2019年4月27日中午11：49分左右，位于嘉善縣陶莊鎮汾湖南路153號的浙江大隆合金鋼有限公司發(fā)生一起灼燙事故，致2名現場(chǎng)作業(yè)人員死亡，造成直接經(jīng)濟損失542萬(wàn)余元。

根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和省市有關(guān)規定，嘉善縣人民政府依法成立了由縣應急管理局、縣公安局、縣總工會(huì )、縣人力社保局、縣市場(chǎng)監管局等部門(mén)組成的事故調查組，并邀請縣監委、縣檢察院派員參加，對事故開(kāi)展全面調查。

調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、專(zhuān)家咨詢(xún)和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故整改和防范措施。

    一、事故發(fā)生單位概況

事故發(fā)生單位名稱(chēng)：浙江大隆合金鋼有限公司，住所：嘉善縣陶莊鎮汾湖南路153號，公司類(lèi)型：有限責任公司，成立于2003年6月，法定代表人：俞菊新，注冊資本：1000萬(wàn)人民幣。統一社會(huì )信用代碼：91330421751164858F，主要經(jīng)營(yíng)范圍：合金鋼鋼錠等金屬管件的研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售。公司年產(chǎn)約4.5萬(wàn)噸鋼錠，2018年主營(yíng)業(yè)務(wù)收入約7億元人民幣，納稅6353萬(wàn)元人民幣。公司有員工168人，其中生產(chǎn)性員工約80人，經(jīng)查：公司年產(chǎn)10萬(wàn)噸合金鋼項目屬于國家發(fā)改委和工信部[2015]1494號文件確定的保留項目，并依據該文件規定向縣經(jīng)信、發(fā)改部門(mén)辦理了相應的備案、審批。公司于2016年12月獲得安全生產(chǎn)標準化三級企業(yè)（冶金）證書(shū)。

二、發(fā)生事故的設備設施及相關(guān)情況

發(fā)生事故的區域位于該公司冶煉車(chē)間1#電弧爐，車(chē)間總面積約4千平方米，呈東西走向布置，東面設有3#電弧爐及ＬＦ爐、真空抽氣包等配套設施，中間為澆筑坑（實(shí)際未啟用，僅作堆放生產(chǎn)輔料場(chǎng)地使用），中間靠近西側為發(fā)生事故的1#電弧爐，西面為VODC精煉爐。1#電弧爐是VODC精煉爐的前道初煉工序。1#電弧爐設置有冶煉平臺，平臺離地約２米，爐體底部的基座跟地面連接，爐殼上部、爐蓋、電極及附屬的機械構件位于平臺上，平臺是現場(chǎng)人員的主要作業(yè)區域。爐體外殼為焊接鋼板材質(zhì)，爐體內襯由耐火磚等耐火材料組成，爐蓋上設有三個(gè)冷卻用電極水箱，事故發(fā)生時(shí)水箱儲存約180公斤冷卻水，爐內有液態(tài)高溫鋼水約14.5噸。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月27日8:30分左右，浙江大隆合金鋼有限公司冶煉車(chē)間1#電弧爐開(kāi)始作業(yè)（此前4月24日至4月26日該爐停產(chǎn)3天），爐號為1904A-V108，冶煉鋼種為1.4313（OCr13Ni5Mo），計劃凈鋼水產(chǎn)量為14.5噸?，F場(chǎng)作業(yè)人員4人，均為爐前工，分別是包河清（男，54歲，系當班爐長(cháng)）、金雪云（男，53歲）、劉文杰（男，33歲）、王彪（男，44歲）。

11:40分左右，劉文杰按照作業(yè)流程要求，從化驗室取得鋼水分析記錄后回到爐前平臺，并敲響出鋼鐘聲。之后，包河清和金雪云往爐內投扔鉻鐵合金調節鋼水成份；11:45分左右，兩人繼續加合金的同時(shí)開(kāi)始違規吹氧，并往爐內投扔還原劑硅鐵粉；11:47分左右，結束吹氧和投扔合金，準備出鋼。包河清回到爐子出鋼口地面，指揮行車(chē)吊運空鋼水包到出鋼坑后，和金雪云到爐子平臺出鋼槽側做出鋼準備，劉文杰呆在爐子平臺出渣口，王彪走下?tīng)t子平臺到左側拌砂區攪拌鎂砂準備補爐材料。

