廣東東莞石碣鎮“11·29”一般起重傷害事故調查報告
2019年11月29日下午5時(shí)許，位于東莞市石碣鎮金沙路的東莞鵬龍超精密光學(xué)智能制造及研發(fā)擴建項目工地內發(fā)生一起起重傷害事故，事故造成一名在場(chǎng)工人死亡。
為盡快查清事故原因，認真吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規的要求，經(jīng)東莞市人民政府批準，12月2日成立了由石碣鎮黨委副書(shū)記陳耀林為組長(cháng)，鎮監察室、總工會(huì )、應急管理分局、公安分局、人力社保分局、住建分局、信訪(fǎng)辦等單位組成的石碣鎮“11.29”一般起重傷害事故調查組（下稱(chēng)：事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并對負責人、責任單位提出了處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
1. 基本情況
（一）工程項目情況
1、工程名稱(chēng)：東莞鵬龍超機密光學(xué)智能制造及研發(fā)擴建項目1號廠(chǎng)房、2號廠(chǎng)房、4號辦公樓、5、6號員工宿舍、7、8號高職宿舍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鵬龍工程）。
工程地點(diǎn)：東莞市石碣鎮四甲村。
工程內容：東莞鵬龍超精密光學(xué)智能制造及研發(fā)擴建項目1號廠(chǎng)房、2號廠(chǎng)房、4號辦公樓、5、6號員工宿舍、7、8號高職宿舍建筑工程、防雷工程、雨水排水工程及排水管預埋套管工程。
工程總建筑面積為175344.5平方米，總投資額為20800萬(wàn)元。該工程為廣東省重點(diǎn)項目、東莞市重大項目，于2019年10月18日開(kāi)工，目前施工進(jìn)度主體結構施工。
本工程監理單位為東莞市建設監理有限公司，房屋建筑工程監理甲級。
發(fā)包方：東莞鵬龍光電有限公司
總承包方：廣東宏達建設工程公司
2、工程分包情況：
總承包方：廣東宏達建設工程有限公司
勞務(wù)分包方：東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司
于2019年11月15日雙方簽訂工程（勞務(wù)）分包合同，承包范圍：合同約定東莞鵬龍超精密光學(xué)智能制造及研發(fā)擴建項目1號廠(chǎng)房、2號廠(chǎng)房、4號辦公樓、5、6號員工宿舍、7、8號高職宿舍（木工作業(yè)分包、鋼筋作業(yè)分包、腳手架作業(yè)分包、砌筑及抹灰作業(yè)分包、混凝土作業(yè)分包等綜合工作。
合同總價(jià)7400萬(wàn)人民幣。
（二）事故相關(guān)單位及人員情況
1、東莞鵬龍光電有限公司（發(fā)包方），單位地址：東莞市石碣鎮四甲第二工業(yè)區，法定代表人：呂子鵬，統一社會(huì )信用代碼：9144190079770475XW，類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)和銷(xiāo)售新型平板顯示器件、數字照相機關(guān)鍵件；道路普通貨運。
2、廣東宏達建設工程有限公司（總承包方，單位地址：東莞市莞城區天寶路22號之一，法定代表人：袁斌，統一社會(huì )信用代碼：91441900732152720D，類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包一級，機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包二級，建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包二級，消防設施工程專(zhuān)業(yè)承包二級，建筑裝飾工程設計專(zhuān)項乙級，消防設施工程設計專(zhuān)項乙級（憑建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)）；維修、保養：機電設備；承裝、承修、承試供電設施和受電設施；倉儲服務(wù)；物業(yè)租賃。持有安全生產(chǎn)許可證，編號：（粵）JZ安許證字[2017]110294延，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年2月16日至2020年2月16日。
3、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司(勞務(wù)分包單位)，單位地址：東莞市東坑鎮丁屋村駿達西路松源創(chuàng )新科技城A棟三樓3A10室，法定代表人：廖勇，統一社會(huì )信用代碼：914419007962565458，類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)分包。持有安全生產(chǎn)許可證，編號：（粵）JZ安許證字[2019]110302延，許可范圍：建筑施工，有效期：2019年3月14日至2020年3月14日。
4、陳剛（死者），男性，漢族，出生于1973年7月10日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址重慶市武隆區長(cháng)壩鎮前進(jìn)村蓋坪組38號，為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司普工（已簽訂勞動(dòng)合同），在工地負責搭建內架支撐。
