上海星奉XX工程有限公司“7.17”一般物體打擊死亡事故調查報告

2018年7月17日4時(shí)40分許，普陀區大渡河路198號長(cháng)風(fēng)大悅城6樓屋頂景觀(guān)綠化建設工地內，上海星奉XX工程有限公司發(fā)生一起物體打擊生產(chǎn)安全事故，造成一人死亡。死者：何某，籍貫四川省巴中市，男，30歲，身份證號：513701198811216977。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例＞的若干規定》（滬府規〔2018〕7號），由普陀區安全生產(chǎn)監督管理局牽頭，會(huì )同區公安分局、區總工會(huì )、區建管委，并邀請區檢察院等相關(guān)單位組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認定了事故性質(zhì)，提出了整改措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海星奉XX工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)星奉公司）住所地：上海市奉賢區莊行鎮南亭公路3398號5幢；法定代表人：成仕虎；登記機關(guān)：上海市奉賢區市場(chǎng)監督管理局；注冊資本：人民幣1288萬(wàn)元；公司類(lèi)型：有限責任公司（國內合資）。公司成立于2007年5月22日，有效期至2037年5月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結構工程施工，機械設備及配件（除特種設備）制造、加工、安裝，鋼結構件、彩鋼板、塑鋼門(mén)窗、鋁合金門(mén)窗加工、安裝，冷作鈑金加工，機械設備租賃、安裝，機電設備、五金交電、建筑材料、裝潢材料、橡塑制品、金屬材料批發(fā)、零售，商務(wù)信息咨詢(xún)。

星奉公司持有鋼結構工程施工專(zhuān)業(yè)承包三級的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，持有上海市住房和城鄉建設管理委員會(huì )頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

上海高星XX有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)高星公司）住所地：上海市普陀區大渡河路196號301室；法定代表人：危建平；登記機關(guān)：上海市工商行政管理局；注冊資本：人民幣108300萬(wàn)元；公司類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳法人獨資）。公司成立于2010年9月19日，有效期至2050年9月18日，經(jīng)營(yíng)范圍：在普陀區大渡河路178、196號，168弄56、136號內從事寫(xiě)字樓、商場(chǎng)的出租、經(jīng)營(yíng)；物業(yè)管理，停車(chē)場(chǎng)（庫）經(jīng)營(yíng)；日用百貨、服裝、家用電器的批發(fā)、零售、進(jìn)出口、傭金代理（拍賣(mài)除外）；展覽展示，倉儲（危險品除外）。

（二）項目管理情況

2018年6月10日，高星公司與星奉公司簽訂了《上海長(cháng)風(fēng)大悅城改造項目屋面景觀(guān)造型鋼結構工程》合同文件。高星公司將該項目發(fā)包給星奉公司，此項目工程由星奉公司負責承建。該項目未依法報監。

（三）進(jìn)度情況

2018年7月，該項目正處于鋼結構施工階段。

（四）事故現場(chǎng)勘驗情況

位于大渡河路196號長(cháng)風(fēng)大悅城6樓，該層中庭東北角位置附近有一輛叉車(chē)，呈側翻狀，叉車(chē)號牌：廠(chǎng)內滬A80373，型號：杭州叉車(chē)A30。該叉車(chē)距離樓面東側約15米，距樓面北側約30米。位于叉車(chē)下方有一攤約2米*3米的不規則機油和一攤約0.5米*0.5米的不規則血跡。叉車(chē)東側附近有一根鋼立柱，重2961.8公斤，長(cháng)7.68米，寬0.5米，高0.5米。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年7月17日早晨，星奉公司正在進(jìn)行鋼結構吊裝施工，因6層屋頂作業(yè)環(huán)境條件限制，吊裝的鋼柱不在汽車(chē)起重機的起吊作業(yè)范圍以?xún)?，故先使用叉?chē)將鋼柱搬運至合適的起吊點(diǎn)位，再用汽車(chē)起重機起吊。星奉公司的許某和何某二人駕駛叉車(chē)作業(yè)，用鋼絲繩將鋼柱的兩端固定在叉車(chē)上，二人同時(shí)操作叉車(chē)將鋼柱抬起，運送至起吊點(diǎn)。4時(shí)40分許，二人在運送第三根鋼柱時(shí)，行進(jìn)過(guò)程中何某駕駛的叉車(chē)急轉彎導致側翻，人與車(chē)同時(shí)倒下，何某的頭部被壓在叉車(chē)下方。

（二）應急救援情況

事發(fā)后，現場(chǎng)從業(yè)人員立即撥打了120，120到場(chǎng)后，宣布何某當場(chǎng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該起事故造成一人死亡；直接經(jīng)濟損失為120余萬(wàn)元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：何某在無(wú)特種作業(yè)操作證的情況下，違規操作叉車(chē)，導致叉車(chē)突然側翻，頭部被壓身亡，是該起死亡事故的直接原因。

2、間接原因：星奉公司因現場(chǎng)安全管理不嚴，使用無(wú)資格的操作人員上崗，對作業(yè)人員安全教育和培訓不到位，是該起死亡事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

“7.17”一般物體打擊死亡事故是星奉公司因現場(chǎng)安全管理不嚴，使用無(wú)資格的操作人員上崗，對作業(yè)人員安全教育和培訓不到位而導致的一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理意見(jiàn)

（一）何某在無(wú)特種作業(yè)操作證的情況下，違規操作叉車(chē)，直接導致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，因其在事故中死亡，故不再追究其責任。

（二）星奉公司因現場(chǎng)安全管理不嚴，使用無(wú)資格的操作人員上崗，對作業(yè)人員安全教育和培訓不到位，應承擔本起事故的主要責任。

建議：安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)對星奉公司及法定代表人成仕虎所涉及的違法行為予以行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）認真吸取教訓，強化主體責任意識。相關(guān)單位要認真分析事故的原因、教訓，舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認識，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。尤其是星奉公司要認真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規及安全生產(chǎn)專(zhuān)項規定的學(xué)習和教育，提高全體人員的安全管理能力和安全防護意識。認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和各項管理制度，進(jìn)一步完善各項作業(yè)安全專(zhuān)項方案，嚴格遵守現場(chǎng)作業(yè)中有關(guān)安全工作的規范標準，嚴格落實(shí)各項安全生產(chǎn)防護措施，及時(shí)發(fā)現并糾正事故隱患。

（二）高星公司要嚴格遵守相關(guān)法律、法規，強化依法施工意識。同時(shí)，加強對施工單位安全生產(chǎn)的監管，進(jìn)一步明確安全責任，杜絕類(lèi)似事故的再發(fā)生。

七、附件

（一）事故分析會(huì )簽名單

（二）事故現場(chǎng)照片

（三）合同文件

（四）居民死亡醫學(xué)證明書(shū)

上海星奉XXX工程有限公司“7.17”

一般物體打擊事故調查組

                2018年9月10日