日照鋼鐵用博晟港業(yè)的場(chǎng)地來(lái)運送鋼材。
日照鋼鐵與程皓機械于2019年4月14日簽訂了《淮安港口抓鋼機司機業(yè)務(wù)承攬合同》,約定程皓機械為日照鋼鐵在博晟港業(yè)的2臺抓鋼機配置4名司機,日照鋼鐵支付9900元/人/月給程皓機械。程皓鋼鐵配置的4名司機分別為:郭優(yōu)、郭政龍、馬群、王磊。
日照鋼鐵與淮安軍骉于2019年5月1日簽訂了《淮安港口業(yè)務(wù)承攬合同》,約定淮安軍骉的作業(yè)范圍為“廢鋼倒運、裝載機零活、抓鋼機零活”。
淮安軍骉與程皓機械在博晟港業(yè)內進(jìn)行交叉作業(yè),正常作業(yè)流程為,淮安軍骉的翻斗車(chē)從港口滿(mǎn)載廢鋼后開(kāi)至博晟港業(yè)廢鋼堆料場(chǎng),自卸廢鋼后,由程皓機械的抓機進(jìn)行碼垛。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況
2019年7月15日上午8點(diǎn)多,淮安軍骉的翻斗車(chē)駕駛員高陽(yáng)將翻斗車(chē)開(kāi)至鹽河碼頭邊裝廢鋼。10點(diǎn)多,車(chē)裝滿(mǎn)了廢鋼,開(kāi)往博晟港業(yè)廢鋼堆料場(chǎng),此時(shí),程皓機械的駕駛員王磊操作抓機正在碼垛。高陽(yáng)按了一下喇叭(根據平時(shí)的作業(yè)習慣,按喇叭的意思就是問(wèn)抓機駕駛員將翻斗車(chē)停到哪里卸貨),王磊用手指了一下他身邊的空地,于是高陽(yáng)就把車(chē)開(kāi)到王磊旁邊的空地上,停在抓機的北面。車(chē)停好后,高陽(yáng)留在駕駛室里,然后把翻斗車(chē)后簍子開(kāi)關(guān)打開(kāi),左手握著(zhù)操作桿,把后簍子從前到后掀起來(lái),準備開(kāi)始卸廢鋼。一開(kāi)始作業(yè)時(shí)車(chē)簍子里面的廢鋼壓塊把車(chē)簍子后門(mén)給堵住了,導致卸不了。高陽(yáng)就把車(chē)停在那邊。過(guò)了十幾秒,高陽(yáng)看見(jiàn)抓機駕駛員用抓機爪子伸至翻斗車(chē)后簍子里弄壓塊(目的是抓走卡住的壓塊好讓其它壓塊順利地卸下來(lái))。此時(shí)高陽(yáng)就回過(guò)頭朝前看,防止車(chē)上的貨物卸掉之后車(chē)向前沖。高陽(yáng)忽然感覺(jué)翻斗車(chē)抖了一下,然后車(chē)就朝左邊翻倒下去了。傾倒的翻斗車(chē)壓在了抓機的駕駛室上,王磊被壓,當場(chǎng)死亡。高陽(yáng)從翻斗車(chē)駕駛室窗戶(hù)爬出來(lái)。
事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員立即報警。接報后,區應急局、公安局立即趕赴現場(chǎng),并于后期組織專(zhuān)家再次對現場(chǎng)進(jìn)行勘驗。
四、技術(shù)專(zhuān)篇
根據專(zhuān)家的意見(jiàn):
1.涉事運輸車(chē)輛(翻斗車(chē))為中國重汽集團生產(chǎn)的前四后八豪瀚型自卸車(chē),載重量31T,卸載方式為后翻,車(chē)牌號為:皖C62355。
2.涉事裝載車(chē)輛(抓機)為力士德工程機械股份有限公司生產(chǎn)的液壓挖掘機(山東省臨沭縣),型號:SC240.8LC,車(chē)牌號為:廠(chǎng)車(chē)W131-03。
3.根據《關(guān)于做好目錄調整階段場(chǎng)(廠(chǎng))內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛安全監察相關(guān)工作的通知》(國家質(zhì)檢辦特〔2010〕200號):“《制造許可規則》許可范圍中未列入《目錄》的設備(以下簡(jiǎn)稱(chēng)非廠(chǎng)車(chē)設備),如挖掘機、裝載機、鏟運機和挖掘裝載機等,不再實(shí)施特種設備制造許可”、“ 非廠(chǎng)車(chē)設備相關(guān)作業(yè)人員,自本文發(fā)文之日起不再納入考核發(fā)證范圍,原取得的《特種設備作業(yè)人員證》,在證書(shū)有效期滿(mǎn)后自動(dòng)失效”,裝載機屬于非廠(chǎng)車(chē)設備,操作人員不需要持《特種設備作業(yè)人員證》。
4.涉事運輸車(chē)輛駕駛員,高陽(yáng),男,取得C1駕駛證。根據《機動(dòng)車(chē)駕駛證準駕車(chē)型分類(lèi)代號》規定,大型貨車(chē)駕駛證為B2。中國重汽集團豪瀚型自卸車(chē)屬于大型貨車(chē)。
5.涉事挖掘機司機,王磊,男,5-6年挖掘機操作經(jīng)歷。
6.博晟港業(yè)的廢鋼堆料場(chǎng)(出事地點(diǎn))地面平坦,表面經(jīng)過(guò)了硬化處理。
7.翻斗車(chē)位于抓機的北面,車(chē)頭朝西,向東自卸;抓機位于翻斗車(chē)的南面。翻斗車(chē)在抓機作業(yè)半徑內停留作業(yè)。
8.翻斗車(chē)依靠液壓缸支撐傾倒物料,液壓缸(為伸縮式液壓缸),駕駛員高陽(yáng),將30T廢鋼進(jìn)行后翻卸車(chē)操作時(shí)(滿(mǎn)載操作),將液壓缸升到最高處,整個(gè)車(chē)輛的重心處于高位,極不穩定;抓機駕駛員王磊,用抓機抓爪抓堵在車(chē)廂口的廢鋼,抓機抓臂從側面給車(chē)廂一個(gè)向左的力,以上兩點(diǎn)導致翻斗車(chē)車(chē)廂失穩,最終側翻,砸向左邊的抓機。