5、袁斌，男性，漢族，出生于1967年4月27日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址廣東省東莞市莞城區南門(mén)13座2號2樓，為廣東宏達建設工程有限公司法定代表人。
6、李坤，女性，漢族，出生于1966年10月2日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX。其為廣東宏達建設工程有限公司員工，于2019年8月26日任命為本次鵬龍工程的項目負責人，持有一級注冊建造師資格證書(shū)，證號:粵144141633161。
7、廖勇，男性，漢族，出生于1985年1月6日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址重慶市銅梁縣維新鎮沿山街4號，為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司法定代表人。
8、匡永平，男性，漢族，出生于1976年2月29日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址四川省合江縣大橋鎮旭照村十社13號。其為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司員工（已簽訂勞動(dòng)合同），為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司本次鵬龍工程的現場(chǎng)負責人。
9、廖加永，男性，漢族，出生于1985年1月18日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址重慶市開(kāi)縣高橋鎮新安村2組51號，為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司普通員工（已簽訂勞動(dòng)合同）。
10、余磊，男性，漢族，出生于1988年4月12日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址安徽省霍邱縣眾興集鎮眾興街道1690，為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司員工（已簽訂勞動(dòng)合同），負責本次鵬龍工程的2號塔吊機指揮員。
11、曾大華，男性，漢族，出生于1990年4月7日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址重慶市秀山縣梅江鎮晏龍村曾家組44號，為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司員工（已簽訂勞動(dòng)合同），負責本次鵬龍工程的2號塔吊機操作員，持有建筑施工特種作業(yè)操作資格證，操作類(lèi)別：塔式起重機起重司機，證號：粵S042018000091T，使用期自2018年4月8日至2020年4月7日。
（三）涉案設備情況
塔式起重機：型號規格QTZ80（TC5610-6），出廠(chǎng)編號1012TC01401608，制造單位：中聯(lián)重科股份有限公司，持有由東莞市建設工程安全監督站簽發(fā)的起重機械使用登記牌（使用登記號：粵SA-05-1911-1005），安裝告知日期：2019年10月21日，檢驗日期：2019年10月29日，工地自編號：2#，產(chǎn)權屬于東莞市川航建筑安裝工程有限公司，該塔吊本次施工由廣東宏達建設工程有限公司向東莞市川航建筑安裝工程有限公司租賃進(jìn)場(chǎng)施工的，
（四）現場(chǎng)勘查情況
事故發(fā)生位置處于鵬龍工程6號樓與8號樓之間的2#號塔吊現場(chǎng)事故發(fā)生前正進(jìn)行鋼管的吊運作業(yè)，據調查組人員現場(chǎng)調查，該次吊運的鋼管為模板內撐系統所使用的立桿，原本是用于6號樓搭設模板支撐使用的，由于數量過(guò)多，就將多余部分吊運到8號樓南面的材料堆放區進(jìn)行臨時(shí)存放（如圖1）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
綜合現場(chǎng)勘察及目擊者筆錄事故調查組分析：2019年11月29日下午5時(shí)許鵬龍工程在位于6號樓與8號樓之間的2#號塔吊現場(chǎng)由東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司的現場(chǎng)負責人匡永平指派進(jìn)行吊運作業(yè)，2號塔吊操作人員曾大華把材料鋼管從6號樓3層吊運鋼管到8號樓南面的地面上，其在6號樓由余磊進(jìn)行信號指揮，8號樓地面上由廖加永進(jìn)行信號指揮，在運輸到接近8號樓地面時(shí)（約離地兩米），吊塔從快速檔減速低速檔過(guò)程中，陳剛看到起吊物快下降到地面，提前接近降落區域接貨（起吊物和圍欄中間區域），在旁的廖加永發(fā)現起吊物的立桿振動(dòng)了一下，馬上叫陳剛離開(kāi)并用對講機叫塔吊操作人員曾大華停下，由于事發(fā)突然陳剛慌亂躲避，跑動(dòng)時(shí)安全帽脫落，頭部撞到旁邊的圍欄后陳剛摔倒水泥地板上，廖加永馬上跑過(guò)去看了一下發(fā)現陳剛頭部出血受傷，叫了幾聲并無(wú)回應，馬上跑開(kāi)呼叫在場(chǎng)工人來(lái)幫忙，同一時(shí)間立桿脫鉤滑落導致起吊物鋼管材料傾倒在陳剛身上。隨后，在場(chǎng)人員撥打120，在120救護車(chē)到場(chǎng)后宣布陳剛已經(jīng)死亡。