11:49分左右，耐火磚爐蓋突然塌落，安置在爐蓋上的3個(gè)電極水冷圈掉入爐內，水冷件中的冷卻水急劇汽化引發(fā)大量鋼水噴濺，導致金雪云當場(chǎng)死亡，包河清經(jīng)醫院搶救無(wú)效于當晚死亡，劉文杰被燙傷。電弧爐爐體、爐蓋、爐內鋼水等設備部分損毀。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，該公司立即啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應急救援預案，迅速控制危險源，公司法定代表人俞菊新約5分鐘后趕到現場(chǎng)，立即組織搶救遇險人員，先行緊急派車(chē)將兩名傷員送醫救治，組織現場(chǎng)人員撤離出事故區域，并立即撥打110、119、120報告事故情況并請求救援。陶莊鎮黨委書(shū)記馮雷等鎮領(lǐng)導率鎮專(zhuān)職消防隊、鎮政府、派出所人員，趕赴事故現場(chǎng)組織救援，清點(diǎn)核對人員傷亡情況，并采取了隔離事故現場(chǎng)，劃定警戒區域，通知可能受到事故影響的單位和人員等必要措施?？h消防大隊、嘉善縣第二人民醫院等單位人員也隨后趕到現場(chǎng)開(kāi)展救援救護。因現場(chǎng)鋼水噴濺引起的明火已被公司組織人員撲滅，未引發(fā)火災，在人員核對清楚，確認現場(chǎng)無(wú)其他受困人員后，縣消防大隊對現場(chǎng)作應急處置后撤離，之后公司停產(chǎn)整改，并啟動(dòng)善后處理。

救援過(guò)程中，縣政府副縣長(cháng)陸春浩、縣應急管理局局長(cháng)吳為民等領(lǐng)導趕赴現場(chǎng)，指導事故救援和現場(chǎng)處置，采取相應措施消除隱患，降低、化解風(fēng)險，并依法發(fā)布有關(guān)事故情況和應急救援工作的信息。事故救援中，傷員得到了快速救治，事故危害沒(méi)有擴大，沒(méi)有次生、衍生災害發(fā)生。事故信息報告及時(shí)、準確、全面，把事故造成的損失和影響降到了最低程度，沒(méi)有引發(fā)群眾恐慌和輿論關(guān)注。

四、事故造成的人員傷亡和財產(chǎn)損失

事故造成冶煉車(chē)間爐前工金雪云（男，53歲，嘉善陶莊人，身份證號：330421196602133810）當場(chǎng)死亡；爐前工包河清（男，54歲，上海寶山人，身份證號：310111196508041618）經(jīng)上海瑞金醫院搶救無(wú)效，于當晚死亡；爐前工劉文杰（男，33歲，貴州金沙人，身份證號：522424198603020418）多處灼傷，仍在醫治中，目前生命體征平穩，神志清醒。事故同時(shí)造成冶煉車(chē)間1#電弧爐爐體、爐蓋、爐內鋼水等設備部分損毀，沒(méi)有引發(fā)火災或建筑物損毀。人員傷亡、善后處理、設備財產(chǎn)損失等直接經(jīng)濟損失合計約為542萬(wàn)余元。

5月1日，在陶莊鎮司法所主持下，浙江大隆合金鋼有限公司與2名死者家屬達成民事賠償協(xié)議，未引發(fā)社會(huì )輿情事件。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

