關(guān)于珠海斗門(mén)區井岸鎮華夏世紀商務(wù)酒店“5.25”一般高處墜落事故的調查報告
　　　　　　　　 
 
　  2014年5月25日12時(shí)10分左右，珠海斗門(mén)區井岸鎮華夏世紀商務(wù)酒店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華夏酒店）發(fā)生一起員工在5樓樓頂拆裝廣告招牌時(shí)墜落導致死亡的生產(chǎn)安全事故，造成郭金文（男，25歲，江西吉安縣人，身份證號：362421198904230014）1人死亡，直接經(jīng)濟損失約60萬(wàn)元整。
　  事故發(fā)生后，區委區政府對該事故高度重視，根據區有關(guān)領(lǐng)導的指示，區安全生產(chǎn)監督管理局、井岸鎮政府、坭灣派出所等單位領(lǐng)導立即趕赴事故現場(chǎng)，安排部署善后處理和事故調查工作。
　  5月27日，區政府依法成立了“5.25”一般高處墜落事故調查組，組長(cháng)由區委常委、常務(wù)副區長(cháng)梁玉昭擔任，副組長(cháng)由區政協(xié)副主席、區安全生產(chǎn)監督管理局局長(cháng)曾志擔任，調查組由斗門(mén)公安分局、區監察局、區安監局、區住建局、斗門(mén)城管執法分局、區人社局、區總工會(huì )、區市政園林管理處、井岸鎮政府等單位組成，并邀請區檢察院參與事故調查。事故調查組深入事故現場(chǎng)勘查，查閱相關(guān)安全生產(chǎn)檔案資料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人并取證分析，查清了事故的原因、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)及責任?，F將事故調查情況報告如下：
　  一、基本情況
　  斗門(mén)區井岸鎮華夏世紀商務(wù)酒店
　  華夏酒店成立于2011年12月，為個(gè)體工商戶(hù)，營(yíng)業(yè)執照注冊號為440403600288341，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為斗門(mén)區井岸鎮中興南路308號三至五樓，經(jīng)營(yíng)者為馬亞萍。華夏酒店三樓的“華夏世紀酒店休閑中心”沒(méi)有獨立的營(yíng)業(yè)執照，是酒店的一個(gè)經(jīng)營(yíng)項目，目前該酒店正在對三樓進(jìn)行重新裝修，并更名為“華夏世紀量販式KTV廳”，現在正在單獨辦理營(yíng)業(yè)執照，斗門(mén)工商分局已經(jīng)核準了“斗門(mén)區井岸鎮華夏世紀量販式KTV廳”的個(gè)體工商戶(hù)名稱(chēng)。該酒店的實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理負責人為馬亞萍的弟弟馬井榮。
　  珠海國彪廣告制作中心
　  珠海國彪廣告制作中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國彪廣告中心）成立于2011年4月，為個(gè)人獨資企業(yè)，營(yíng)業(yè)執照注冊號為440402000007407，企業(yè)住所為珠海市香洲人民西路318號商鋪，投資人為羅時(shí)彪，經(jīng)營(yíng)范圍：廣告設計、制作；商業(yè)批發(fā)、零售（不含許可經(jīng)營(yíng)項目）。
　  2014年5月5日，華夏酒店和國彪廣告中心簽訂了一份《華夏KTV門(mén)頭招牌報價(jià)表》，約定由國彪廣告中心負責華夏酒店樓頂兩塊招牌的拆裝和酒店一樓大堂一塊招牌的制作，總價(jià)是人民幣3萬(wàn)6千元。2014年5月20日，國彪廣告中心以口頭約定的形式把華夏酒店招牌的拆裝工作（包工不包料）分包給自然人郭金文（死者），勞務(wù)費為人民幣5500元。郭金文又以每天250元的報酬請來(lái)了自然人馮金生幫他一起拆裝招牌。
　  二、事故情況
　  2014年5月25日上午9時(shí)許，國彪廣告中心羅時(shí)彪開(kāi)車(chē)將郭金文和馮金生送到華夏酒店，馮金生負責將切割機、焊機、繩子等工具搬到樓頂，郭金文在羅時(shí)彪的陪同下去買(mǎi)制作梯子的角鐵等材料。約30分鐘后，羅時(shí)彪將郭金文和買(mǎi)好的材料送回華夏酒店之后就離開(kāi)了，郭金文將角鐵搬到華夏酒店5樓樓頂，和馮金生一起用角鐵制作拆裝廣告招牌的梯子，角鐵梯子做好之后兩人就開(kāi)始進(jìn)行招牌拆裝作業(yè)。郭金文把角鐵梯子掛在招牌的鐵架子上，在沒(méi)有佩戴安全帶和安全帽的情況下，站在角鐵梯子上從招牌的鐵架子上拆除廣告字，馮金文在5樓樓頂圍墻上，接郭金文拆除下來(lái)的廣告字。中午12時(shí)10分左右，樓頂左邊的招牌已經(jīng)拆除完畢，右邊“華夏世紀酒店休閑中心”的招牌也已只剩下兩個(gè)字，此時(shí)由于角鐵梯子沒(méi)有用繩子綁在招牌的鐵架子上，并且梯子的角鐵厚度太薄導致掛鉤變形，郭金文和角鐵梯子一起從5樓的招牌位置墜落到1樓地面。事故發(fā)生后，馮金文馬上撥打了110和120急救電話(huà)，郭金文經(jīng)120醫護人員送遵醫五院搶救治療無(wú)效死亡。
