2019年9月7日16時(shí)34分, 廣西盛隆冶金有限公司原料場(chǎng)員工黃艷興，在廣西盛隆冶金有限公司原料大棚堆場(chǎng)作業(yè)區西面清掃水溝蓋板衛生時(shí)，被鏟車(chē)撞倒碾壓，送防城港市第一人民醫院搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規定，市人民政府成立事故調查組，依法開(kāi)展事故調查工作，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發(fā)生的過(guò)程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的處理建議和防范同類(lèi)事故措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時(shí)間：2019年9月7日16時(shí)34分。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司原料場(chǎng)大棚東側。

（三）事故類(lèi)型：車(chē)輛傷害。

（四）死傷人數：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)事故車(chē)輛人員基本情況

（一）事故單位基本情況。事故單位廣西盛隆冶金有限公司(以

下簡(jiǎn)稱(chēng):廣西盛隆公司)基本情況

 廣西盛隆公司，法定代表人:柯雪利，統一社會(huì )信用代碼:914506007XXXXXXXXX，公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股)，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機關(guān):防城港市工商行政管理局，公司地址:防城港市港口區公車(chē)鎮埡港村，營(yíng)業(yè)期限: 2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營(yíng)范圍:金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線(xiàn)材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售，石子、石灰礦開(kāi)采加工銷(xiāo)售;貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

（二）事故車(chē)輛基本情況。事故車(chē)輛為柳工ZL50CN輪式裝載機（鏟車(chē)“58”號標識），整機長(cháng)8.03米，整機寬2.75米，整機高3.47米，鏟斗寬2.97米，鏟斗容量1.8-5.6立方米。事故車(chē)輛歸廣西盛隆公司生產(chǎn)運輸部管理，承擔原料場(chǎng)生產(chǎn)作業(yè)。

（三）人員基本情況。

肇事者何恒武，男，壯族， 1985年11月16日出生，身份證號：4507031985XXXXXXX，小學(xué)文化，住址：廣西欽州市欽北區大直鎮那桃村委會(huì )雷直村12號。持有裝載機操作證，操作證編號：1431801120610，使用期限2018年07月05日至2024年07月04日。2018年7月27日, 何恒武與廣西盛隆公司簽訂勞動(dòng)合同，勞動(dòng)合同期限為三年，自2018年7月27日至2021年7月26日止，崗位（工種）為鏟車(chē)司機，參加廣西盛隆公司員工“四級”安全教育培訓和考核。

死者黃艷興，女，56歲，壯族，身份證號：45062119630XXXXXX，家庭住址：廣西上思縣平福鄉公安村板晃屯14號，2019年3月15日，黃艷興與廣西盛隆公司簽訂離退休人員聘用協(xié)議，協(xié)議期限為一年，自2019年3月15日至2020年3月14日止。2019年7月22日入職廣西盛隆公司原料場(chǎng)，工種為皮帶工（從焦化廠(chǎng)原工種皮帶工轉崗到原料場(chǎng)新工種皮帶工），參加廣西盛隆公司轉崗、復工“三級”安全教育培訓和考核。9月7日，在廣西盛隆公司原料場(chǎng)清掃水溝蓋板衛生時(shí)，安全意識淡薄，作業(yè)前未對現場(chǎng)進(jìn)行危險辨識，站位不當，被正在作業(yè)的58#鏟車(chē)撞倒碾壓，經(jīng)送防城港市第一人民醫院搶救無(wú)效死亡。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年9月7日16時(shí)10分許，原料場(chǎng)一車(chē)間原料班班長(cháng)杜章初根據生產(chǎn)需求，通知生產(chǎn)運輸部58#鏟車(chē)司機何恒武駕駛鏟車(chē)到原料大棚東側氧化鐵皮堆場(chǎng)進(jìn)行轉堆作業(yè)。16時(shí)27分，何恒武到達作業(yè)現場(chǎng)并電話(huà)咨詢(xún)杜章初具體轉堆需求。16時(shí)30分左右，杜章初趕到并現場(chǎng)告知何恒武需將堆在大門(mén)南側的氧化鐵皮轉移到大門(mén)北側場(chǎng)地，騰出南面場(chǎng)地以便堆放剛運來(lái)的三車(chē)鋼渣粉。杜章初離開(kāi)現場(chǎng)后，16時(shí)34分左右，鏟車(chē)司機何恒武開(kāi)始作業(yè)，在運送第四斗料的時(shí)候，看到有一個(gè)女工在料場(chǎng)大門(mén)口附近掃地比較危險，所以在完成運送第六斗料倒車(chē)時(shí)，何恒武駕駛鏟車(chē)改變原來(lái)的作業(yè)方向和線(xiàn)路，向作業(yè)區西面方向倒車(chē)，倒車(chē)約18米后將背對鏟車(chē)正在清掃水溝蓋板衛生的清潔工黃艷興撞倒碾壓。何恒武立即打電話(huà)給車(chē)隊班長(cháng)陳偉杰，隨后，廣西盛隆公司有關(guān)領(lǐng)導等人趕到現場(chǎng)，開(kāi)展救援，將黃艷興送往防城港市第一人民醫院搶救，經(jīng)診斷已無(wú)生命特征，醫生宣告其已死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應急局及公安部門(mén)第一時(shí)間組織人員趕赴事故現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了現場(chǎng)勘察、調查取證，并向事故現場(chǎng)相關(guān)人員調查核實(shí)有關(guān)情況。廣西盛隆公司與黃艷興家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起交叉作業(yè)安全防護措施落實(shí)不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

