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浙江諸暨市環(huán)境衛管理處“4.11”中毒窒息事故調查報告

2019 年4 月11 日10 時(shí)50 分左右，諸暨市環(huán)境衛生管理處所屬白毛尖垃圾衛生填埋場(chǎng)發(fā)生一起中毒窒息事故，造成1 人死亡，1 人重傷。諸暨市應急管理局接到事故報告后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493 號）等法律法規規定，向諸暨市人民政府、紹興市應急管理局等部門(mén)分別上報事故情況，并受諸暨市人民政府委托，會(huì )同諸暨市公安局、諸暨市總工會(huì )，聘請相關(guān)專(zhuān)家人員成立了諸暨市環(huán)境衛生管理處“4·11”中毒窒息事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。
事故調查組遵循“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、檢測鑒定、調查取證、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故責任和性質(zhì)，提出了事故處理意見(jiàn)和整改措施建議?，F將情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故單位基本情況
事故單位諸暨市環(huán)境衛生管理處（以下簡(jiǎn)稱(chēng)環(huán)衛處）為諸暨市住房和城鄉建設局下屬事業(yè)單位，其住所在暨陽(yáng)街道高湖東路77 號，現有正式編制職工30 余人，聘用編外人員2500 余人，有《事業(yè)單位法人證書(shū)》， 統一社會(huì )信用代碼
12330681471481787R，法定代表人為酈建校。其宗旨和業(yè)務(wù)范圍：為維護城市環(huán)境衛生提供管理保障；城市環(huán)境衛生設施建筑、運營(yíng)與維護；城市環(huán)境衛生監督、作業(yè)及管理。
（二）事故現場(chǎng)勘察基本情況
事故發(fā)生地點(diǎn)位于諸暨市浣東街道的白毛尖垃圾衛生填埋場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)填埋場(chǎng)），事發(fā)位置為大壩底部滲漏液導排管至調節池之間的控制檢查井（以下簡(jiǎn)稱(chēng)檢查井），檢查井深5.5 米，洞口直徑為1 米，底部直徑為2 米，總體呈L 型，井壁設有鋼筋直爬梯，井底有一個(gè)控制閥門(mén)，該閥門(mén)一半位于檢查井井口垂直下方位置，另一半位于L 型檢查井轉角內部，從檢查井井口俯視僅能看到半個(gè)閥門(mén)。2019 年4 月23 日，事故調查組委托江蘇微譜檢測技術(shù)有限公司對該檢查井內氣體進(jìn)行抽樣檢測，檢測結果為：甲烷3.37×103mg/m3，一氧化碳0.6ppm，二氧化碳7.21%，氧氣17.15%；硫化氫632ppm。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
2019 年4 月11 日上午，填埋場(chǎng)場(chǎng)長(cháng)王暉及副場(chǎng)長(cháng)袁寶興安排本單位水電工韓建明去填埋場(chǎng)大壩安裝一只水泵電動(dòng)機，韓建明要求派人協(xié)助。8 時(shí)40 分許，韓建明與本單位操作工馬月新一起前往大壩。到達大壩附近后，兩人并未直接去安裝電動(dòng)機，馬月新因本崗位職責而去了大壩東側檢查排污管道滲漏情況，韓建明徑直走向檢查井。韓建明到達井邊后，在未采取任何防護措施的情況下進(jìn)入檢查井。馬月新看到后，馬上走到檢查井邊，俯身呼喊韓建明，見(jiàn)韓建明沒(méi)有反應，遂當即打電話(huà)給場(chǎng)長(cháng)王暉（通話(huà)時(shí)間為9 點(diǎn)09 分），打完電話(huà)后，馬月新覺(jué)得身體不適，在離開(kāi)檢查井數米遠后倒在地上。接到電話(huà)的王暉立即喊上袁寶興及5 名員工開(kāi)車(chē)到事發(fā)地點(diǎn)，途中王暉撥打了120 急救電話(huà)，袁寶興打電話(huà)向環(huán)衛處副主任樓均清匯報。樓均清于9 點(diǎn)20 分左右當面向環(huán)衛處主任酈建校匯報后先行趕往事發(fā)地點(diǎn)，并于9 點(diǎn)30 分撥打了119 急救電話(huà)。酈建校打電話(huà)向住建局分管領(lǐng)導張仕福匯報后也開(kāi)車(chē)接上張仕福趕往事發(fā)地點(diǎn)。王暉、袁寶興等一行人員趕到事發(fā)地點(diǎn)，其中操作工沈秋均在沒(méi)有采取任何防護措施的情況下，進(jìn)入檢查井救人，下井不到1 分鐘便昏倒于井底。操作工陳小發(fā)見(jiàn)狀，也在無(wú)防護措施的情況下進(jìn)入檢查井，期間曾兩次從檢查井爬出，先后佩戴了濕毛巾和安全繩。陳小發(fā)第三次下井到達井底后，抓住沈秋均身體后，向井口喊叫示意拉動(dòng)安全繩。眾人將陳小發(fā)與沈秋均拉出井口后，由于韓建明尚在井底，情急之下，王暉僅系上安全繩進(jìn)入檢查井，不到一分鐘王暉昏迷，井口邊其他人員趕緊將王暉拉出井口，并做了心肺復蘇。隨后110、120、119 陸續到達現場(chǎng)，消防救援人員下井將韓建明救出。沈秋均先被送往楓橋醫院急救，當天轉院至諸暨市人民醫院（4月15 日送至浙二醫院醫治），韓建明直接被送往諸暨市人民醫院搶救，因搶救無(wú)效于當日死亡。參與救援的其他人員被送往諸暨市人民醫院檢查。