（二）事故救援和善后處理情況
接到事故報告后，石碣應急管理分局、石碣鎮公安分局、石碣醫院、石碣鎮住建局立即趕赴現場(chǎng)，了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及現場(chǎng)情況，協(xié)調事故善后處理。石碣應急管理分局、石碣鎮公安分局、石碣住建局組織了相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)筆錄，并責令對事故現場(chǎng)暫時(shí)停止作業(yè)處理。
事故發(fā)生后廣東宏達建設工程有限公司和死者陳剛家屬進(jìn)行協(xié)商，于2019年12月10日與陳剛家屬達成調解，事故造成損失共約208.32萬(wàn)元，事故善后處理工作處置及時(shí)、有效。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）事故傷亡情況
事故造成一人死亡。
陳剛（死者） ，男性，漢族，出生于1973年7月10日，身份證號xxxxxxx。身份證住址重慶市武隆區長(cháng)壩鎮前進(jìn)村蓋坪組38號。
石碣公安分局出具的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》陳剛的死亡原因為顱腦損傷致死。
（二）直接經(jīng)濟損失
據統計，該起事故造成直接經(jīng)濟損失208.32萬(wàn)元。
四、事故原因和事故性質(zhì)
為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn)取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了詳細的勘查，收集和掌握事故相關(guān)材料，查清了事故原因和性質(zhì)。
（一）事故直接原因
陳剛在起吊物未完全落地停穩時(shí)，違反操作規程提前接近起吊物下降的危險區域，故在起吊物出現滑鉤危險情況時(shí)未能與起吊物保持有效的安全距離，導致其慌亂躲避頭部撞到旁邊圍欄鋼管傷重死亡。
根據中華人民共和國國家標準《塔式起重機安全規程》GB5144-2006中第11.1點(diǎn)塔機的操作使用應符合JG/T 100的有關(guān)規定。
依據塔式起重機操作使用規程(JG/T100—1999)5.2.22點(diǎn)起升或下降重物時(shí)，重物下方禁止有人通行或停留。
廣東宏達建設工程有限公司制定的《塔吊安全操作規程》第16條：塔吊作業(yè)時(shí)，起重臂和重物下方嚴禁有人停留、工作、通過(guò)。
綜上所述,陳剛在起吊物未完全落地停穩時(shí)接近起吊物下降區域的行為屬于違規作業(yè)。
（二）事故間接原因
1、陳剛佩戴的安全帽未系帽繩，導致跑動(dòng)時(shí)安全帽脫落，未起到頭部保護作用。
2、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司未督促從業(yè)人員落實(shí)遵守安全操作規程，在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)所安排安全管理人員未進(jìn)行有效現場(chǎng)安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)。
3、信號指揮員廖加永，在地面指揮塔吊吊物下降時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現并制止周邊人員回避塔吊吊物，導致滑鉤時(shí)附近的人陳剛受到驚嚇慌亂回避撞到頭部受傷。
（三）相關(guān)單位、人員履職情況
1、廣東宏達建設工程有限公司，事故發(fā)生后，事故調查組通過(guò)查閱檔案現場(chǎng)視察對廣東宏達建設工程有限公司的安全生產(chǎn)履職情況進(jìn)行檢查，該企業(yè)已履行制定安全生產(chǎn)責任制、制定了安全生產(chǎn)規章制度和塔吊安全操作規程、配備安全生產(chǎn)管理人員、制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃、制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案并開(kāi)展演練。已建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度并進(jìn)行記錄。查閱對陳剛的培訓記錄，分別在2019年11月27、28日對陳剛進(jìn)行的安全教育記錄、以及11月28日的新工人入場(chǎng)三級安全教育記錄。在與東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司簽訂的《工程（勞務(wù)）分包合同》中有明確雙方的安全生產(chǎn)管理職責。通過(guò)檔案反映，廣東宏達建設工程有限公司出示的檔案中培訓記錄、應急演練記錄、隱患排查記錄等記錄有對分包單位東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司進(jìn)行了統一協(xié)調管理的職責。
