2019年5月8日上午11：02分，羅田縣年豐建筑材料有限公司在石料場(chǎng)安裝防護棚的施工作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起鋼結構梁柱坍塌事故，造成2名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟損失166萬(wàn)余元。
　　接到事故報告后，縣委、縣政府高度重視，分管領(lǐng)導帶領(lǐng)相關(guān)部門(mén)負責人及時(shí)趕到現場(chǎng)，指導事故善后處置和調查處理等工作。依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》的規定，5月8日，縣政府依法成立了由縣應急管理局牽頭，縣紀委監委、縣總工會(huì )、縣公安局、縣住建局、鳳山鎮政府等單位組成的羅田縣年豐建筑材料有限公司“5。8”一般坍塌事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），同時(shí)聘請黃岡市化工、建筑、機械專(zhuān)業(yè)等方面的有關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，開(kāi)展事故調查工作。
　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析和技術(shù)論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題和教訓，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
　　一、基本情況
　?。ㄒ唬┦鹿势髽I(yè)基本情況
　　羅田縣年豐建筑材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)年豐公司），成立于2016年4月19日，位于羅田縣鳳山鎮鳥(niǎo)雀林村，法定代表人張某某，實(shí)際控股人劉某某。注冊資本2500萬(wàn)元，公司類(lèi)型為一人有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼91421123ma489lpu2x，經(jīng)營(yíng)范圍為從事新型墻體材料、商品混泥土制作及銷(xiāo)售、箱梁制作及銷(xiāo)售，營(yíng)業(yè)期限為2016年4月19日至長(cháng)期。2017年11月20日，該公司取得住建部門(mén)頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（證書(shū)編號：d342142088），有效期至2022年11月19日，資質(zhì)類(lèi)別及等級為預拌混泥土專(zhuān)業(yè)承包不分等級。
　　事故料棚的基本情況：2017年1月份，年豐公司按照環(huán)保部門(mén)控制揚塵的規定，需要將該公司石料場(chǎng)（面積1500㎡）建成鋼結構料倉，該公司就聘請了具有建設資質(zhì)的團風(fēng)縣中柱鋼構有限公司進(jìn)行設計、制作安裝。2018年1月份，因雪災導致石料場(chǎng)的鋼結構料棚倒塌。料棚坍塌后，該公司就將料棚修復項目承包給劉某某，雙方?jīng)]有簽訂承包協(xié)議。料倉坍塌后，由于公司資金緊張，直到2018年12月份才施工。劉某某聯(lián)系吳某某來(lái)年豐公司負責鋼梁、立柱的制作安裝并達成口頭協(xié)議，負責現場(chǎng)鋼梁、鋼柱的制作及鋼立柱安裝，按實(shí)際做工結算，工期為半個(gè)月。2019年元月中旬，由于年豐公司資金短缺，支付勞務(wù)報酬不及時(shí)，吳某某將立柱安裝完后就停止了施工。
　　2019年4月底，劉某某與瞿某某取得聯(lián)系，并口頭約定以每平方米30－36元價(jià)格承包。4月25日，瞿某某帶領(lǐng)施工隊及汽車(chē)起重機械來(lái)到料場(chǎng)，進(jìn)行了橫跨梁的拼裝及第一次吊裝安裝作業(yè)，當天將地面散放的構件拼裝完成橫跨梁后還吊裝安裝了三副。4月25日施工作業(yè)完成后，停工至5月8日才開(kāi)始施工。
　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)人的基本情況
　　1、料倉承包人劉某某。劉某某多年來(lái)一直從事鋼結構制作安裝方面的工作，未取得任何建設施工資格。自2016年開(kāi)始在羅田縣境內連續承接了幾個(gè)商混站料倉的建設施工項目。
　　2、施工隊負責人瞿某某。瞿某某因有多年從事鋼結構安裝方面的經(jīng)驗，就與本鎮及親戚自行組建一個(gè)安裝施工隊，主要在臨近鄉鎮承接鋼結構的安裝，施工人員均未取得安裝方面的資格證書(shū)。
　　3、汽車(chē)起重司機高某某。高某某自2009年開(kāi)始，一直從事起重吊裝作業(yè)。2014年10月，因業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，投資110萬(wàn)元購買(mǎi)了一臺汽車(chē)起重機并依法通過(guò)了年審。個(gè)人取得了b2機動(dòng)車(chē)駕駛證以及建設勞動(dòng)協(xié)會(huì )頒發(fā)的《職業(yè)技能崗位證書(shū)》。
　?。ㄈ┦鹿十斒氯说幕厩闆r
　　1、死者郭某某。郭某某平常以務(wù)農為主，農閑時(shí)外出做零工。因與瞿某某是親戚關(guān)系，農閑時(shí)就跟瞿某某一起從事鋼結構的安裝。