　  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
　  這起事故造成郭金文（男，25歲，江西吉安縣人，身份證號：362421198904230014）1人死亡，直接經(jīng)濟損失約60萬(wàn)元整。
　  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故發(fā)生的直接原因：一是郭金文未取得登高架設作業(yè)證，違反高空作業(yè)安全管理規定，在沒(méi)有采取任何安全保護措施的情況下，擅自使用角鐵梯子在華夏酒店5樓樓頂招牌位置進(jìn)行招牌拆裝施工；二是拆裝招牌的工具角鐵梯子為郭金文自己買(mǎi)材料制作，不滿(mǎn)足安全拆裝施工條件，在拆裝過(guò)程中角鐵梯子的掛鉤變形，導致郭金文和梯子一起從5樓招牌位置墜落。
　  事故發(fā)生的間接原因：一是華夏酒店未按照《珠海市戶(hù)外廣告設施設置管理條例》的相關(guān)規定對本酒店“華夏世紀酒店休閑中心”廣告招牌向市政園林管理部門(mén)提出設置申請并經(jīng)審查批準；二是華夏酒店將招牌的拆裝工程發(fā)包給不具備建筑、安裝施工資質(zhì)的國彪廣告中心，未能與國彪廣告中心簽訂施工合同及專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議，明確雙方在安全生產(chǎn)方面的權利義務(wù)，未能對國彪廣告中心的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理；三是國彪廣告中心將華夏酒店招牌的拆裝施工發(fā)包給不具有登高架設作業(yè)證的自然人郭金文，降低了作業(yè)的安全生產(chǎn)條件；四是國彪廣告中心對從業(yè)人員安全培訓教育不到位，未能督促從業(yè)人員在高空作業(yè)過(guò)程中嚴格遵守安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，作業(yè)人員違章操作；五是現場(chǎng)管理不到位，華夏酒店和國彪廣告中心在工人進(jìn)行招牌拆裝過(guò)程中均未能在現場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)指揮和管理。
　  經(jīng)調查認定，珠海斗門(mén)區井岸鎮華夏世紀商務(wù)酒店“5.25”一般高處墜落事故屬生產(chǎn)安全責任事故。
　  五、事故責任的認定以及對事故責任人的處理建議
　  為了深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關(guān)責任單位和責任人員的責任，教育有關(guān)人員，提高安全管理意識，防止同類(lèi)事故的再次發(fā)生，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規，事故調查組建議對本起事故有關(guān)責任單位、責任人進(jìn)行如下處理：
　  （一）郭金文，男，華夏酒店招牌拆裝工，主要負責招牌的拆裝工作。安全意識淡薄，未取得登高架設作業(yè)證，擅自制作拆裝工具角鐵梯子，在未采取任何安全保護措施的情況下，擅自攀爬華夏酒店5樓樓頂招牌進(jìn)行招牌拆除作業(yè)，在施工過(guò)程中角鐵梯子掛鉤變形導致本人和梯子一起墜落，對這起事故負有直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責任。
　  （二）馮金生，男，華夏酒店招牌拆裝工，主要負責配合郭金文完成招牌的拆裝工作。安全意識淡薄，未取得登高架設作業(yè)證，并擅自制作拆裝工具角鐵梯子，不滿(mǎn)足安全拆裝施工條件，在拆裝過(guò)程中角鐵梯子的掛鉤變形，導致郭金文和梯子一起從5樓招牌位置墜落，對這起事故負有責任。建議由國彪廣告中心對其進(jìn)行安全生產(chǎn)教育，并督促其取得登高架設作業(yè)證方能進(jìn)行廣告拆裝作業(yè)。