三、人員傷亡情況
本次事故造成1 人死亡，1 人重傷。死者韓建明，男，漢族，1960 年1 月12 日出生，現年59歲，浙江省諸暨市楓橋鎮孝義路供銷(xiāo)新村人，身份證號為330625196001127358,填埋場(chǎng)電工，工齡11 個(gè)月。2019 年1 月1 日，其與諸暨市環(huán)衛處繼續簽訂了勞動(dòng)合同，未接受過(guò)三級安全教育。傷者沈秋均，男，漢族，1966 年8 月8 日出生，現年53 歲，浙江省諸暨市陶朱街道祝橋村人，身份證號為330625196608081157，填埋場(chǎng)填埋工，工齡四年三個(gè)月，2019 年1 月1 日，其與諸暨市環(huán)衛處繼續簽訂了勞動(dòng)合同，未接受過(guò)三級安全教育。沈秋均于2019 年5 月21 日醫治無(wú)效死亡，死亡時(shí)距事故發(fā)生之日40 天，超出事故傷亡人數補報時(shí)限。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1、違章作業(yè)。韓建明在未采取任何防護措施的情況下，未按照“先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)”的作業(yè)規程，擅自進(jìn)入有毒氣體硫化氫嚴重超標的有限空間作業(yè)，導致自身中毒死亡。
2、盲目施救。沈秋均在不具備有限空間應急救援知識和能力，在未做好自身防護措施，配備必要的救援器材和器具的情況下，進(jìn)入有毒氣體硫化氫嚴重超標的有限空間盲目施救，造成自身重傷，導致事態(tài)進(jìn)一步擴大。
3、作業(yè)環(huán)境的不安全狀態(tài)。填埋場(chǎng)檢查井為有限空間，有毒氣體嚴重超標，特別是硫化氫濃度高達632ppm（959mg/m3），超出最高容許濃度（10mg/m3）的90 余倍，為嚴重不安全作業(yè)場(chǎng)所。
（二）間接原因
1、事故單位主體責任落實(shí)不力。環(huán)衛處安全基礎工作薄弱，安全生產(chǎn)管理制度形同虛設，特別是有限空間作業(yè)審批制度未有效落實(shí)，隱患排查治理工作不到位，教育培訓特別是有限空間作業(yè)專(zhuān)項培訓不到位，應急演練不到位，應急物資配備不到位，管理上存在嚴重疏漏。
2、主管單位監管不力。諸暨市住房和城鄉建設局對下屬事業(yè)單位的安全工作不重視，監管不力，導致環(huán)衛處所屬填埋場(chǎng)長(cháng)期以來(lái)存在的嚴重安全隱患未得到及時(shí)排除整治。


五、事故性質(zhì)和類(lèi)別
事故調查組認為，本起事故是一起責任事故，類(lèi)別為中毒窒息事故。
六、事故責任認定和處理建議
1、環(huán)衛處主體責任落實(shí)不力，安全基礎薄弱，隱患排查不到位，對本起事故發(fā)生負有主要責任。責成諸暨市住房和城鄉建設局對環(huán)衛處作出嚴肅處理，建議有關(guān)部門(mén)依照相關(guān)規定，對負有領(lǐng)導和管理責任的環(huán)衛處主任酈建校、副主任樓均清、填埋場(chǎng)場(chǎng)長(cháng)王暉、副場(chǎng)長(cháng)袁寶興予以責任追究，結果報諸暨市應急管理局備案。
2、諸暨市住房和城鄉建設局對環(huán)衛處的安全工作監管不力，對本起事故發(fā)生負有重要責任。建議諸暨市安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室依照《諸暨市安全生產(chǎn)約談暫行辦法》對諸暨市住房和城鄉建設局主要負責人和分管負責人實(shí)施約談。
3、韓建明違章作業(yè)，對本起事故負有直接責任，鑒于其在本事故中死亡，不予追究責任。
4、沈秋均盲目施救，導致事態(tài)進(jìn)一步擴大，對本起事故負有直接責任，鑒于其在本起事故中重傷，后期因醫治無(wú)效死亡，不予追究責任。
七、事故防范和整改措施建議
1、諸暨市環(huán)境衛生管理處要認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，要以本起事故為教訓，做到舉一反三，在近期立即開(kāi)展一次生產(chǎn)安全事故隱患的全面排查治理工作，尤其要對有限空間的數量、位置以及危險有害因素進(jìn)行認真辨識；要建立健全作業(yè)審批制度，編制應急預案并演練；要配備完善檢測儀器及勞動(dòng)防護用品，對相關(guān)人員開(kāi)展專(zhuān)項培訓。
2、諸暨市住房和城鄉建設局要加強對下屬單位履行安全生產(chǎn)職責情況的監督、指導，督促落實(shí)隱患排查整治，切實(shí)履行安全生產(chǎn)監管職責，對監管中發(fā)現的新情況、新問(wèn)題要及時(shí)采取有效措施，堅決杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。