　　2、死者周某某。周某某平常以務(wù)農為主，農閑時(shí)外出做零工。因與瞿某某是親戚關(guān)系，農閑時(shí)就跟瞿某某一起從事鋼結構的安裝。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故報告、應急救援和善后情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
　　2019年5月8日上午6：45分，高某某駕駛汽車(chē)起重機進(jìn)入年豐公司院內，7：15分瞿某某帶領(lǐng)6名施工人員來(lái)到料場(chǎng)。施工作業(yè)之前，高某某在進(jìn)行吊裝準備的同時(shí)，通知瞿某某將被撞歪的立柱進(jìn)行校正。瞿某某帶人用水平尺對鋼立柱進(jìn)行校正后并對底座的上下螺絲進(jìn)行了緊固。7：49分作業(yè)開(kāi)始，高某某將吊車(chē)支腿升臂。由于鋼梁沒(méi)有按照順序碼放，瞿某某在尋找上架的鋼梁時(shí)，沒(méi)有找到計劃安裝的跨梁以及北面第2根和第3根中間連接圓管，就將找到的第三根跨梁進(jìn)行吊裝。8時(shí)許，第三根跨梁完成吊裝到位后，跨梁兩邊各有2名工人緊固南北各4個(gè)螺絲?？缌号c立柱之間連接之后，接著(zhù)安裝第3與第4北立柱之間的連接圓管。9時(shí)許，開(kāi)始吊裝由東向西第4根鋼梁（郭某、周某、范某、彭某等4名作業(yè)人員分別趴在鋼梁兩頭隨鋼梁起吊上去連接螺栓），吊裝到位后4名作業(yè)人員開(kāi)始對鋼梁進(jìn)行連接螺栓。10：40分，鋼梁連接安裝完成后范某和彭某就從立柱上滑下地面，郭某和周某坐在東向的橫跨鋼梁上等著(zhù)連接橫梁。11時(shí)許，連接鋼梁開(kāi)始起吊。11：02分，在連接梁起吊高出橫跨梁十幾米高度時(shí)，由東向西的第4根鋼梁開(kāi)始向東方向傾斜，接著(zhù)發(fā)生坍塌，郭某和周某隨橫跨梁甩至自然地面，安全帽摔破，七孔出血。
　?。ǘ本仍霸u估情況
　　高某在起重機駕駛室發(fā)現橫跨梁由傾斜至坍塌后，立即緊急停車(chē)。瞿某發(fā)現橫跨梁坍塌后，立即組織現場(chǎng)人員采取系列施救措施并立即撥打120和110，同時(shí)向劉某報告事故情況。
　　11：25分，羅田縣人民醫院120救護車(chē)到達事故現場(chǎng)，經(jīng)醫護人員現場(chǎng)診斷，發(fā)現周某無(wú)生命跡象，郭某有微弱的生命跡象，就將郭某進(jìn)行現場(chǎng)處置后抬上救護車(chē)送往醫院進(jìn)行搶救。
　　11：30分，110民警趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行拍照取證，并詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員。
　　11：45分，高某在民警詢(xún)問(wèn)之后，因擔心起重機的液壓泄壓造成二次傷害事故，就申請進(jìn)入現場(chǎng)啟動(dòng)起重機將還在懸吊的連接梁放置到安全位置，并松掉鋼絲繩收回吊臂。
　　12：10分，郭某因傷勢嚴重在醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　經(jīng)評估，本次救援行動(dòng)及時(shí)，處置有效。
　?。ㄈ┦鹿蕡蟾?、善后處理及直接經(jīng)濟損失情況
　　年豐公司負責人劉某在麻城接到劉某電話(huà)報告后立即趕往公司現場(chǎng)。同時(shí)，一是向有關(guān)部門(mén)報告事故情況；二是安排將死者送往殯儀館，并聯(lián)系死者家屬協(xié)商處理善后事宜。
　　事故發(fā)生后，縣政府高度重視，責成鳳山鎮政府及相關(guān)單位要妥善處理善后工作，維護社會(huì )穩定；同時(shí)要做好輿情控制，及時(shí)發(fā)布事故信息。5月10晚，在羅田縣政法委、浠水縣關(guān)口鎮人民政府、羅田縣鳳山鎮人民政府及相關(guān)部門(mén)的協(xié)調下，年豐公司分別與兩名死者家屬簽訂了賠償協(xié)議。雙方簽訂賠償協(xié)議后，5月11日雙方家屬將遺體運回農村安葬，家屬情緒穩定。
　　三、事故原因與性質(zhì)認定
　?。ㄒ唬┲苯釉?br/>　　鋼梁在安裝過(guò)程中受力失衡。一是鋼架中間立柱與連接件橫梁連接不規范，導致橫梁向東傾斜；二是中間立柱化學(xué)螺栓及混凝土設計、施工存在缺陷，承受外部載荷和重心偏移能力有限；三是鋼架中間立柱孤自豎立、沒(méi)有牽引支撐，加之吊裝作業(yè)時(shí)受撞擊而歪斜后維護不夠，導致架中間立柱承受外部載荷能力減弱。在安裝過(guò)程中受力失衡，發(fā)生傾倒，造成在橫梁上的2名作業(yè)人員隨同鋼梁坍塌的生產(chǎn)安全事故。
　?。ǘ┕芾碓?br/>　　1、羅田縣年豐建筑材料有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。一是違法發(fā)包工程。該公司將料倉修復工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，既未與承包個(gè)人簽訂承包合同也未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議；二是統一協(xié)調管理不到位。該公司將料倉修復工程項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人后，未對建設過(guò)程中的安全生產(chǎn)進(jìn)行統一協(xié)調管理。
