蒲城縣秦川花炮制造有限責任公司“11?18”煙花爆竹一般生產(chǎn)安全責任事故調查報告

2017年11月18日下午17時(shí)12分左右，蒲城縣秦川花炮有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)秦川花炮公司）煙花（禮炮）生產(chǎn)線(xiàn)機械混裝藥工房發(fā)生爆炸，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，市、縣黨委、政府領(lǐng)導分別作出批示和指示,要求做好善后工作，認真吸取事故教訓，舉一反三，查明事故原因，認定事故性質(zhì)，劃分事故責任，依法依規嚴肅處理。

依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定，按照蒲城縣人民政府辦公室《關(guān)于委托縣安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（蒲政發(fā)（2017）69號）文件精神，11月19日蒲城縣秦川花炮有限公司“11?18”生產(chǎn)安全事故調查組正式成立，事故調查組由縣安監局牽頭，縣工會(huì )、公安局、監察局、橋陵鎮政府、有關(guān)專(zhuān)家組成，邀請縣檢察院派員參加。事故調查組下設綜合組、技術(shù)組、管理組，開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，開(kāi)展了事故現場(chǎng)勘查、產(chǎn)品檢測、查閱相關(guān)技術(shù)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、召開(kāi)專(zhuān)家論證會(huì )等調查工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，劃分了事故責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，總結了事故教訓，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生企業(yè)概況

秦川花炮公司，位于蒲城縣橋陵鎮坊里村五組，占地面積約50畝，法定代表人王軍安，注冊資金500萬(wàn)元人民幣。公司成立于2011年3月10日，經(jīng)營(yíng)范圍為爆竹類(lèi)C級生產(chǎn)、升空類(lèi)C級生產(chǎn)、銷(xiāo)售，統一社會(huì )信用代碼91610526570654743Y（發(fā)證日期為2016年4月1日），安全生產(chǎn)許可證編號（陜）YH安許證字[2016]030214（有效期從2016年9月23日至2019年6月12日）。

（二）救援過(guò)程

1、企業(yè)救援過(guò)程。

2017年11月18日下午，秦川花炮公司煙花（禮炮）生產(chǎn)線(xiàn)機械混裝藥線(xiàn)進(jìn)行效果件裝封作業(yè)，17時(shí)09分，該企業(yè)員工李春發(fā)在機械混裝藥線(xiàn)仍在運行、混藥室藥塵彌漫（監控顯示）的情況下進(jìn)入混藥室清理藥塵，17時(shí)12分發(fā)生爆炸，李春發(fā)在爆炸中受傷，爆炸發(fā)生后，該公司安全管理人員王軍縣立即組織其他工人救出李春發(fā)，駕駛廠(chǎng)內面包車(chē)將傷者送往橋陵鎮衛生院搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2、橋陵鎮人民政府救援過(guò)程。

2017年11月18日下午18時(shí)左右，橋陵鎮人民政府接到秦川花炮公司報告，立即向縣委、縣政府、縣安委會(huì )、縣安監局及縣煙花爆竹執法大隊報告了事故簡(jiǎn)況，并趕往事故現場(chǎng)進(jìn)行救援，成立了以黨委書(shū)記閻江為組長(cháng)，鎮長(cháng)周新衛為副組長(cháng)的事故救援領(lǐng)導小組，迅速開(kāi)展事故救援等相關(guān)工作，并于當晚安排在全鎮范圍內開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治工作。

3、蒲城縣人民政府救援過(guò)程。

蒲城縣安監局接到橋陵鎮報告后，藺新安局長(cháng)立即帶領(lǐng)副局長(cháng)蘇紅敏、煙花爆竹執法大隊大隊長(cháng)李正軍等人趕往事故現場(chǎng)，并將事故簡(jiǎn)況電話(huà)報告給縣委、縣政府相關(guān)領(lǐng)導，縣委副書(shū)記王恒和政府副縣長(cháng)陳健接報后第一時(shí)間前往事故現場(chǎng)，安排安監局、煙花爆竹執法大隊、橋陵鎮人民政府負責同志開(kāi)展事故應急救援處置工作。11月19日上午10時(shí)，

副縣長(cháng)陳健在橋陵鎮人民政府主持召開(kāi)了 “11.18”事故調查組會(huì )議，秦川花炮公司“11?18”生產(chǎn)安全事故調查組正式成立并開(kāi)展工作。

4、應急救援評估。

（1）秦川花炮公司能及時(shí)啟動(dòng)事故應急預案，控制事故損失，但對事故現場(chǎng)破壞嚴重，導致事故調查困難。（2）縣委、縣政府、安監局、花炮執法大隊、橋陵鎮人民政府主要領(lǐng)導都能第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)指揮救援，防止了次生事故的發(fā)生。

