2017年3月9日下午15時(shí)左右，深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司發(fā)生一起叉車(chē)車(chē)輛傷害事故，造成一人死亡的事故。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )授權區安委辦，立即成立了深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司“3·9”死亡事故調查小組。由區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)杜海斌任組長(cháng)，成員由區紀委監察局、市場(chǎng)監管局、安監分局、西區街道辦、群團工作部、公安局、人社局等部門(mén)派員和安全專(zhuān)家組成，同時(shí)邀請檢察院派人參加。

調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)勘察、委托技術(shù)鑒定、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調查，并已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和責任人的處理意見(jiàn)和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司（下稱(chēng)福盈公司）?！稜I(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼91441300586310646H。類(lèi)型：有限責任公司分公司（自然人投資或控股）。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：惠州大亞灣西區老畬村。負責人：馮國杰。成立日期：2011年10月26日。營(yíng)業(yè)期限：2011年10月26日至2021年7月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：混凝土預制構件生產(chǎn)及銷(xiāo)售。管片設計生產(chǎn)能力2280環(huán)/月(包括電力隧道管片)以上。

工廠(chǎng)占地面積90000m2，其中生產(chǎn)車(chē)間共1900m2；水池3000m2（可同時(shí)水養護管片400環(huán)）；堆場(chǎng)55000m2（可儲存管片6000環(huán)以上）；生活區3000m2，商混攪拌站3000m2。該公司有15名持證特種作業(yè)人員。

（二）事故叉車(chē)情況

事故叉車(chē)在惠州市質(zhì)監局辦理了特種設備使用登記證，登記編號為：廠(chǎng)內粵A13230，產(chǎn)品編號為：010601E1740,單位內編號為：4#。叉車(chē)由廣東省特種設備檢測研究院惠州特檢院于2016年3月17日檢驗合格（檢驗報告編號：BND-L01600507），檢驗有效期為2017年3月17日。

（三）事故叉車(chē)檢測情況

事故調查組委托深圳市特種設備安全檢驗院對事故車(chē)輛進(jìn)行了技術(shù)鑒定。技術(shù)鑒定報告結果排除了叉車(chē)機械故障原因導致事故發(fā)生。

（四）叉車(chē)司機情況

事故叉車(chē)司機冉國強是河南省社旗縣人，身份證號：412928197303151654。2014年11月進(jìn)入該公司工作，有簽訂勞動(dòng)合同，有買(mǎi)工傷保險。持特種設備作業(yè)證項目為司機（叉車(chē)），證書(shū)編號：TS6GSZX12456,2016年4月1日復審合格，證書(shū)有效期為：2020年6月16日，發(fā)證機關(guān)：深圳市質(zhì)量技術(shù)監督局。

（五）事故發(fā)生地點(diǎn)

事故發(fā)生點(diǎn)位于管片堆場(chǎng)與2號水池之間北部，與倉庫一路之隔，事故死亡人出事地點(diǎn)位于叉車(chē)與翻片機(上有一片管片)之間的地面上。

（六）部門(mén)監管情況

福盈公司特種設備的日常監督檢查由大亞灣區市場(chǎng)監督管理局負責。大亞灣區市場(chǎng)監督管理局依據《特種設備現場(chǎng)監督檢查規則》制定日常檢查計劃，報惠州市市場(chǎng)監督管理局批復后執行。由于福盈公司不屬于《特種設備現場(chǎng)監督檢查規則》的第七條、第八條的規定“需要重點(diǎn)檢查的單位是以下幾類(lèi)：學(xué)校、醫院、幼兒園等群眾聚集場(chǎng)所使用的特種設備；近兩年發(fā)生過(guò)特種設備事故的特種設備使用單位；市縣級監管部門(mén)認為需要重點(diǎn)實(shí)施監督檢查的特種設備使用單位”，所以區市場(chǎng)監督管理局沒(méi)有將福盈公司列入日常檢查計劃。但2015年4月30日、2016年4月19日區市場(chǎng)監督管理局對福盈公司進(jìn)行了兩次專(zhuān)項監督檢查，對特種設備的使用情況進(jìn)行了安全檢查。2015年4月30日專(zhuān)項監督檢查發(fā)現問(wèn)題，該局發(fā)出監察指令，并復查，整改完畢。2016年4月19日專(zhuān)項監督檢查，沒(méi)有發(fā)現隱患。