　　2、承包人劉某某安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。一是無(wú)設計方案。在承接料倉修復項目后，未對鋼架結構及混泥土進(jìn)行規范設計，僅憑經(jīng)驗進(jìn)行施工；二是未編制施工方案。在施工作業(yè)前，未制定鋼結構料倉安裝施工方案及起重作業(yè)安全施工方案，在施工過(guò)程中無(wú)計劃、盲目施工。
　　3、施工隊瞿某某安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。一是是現場(chǎng)監管缺失。在施工作業(yè)前未對作業(yè)人員進(jìn)行操作安全技術(shù)交底，未如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險隱患、防范措施及事故應急措施。在吊裝危險作業(yè)過(guò)程中，現場(chǎng)只有施工人員僅憑經(jīng)驗作業(yè)，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，導致操作規程和安全措施未落實(shí)；二是冒險、違章作業(yè)。？起重作業(yè)過(guò)程中，未按照《起重安裝作業(yè)安全操作規程》及《起重吊裝“十不準”》的有關(guān)規定進(jìn)行吊裝作業(yè)。？施工現場(chǎng)的操作人員，包括金屬焊接、高處作業(yè)人員均未取得《特種作業(yè)操作證》，無(wú)證上崗；？在立柱受到撞擊撞歪后，未進(jìn)行有效的技術(shù)處理，只是憑經(jīng)驗進(jìn)行簡(jiǎn)單的水平校正及加固螺栓后就開(kāi)始安裝作業(yè)。
　　4、縣住房和城鄉建設局監管責任不到位。2019年4月30日縣住建局二級單位建筑節能與墻材革新管理辦公室于對年豐公司預拌商品混泥土生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行安全檢查，并當場(chǎng)下達了行政檢查告知函（羅建墻[2019]03號），但未及時(shí)發(fā)現年豐公司在修復料倉過(guò)程中存在的安全隱患，安全監管存在漏洞。
　　5、地方政府屬地管理責任不到位。2019年2月份至3月份期間，屬地鳳山鎮政府安辦雖先后2次組織相關(guān)人員對年豐公司進(jìn)行日常性安全巡查，但未及時(shí)發(fā)現年豐公司在修復料倉過(guò)程中存在的安全隱患，安全監管存在盲區。
　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。經(jīng)調查組認真調查及綜合分析認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
　　四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
　?。ㄒ唬κ鹿守熑稳说奶幚斫ㄗh
　　1、郭某某，安全意識淡薄，在不具備安全作業(yè)條件的情況下，冒險作業(yè)，導致事故的發(fā)生，對該起事故負有直接責任。因其在事故中死亡，建議免于追究責任。
　　2、周某某，安全意識淡薄，在不具備安全作業(yè)條件的情況下，冒險作業(yè)，導致事故的發(fā)生，對該起事故負有直接責任。因其在事故中死亡，建議免于追究責任。
　　3、瞿某某，在不具備施工資格的情況下承接施工項目，在施工前未制定安全施工方案，現場(chǎng)施工過(guò)程中，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，未確保操作規程和安全措施的落實(shí)。在4月25日出現吊梁多次撞擊撞歪立柱后，未對撞擊立柱進(jìn)行有效的技術(shù)處理，只是簡(jiǎn)單進(jìn)行水平校正和緊固底座螺栓。導致事故的發(fā)生，對該起事故負有重要責任，涉嫌重大責任事故罪。建議由公安機關(guān)對其追究刑事責任。
　　4、劉某某，在不具備施工資格的情況下承攬工程，將項目發(fā)包給不具備建設資質(zhì)的施工隊，在作業(yè)前未制定安全施工方案，施工作業(yè)過(guò)程中，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)管理，未確保操作規程和安全措施的落實(shí)，導致事故的發(fā)生，對該起事故負有重要責任，涉嫌重大責任事故罪。建議由公安機關(guān)對其追究刑事責任。
　　5、高某某，在起重作業(yè)過(guò)程中，未嚴格按照《起重安裝作業(yè)安全操作規范》和起重吊裝“十不準”進(jìn)行作業(yè)。吊裝作業(yè)時(shí)，在沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的指揮人員的情況進(jìn)行吊裝，同時(shí)還違規將作業(yè)人員連同鋼梁一起起吊，對該起事故負有責任。建議縣應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》的規定，對其進(jìn)行政處罰。
　　6、王某，未認真履行安全生產(chǎn)管理人員職責。未對施工單位資質(zhì)、設計資料、施工方案進(jìn)行審核；未對現場(chǎng)施工情況進(jìn)行監管，未及時(shí)發(fā)現安全隱患。對該起事故負有重要管理責任。建議由縣住房和城鄉建設局責成羅田縣年豐建筑材料有限公司依照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報縣應急管理局備案。