2、袁斌，通過(guò)查閱資料，發(fā)現廣東宏達建設工程有限公司主要負責人袁斌按照規定履行了建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制、組織制定本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程、組織制定本單位生產(chǎn)教育和培訓計劃、保證單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施、督促檢查單位的安全生產(chǎn)工作，組織制定并實(shí)施單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案等相關(guān)的主要負責人職責。
3、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司，事故發(fā)生后，事故調查組通過(guò)查閱檔案現場(chǎng)視察對東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司的安全生產(chǎn)履職情況進(jìn)行檢查，東莞市興益建筑勞務(wù)分包作為勞務(wù)分包方，在鵬龍工程施工期間安全管理應依照廣東宏達建設工程有限公司制定的安全生產(chǎn)制規章制度和操作規程等執行，配合參與廣東宏達建設工程有限公司的安全教育培訓、隱患排查等安全管理工作。但在實(shí)際履行上未能有效對從業(yè)人員在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)進(jìn)行有效現場(chǎng)安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)。
4、廖勇，東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司的主要負責人按照規定履行了建立健全本次建設項目生產(chǎn)責任制、組織制定本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程、組織制定本單位生產(chǎn)教育和培訓計劃、保證單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施、督促檢查單位的安全生產(chǎn)工作，組織制定并實(shí)施單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案等相關(guān)的主要負責人職責。
（四）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組調查認定，石碣鎮“11.29”一般起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
1、陳剛安全意識薄弱，佩戴的安全帽未系帽繩,未遵守廣東宏達建設工程有限公司制定的《塔吊安全操作規程》，提前進(jìn)入塔吊起重物下方危險區域屬于違章作業(yè)，對本次事故負有責任。鑒于陳剛在事故中死亡，建議不追究其責任。
2、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)從業(yè)人員違規操作，未能服從承包單位安全管理導致發(fā)生事故，未能確保作業(yè)現場(chǎng)安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)，未采取有效的技術(shù)管理措施、及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。因此，經(jīng)調查認定，東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司對本次事故負有責任。建議由應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規對其進(jìn)行行政處罰。
3、信號指揮員廖加永，在地面指揮塔吊吊物下降時(shí)，未能發(fā)現并及時(shí)制止周邊人員回避塔吊吊物，導致滑鉤時(shí)處于附近的陳剛受到驚嚇慌亂回避跌倒導致事故發(fā)生，對事故負有責任。建議東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司對廖加永進(jìn)行內部處理。
（三）其他法律責任
事故涉及法律責任，如構成民事侵權等責任，建議當事各方通過(guò)法律途徑解決。
六、事故防范措施及建議
為防范和杜絕類(lèi)似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現提出以下整改措施：
1、建設、監理、施工單位要加強對起重機械、模板、腳手架等危險性較大的分部分項工程的實(shí)施和管理。尤其要落實(shí)好現場(chǎng)安全監督措施，對發(fā)現的安全隱患要切實(shí)整改。
2、施工單位及各分包單位要落實(shí)三級安全教育，特別要重視現場(chǎng)一線(xiàn)作業(yè)工人的安全教育，嚴格按照技術(shù)標準、施工方案、操作規程施工作業(yè)，杜絕和減少現場(chǎng)的“三違”行為。
3、強化各工種的安全技術(shù)交底及警示學(xué)習，針對一些工人平時(shí)較為忽視的行為加以提醒，強調如何正常使用安全防護設備，如何提前識別風(fēng)險等。
4、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司加強施工日常檢查及排查，檢查要全面、細致，一定要排查安全設施是否到位。發(fā)現安全隱患堅決停止施工作業(yè)，即時(shí)整改，減少和杜絕安全事故發(fā)生的可能性。
5、廣東宏達建設工程有限公司建立有效運用的安全監管體系，對施工現場(chǎng)安全嚴加監管。