深圳市鹽田港國際供應鏈營(yíng)運有限公司“6·16”墜落死亡事故調查報告
2019年6月16日上午10時(shí)10分左右,在深圳市鹽田港國際供應鏈營(yíng)運有限公司內,深圳市林青園林綠化有限公司進(jìn)行樹(shù)木遷移作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起墜落事故,造成1人死亡。
一、事故基本情況
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深圳市鹽田港國際供應鏈營(yíng)運有限公司聘請深圳市林青園林綠化有限公司對園區內樹(shù)木進(jìn)行切割遷移作業(yè),并簽訂了合同,合同金額人民幣5500元。
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1.發(fā)包單位:深圳市鹽田港國際供應鏈營(yíng)運有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):供應鏈公司),成立于2004年11月2日,統一社會(huì )信用代碼:9144030076759772XE,地址:深圳市鹽田區鹽田東海道436號,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司,法定代表人:林巧明。
2.施工單位:深圳市林青園林綠化有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):林青園林公司),成立于2009年1月4日,統一社會(huì )信用代碼:914403006837786626,公司類(lèi)型:有限責任公司,法定代表人:鄭海城,地址:深圳市龍崗區南灣街道丹平路77號。施工領(lǐng)隊:張凱彬。隨車(chē)起重運輸車(chē)(以下簡(jiǎn)稱(chēng):隨車(chē)吊)負責人楊海成(取得東莞市道路運輸管理局頒發(fā)的《道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
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2019年 6月16日7時(shí)30分左右,林青園林公司張凱彬帶領(lǐng)6人和一臺隨車(chē)吊到達鹽田區東海道436號供應鏈公司,8時(shí)左右在供應鏈公司園區正門(mén)左邊內部道路盡頭拐彎處開(kāi)始進(jìn)行樹(shù)木切割遷移作業(yè)。張凱彬負責指揮,4人(張凱彬、舒均平、莊亦林、勞喬才)負責砍伐、切割樹(shù)木,3人(楊海成、周永祥、甘岳賢)負責將切割完的樹(shù)木在地面進(jìn)行整理后,利用隨車(chē)吊將樹(shù)木裝車(chē),其中甘岳賢(死者)在隨車(chē)吊車(chē)廂上負責整理從地面吊上車(chē)廂內的樹(shù)枝。10時(shí)左右,隨車(chē)吊司機周永祥將第五棵樹(shù)吊到車(chē)廂內后離開(kāi)現場(chǎng)上廁所,甘岳賢1人在車(chē)的左前側車(chē)廂內整理樹(shù)枝,其余5人在車(chē)右側地面整理地上樹(shù)枝。10時(shí)5分,甘岳賢從車(chē)廂左前側墜落到地面。監控因樹(shù)枝傾倒時(shí)損壞,事故發(fā)生時(shí)間段無(wú)影像資料,測量車(chē)廂左側距地高度為1670mm。
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10時(shí)5分隨車(chē)吊司機周永祥聽(tīng)到響聲后從廁所跑出,發(fā)現甘岳賢面部朝地趴在地面,同時(shí)嘴巴和耳朵出血。周永祥向周?chē)藛T大喊,附近的張凱彬和其他工友聞?dòng)嵹s來(lái),查看傷者后隨即撥打120。10時(shí)15分左右救護車(chē)趕到現場(chǎng),經(jīng)搶救無(wú)效,確認甘岳賢死亡。12時(shí)50分左右,鹽田區應急管理局接到事故報告,立即組織人員赴現場(chǎng)進(jìn)行調查取證。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
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死者甘岳賢,男,19歲,湖南省衡山縣人,身份證號碼:xxx。
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事故至今造成直接經(jīng)濟損失累計約50萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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1.直接原因
違章作業(yè)。甘岳賢在車(chē)上整理樹(shù)枝,未按規定佩戴和使用勞動(dòng)防護用品(安全帽),違規冒險作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中,應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,服從管理,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品”。
2.間接原因
(1)安全教育培訓不到位。作業(yè)前未按要求對施工人員進(jìn)行安全教育培訓和安全技術(shù)交底。
(2)現場(chǎng)安全管理缺失。甘岳賢(死者)和其他作業(yè)人員均存在不按規定佩戴和使用勞動(dòng)防護用品的現象,現場(chǎng)管理人員未糾正和制止;現場(chǎng)管理人員擅離職守,安全管理缺失。
?。?)無(wú)施工方案。綠化作業(yè)前,施工單位未編制施工方案進(jìn)行施工作業(yè),作業(yè)人員分工不明確。
(4)安全管理職責不明確。各方均未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或合同約定各自的安全生產(chǎn)管理職責,導致作業(yè)現場(chǎng)監管缺失。