大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道辦事處是屬地監管責任單位。西區街道辦安全辦制定了日常檢查計劃，并報西區街道辦事處批復后執行。2016年度、2017年度西區街道辦安全辦依監督檢查計劃共對福盈公司進(jìn)行了三次監督檢查，沒(méi)有發(fā)現隱患。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年3月9日下午14時(shí)，福盈公司龍門(mén)吊操作員杜家明和叉車(chē)司機冉國強按照公司安排在9號龍門(mén)吊區域負責管片轉運。杜家明負責開(kāi)龍門(mén)吊將立放的管片吊運到翻片機上，按電鈕使翻片機翻轉，讓管片平放翻片機上，方便叉車(chē)轉運，并在管片中間放上四塊方木（方木塊是管片間承墊作用）。叉車(chē)司機冉國強負責開(kāi)叉車(chē)將管片從翻片機上轉運到另一堆場(chǎng)，在轉運前，冉國強要在管片上將四塊方木分放四個(gè)角(為承墊下一塊管片擺成四個(gè)著(zhù)力點(diǎn)）。約14時(shí)58分左右，冉國強駕駛叉車(chē)在9號龍門(mén)吊旁進(jìn)行叉車(chē)作業(yè)時(shí)，下車(chē)走到叉車(chē)正前方的管片整理木方，叉車(chē)未熄火，手剎未拉到位。這時(shí)杜家明在水池堆場(chǎng)另一側準備起吊第二塊管片。14:59分左右，站在高處的同事趙廣偉看見(jiàn)叉車(chē)沒(méi)人駕駛還往前行駛，就大聲呼喊。另兩位同事聞聲趕到現場(chǎng)，發(fā)現叉車(chē)叉臂將冉國強頭部擠到管片上，叉車(chē)司機譚禮波立即將叉車(chē)倒車(chē)解除擠壓，冉國強倒地，鼻孔耳朵流血。杜家明立即撥打120急救電話(huà)并報告公司相關(guān)管理人員。公司負責人馮國杰和安全管理員關(guān)分峰接到報警電話(huà)及時(shí)趕到事故現場(chǎng)應急處理。

    （二）應急處置情況

    3月9日15時(shí)左右，事故發(fā)生后，福盈公司員工自發(fā)救援，并撥打110、120。

    15時(shí)20分，惠陽(yáng)三和醫院醫護人員到達現場(chǎng)，對傷者冉國強進(jìn)行搶救，經(jīng)過(guò)近三十分鐘救治，醫護人員現場(chǎng)宣布傷者傷重不治死亡。

 15時(shí)40分，大亞灣區公安局西區新西派出所民警到達現場(chǎng)，迅速會(huì )同福盈公司保安采取措施保護現場(chǎng)。經(jīng)確認情況后，通知法醫現場(chǎng)勘驗，法醫勘驗后確認死因無(wú)可疑并出具《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》。

15時(shí)42分，福盈公司安全負責人電話(huà)向區市場(chǎng)監督管理局和區安監分局報告。區安監分局、區市場(chǎng)監督管理局相關(guān)人員第一時(shí)間趕到現場(chǎng)處置

16時(shí)44分，公安110指揮中心向區應急辦報告。

16時(shí)49分，區應急辦立即向相關(guān)區領(lǐng)導報告，領(lǐng)導高度重視，指示區應急辦馬上通知區安監分局、區市場(chǎng)監管局、西區街道安全辦等相關(guān)單位人員到現場(chǎng)處置。

 (三)應急處置評估

經(jīng)評估，福盈公司 “3·9”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。醫療救援隊伍反應迅速、響應及時(shí)，處置有效。 

    （四）事故善后處理情況

福盈公司在當地政府和相關(guān)部門(mén)的協(xié)調配合下，于3月16日與死者家屬達成了賠償協(xié)議并完成支付，死者遺體于3月21日火化。

（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失110萬(wàn)元。

三、 事故原因

（一）直接原因

叉車(chē)司機冉國強違反叉車(chē)正常操作程序，在叉臂未落地、未拉手剎、掛著(zhù)二檔，未關(guān)閉叉車(chē)發(fā)動(dòng)機的情況下，下車(chē)在叉車(chē)與管片之間擺放管片的木方，導致自己被前行的叉車(chē)擠壓至死，是此次事故的直接原因。

（二）間接原因

福盈公司沒(méi)有依據《安全生產(chǎn)法》的要求嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和安全生產(chǎn)管理責任。

1．安全生產(chǎn)教育不到位，員工安全生產(chǎn)教育培訓學(xué)時(shí)不符合《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》總局長(cháng)號令第十三條（生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位新上崗的從業(yè)人員，崗前安全培訓時(shí)間不得少于24學(xué)時(shí)）的要求。致使部分員工安全意識與自我防護能力差，對作業(yè)環(huán)境存在的危險、危害性缺乏應有的判斷。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條的有關(guān)規定。