現場(chǎng)作業(yè)人員金雪云、包河清違反公司制訂的《電爐煉鋼工安全操作規程》第3.7項的規定，在劉文杰發(fā)出出鋼信號后，仍違規持續吹氧，引起電爐內碳氧劇烈反應，瞬時(shí)產(chǎn)生大量的CO氣體，致使爐內壓力迅速升高，引發(fā)爐蓋塌落，爐蓋上的冷卻水箱掉入爐內，引發(fā)鋼水噴濺，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、浙江大隆合金鋼有限公司未嚴格教育和督促員工嚴格遵守公司制定的《電爐煉鋼工安全操作規程》、《電爐安全操作規程》等規程，缺乏對冶煉相關(guān)危險因素的現場(chǎng)控制管理，未及時(shí)制止員工違規作業(yè)并消除作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

2、浙江大隆合金鋼有限公司法定代表人俞菊新履行本單位安全生產(chǎn)工作職責不到位，公司專(zhuān)職安全管理人員配備不足，未有針對性的對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，對員工違規操作現象缺乏管控，也是事故發(fā)生的間接原因。

（三）其他原因

陶莊鎮人民政府對本轄區冶煉重點(diǎn)企業(yè)履行監管職責不到位，對高危場(chǎng)所安全檢查不到位，冶煉行業(yè)的產(chǎn)業(yè)升級和技術(shù)更新滯后，致使企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)中的一些安全隱患難以徹底消除，是事故發(fā)生的其他原因。

（四）事故類(lèi)別和性質(zhì)

經(jīng)調查認定：該起事故屬于一般生產(chǎn)安全責任事故，對照《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》（ＧＢ6441—86），確定事故類(lèi)別為：灼燙?！?/span>

六、責任認定及處理建議

（一）事故責任人員的認定　　浙江大隆合金鋼有限公司冶煉車(chē)間爐前工包河清、金雪云的違規作業(yè)行為直接導致了事故發(fā)生，對事故發(fā)生和后果負有主要責任，因兩人已在事故中死亡，依法不追究責任。

（二）相關(guān)責任單位、責任人的認定及處理建議

1、浙江大隆合金鋼有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規定，未完全履行教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，對事故發(fā)生負有責任。建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，由嘉善縣應急管理局給予行政處罰。

2、浙江大隆合金鋼有限公司法定代表人俞菊新違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）的規定，，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，由嘉善縣應急管理局給予行政處罰。

3、浙江大隆合金鋼有限公司法定代表人俞菊新、總經(jīng)理俞榮新、生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)金寶林、安全管理員陸敏偉、安全技術(shù)員郭浩等違反公司安全生產(chǎn)規章制度或者操作規程的主管人員和其他直接責任人員，應當依照公司有關(guān)規章制度作出處理，并將處理決定報告給嘉善縣應急管理局。

4、陶莊鎮人民政府履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不到位，工作不細致、不全面，對事故發(fā)生負有屬地管理責任，建議責成陶莊鎮人民政府向嘉善縣人民政府作出書(shū)面檢查，由縣安委會(huì )對陶莊鎮主要領(lǐng)導進(jìn)行安全生產(chǎn)約談，由縣紀委、監委對陶莊鎮相關(guān)負責人進(jìn)行問(wèn)責處理。

七、事故整改和防范措施

（一）切實(shí)加強事故單位主體責任的落實(shí)。事故發(fā)生后，一是責成該公司立即停產(chǎn)，全面整改事故隱患。該公司停產(chǎn)一個(gè)月期間，按照冶煉技術(shù)專(zhuān)家組意見(jiàn)，對電弧爐爐蓋水冷件進(jìn)行了技術(shù)改造，取消了爐蓋冷卻水箱設置；對爐蓋加裝“出水溫度與進(jìn)出水流量差檢測、報警、溫度監測裝置”；對盛裝鋼水與液渣的罐（包、盆）等容器定期進(jìn)行探傷檢測；天然氣操作部位設置可燃氣體泄漏報警裝置和防熄火快速切斷閥，爐前操作室窗戶(hù)等相關(guān)部位采取防噴濺安全措施等一系列整改措施，二是責成該公司按照原國家安監總局《進(jìn)一步加強冶金行業(yè)安全生產(chǎn)工作的指導意見(jiàn)》的規定，委托有資質(zhì)的中介機構對公司現狀進(jìn)行整體安全評價(jià)，確保其符合安全生產(chǎn)條件，提升冶煉工藝的安全科技水平，三是切實(shí)加強員工安全教育培訓，完善作業(yè)現場(chǎng)管控措施，制止和糾正員工三違現象，確保安全生產(chǎn)規章制度和操作規程的各項規定落到實(shí)處。

