浠水縣擎天建筑安裝有限責任公司廣西盛隆公司項目部2019年“5·8”生產(chǎn)安全事故調查報告

2019年5月8日，河北廣平建筑安裝企業(yè)集團公司廣西盛隆冶金有限公司項目部安排員工白利彭在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鐵項目DN8－DN9轉運站東側公路制作場(chǎng)值夜班。5月9日早班會(huì )時(shí)，發(fā)現白利彭沒(méi)有參加早班會(huì )，其手機也處于關(guān)機狀態(tài)，后經(jīng)項目部組織人員尋找，于5月10日早上7時(shí)24分，發(fā)現白利彭在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鐵項目DN8轉運站地下通廊溺水死亡。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規定，市人民政府成立事故調查組，依法開(kāi)展事故調查工作，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發(fā)生的過(guò)程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的處理建議和防范同類(lèi)事故措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時(shí)間：2019年5月8日晚。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鐵項目DN8轉運站地下通廊。

（三）事故類(lèi)型：溺水。

（四）死傷人數：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）河北廣平建筑安裝企業(yè)集團公司的基本情況

河北廣平建筑安裝企業(yè)集團公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng): 河北廣平公司)，法定代表人：李君，統一社會(huì )信用代碼：91130432107026446M，公司類(lèi)型：集體所有制，2002年8月26日注冊成立，注冊登記機關(guān)：河北省廣平縣原工商行政管理局，公司地址：河北省廣平縣人民路東段南側。公司經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程總承包貳級，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D213047226、D313057219，資質(zhì)類(lèi)別及等級：機電工程、建筑工程和鋼結構工程施工總承包二級。安全生產(chǎn)許可證號：（冀）JZ安許證字〔2005〕001194－2/2，許可范圍：建筑施工，主要負責人：李君，有效期：2016年4月1日至2020年4月1日。2018年6月13日，河北廣平公司成立廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目燒結和余熱發(fā)電工程（六標段）工程項目部，任命班錦川為項目經(jīng)理。

（二）死者基本情況

白利彭，男，26歲，漢族， 2019年3月到廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目部從事電焊工作業(yè)，未與河北廣平公司簽訂勞務(wù)合同。

（三）廣西盛隆冶金有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng): 廣西盛隆公司）基本情況

廣西盛隆公司，法定代表人：柯雪利，統一社會(huì )信用代碼：9145060075122294X6，公司類(lèi)型：有限責任公司，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區公車(chē)鎮埡港村，營(yíng)業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營(yíng)范圍：金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線(xiàn)材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售，石子、石灰礦開(kāi)采加工銷(xiāo)售；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

（四）浠水縣擎天建筑安裝有限責任公司基本情況

浠水縣擎天建筑安裝有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng):浠水建筑公司），法定代表人：林軍，統一社會(huì )信用代碼：914211255751006366L，公司類(lèi)型：有限責任公司，2001年11月8日注冊成立，注冊登記機關(guān)：湖北省浠水縣原工商行政管理局，公司地址：湖北省浠水縣浠水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區雙橋南路70號。公司經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程總承包貳級，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D242007832，資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程和建筑裝修裝飾工程施工總承包二級。安全生產(chǎn)許可證號：（鄂）JZ安許證字〔2005〕002092－1/2，許可范圍：建筑施工，主要負責人：林軍，有效期：2017年11月1日至2020年11月1日。2018年6月13日，浠水建筑公司廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目部經(jīng)理蔡學(xué)旺,經(jīng)林軍同意，委托趙軍為蔡學(xué)旺的全權代理人，負責該項目的施工管理,2019年4月10日，該項目經(jīng)理變更為林康，趙軍繼續擔任項目現場(chǎng)管理負責人。

（五）中鋼設備有限公司基本情況

中鋼設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng):中鋼設備公司），法定代表人：陸鵬程，統一社會(huì )信用代碼：91110000100010804B，公司類(lèi)型：有限責任公司，1990年10月16日注冊成立，注冊登記機關(guān)：北京市原工商行政管理局，公司地址：北京市海淀區海淀大街8號26層。公司經(jīng)營(yíng)范圍：國內外工程總承包，建筑資質(zhì)證書(shū)編號：A111001183，有效期至2019年4月24日，資質(zhì)等級：冶金行業(yè)甲級，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，是廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目總承包單位。