　　7、劉某某，未認真履行主要負責人職責：未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未認真監控、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負有主要領(lǐng)導責任。建議縣應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》的規定，對其進(jìn)行行政處罰。
　　8、屈某某，未認真履行屬地安全監管職責，安全監管不到位，對該起事故負有領(lǐng)導責任，依據《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責暫行辦法》的規定，建議由縣人民政府責成鳳山鎮人民政府對其進(jìn)行通報批評。
　　9、何某，未認真履行行業(yè)安全監管職責，安全監管不到位，對該起事故負有領(lǐng)導責任，依據《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責暫行辦法》的規定，建議由縣人民政府責成住房和城鄉建設局對其進(jìn)行通報批評。
　　10、王某某，未認真督促轄區企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)到位，對該起事故負有領(lǐng)導責任，依據《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責暫行辦法》的規定，建議由縣人民政府對其進(jìn)行約談。
　　11、方某某，未認真督促行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對該起事故負有領(lǐng)導責任，依據《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責暫行辦法》的規定，建議由縣人民政府對其進(jìn)行約談。
　?。ǘο嚓P(guān)單位的處理建議
　　1、建議由縣住房和城鄉建設局責令羅田縣年豐建筑材料有限責任公司停產(chǎn)停業(yè)整頓，認真總結事故教訓，完善各項安全生產(chǎn)管理制度，切實(shí)履行企業(yè)主體責任。
　　2、建議由縣應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》的有關(guān)規定，對羅田縣年豐建筑材料有限責任公司實(shí)施行政處罰。
　　3、建議縣人民政府依據《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責暫行辦法》的規定，分別對縣住建局和鳳山鎮人民政府進(jìn)行通報批評。
　　五、事故防范和整改措施
　?。ㄒ唬├喂虡?shù)立安全發(fā)展理念，嚴守安全生產(chǎn)紅線(xiàn)。
　　各鄉鎮、各部門(mén)、各企業(yè)要深刻吸取該起事故教訓，深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作系列重要指示精神，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，落實(shí)安全生產(chǎn)責任，強化事故防控體系建設，加大隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位各項活動(dòng)安全、規范和有序。
　?。ǘ┣袑?shí)增強安全生產(chǎn)意識，嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任。
　　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻反思事故教訓，特別是建筑行業(yè)企業(yè)要嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，自覺(jué)規范建筑施工安全生產(chǎn)行為。嚴格禁止企業(yè)雇傭不具備資質(zhì)和能力的單位或個(gè)體民工承擔建筑施工作業(yè)項目。要嚴格資質(zhì)管理，不違法出借資質(zhì)證書(shū)或超越本單位資質(zhì)等級承攬工程，不違法轉包分包工程，不擅自變更工程設計或不按設計圖紙施工，建設項目要嚴格制定施工方案。
　?。ㄈ娀熑螕?，切實(shí)落實(shí)部門(mén)監管責任。
　　按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求。各職能部門(mén)要時(shí)刻保持清醒頭腦，牢牢把握監管主體責任的內涵和要求，強化責任擔當，切實(shí)做到履職不缺位，盡職重實(shí)效。各有關(guān)部門(mén)要強化自身建設，增強履職的主動(dòng)性。
　?。ㄋ模┘訌娊逃嘤?，提高從業(yè)人員安全意識和能力。
　　安全生產(chǎn)教育培訓是實(shí)現安全生產(chǎn)的重要基礎工作。企業(yè)要完善教育培訓制度，通過(guò)對職工進(jìn)行三級教育、定期培訓等形式，提高從業(yè)人員的安全意識和作業(yè)水平。要認真做好施工前的安全技術(shù)交底工作，增強職工做好安全生產(chǎn)的自覺(jué)性、主動(dòng)性，確保各項安全生產(chǎn)規章制度落到實(shí)處。