　  （三）羅時(shí)彪（國彪廣告中心），安全意識淡薄，未認真審查相關(guān)資質(zhì)證件，將華夏酒店招牌的拆裝施工發(fā)包給不具有登高架設作業(yè)證的自然人郭金文，降低了作業(yè)的安全生產(chǎn)條件；對從業(yè)人員安全培訓教育不到位，未能督促從業(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位。對這起事故負有直接管理責任。建議由區安監局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的相關(guān)規定立案查處。
　  （四）馬亞萍（華夏酒店），未按照《珠海市戶(hù)外廣告設施設置管理條例》的相關(guān)規定對本酒店“華夏世紀酒店休閑中心”廣告招牌向市政園林管理部門(mén)提出設置申請并經(jīng)審查批準；將招牌的拆裝工程發(fā)包給不具備建筑、安裝施工資質(zhì)的國彪廣告中心；未能與國彪廣告中心簽訂施工合同及專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議；現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位。對這起事故負有管理責任。建議由區城市管理行政執法部門(mén)和區市政園林管理部門(mén)根據相關(guān)的法律法規進(jìn)行相應的處理；建議由區安監局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的相關(guān)規定立案查處。
　  （五）區市政園林管理處，安全巡查管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現并對“華夏世紀酒店”招牌行政審批有效期過(guò)期的行為采取相應的處理措施，也未能及時(shí)發(fā)現華夏酒店未經(jīng)行政許可擅自設置 “華夏世紀酒店休閑中心”招牌的違法行為并進(jìn)行相應的處理，建議由區安委辦對其進(jìn)行安全生產(chǎn)工作誡勉談話(huà)。
六、事故防范和整改措施
　  （一）華夏酒店和國彪廣告中心要把這起事故的調查情況和處理結果向全體員工通報，并認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴格落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，履行監管職責，進(jìn)一步提高廣大員工對安全生產(chǎn)重要性的認識，牢固樹(shù)立以人為本，安全第一的理念。
　  （二）華夏酒店和國彪廣告中心必須開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)整頓，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)管理機構，完善各級安全生產(chǎn)責任制，建立健全各項安全生產(chǎn)管理規章制度，嚴格遵守操作規程，強化現場(chǎng)管理和監督機制，抓好各個(gè)環(huán)節的安全管理，堵塞漏洞、清理安全隱患死角，定期排查生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕安全事故的發(fā)生。
　  （三）華夏酒店和國彪廣告中心要認真組織全體員工學(xué)習《安全生產(chǎn)法》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》、《珠海市戶(hù)外廣告設施設置管理條例》和有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，強化崗位培訓，持證上崗作業(yè)，增強員工的安全生產(chǎn)意識和自我保護能力。
　  這起生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，造成了人員的傷亡和財產(chǎn)的損失，在社會(huì )上造成了不良影響，事故的發(fā)生一方面反映了事故發(fā)生單位和個(gè)人存在違章作業(yè)，安全教育培訓和管理不到位，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)等問(wèn)題；另一方面也暴露了在戶(hù)外廣告設施設置方面存在監管薄弱，安全管理不到位等現象。為了吸取教訓，防止同類(lèi)事故的再次發(fā)生，各級政府、有關(guān)部門(mén)要從源頭入手，加大監督檢查力度，堅決制止戶(hù)外廣告設施設置的違法行為；事故發(fā)生單位應當認真吸取事故教訓，落實(shí)防范和整改措施；有關(guān)部門(mén)應當依法處理事故責任單位和有關(guān)責任人員，并將處理情況書(shū)面報送區安委會(huì )。
 
 
　　　　  珠海斗門(mén)區井岸鎮華夏世紀商務(wù)酒店“5.25”
　　　　　　 一般高處墜落事故調查組
　　　　　　  二O一四年六月十二日