2020年6月9日，齊魯分公司烯烴廠(chǎng)發(fā)生一起石腦油罐閃爆事故，造成2名承包商人員死亡。事故暴露出齊魯分公司領(lǐng)導班子安全引領(lǐng)力弱化，沒(méi)有認真落實(shí)集團公司安全專(zhuān)項整治等工作要求，安全制度執行不力，安全防線(xiàn)層層失守，安全管理系統性問(wèn)題凸顯。

6月22日，黨組領(lǐng)導專(zhuān)門(mén)約談齊魯分公司領(lǐng)導班子，要求深刻吸取事故教訓，壓實(shí)責任，采取斷然措施，堅決遏制事故多發(fā)勢頭。

為舉一反三吸取事故教訓，堅決防范和遏制事故發(fā)生，現將事故有關(guān)情況通報如下：

一、事故經(jīng)過(guò)

6月1日至5日，齊魯分公司承包商齊商建設公司作業(yè)人員，在烯烴廠(chǎng)油品車(chē)間西罐區V-1303D石腦油罐搭設腳手架。6月8日，開(kāi)始進(jìn)行V-1303D罐外壁除銹作業(yè)，罐內存有石腦油約1800m³。

6月9日8時(shí)左右開(kāi)始繼續作業(yè)。事故發(fā)生前，罐頂共有6名作業(yè)人員。油品車(chē)間帶班領(lǐng)導、監護人不在現場(chǎng)。

10時(shí)4分36秒，2名作業(yè)人員用非防爆電動(dòng)磨光機在靠近儲罐盤(pán)梯的通氣孔處進(jìn)行除銹作業(yè)時(shí)，通氣孔突然噴出火焰。10時(shí)4分42秒，V-1303D罐頂撕裂并起火，10時(shí)5分13秒，V-1303D罐火焰熄滅。

事故中，2名作業(yè)人員被燒傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。另外4名人員受輕微傷。

二、事故原因

（一）直接原因。

作業(yè)人員使用非防爆工具（鐵鏟、磨光機），作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的火花引燃了通氣孔溢出的爆炸性混合氣體，回火造成儲罐內氣相空間閃爆。

（二）間接原因。

1.違章指揮。

烯烴廠(chǎng)、油品車(chē)間管理人員安全風(fēng)險意識淡薄，隨意確定“不退油情況下進(jìn)行儲罐外壁除銹防腐”，導致正在運行的罐區內長(cháng)期施工作業(yè)。嚴重違反《中國石化用火作業(yè)安全管理規定》中“凡在生產(chǎn)、儲存、運輸可燃物料的設備、容器及管道上用火，應首先切斷物料來(lái)源并進(jìn)行可靠封堵隔離；經(jīng)徹底吹掃、清理、置換后，打開(kāi)人孔，通風(fēng)換氣”的規定。

2.特殊作業(yè)管控流于形式。

（1）用火作業(yè)可燃氣體檢測缺失。分析人員未到現場(chǎng)進(jìn)行可燃氣體檢測，填寫(xiě)假分析數據。

（2）用火作業(yè)許可證未到現場(chǎng)簽發(fā)，沒(méi)有對現場(chǎng)情況進(jìn)行檢查確認。罐內存有1800m³石腦油，而措施一欄中確認“用火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗，達到用火條件”，與實(shí)際不符。許可證中沒(méi)有對作業(yè)應使用防爆工具提出要求。

（3）車(chē)間現場(chǎng)監護不到位。事故發(fā)生時(shí)監護人不在現場(chǎng)，不清楚現場(chǎng)作業(yè)人員數量、作業(yè)工具和作業(yè)內容。違反《中國石化用火作業(yè)安全管理規定》中“特級用火作業(yè)期間應隨時(shí)進(jìn)行監測，監護人應佩戴便攜式可燃氣報警儀進(jìn)行全程監護”的規定。

