上海凡宏貿易有限公司“5.29”物體打擊一般事故調查報告
2017年5月29日8時(shí)20分許,位于嘉定區塔城路666弄小區內的嘉定鎮西塔城路圩區除澇工程-趙涇泵閘工程施工場(chǎng)所,發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失103萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》(滬府發(fā)〔2009〕12號)、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》(嘉府發(fā)〔2007〕31號),由區安監局牽頭,會(huì )同區監察局、總工會(huì )、公安分局、并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認定了事故的性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?,F將情況報告如下:
一、事故基本概況
事故單位:上海凡宏貿易有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“凡宏公司”),類(lèi)型:一人有限責任公司(自然人獨資),住所:嘉定區嘉羅公路800弄86號四幢409室,法定代表人:凡春華,注冊資本:人民幣100萬(wàn)元整,成立日期:2011年9月27日,營(yíng)業(yè)期限:2011年9月27日至2031年9月26日,經(jīng)營(yíng)范圍:電線(xiàn)電纜、鋼材、管道閥門(mén)、水暖管材、建筑材料、照明材料、五金交電、門(mén)窗的銷(xiāo)售。
嘉定鎮西塔城路圩區除澇工程由上海騰洲工程建設管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“騰洲公司”)承包,騰洲公司與凡宏公司于2017年5月20日簽訂了《工業(yè)品買(mǎi)賣(mài)合同》,凡宏公司為騰洲公司在嘉定鎮西塔城路圩區除澇工程-趙涇泵閘工程中提供公元牌HDPE承插式雙壁纏繞管(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“排污管”),規格:DN800(SN10)系列,數量:72米(12根)?!顿I(mǎi)賣(mài)合同》中約定由凡宏公司承擔運輸費用及負責卸貨。
凡宏公司平時(shí)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)卸貨的工人,有業(yè)務(wù)需要卸貨都是臨時(shí)叫人。5月28日下午,凡宏公司法定代表人凡春華、業(yè)務(wù)員童家明通過(guò)電話(huà)聯(lián)系到以前也為凡宏公司卸過(guò)貨的劉亮,讓劉亮在5月29日上午到塔城路666弄小區內卸貨。劉亮隨后安排俞平、楊中靜兩人在5月29日一同前往卸貨。并電話(huà)聯(lián)系了許學(xué)坤,向許學(xué)坤租借一輛挖掘機,要求在5月29日上午6點(diǎn)30分將挖掘機送到塔城路666弄小區。許學(xué)坤又安排了挖掘機駕駛員何磊到塔城路666弄小區內開(kāi)挖掘機。
凡宏公司與劉亮、劉亮與許學(xué)坤均通過(guò)電話(huà)口頭聯(lián)系,未簽訂相關(guān)的書(shū)面協(xié)議。劉亮、許學(xué)坤兩人無(wú)固定工作,劉亮與俞平、楊中靜,許學(xué)坤與何磊之間也無(wú)勞動(dòng)合同。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年5月29日7時(shí)30分許,劉亮、俞平、楊中靜、何磊開(kāi)始卸排污管,他們用繩子一頭拴在挖掘機抓斗的掛鉤上,一頭捆在排污管中間,劉亮、俞平、楊中靜分別扶住排污管的兩頭保持平衡,何磊操作挖掘機的機臂將排污管吊起并轉到堆放的空地上放下。8時(shí)20分許,當卸到第9根排污管時(shí),挖掘機機臂將排污管從貨車(chē)上吊起,在移動(dòng)過(guò)程中突然失去平衡,撞擊到正靠著(zhù)圍墻處站立協(xié)助卸貨的俞平,俞平隨即倒地。
(二)救援情況
在旁邊干活的劉亮發(fā)現俞平倒地昏迷后,立即撥打了“120”急救電話(huà),在得知“120”救護車(chē)輛距離較遠無(wú)法第一時(shí)間到達現場(chǎng)后,劉亮隨即駕駛著(zhù)自己的車(chē)輛和楊中靜一起將俞平送到了嘉定區中心醫院搶救,當日9時(shí)30分,俞平因搶救無(wú)效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)傷亡人員情況
死者:俞平,男,47歲,戶(hù)籍住址:江蘇省盱眙縣明祖陵鎮明祖陵村送俞組15號。系劉亮叫來(lái)的卸貨人員。
(二)事故直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣103萬(wàn)元。
四、現場(chǎng)勘查情況
現場(chǎng)可見(jiàn):直徑80厘米,長(cháng)度600厘米,重量約200公斤的排污管共計12根,挖掘機一臺,排污管及挖掘機東側為小區圍墻。(詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片)
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
不適當使用挖掘機吊卸排污管,對存在的危險性估計不足,且場(chǎng)地環(huán)境受限,是導致事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
(1)作業(yè)人員缺乏必要的安全教育培訓和安全交底,安全意識淡薄,安全知識缺乏,是事故發(fā)生的間接原因之一。
(2)凡宏公司對卸貨過(guò)程缺乏必要的管理,對卸貨的發(fā)包或用工不規范,是事故發(fā)生的間接原因之二。
(3)凡宏公司未建立本單位的安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度,未認真落實(shí)現場(chǎng)安全監護人員,安全生產(chǎn)管理缺失,是事故發(fā)生的間接原因之三。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組認定,這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。
六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
(一)對事故責任者的責任認定和處理建議
1. 劉亮、挖掘機駕駛員何磊使用挖掘機吊卸排污管,對存在的危險性估計不足,致使排污管撞擊到俞平,導致俞平死亡,對該起事故負有直接責任。建議公安嘉定分局依據國家相關(guān)法律法規的規定,追究?jì)扇说呢熑巍?/p>
2.凡宏公司業(yè)務(wù)員童家明,未能及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)現場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患,未督促落實(shí)必要的安全防護措施,現場(chǎng)安全監管缺失,對該起事故負有管理責任。建議凡宏公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
凡宏公司未建立本單位的安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度;未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,未能保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,安全生產(chǎn)管理缺失,對該起事故負有重要責任。建議區安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。
七、整改防范措施建議
(一)凡宏公司要深刻吸取事故教訓,規范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為,特別要規范送貨卸貨環(huán)節的管理。
(二)凡宏公司要嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規和標準,建立、健全并嚴格落實(shí)公司安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度,切實(shí)加強安全生產(chǎn)管理。
(三)凡宏公司要切實(shí)加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓,使其具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,督促落實(shí)必要的安全防護措施,加強對現場(chǎng)的安全生產(chǎn)監督管理,預防和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
八、附件
(一)事故調查組成員名單
(二)事故現場(chǎng)照片
2017年7月12日