二、死亡人員情況和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員情況

李春發(fā)，男，漢族，58歲，蒲城縣橋陵鎮坊里村，身份證號碼：612128xxxxxx302817。

（二）直接經(jīng)濟損失

直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

通過(guò)調查事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，經(jīng)事故調查組對現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證，認定了事故的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)。

（一）直接原因

經(jīng)事故技術(shù)組調查：事發(fā)當天，秦川花炮公司員工李春發(fā)在混裝藥一體機收餅作業(yè)未完成且機械持續運轉的情況下，身穿不具有防靜電功能的化纖或混紡材料迷彩服進(jìn)入混藥間進(jìn)行清理藥塵作業(yè)，違反《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規程》的規定；穿戴非防靜電服裝頻繁走動(dòng)時(shí)，操作者身體會(huì )產(chǎn)生較高靜電，在粉塵濃度過(guò)高的環(huán)境中，操作者接觸設備和藥物時(shí)靜電釋放火花，引發(fā)藥塵爆炸，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.秦川花炮公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位。

2.蒲城縣煙花爆竹執法大隊履行行業(yè)安全監管責任不到位。

3.蒲城縣橋陵鎮政府履行屬地安全監管責任不到位。

（三）事故性質(zhì)

根據事故調查確認的事實(shí)，調查組認為：這是一起因企業(yè)員工違規作業(yè)引發(fā)的煙花爆竹一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定

（一）秦川花炮公司：安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。秦川花炮公司2017年11月4日開(kāi)工以后，安全管理制度落實(shí)不力；員工安全教育培訓不到位，沒(méi)有培訓記錄，員工未經(jīng)考核就直接上崗；安全檢查、安全例會(huì )、值班記錄等資料記錄不全；安全管理機構雖然健全，但安全管理人員履職不到位。

（二）蒲城縣煙花爆竹執法大隊：作為煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的安全監管部門(mén)，未有效落實(shí)《煙花爆竹安全管理條例》的相關(guān)規定，監督秦川花炮公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，對檢查發(fā)現問(wèn)題督查整治不徹底。

（三）蒲城縣橋陵鎮人民政府：作為煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的屬地監管單位，未能有效落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和《陜西省安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)要求，對秦川花炮公司檢查巡查不扎實(shí)、不到位，未能及時(shí)發(fā)現、糾正企業(yè)存在的問(wèn)題和事故隱患；屬地監管責任落實(shí)不到位；事故現場(chǎng)保護措施不到位。

五、對有關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《陜西省安全生產(chǎn)條例》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《行政監察法》、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等法律、法規規定。對相關(guān)單位和人員的責任認定及處理建議如下：

（一）、相關(guān)單位的責任認定及處理建議

1、秦川花炮公司履行安全生產(chǎn)主體責任、事故現場(chǎng)保護措施不到位。

經(jīng)查，2017年9月10日，秦川花炮公司申請復工驗收，經(jīng)橋陵鎮人民政府和縣煙花爆竹執法大隊10月31日驗收批準后復產(chǎn)。該公司復工后履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，11月1日至17日期間，公司隱患排查記錄不全，隱患治理責任未落實(shí)到人；安全教育培訓不到位，教育培訓記錄不全，崗前崗后安全教育缺失；公司安全管理層安全意識不強，忽視員工穿著(zhù)不合規服裝上崗；安全管理人員巡查、檢查不到位，不能及時(shí)發(fā)現、糾正違反《安全技術(shù)操作規程》的行為；18日當天，該公司未對員工入廠(chǎng)著(zhù)裝、需持器具、機械維護等進(jìn)行安全檢查、巡查。

作為事故主體責任企業(yè)，未能有效落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和《陜西省安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)要求，對事故現場(chǎng)保護措施不到位，破壞了事故現場(chǎng)，對調查事故發(fā)生的原因、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)造成困難。

建議：對本起事故主體責任單位秦川花炮公司，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款，建議處以五十萬(wàn)元的罰款。

2、蒲城縣煙花爆竹執法大隊履行行業(yè)安全監管責任不到位。

縣煙花爆竹執法大隊作為行業(yè)安全監管主管單位，監督秦川花炮公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題督查整治不徹底。

建議：蒲城縣煙花爆竹執法大隊向蒲城縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

3、橋陵鎮人民政府履行屬地安全監管責任、事故現場(chǎng)保護措施不到位。

作為煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)屬地監管單位，未能有效落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和《陜西省安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)要求，對秦川花炮公司檢查巡查不扎實(shí)、不到位，未能及時(shí)發(fā)現、糾正企業(yè)存在的問(wèn)題和事故隱患；屬地監管責任落實(shí)不到位；事故現場(chǎng)保護措施不到位。