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經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,該事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位現場(chǎng)安全管理缺失、安全教育培訓不到位、無(wú)施工方案作業(yè),作業(yè)人員違規作業(yè)而導致的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
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1.深圳市林青園林綠化有限公司
深圳市林青園林綠化有限公司未對現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓教育,未編制施工方案進(jìn)行施工作業(yè),施工作業(yè)現場(chǎng)管理缺失,未及時(shí)制止和糾正員工未佩戴勞動(dòng)防護用品的行為,對事故負有主要責任。
建議由區應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規定對其進(jìn)行處罰。
2.深圳市鹽田港國際供應鏈營(yíng)運有限公司
深圳市鹽田港國際供應鏈營(yíng)運有限公司作為業(yè)主單位,未向城市園林主管部門(mén)提出許可申請,擅自遷移、砍伐樹(shù)木,未與林青園林公司簽訂安全管理協(xié)議,未對施工現場(chǎng)進(jìn)行統一協(xié)調、管理,沒(méi)有及時(shí)制止施工人員未佩戴勞動(dòng)防護用品進(jìn)行作業(yè)的行為,對事故負有管理責任。
建議由區應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的相關(guān)規定對其進(jìn)行處罰。
?。ǘ┫嚓P(guān)人員的責任認定及處理建議
1.甘岳賢,在作業(yè)過(guò)程中未按要求佩戴勞動(dòng)防護用品,因腳下不穩失去重心墜落,導致跌落地面死亡。對事故負主要責任,鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責任。
2.楊海成,個(gè)體運輸隊負責人,對隨車(chē)吊作業(yè)現場(chǎng)監督管理不到位,對事故發(fā)生負有管理責任。
建議由東莞市交通運輸部門(mén)依據相關(guān)法律法規對其進(jìn)行處理。
3.張凱彬,深圳市林青園林綠化有限公司現場(chǎng)管理員(施工領(lǐng)隊),未認真履行安全生產(chǎn)責任,未組織執行專(zhuān)項施工方案及技術(shù)措施,未向班組進(jìn)行安全技術(shù)交底,未監督作業(yè)人員佩戴勞動(dòng)防護用品,現場(chǎng)監督管理不到位,對事故發(fā)生負有管理責任。
建議由深圳市林青園林綠化有限公司依據公司管理制度對其進(jìn)行處理。
4.林木堅,深圳市鹽田港國際供應鏈營(yíng)運有限公司施工現場(chǎng)管理員,未認真履行安全生產(chǎn)責任,未對外來(lái)施工人員進(jìn)行入場(chǎng)安全教育培訓,未對施工作業(yè)過(guò)程檢査進(jìn)行監督,擅離職守,對事故的發(fā)生負有管理責任。
建議由深圳市鹽田港國際供應鏈營(yíng)運有限公司依據公司管理制度對其進(jìn)行處理。
六、監管部門(mén)履職情況
鹽田區城市管理和綜合執法局組織管養單位進(jìn)行業(yè)務(wù)安全指導培訓,記錄日常檢查情況,每月開(kāi)展一次安全專(zhuān)項檢查,對發(fā)現的問(wèn)題要求及時(shí)整改。對管養不到位、整改不落實(shí)的進(jìn)行扣分,2019年1月至6月合計扣分647分。開(kāi)展綠化業(yè)務(wù)專(zhuān)項安全培訓2次,組織應急演練1次。針對檢查發(fā)現的安全生產(chǎn)教育培訓、安全生產(chǎn)臺賬登記、特種作業(yè)人員持證上崗、作業(yè)人員安全防護用品、高空修剪樹(shù)木作業(yè)、智慧城管、精細化平臺等問(wèn)題發(fā)放整改通知書(shū)12份。
七、事故防范措施和整改建議
事故相關(guān)單位要嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,深刻吸取事故教訓,落實(shí)“四不放過(guò)”原則,切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作。
?。ㄒ唬┥钲谑辛智鄨@林綠化有限公司要嚴格落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任,建立健全本單位安全生產(chǎn)管理制度,配備專(zhuān)兼職安全管理人員,加強對管理人員和作業(yè)人員的安全培訓教育,加大企業(yè)安全生產(chǎn)投入,按照要求為員工提供合格勞動(dòng)防護用品,組織制定并落實(shí)樹(shù)木遷移、隨車(chē)吊裝卸車(chē)安全操作規程。
?。ǘ┥钲谑宣}田港國際供應鏈營(yíng)運有限公司要嚴格落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任,要對承包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理,完善和細化相關(guān)方安全管理制度;要加強對安全管理人員的安全培訓教育,提高安全管理人員的素質(zhì);要加強明確各崗位安全生產(chǎn)職責,定期進(jìn)行考核培訓,杜絕擅離職守行為。
?。ㄈ﹨^城市管理部門(mén)要完善轄區內城市園林登記,督促城市園林建設及施工單位落實(shí)相關(guān)管理責任,加大對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位內城市園林綠化作業(yè)的監督執法。鹽田街道要加強對轄區小散工程和零星作業(yè)的安全監管,對已備案的小散工程和零星作業(yè)加大執法力度。督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)主體責任,防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。