五、管理專(zhuān)篇
1.根據當天作業(yè)情況,淮安軍骉與程皓機械在同一作業(yè)區域作業(yè),互相可能危及對方安全,但雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施,也未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行溝通與協(xié)調。
2.淮安軍骉,配備的安全生產(chǎn)管理人員,不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力;未制定翻斗車(chē)作業(yè)規程;隱患排查治理工作未扎實(shí)開(kāi)展,且未如實(shí)記錄隱患排查治理情況(至事故發(fā)生前,僅有一張紙,5、6、7月份共有6次檢查記錄,沒(méi)有檢查內容,檢查情況均為合格);未制定安全生產(chǎn)責任制,以上種種表明該單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。
3.朱子軍,作為淮安軍骉在博晟港業(yè)實(shí)際作業(yè)地的現場(chǎng)負責人,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓,不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力;對于員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位,以日照鋼鐵的安全生產(chǎn)培訓來(lái)代替企業(yè)的內部培訓;隱患排查治理工作流于形式,對于交叉作業(yè)現場(chǎng)長(cháng)期存在的無(wú)人進(jìn)行專(zhuān)門(mén)檢查、協(xié)調的問(wèn)題長(cháng)期放任。
4.淮安軍骉安全員周相東,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓,不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力;在日常檢查中,未能查出駕駛員高陽(yáng)無(wú)B2駕駛證的情況,導致無(wú)證駕駛問(wèn)題長(cháng)期存在,也未能及時(shí)排查出翻斗車(chē)在抓機作業(yè)半徑內作業(yè)的問(wèn)題(該問(wèn)題也是長(cháng)期存在),導致作業(yè)現場(chǎng)混亂,無(wú)人指揮和協(xié)調。
5.程皓機械,隱患排查治理工作流于形式,僅安排安全員一個(gè)月來(lái)一天到博晟港業(yè)對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查,導致隱患排查治理工作不細不實(shí),無(wú)法真正排查到隱患。
6.馬東,作為程皓機械的安全生產(chǎn)負責人,沒(méi)有安全生產(chǎn)檢查記錄,也未參與過(guò)安全生產(chǎn)檢查,導致對于作業(yè)現場(chǎng)的狀態(tài)無(wú)法掌握,隱患排查治理工作形同虛設。
7. 王金福,作為程皓機械的安全員,沒(méi)有履行好安全生產(chǎn)管理人員的職責,對于翻斗車(chē)在抓機半徑內作業(yè)的問(wèn)題未掌握未查實(shí)。
六、事故發(fā)生原因分析
(一)直接原因
1. 在翻斗車(chē)滿(mǎn)載的情況下,高陽(yáng)將液壓缸升到最高處,車(chē)輛的重心處于高位,極不穩定,后側翻,是事故發(fā)生的直接原因之一。
2. 王磊用抓機抓手抓卡在翻斗車(chē)后簍的壓塊,給了不穩定的翻斗車(chē)一個(gè)外力,是事故發(fā)生的直接原因之二。
3. 翻斗車(chē)停留在抓機作業(yè)半徑內進(jìn)行停車(chē)卸貨作業(yè),是事故發(fā)生的直接原因之三。
(二)間接原因
1.淮安軍骉與程皓機械在同一作業(yè)區域作業(yè),互相可能危及對方安全,未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施,也未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行溝通與協(xié)調,是事故發(fā)生的間接原因之一。
2. 淮安軍骉,未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,教育培訓流于形式,配備的人員不具備安全生產(chǎn)知識和管理能力,對隱患長(cháng)期放任,是事故發(fā)生的間接原因之二。
3. 程皓機械,將作業(yè)場(chǎng)所的管理完全地托付給作業(yè)人員,無(wú)法保證安全作業(yè),安全管理存在較大漏洞,是事故發(fā)生的間接原因之三。
4. 高陽(yáng),不具備開(kāi)翻斗車(chē)的資質(zhì),在抓機作業(yè)半徑內作業(yè),是事故發(fā)生的間接原因之四。
七、事故性質(zhì)
經(jīng)調查,該事故是一起車(chē)輛傷害生產(chǎn)安全事故,死亡一人,屬于一般事故。事故造成直接經(jīng)濟損失預計約120萬(wàn)元(不含罰款)。
八、事故責任認定及處理意見(jiàn)
1. 高陽(yáng),無(wú)資質(zhì)作業(yè),違章作業(yè),在此事故中負有直接和主要責任,涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關(guān)追究刑事責任。