建議：橋陵鎮人民政府向蒲城縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

（二）、相關(guān)人員的責任認定及處理建議

1、李春發(fā)，秦川花炮公司工人，事故直接責任人，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究相關(guān)責任。

2、王軍安，秦川花炮公司法人代表、專(zhuān)職安全經(jīng)理，對該起事故負有管理責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，建議對其處三萬(wàn)元的罰款。

3、王軍縣，秦川花炮公司安全管理人員、混藥工房責任人，對該起事故負有安全管理責任，建議秦川花炮公司撤銷(xiāo)其職務(wù)并解除勞務(wù)合同。

4、尋縣蛾，秦川花炮公司專(zhuān)職安全員，對該起事故負有安全管理責任，建議建議秦川花炮公司撤銷(xiāo)其職務(wù)并解除勞務(wù)合同。

5、梁瑜俊，秦川花炮公司專(zhuān)職安全員，對該起事故負有安全管理責任，建議建議秦川花炮公司撤銷(xiāo)其職務(wù)并解除勞務(wù)合同。

6、由三強，蒲城縣煙花爆竹安全生產(chǎn)執法大隊二中隊中隊長(cháng)，主持中隊全盤(pán)工作，履行行業(yè)監管責任不到位，建議給予誡勉談話(huà)。

7、吳亞斌，蒲城縣煙花爆竹安全生產(chǎn)執法大隊二中隊工作人員，包聯(lián)秦川花炮公司，履行行業(yè)監管責任不到位，建議給予誡勉談話(huà)。

8、萬(wàn)林，橋陵鎮人民政府安監站干部，包聯(lián)秦川花炮公司，履行屬地監管責任不到位，建議給予誡勉談話(huà)。

9、王武軍，橋陵鎮人民政府坊里村包村干部，履行屬地監管責任不到位，建議給予誡勉談話(huà)。

六、防范及整改措施

“11.18”生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，教訓深刻，充分暴露出煙花爆竹行業(yè)管理部門(mén)工作還存在薄弱環(huán)節，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，事故現場(chǎng)處理、保護措施不到位，安全風(fēng)險管控和隱患排查存在漏洞。為深刻吸取事故教訓，切實(shí)改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，最大限度預防和減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，提出以下防范及整改措施：

（一）進(jìn)一步落實(shí)地方黨委、政府屬地管理和部門(mén)監管責任。牢固樹(shù)立“安全第一、生命至上”的思想，始終堅持科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展，把人民群眾生命安全放在首位，牢牢守住發(fā)展絕不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條不可逾越的“紅線(xiàn)”。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三必須”要求，切實(shí)落實(shí)好地方政府屬地管理責任和煙花爆竹行業(yè)監管責任，提升地方政府和煙花爆竹安全監管隊伍的監管能力與執行水平；堅持依法行政、違法必查、違規必究的原則，嚴厲打擊煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的違法、違規行為；堅決糾正查處政府及有關(guān)職能部門(mén)監管不力、工作不實(shí)、執法不嚴等失職失察問(wèn)題。

（二）嚴格安全監管執法檢查和建立長(cháng)效管控機制。

1、開(kāi)展專(zhuān)項打違行動(dòng)。落實(shí)煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任執法年活動(dòng)，按照職責分工，結合煙花爆竹生產(chǎn)特點(diǎn)，從2017年11月19起至2018年3月底在全縣開(kāi)展為期4個(gè)月的“打非法、糾違規、強管理、控風(fēng)險”煙花爆竹安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治行動(dòng)；對于在專(zhuān)項整治和執法檢查過(guò)程中存在執法不嚴、違法不究的安監執法人員，要實(shí)行責任倒查，依法依紀從嚴追責。