（六）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目基本情況

廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目是廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目中燒結煉鐵廠(chǎng)的配套工程，2018年10月8日，廣西盛隆公司與中鋼設備公司簽訂《原料場(chǎng)單元通廊轉運站燒結煉鐵段施工承包合同》，合同簽訂后，中鋼設備公司將土建部分分包給廣西豐華建設工程有限公司和浠水建筑公司等2家單位，廣西豐華建設工程有限公司負責DN8－DN9轉運站負一層與一層皮帶坑工程（DN8轉運站3.5米/4米以下部分所有土建工程，DN9轉運站7.5以下部分所有土建工程），浠水建筑公司負責DN8－DN9轉運站二層以上工程。2019年1月21日，廣西豐華建設工程有限公司將原料場(chǎng)DN8－DN9轉運站工程移交給浠水建筑公司，簽收人為趙軍，2019年4月，浠水建筑公司完成DN8－DN9轉運站二層的通廊轉運主體工程后，拆除了腳手架等安全設施，并在DN8轉運站一樓5個(gè)直通地下通廊的孔洞邊放置防護欄，5月8日，事故發(fā)生時(shí)，原料場(chǎng)DN8－DN9轉運站工程未移交給中鋼設備公司進(jìn)行設備安裝。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月8日，河北廣平公司廣西盛隆公司項目部安排電焊工白利彭在廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鐵項目DN8－DN9轉運站東側公路的鋼結構制作場(chǎng)值夜班（看工地），5月9月早上交接班時(shí)，班組長(cháng)李青松發(fā)現白利彭沒(méi)有參加早班會(huì )，其手機也處于關(guān)機狀態(tài)。李青松立即向項目部經(jīng)理班錦川報告，班錦川即派多人到周邊的網(wǎng)吧等娛樂(lè )場(chǎng)所進(jìn)行查找，直到9日下午3時(shí)，仍未找到白利彭。李青松等人搜尋到距離鋼結構制作工地150米處的DN8轉運站一樓時(shí)，發(fā)現一樓內部樓梯口附近有3個(gè)孔洞直通地下通廊，其中兩個(gè)靠近轉運站內部樓梯口（北面）的2個(gè)孔洞使用腳手架進(jìn)行塔建了1.5米高的圍護，另外1個(gè)靠近路邊的孔洞沒(méi)有腳手架?chē)o，用模板蓋住了該孔洞的半邊。搜尋人員用手持頭燈搜索孔洞，發(fā)現地下通廊有深度超過(guò)3米的積水，李青松班組成員在其他地方搜尋無(wú)果的情況，向項目部經(jīng)理班錦川進(jìn)行了匯報，并申請調用人員和潛水泵于9日19時(shí)開(kāi)始對地下通廊進(jìn)行排水。5月10日凌晨6時(shí)左右，地下通廊水位已降低超過(guò)2米，李青松在頭燈照射下，在孔洞北側水面發(fā)現疑似人體的物體后，于5月10日早上7時(shí)24分，向市公安局指揮中心報警，經(jīng)市公安局公車(chē)派出所調查：死者確為河北廣平公司廣西盛隆公司項目部電焊工白利彭，認定白利彭死亡為意外溺水死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應急管理局第一時(shí)間組織人員趕赴事故現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了現場(chǎng)勘察、調查取證，并向事故現場(chǎng)相關(guān)人員調查核實(shí)有關(guān)情況。2019年5月17日，班錦川代表河北廣平公司與白利彭家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結。

（三）事故現場(chǎng)勘查情況

2019年 5月 15日，事故調查組立即組織人員對廣西盛隆公司DN8轉運站一樓內樓梯口附近直通地下通廊的3個(gè)孔洞及轉運站一樓進(jìn)行現場(chǎng)勘驗，并對相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)?？彬灂r(shí)浠水建筑公司廣西盛隆公司項目部經(jīng)理趙軍、安全員王連生，中鋼設備廣西盛隆公司煉鐵項目部安全員熊建明，河北廣平公司廣西盛隆公司項目部經(jīng)理班錦川，同時(shí)邀請了廣西盛隆公司安環(huán)部副部長(cháng)高風(fēng)林、工程部副部長(cháng)李乃水參加事故現場(chǎng)勘驗?？彬灳唧w情況如下：