2.淮安軍骉,未與程皓機械簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施,也未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行溝通與協(xié)調,對于高陽(yáng)無(wú)資質(zhì)作業(yè)問(wèn)題未查實(shí),放任交叉作業(yè)過(guò)程中的違章操作行為,對事故發(fā)生負有責任,建議由區應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百條零九條處以罰款。
3.朱子軍,隱患排查治理工作開(kāi)展不力,對員工教育培訓不到位,對事故發(fā)生負有一定責任,涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關(guān)追究刑事責任。
周相東,未認真開(kāi)展隱患排查治理工作,使存在的隱患未得到有效控制和解決,對事故發(fā)生負有一定責任,涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關(guān)追究刑事責任。
4.程皓機械,未與淮安軍骉簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施,也未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行溝通與協(xié)調,放任交叉作業(yè)過(guò)程中的違章操作行為,對事故發(fā)生負有責任,建議由區應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百條零九條處以罰款。
馬東,未開(kāi)展隱患排查治理工作,對事故發(fā)生負有一定責任,涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關(guān)追究刑事責任。
5.王金福,對于翻斗車(chē)在抓機半徑內作業(yè)的問(wèn)題未掌握未查實(shí),對事故發(fā)生負有一定責任,涉嫌重大責任事故罪,雖然該單位只安排其一個(gè)月來(lái)一天至作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查,讓其立即查出隱患也不太現實(shí),但鑒于此事故中翻斗車(chē)在抓機作業(yè)半徑內作業(yè)已經(jīng)是一種習慣一種常態(tài),王金福在幾次檢查中,應當能查到違章作業(yè)的事實(shí),故建議由司法機關(guān)追究刑事責任。
博晟港業(yè),因在此事故中,只是借用場(chǎng)地給淮安軍骉和程皓機械,且事故發(fā)生并非因場(chǎng)地原因造成,故在此事故中不負有責任。
6.日照鋼鐵,與淮安軍骉和程皓機械簽訂了承攬合同,并簽訂了職業(yè)健康與安全管理協(xié)議書(shū),且派了管理人員進(jìn)行統一協(xié)調管理,因日照鋼鐵是包發(fā)方,雖然需要統一協(xié)調管理,但履行安全生產(chǎn)責任的主體仍為承包方,因此發(fā)包方已履行了簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議和統一協(xié)調管理的職責,故在此事故中不負有責任。
7.古清口街道及其安監站和分包人員,因違章作業(yè)存在現場(chǎng)臨時(shí)性,日常的安全檢查難以發(fā)現。但作為掛鉤分包人員,應當發(fā)現博晟港業(yè)內增加的兩個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,加強監管或向上級報告。掛鉤分包人員履職不力,建議區紀委監委進(jìn)一步調查處理。
8.交通運輸局,對港口負有監管責任,建議區紀委監委進(jìn)一步調查處理。
九、下一步的整改意見(jiàn)
1.淮安軍骉和程皓機械,要吸取事故教訓,并對照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規,履行好安全生產(chǎn)主體責任,特別是在跟其它生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一區域作業(yè)或其它交叉作業(yè)時(shí),要在簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議的同時(shí),指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調,切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。
2. 淮安軍骉和程皓機械在日后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中,必須依法依規建立起安全生產(chǎn)責任制和規章制度,古清口街道要對其進(jìn)行督查。
3. 古清口街道要將此事故報告通報轄區企業(yè),提醒企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任,并切實(shí)落實(shí)好發(fā)包行為排查整治工作。
各有關(guān)部門(mén)于本報告通報后60日內,將有關(guān)整改情況報區應急管理局備案。