（二）切實(shí)加強政府屬地監管責任的落實(shí)。陶莊鎮要深刻吸取事故教訓，舉一反三，切實(shí)消除各類(lèi)事故隱患。一是開(kāi)展生產(chǎn)安全大檢查大整治活動(dòng)，在專(zhuān)業(yè)機構指導下重點(diǎn)推進(jìn)冶煉和鑄造行業(yè)的清單式檢查，對存在與事故單位類(lèi)似的生產(chǎn)工藝一律停產(chǎn)整改，經(jīng)安全評價(jià)合格后方可恢復生產(chǎn)。目前陶莊鎮已經(jīng)制訂全部15家相關(guān)企業(yè)（金屬冶煉、機械鑄造、精鑄）的改造提升計劃，停產(chǎn)1家，檢查發(fā)現的51項隱患，已經(jīng)完成整改45項，正在整改6項；二是主動(dòng)研究產(chǎn)業(yè)發(fā)展規律，優(yōu)化布局，提升本質(zhì)。制定區域性行業(yè)改造提升計劃，明確低小散企業(yè)的淘汰關(guān)停時(shí)限，確保技改投入，確保鑄造行業(yè)畝均稅收、畝均增加值、安全技術(shù)水平處于縣內行業(yè)領(lǐng)先地位。三是全面排查和評估轄區工業(yè)安全風(fēng)險，對重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全風(fēng)險進(jìn)行深入辨識與評估，查清安全風(fēng)險源的數量、種類(lèi)、等級和分布情況，建立安全風(fēng)險管控機制，掌握各類(lèi)安全風(fēng)險的基本情況、影響范圍、應急準備等信息，整體提出解決方案，落實(shí)行之有效的監管措施，切實(shí)提升基層安全工作的治理能力。相關(guān)工作的實(shí)施情況要及時(shí)報告給縣應急管理局。

（三）切實(shí)加強相關(guān)行業(yè)監管責任的落實(shí)。縣級主管部門(mén)和各鎮（街道）要結合安全標準化創(chuàng )建和雙重預防機制建設等工作，在各自的職責范圍內，按照屬地監管、分級負責的原則，依法強化對冶煉行業(yè)的安全生產(chǎn)監督管理。一是扎實(shí)開(kāi)展冶金等重點(diǎn)高危行業(yè)企業(yè)的專(zhuān)項整治?？h安委辦要指導全縣立即深入開(kāi)展專(zhuān)項執法檢查，按照《工貿行業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標準》和《金屬冶煉企業(yè)禁止使用的設備及工藝目錄》等法律和標準的規定，淘汰落后工藝，加強對冶煉企業(yè)較大危險因素辨識管控，強化閉環(huán)管理，防范高溫熔融金屬?lài)姙R、泄漏、爆炸以及煤氣中毒等生產(chǎn)安全事故發(fā)生。二是嚴把高危行業(yè)項目審核關(guān)。嚴格落實(shí)金屬冶煉建設項目安全評價(jià)規定，縣應急管理局要對全縣的招商引資項目進(jìn)行梳理比對，對達不到安全條件的企業(yè)和工藝，堅決淘汰退出，強化源頭治理和事前管控。三是探索建立一體化監管格局。強化安全教育培訓工作，完善企業(yè)履行安全生產(chǎn)社會(huì )責任的制度建設，加強基層執法力量配比，研究探索政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，引入和培育第三方專(zhuān)業(yè)安全管理力量，通過(guò)實(shí)施“重大安全風(fēng)險辨識管控、安全裝備改造升級、安全管理制度排查診斷和崗位作業(yè)安全標準化”四項重點(diǎn)內容，對涉及高溫熔融金屬、有限空間作業(yè)等重大安全風(fēng)險實(shí)現有效管控。