2019年4月，浠水建筑公司盛隆項目部完成DN8－DN9轉運站建筑工程的施工，并拆除了轉運站外墻的腳手架后，安排木工班班長(cháng)董進(jìn)良用腳手架材料搭建5個(gè)1.5米高的圍護欄，分別放在DN8轉運站一樓5個(gè)直通地下通廊的孔洞邊上（圍護欄沒(méi)有與地面連接固定，其中與轉運站相鄰處有3個(gè)孔洞），每個(gè)圍護欄上掛有“注意安全”和“禁止翻越”的安全警示標志，但沒(méi)有在孔洞邊上安裝有夜間紅色警示燈。事故發(fā)生時(shí)，浠水建筑公司廣西盛隆公司項目部沒(méi)有將建好的DN8轉運站轉交給中鋼設備廣西盛隆項目部進(jìn)行設備安裝，轉運站地下通廊積水深度約3米，DN8轉運站一樓其他4個(gè)孔洞上的圍護欄沒(méi)有被移動(dòng)，而DN8轉運站內部樓梯口北面靠近路邊的孔洞（孔洞邊長(cháng)：800mm* 800mm）上的圍護欄已被移到孔洞北側2米處的地板上，該孔洞半邊有模板蓋住并有人為移動(dòng)的痕跡。DN8－DN9轉運站外墻及進(jìn)出通道沒(méi)有進(jìn)行全封閉和設置明顯禁止非施工人員進(jìn)入的安全警示標志。   

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起施工單位安全設施管理不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

（二）事故直接原因

5月8日晚上，白利彭在DN8轉運站旁鋼結構制作場(chǎng)值夜班時(shí)，前往DN8轉運站一樓經(jīng)過(guò)靠近路邊的孔洞時(shí)，從孔洞墜入地下通廊溺水死亡。

（三）事故間接原因

1. 浠水建筑公司廣西盛隆公司項目部完成DN8－DN9轉運站建筑工程的施工，并拆除了轉運站外墻的腳手架后，沒(méi)有及時(shí)移交給中鋼設備廣西盛隆項目部進(jìn)行設備安裝。安放在DN8轉運站一樓5個(gè)直通地下通廊的孔洞邊上的圍護欄沒(méi)有與地面連接牢固，沒(méi)有對孔洞圍護欄進(jìn)行檢查維護，沒(méi)有將“禁止非施工人員進(jìn)入”等安全警示標志懸掛于DN8轉運站相應部位，沒(méi)有在一樓孔洞等危險部位安裝夜間紅色警示燈，是導致白利彭溺水死亡事故發(fā)生的主要原因。

2.浠水建筑公司廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目部經(jīng)理林康和現場(chǎng)管理負責人趙軍，未認真履行項目管理職責，對建筑工地安全設施檢查維護不到位，也是導致事故發(fā)生的重要原因之一。

五、責任認定和處理建議

（一）浠水建筑公司完成DN8－DN9轉運站建筑工程的施工，并拆除了轉運站外墻的腳手架后，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80－2016）3.0.4和4.3.2條的規定，未將孔洞邊上的圍護欄與地面連接牢固，沒(méi)有在建筑物外墻和進(jìn)出口設置禁止非施工人員進(jìn)入等安全警示標志，沒(méi)有在一樓孔洞等危險部位安裝夜間紅色警示燈。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規定。對事故的發(fā)生負有責任。建議由防城港市應急管理局依法對浠水建筑公司進(jìn)行行政處罰。

（二）林康、趙軍，作為浠水建筑公司廣西盛隆公司項目部經(jīng)理和現場(chǎng)管理負責人，沒(méi)有履行廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目的管理職責，對安全防護設施和安全警示標志缺失未察覺(jué)并采取應對措施，導致事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議由防城港市應急管理局責成浠水建筑公司依據公司相關(guān)規定對林康和趙軍給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（三）白利彭，河北廣寧公司廣西盛隆公司項目部電焊工，在DN8轉運站鋼結構制作場(chǎng)值夜班時(shí)，進(jìn)入沒(méi)有燈光照明的DN8轉運站一樓內，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）浠水建筑公司要深刻吸取事故教訓，建立、健全本單位項目經(jīng)理安全生產(chǎn)管理責任制；切實(shí)依法履行對所負責施工的工程項目的安全監管職責，定期組織對所負責的施工項目的安全檢查，落實(shí)對工程項目的安全管理責任。

（二）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目總承包單位和監理單位，要加強二級專(zhuān)業(yè)承包單位的日常檢查，督促各施工企業(yè)合理制訂和審查高處作業(yè)等危險作業(yè)施工方案，防范因違章作業(yè)、安全防護設施和警示標志缺失而引發(fā)的各類(lèi)事故。

（三）廣西盛隆公司要強化對外包施工單位的安全監管，定期組織對外包施工單位的安全檢查，嚴格對外包施工單位人員的資格審查，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)“三違”（違章指揮、違規操作，違反勞動(dòng)紀律）整治行動(dòng)，要認真開(kāi)展安全隱患排查治理，對檢查發(fā)現的安全問(wèn)題要及時(shí)糾正，嚴防類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

浠水建筑公司廣西盛隆項目部

“5·8”生產(chǎn)安全事故調查組               　　　　　　　　　

                                   2019年9月3日