（二）事故直接原因

廣西盛隆公司生產(chǎn)運輸部鏟車(chē)司機何恒武違反安全技術(shù)操作規程，在沒(méi)有認真觀(guān)察確認車(chē)后方是否安全的情況下，盲目倒車(chē)是造成此次事故的直接原因。

（三）事故間接原因

1.2019年9月7日16時(shí)10分許, 廣西盛隆公司原料場(chǎng)一車(chē)間原料班班長(cháng)杜章初安排生產(chǎn)運輸部58#鏟車(chē)司機何恒武駕駛鏟車(chē)到原料大棚東側氧化鐵皮堆場(chǎng)進(jìn)行轉堆作業(yè)，明知作業(yè)區域有清潔人員正在打掃衛生的情況下，沒(méi)有對作業(yè)區域正在進(jìn)行打掃衛生的人員進(jìn)行清場(chǎng)，安全防護措施落實(shí)不到位，是導致此起事故發(fā)生的原因之一。

2. 轉崗從業(yè)人員黃艷興安全培訓學(xué)習時(shí)間和崗位安全培訓內容與實(shí)際不符，培訓時(shí)間不符合《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（原國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第3號）的有關(guān)規定,黃艷興轉崗、復工“三級”安全教育登記卡為56學(xué)時(shí)。2019年7月22日，黃艷興從焦化廠(chǎng)轉崗到原料場(chǎng)實(shí)際從事工作為清潔工，而原料場(chǎng)新員工班組安全教育考試試題中，有關(guān)崗位安全操作規程內容與實(shí)際從事工作不符，是導致此起事故發(fā)生的原因之一。

五、責任認定和處理建議

（一）廣西盛隆公司安全管理不到位，在安排生產(chǎn)運輸部58#鏟車(chē)司機何恒武駕駛鏟車(chē)到原料大棚東側氧化鐵皮堆場(chǎng)進(jìn)行轉堆作業(yè)，明知作業(yè)區域有清潔人員打掃衛生的情況下，沒(méi)有對作業(yè)區域正在進(jìn)行打掃衛生的人員進(jìn)行清場(chǎng)；轉崗從業(yè)人員黃艷興安全培訓學(xué)習時(shí)間和崗位安全培訓內容與實(shí)際不符、培訓時(shí)間不符合《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（原國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第3號）的有關(guān)規定，黃艷興轉崗、復工“三級”安全教育登記卡為56學(xué)時(shí)，2019年7月22日，黃艷興從焦化廠(chǎng)轉崗到原料場(chǎng)實(shí)際從事工作為清潔工，而原料場(chǎng)新員工班組安全教育考試試題中，有關(guān)崗位安全操作規程內容與實(shí)際從事工作不符。其行為違反《JGJ33-2012建筑機械使用安全技術(shù)規程》第5.10.2條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十五條、第四十一條的規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由防城港市應急局依法對廣西盛隆公司進(jìn)行行政處罰，并約談廣西盛隆 公司主要負責人。