2．安全規章制度和操作規程不健全，該公司制定的《叉車(chē)、板車(chē)司機操作規范》要求叉車(chē)司機擺放管片必須要有四個(gè)著(zhù)力點(diǎn)，沒(méi)有明確四個(gè)著(zhù)力點(diǎn)由誰(shuí)放置，存在勞動(dòng)組織不合理。管片轉運整個(gè)作業(yè)過(guò)程中由2個(gè)作業(yè)員，分“龍門(mén)吊裝”及“機械翻轉”和“叉車(chē)轉運”三個(gè)階段完成。龍門(mén)吊操作員“吊裝”及“翻轉”后將四塊木方放在管片上（沒(méi)有擺成四個(gè)著(zhù)力點(diǎn)）就離開(kāi)了。叉車(chē)司機操作員必須要下車(chē)去擺放木塊，使管片放置時(shí)有四個(gè)著(zhù)力點(diǎn)。作業(yè)過(guò)程中叉車(chē)司機下車(chē)就等于作業(yè)離崗，違反叉車(chē)正常操作的不安全行為。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條有關(guān)規定。

3．主要負責人和安全管理人員沒(méi)有認真履行安全生產(chǎn)職責。主要負責人馮國杰，沒(méi)有檢查本單位安全生產(chǎn)工作。安全管理人員王林慶、關(guān)分峰對組織員工培訓教育不到位，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現和糾正員工違反操作規程行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十五條、第四十三條的有關(guān)規定。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，“3·9”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

    五、事故責任認定及對事故責任單位、責任人的處理建議

    根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定對責任單位和責任人提出如下處理建議:

（一）對責任單位的認定和處理建議

福盈公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理不到位。依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司依法給予行政處罰。

（二）對責任人的處理建議

1.冉國強，男，44歲，河南社旗縣人，叉車(chē)司機。安全意識淡薄，駕駛作業(yè)過(guò)程中離崗違反作業(yè)操作規程，對事故的發(fā)生負直接責任，鑒于冉國強已死亡，不再追究。

2.馮國杰，男，31歲，廣東深圳人，福盈公司副總經(jīng)理、法定代表人，負責福盈公司全面工作，是企業(yè)的主要負責人。未認真履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,沒(méi)有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的有關(guān)規定,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局依法給予其行政處罰。

3.王林慶，男36歲，河南洛陽(yáng)人，福盈公司生產(chǎn)總工負責生產(chǎn)安排和管理。關(guān)分峰，男，33歲，廣東陽(yáng)江人，福盈公司安全管理人員，負責公司安全、環(huán)保及叉車(chē)吊車(chē)的工作安排。對組織員工培訓教育不到位，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現和糾正員工違反操作規程行為，對事故的發(fā)生負有責任。建議福盈公司按其內部規定進(jìn)行處理。

六、事故防范措施及建議

（一）福盈公司應加強對員工警示教育和培訓，特別是要加強對叉車(chē)司機等特殊工種的操作規程培訓和安全教育，提高工人安全意識。全面排查本公司勞動(dòng)組織不合理的問(wèn)題，特別是對高風(fēng)險崗位，交叉作業(yè)崗位，合理分配工作任務(wù)。主要負責人和安全管理人員要履行安全生產(chǎn)法定職責，落實(shí)企業(yè)主體責任，建立健全并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制。加大現場(chǎng)檢查力度，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，杜絕違章行為；嚴格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》要求建立完善本單位培訓制度并嚴格執行，確保安全。

（二）福盈公司要組織開(kāi)展現狀安全評估，全面分析梳理本單位生產(chǎn)安全事故危險有害隱患和職業(yè)病危害因素，并在此基礎上完善本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，且認真貫徹落實(shí)。

（三）大亞灣區市場(chǎng)監督管理局要嚴格落實(shí)特種設備安全監管的行業(yè)部門(mén)監管責任。準確掌握轄區企業(yè)特種設備底數和情況，建立完善監管臺賬；強化安全培訓和宣傳教育，提高企業(yè)特種作業(yè)人員安全意識，嚴格執行操作規程。加強對特種設備使用單位的監督檢查和整治，督促企業(yè)主體切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責。認真開(kāi)展專(zhuān)項治理，嚴格執法，督促企業(yè)及時(shí)消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。同時(shí)，將該起事故向全區通報，督促特種設備使用企業(yè)強化主體責任落實(shí)，加強培訓，嚴格執行操作規程，確保生產(chǎn)安全。

（四）大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道辦事處要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任。督促企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)，加強關(guān)鍵部位、危險作業(yè)場(chǎng)所的監督檢查，督促企業(yè)采取有效措施，消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。