（4）臨時(shí)用電安全措施不落實(shí)。防爆區域內使用了非防爆電纜插頭、插座。

（5）特級用火作業(yè)許可證簽發(fā)時(shí)間是6月9日8時(shí)50分，視頻顯示8時(shí)左右作業(yè)人員已在罐頂作業(yè)。

3.安全風(fēng)險評估流于形式。

（1）JSA分析與安全交底/風(fēng)險告知確認書(shū)中，未識別出儲罐內油氣通過(guò)罐頂通氣孔排放至罐頂周?chē)?、遇點(diǎn)火源發(fā)生閃爆的風(fēng)險。

（2）施工方案缺乏針對性?！断N廠(chǎng)油品車(chē)間儲罐防腐項目施工方案》中安全措施、危險辨識均未涉及防火防爆內容，未涉及儲罐內存有石腦油的風(fēng)險。

4.《加強直接作業(yè)環(huán)節安全管理十條措施》不落實(shí)。

烯烴廠(chǎng)未按“十條措施”要求明確項目負責人；承包商項目部安全經(jīng)理已離開(kāi)公司，但名字還在項目部名單中；未按要求在現場(chǎng)開(kāi)展安全技術(shù)交底；事發(fā)時(shí)甲方監護人、管理人員均不在現場(chǎng)。承包商總工、安全員在事發(fā)前，均未到過(guò)現場(chǎng)；6月8日至9日事發(fā)期間，公司安全督查大隊未對現場(chǎng)進(jìn)行巡查。

5.總部部署的有關(guān)工作落實(shí)不到位。

2018年5月以來(lái)，總部先后5次發(fā)文要求排查儲罐安全隱患，特別是2020年3月下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展泄漏隱患大排查大整治的通知》，明確要求“全面逐臺檢測?；穬薜母”P(pán)密封和呼吸閥等直通大氣部位油氣濃度是否超標”。齊魯分公司沒(méi)有吸取相關(guān)事故教訓，沒(méi)有落實(shí)通知要求，沒(méi)有組織排查內浮頂儲罐并檢測罐內油氣。

三、事故問(wèn)責

根據《中國石油化工股份有限公司職工處分規定》《中國石化生產(chǎn)安全事故責任追究管理辦法》等規定，對事故有關(guān)責任人員處理如下：

（一）直接責任。

1.司繼雙，烯烴廠(chǎng)油品車(chē)間安全員。作為用火作業(yè)的現場(chǎng)監護人，同時(shí)也是主要安全措施的確認人，對使用非防爆工具、未進(jìn)行用火分析、違反直接作業(yè)環(huán)節安全管理十條措施等嚴重違章行為未履行監督職責，未確認現場(chǎng)安全措施。事故發(fā)生時(shí)未在現場(chǎng)監護，事故發(fā)生后未及時(shí)報警，對事故的發(fā)生負有直接責任。給予留用察看（12個(gè)月）處分。

2.郭正紅，檢驗計量中心烯烴塑料化驗室技術(shù)員。在接到現場(chǎng)檢測分析的要求后，未到現場(chǎng)和罐頂進(jìn)行采樣，提供虛假數據，對事故的發(fā)生負有直接責任。給予留用察看（12個(gè)月）處分。

3.宋慶泉，生產(chǎn)運行維護中心烯烴廠(chǎng)電氣車(chē)間電工。作為臨時(shí)用電安全措施的主要確認人，未到現場(chǎng)確認防爆措施落實(shí)情況，作業(yè)票確認內容與事實(shí)嚴重不符，對事故的發(fā)生負有直接責任。給予留用察看（12個(gè)月）處分。

（二）其他責任。

1.齊魯分公司烯烴廠(chǎng)。

（1）茍成冬，烯烴廠(chǎng)副經(jīng)理。作為烯烴廠(chǎng)安全分管負責人，違規批準在運行的罐區內長(cháng)期施工作業(yè)，未落實(shí)防爆、退料等安全措施，未在施工現場(chǎng)簽發(fā)特級用火作業(yè)許可，安全職責未落實(shí)，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予撤職處分。