（二）黃金水, 廣西盛隆 公司原料場(chǎng)場(chǎng)長(cháng),負責原料場(chǎng)全面工作。對場(chǎng)內作業(yè)人員、車(chē)輛沒(méi)有履行相關(guān)管理職責，安全管理不到位，對該起事故發(fā)生負有直接管理領(lǐng)導責任。建議由防城港市應急局責成廣西盛隆公司依據有關(guān)法律法規及公司相關(guān)管理規定對其給予處理，處理情況報防城港市應急局備案。

（三）李生棟, 廣西盛隆公司生產(chǎn)運輸部經(jīng)理, 負責生產(chǎn)運輸部全面工作。安全管理不到位，未認真督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。對該起事故發(fā)生負有直接管理領(lǐng)導責任。建議由防城港市應急局責成廣西盛隆公司依據有關(guān)法律法規及公司相關(guān)管理規定對其給予處理，處理情況報防城港市應急局備案。

（四）杜章初，廣西盛隆公司原料場(chǎng)一車(chē)間原料班班長(cháng)，班組長(cháng)是班組安全第一負責人，安全意識淡薄，明知作業(yè)區域有清潔人員正在打掃衛生的情況下，沒(méi)有對作業(yè)區域正在進(jìn)行打掃衛生的人員進(jìn)行清場(chǎng)，在沒(méi)有確保鏟車(chē)作業(yè)區域安全的條件下，就安排58#鏟車(chē)司機何恒武駕駛鏟車(chē)到原料大棚東側氧化鐵皮堆場(chǎng)進(jìn)行轉堆作業(yè)，安全防護措施落實(shí)不到位，對該事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議由防城港市應急局責成廣西盛隆公司依據有關(guān)法律法規及公司相關(guān)管理規定對其給予處理，處理情況報防城港市應急局備案。

（五）何恒武, 廣西盛隆公司生產(chǎn)運輸部鏟車(chē)司機, 違反《廣西盛隆公司安全操作規程》，在沒(méi)有認真觀(guān)察確認車(chē)后方是否安全的情況下，盲目倒車(chē)造成此次事故的發(fā)生，對該事故的發(fā)生負有直接責任。建議由防城港市應急局責成廣西盛隆公司依據有關(guān)法律法規及公司相關(guān)管理規定對其給予處理，處理情況報防城港市應急局備案。

（六）黃艷興,廣西盛隆公司原料場(chǎng)清潔工,安全意識淡薄，作業(yè)前未對現場(chǎng)進(jìn)行危險辨識，站位不當，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、 事故防范措施和整改建議

（一）廣西盛隆公司要加強本企業(yè)管理，落實(shí)企業(yè)主體責任。強化對新（轉崗）入職員工的安全教育培訓和安全生產(chǎn)監督管理，切實(shí)解決安全培訓和現場(chǎng)安全監管重形式走過(guò)場(chǎng)的問(wèn)題。進(jìn)一步提高全員安全防范意識。

（二）嚴格執行鏟車(chē)（叉車(chē)）安全操作規程，加強駕駛人員操作技能培訓，杜絕違章操作。

（三）修訂完善清潔工崗位安全操作規程，采取行之有效的安全防范措施，杜絕此類(lèi)事故的發(fā)生。

（四）加強原料場(chǎng)內作業(yè)規范管理，車(chē)輛作業(yè)前要進(jìn)行現場(chǎng)清理，設置警示牌、警戒范圍，作業(yè)區域禁止交叉作業(yè)，必要時(shí)指派專(zhuān)人在現場(chǎng)對鏟車(chē)作業(yè)進(jìn)行監督和指揮。
   （五）加強公司內部各廠(chǎng)部的溝通聯(lián)系，形成聯(lián)動(dòng)管理機制，提高管理效果，杜絕各類(lèi)安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

廣西盛隆冶金有限公司2019年“9·7”生產(chǎn)安全事故調查組               　　　　　　　　　

 2020年3月12日