2、制定長(cháng)效控管機制。（1）主管部門(mén)和煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)注重科技革新和科學(xué)應用。樹(shù)立“機械化換人，自動(dòng)化減人”的理念，全面提升機械設備安全性能，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平；使用有藥機械設備,必須按照有關(guān)規定和程序進(jìn)行安全評估和報批；要按照《煙花爆竹企業(yè)安全監控系統通用技術(shù)規范》(AQ4101)要求,盡快實(shí)現對混藥、裝藥等重點(diǎn)1.1級工房和現場(chǎng)作業(yè)人員多的1.3級工房的視頻監控。（2）嚴格生產(chǎn)過(guò)程違規違章行為查處。監管部門(mén)和企業(yè)要把治理“四超一改”(超范圍、超人員、超藥量、超能力和擅自改變工房用途)和“三違(違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律)作為一項重點(diǎn)工作,特別是要嚴防有裸露藥的工房、臨時(shí)存藥洞、藥物和半成品中轉庫、藥物和成品倉庫的超員或超量；企業(yè)負責人、安全生產(chǎn)管理人員要嚴格執行現場(chǎng)值(帶)班制度,加強日常巡回檢查,及時(shí)發(fā)現和糾正職工違規違章行為,堅決杜絕“四超一改”和“三違”現象。一經(jīng)發(fā)現“四超一改”和“三違”行為的,要嚴厲處罰并進(jìn)行公告,起到教育警示作用。（3）細化隱患排查治理閉環(huán)管理和企業(yè)定期上報隱患排查治理報告制度。監管部門(mén)和企業(yè)要細化隱患排查治理閉環(huán)管理和隱患排查治理制度,把隱患排查治理作為日常性工作來(lái)抓，確保能及時(shí)發(fā)現隱患、及時(shí)治理隱患；企業(yè)每季度要將安全生產(chǎn)形勢分析、存在的問(wèn)題、采取的應對措施以及對事故隱患的整改措施、責任、資金、時(shí)限和預案等五方面以書(shū)面報告的形式上報給主管單位，以備查詢(xún)與管理。（4）加強安全教育培訓工作。企業(yè)主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本企業(yè)所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。從事危險工序的作業(yè)人員,必須專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓和考核合格,且必須持特種作業(yè)操作證上崗。主管部門(mén)監督企業(yè)定期對企業(yè)全體員工進(jìn)行安全教育培訓,特別是要加強新員工安全知識教育和崗位操作技能培訓,使全體員工了解有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規、相關(guān)規章制度和專(zhuān)業(yè)安全知識,掌握崗位安全操作規程以及遇到緊急情況正確疏散和逃生方法。（5）煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)加強用工管理。針對煙花爆竹生產(chǎn)季節性強、人員流動(dòng)性大、臨時(shí)工多、作業(yè)時(shí)間不固定的特點(diǎn),切實(shí)加強企業(yè)用工管理,混藥、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、切引、插引、封口、搬運等涉藥崗位嚴禁使用未取得特種作業(yè)操作證的員工。（6）要嚴格職工上下班考勤、進(jìn)出廠(chǎng)登記管理。切實(shí)做到企業(yè)負責人、安全生產(chǎn)管理人員對每天在崗人數、在崗情況記錄清楚。嚴禁職工串崗、脫崗,嚴禁穿戴易產(chǎn)生靜電的衣服、帶釘鞋等不符合規定的服裝上崗。對違反勞動(dòng)紀律的,要給予處罰并記錄在案。（7）煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要嚴格落實(shí)全員崗位安全生產(chǎn)責任制。加強安全管理力量，建立、健全安全生產(chǎn)規章制度。

（三）監管部門(mén)制定防靜電細則，切實(shí)督促煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)提高防靜電能力。1、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)應按規范要求設置靜電釋放裝置,并在顯著(zhù)位置設置明顯的安全警示標志。2、生產(chǎn)區內的靜電接地設施要合格、齊全、有效;造粒、混藥、裝藥等機械設備應進(jìn)行靜電接地且接地電阻值<100歐姆;涉藥作業(yè)場(chǎng)所內的工作臺應鋪設防靜電材料并通過(guò)金屬導體進(jìn)行接地,地面上應鋪設防靜電材料且接地電阻<5歐姆。3、1.1級作業(yè)場(chǎng)所內的地面作業(yè)期間應持續加濕，作業(yè)場(chǎng)所內的溫濕度計保持空氣相對濕度宜為60%以上為宜。4、1.1級作業(yè)場(chǎng)所的作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)場(chǎng)必須穿戴具備防靜電功能的工作服(或純棉工作服)、鞋、襪、帽、手套等防護用品,盡量減少身體裸露部分；嚴禁穿戴化纖、絲綢、毛料等易產(chǎn)生靜電的材質(zhì)服裝、鞋、鞋墊、手套(含普通橡膠手套)和帽子進(jìn)入作業(yè)場(chǎng)所及作業(yè)。5、企業(yè)要配備靜電檢測設備及人員,定期對生產(chǎn)設施設備、原材料進(jìn)行防靜電檢測。6、企業(yè)必須裝配遠程監控視頻系統,確保能及時(shí)發(fā)現并糾正作業(yè)人員違規違章行為。

（四）重視事故現場(chǎng)保護。各鎮人民政府、安全監管相關(guān)部門(mén)和煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要切實(shí)汲取此次事故現場(chǎng)保護不到位的深刻教訓，今后要嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493號）相關(guān)規定，妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據，任何單位和個(gè)人不得破壞事故現場(chǎng)；對偽造或者故意破壞事故現場(chǎng)以及對現場(chǎng)保護不到位的有關(guān)人員和單位要嚴肅追責，情節嚴重的要移交司法機關(guān)進(jìn)行處理。

蒲城縣秦川花炮有限公司“11.18”

生產(chǎn)安全事故調查組

2018年1月15日