（2）趙彥濱，烯烴廠(chǎng)副經(jīng)理、高級專(zhuān)家。作為烯烴廠(chǎng)設備管理負責人，對項目必要性把關(guān)不嚴，致使在運行罐區內長(cháng)期施工作業(yè)，專(zhuān)業(yè)安全責任不落實(shí)，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予撤職處分。

（3）宮欽月，烯烴廠(chǎng)經(jīng)理、黨委副書(shū)記。作為烯烴廠(chǎng)安全工作第一責任人，對儲罐防腐施工的必要性把關(guān)不嚴，對現場(chǎng)安全措施未落實(shí)管控不力，對烯烴廠(chǎng)安全生產(chǎn)責任制落實(shí)流于形式失察，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予記大過(guò)處分。

（4）綦勇，烯烴廠(chǎng)黨委書(shū)記、副經(jīng)理。對烯烴廠(chǎng)安全生產(chǎn)責任制落實(shí)流于形式失察，安全職責履行不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予記大過(guò)處分。

（5）李建立，烯烴廠(chǎng)安全總監。作為直接作業(yè)環(huán)節的安全監管負責人，對現場(chǎng)防爆管控、儲罐退料、用火分析等安全措施的落實(shí)情況監管不力，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予記過(guò)處分。

（6）丁文躍，烯烴廠(chǎng)機動(dòng)科副科長(cháng)。作為施工方案專(zhuān)業(yè)部門(mén)審批人，施工方案內容照搬照抄、沒(méi)有針對性，方案中未涉及石腦油及其風(fēng)險，未涉及防爆管控、儲罐退料等安全措施，審批過(guò)程形式主義嚴重，未能履行審批人職責，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予記大過(guò)處分。

（7）張強，烯烴廠(chǎng)安全環(huán)?？瓶崎L(cháng)。作為施工方案專(zhuān)業(yè)部門(mén)審核人，施工方案內容照搬照抄、沒(méi)有針對性，方案中未涉及石腦油及其風(fēng)險，未涉及防爆管控、儲罐退料等安全措施，審核過(guò)程形式主義嚴重，未能履行審核人職責，對事故的發(fā)生負主要責任。給予記過(guò)處分。

（8）宗緒波，烯烴廠(chǎng)油品車(chē)間主任。作為車(chē)間安全工作第一責任人，對防爆管控、儲罐退料、用火分析、直接作業(yè)環(huán)節安全管理十條措施等安全措施未落實(shí)失察，未履行屬地領(lǐng)導帶班制度，安全職責履行嚴重缺失，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予撤職處分。

（9）張浩，烯烴廠(chǎng)油品車(chē)間黨支部書(shū)記。按照“黨政同責、一崗雙責”要求，對車(chē)間各級人員安全履職不力負主要領(lǐng)導責任。給予撤職處分。

（10）于勇，烯烴廠(chǎng)油品車(chē)間安全總監、副主任。作為車(chē)間安全總監，對用火作業(yè)防爆管控、直接作業(yè)環(huán)節安全管理十條措施等落實(shí)情況監管不力，安全監管失職，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予記大過(guò)處分。

（11）徐進(jìn)，烯烴廠(chǎng)油品車(chē)間設備組長(cháng)。作為車(chē)間設備主管和用火作業(yè)主要安全措施確認人，未到現場(chǎng)確認，關(guān)鍵措施不落實(shí)，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予降級處分。

（12）杜兆榮，烯烴廠(chǎng)油品車(chē)間技術(shù)組長(cháng)。作為用火作業(yè)主要安全措施確認人，石腦油儲罐未退料，卻在許可證安全措施上簽字確認，導致關(guān)鍵安全措施不落實(shí)，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予降級處分。

（13）高炳軍，烯烴廠(chǎng)油品車(chē)間西罐區班長(cháng)，負責罐區管理工作和罐區作業(yè)許可證審批。未到現場(chǎng)確認防爆等各項安全措施落實(shí)情況，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予記大過(guò)處分。

2.齊魯分公司檢驗計量中心。

賈健，烯烴塑料化驗室副主任。作為烯烴塑料化驗室化驗分析分管責任人，用火分析人員未到現場(chǎng)分析且提供虛假數據，分析管理工作履職不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。給予記過(guò)處分。

3.齊魯分公司生產(chǎn)運行維護中心。

王崗橋，生產(chǎn)運行維護中心烯烴電氣車(chē)間副主任。作為烯烴廠(chǎng)電氣車(chē)間用電接電分管負責人，電工未到現場(chǎng)確認防爆措施落實(shí)情況就隨意送電，防爆電氣管理履職不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。給予記過(guò)處分。

4.齊魯分公司機關(guān)。

（1）周文鵬，機械動(dòng)力部經(jīng)理。作為公司設備管理部門(mén)負責人，對施工必要性把關(guān)不嚴，專(zhuān)業(yè)安全監督管理不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予警告處分。

（2）齊立志，安全環(huán)保部經(jīng)理。作為公司安全管理部門(mén)負責人，對儲罐防腐施工退料、隔離、防爆、用火分析等安全措施不落實(shí)監管不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予警告處分。

（3）孫海濤，齊魯分公司安全總監。作為公司安全總監，對儲罐防腐施工退料、隔離、防爆、用火分析等安全措施不落實(shí)失察，安全監管職責履職不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予警告處分。

（三）對齊商建設公司的處理。

責成齊魯分公司按照《中國石化建設工程市場(chǎng)誠信體系管理辦法》（中國石化建〔2015〕710號）和齊魯分公司管理制度，對齊商建設公司進(jìn)行處理。

    四、工作要求

1.各單位迅速傳達、學(xué)習事故情況，舉一反三吸取教訓，認真對照排查本單位安全管理突出問(wèn)題，特別是承包商及直接作業(yè)環(huán)節等高風(fēng)險作業(yè)安全管理存在的漏洞，壓實(shí)各級管理和技術(shù)人員安全責任，落實(shí)好集團公司專(zhuān)項整治工作要求，避免事故發(fā)生。

2.嚴格控制在運行的生產(chǎn)裝置、罐區內的各類(lèi)施工作業(yè)。堅持能不用火就不用火，能轉移到裝置區外用火就在裝置區外用火的原則，壓減各類(lèi)施工作業(yè)。

3.凡需要用火的塔、罐等設備和管線(xiàn)，必須按照要求倒空置換，內部和環(huán)境氣體檢測分析合格、安全措施逐一落實(shí)確認后方可作業(yè)。在火災爆炸危險場(chǎng)所，應使用防爆等級符合要求的電氣設備、電氣線(xiàn)路和器具。要建立完善檢查制度，嚴禁非防爆工器具進(jìn)入防爆區域。

4.嚴格落實(shí)中國石化《加強直接作業(yè)環(huán)節安全管理十條措施》，要進(jìn)一步加強現場(chǎng)安全管理，從嚴審核作業(yè)方案和安全保障措施，加大加密檢查力度和頻次，對嚴重違章行為從嚴落實(shí)安全記分要求。

5.做實(shí)儲罐檢測工作。按照《關(guān)于開(kāi)展泄漏隱患大排查大整治的通知》（中國石化HSSE辦〔2020〕36號）要求，全面逐臺檢測?；穬薜母”P(pán)密封和呼吸閥等直通大氣部位油氣濃度是否超標，對超標問(wèn)題，要追查隱患根源，組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)管理人員，專(zhuān)題研究，徹底根治。不能立即整治的，要按照隱患治理“五定”要求，落實(shí)防護措施，限期整治。