2018年5月6日，深圳市鑫通捷貿易公司在惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠(chǎng)進(jìn)行海綿運輸裝車(chē)綁扎過(guò)程中，發(fā)生1人死亡事故。

根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定和管委會(huì )授權,安委辦成立了大亞灣西區“5˙06”死亡事故調查小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng)，區紀委監察局黃敏同志為副組長(cháng)，成員由群團工作部、公安局、安監局、紀委監察局、人社局、西區街道辦等部門(mén)人員組成，并邀請了區檢察院參加；同時(shí)，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與。事故調查小組經(jīng)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、專(zhuān)家論證等多種方式，現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)企業(yè)基本情況

1.運輸公司：深圳鑫通捷貿易有限公司（下稱(chēng)鑫通捷公司）

統一社會(huì )信用代碼：91440300678580053U；工商注冊號：440307103533354；企業(yè)機構類(lèi)型：有限責任公司；成立日期：2008-07-31；法定代表人：蔡洽城；地址 ：深圳市龍崗區龍城街道嶂背社區園湖路三巷一號-1；經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍 ：國內貿易（法律、行政法規、國務(wù)院決定規定在登記前須經(jīng)批準的項目除外）；普通貨運（憑《道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》有效期經(jīng)營(yíng)至2016年7月15日止）；信息咨詢(xún)（不含人才中介服務(wù)及其它限制項目）；二手車(chē)經(jīng)銷(xiāo)；汽車(chē)用品的購銷(xiāo)。

2.生產(chǎn)企業(yè):惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠(chǎng)。

注冊號：441304600080271，經(jīng)營(yíng)者：劉鴻龍，經(jīng)營(yíng)范圍：家具、家電包裝材料加工及銷(xiāo)售，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：大亞灣西區塘布寶山下工業(yè)區。    

3.死者：韋吉養，男，1968年7月11日出生，海南省澄邁縣永發(fā)鎮人，身份證號：460027196807113413，臨時(shí)搬運工。

4.車(chē)輛情況：中型箱式貨車(chē)，車(chē)牌照：粵BAQ949，所有人：鑫通捷公司，發(fā)動(dòng)機號：D55LIE00844，車(chē)架號：LGGR19133EL935796，外廓尺寸：9000×2550×3850，核定載質(zhì)量：4830KG，檢驗有效期至2019年01月。

5.協(xié)議關(guān)系：

（1）鑫通捷公司與劉慶洪于2018年2月6日簽訂《鑫通捷公司運輸車(chē)輛合作經(jīng)營(yíng)合同書(shū)》，合同約定：車(chē)輛所有人為劉慶洪，劉慶洪自主經(jīng)營(yíng)合同項下車(chē)輛。同時(shí)在合同第七條“車(chē)輛營(yíng)運管理”中約定鑫通捷公司負責建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度和安全檢查、安全教育與運營(yíng)管理培訓等規定。

（2）2018年2月28日由劉慶洪與惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠(chǎng)簽訂了《運輸業(yè)務(wù)外包合同》。合同約定了劉慶洪“必須加強裝卸人員管理，經(jīng)常性進(jìn)行安全教育，并為裝卸人員配備必要的安全設施防止發(fā)生意外傷害。如果在裝卸過(guò)程中發(fā)生意外傷害，由乙方（劉慶洪）自行處理，與發(fā)貨方與收貨方無(wú)關(guān)”

（3）車(chē)牌照：粵BAQ949，行駛證登記的所有人是鑫通捷公司?！饿瓮ń莨?/span>運輸車(chē)輛合作經(jīng)營(yíng)合同書(shū)》，合同約定：車(chē)輛實(shí)際所有人為劉慶洪。粵BAQ949l的駕駛員曾子紅、搬運工韋吉養是劉慶洪聘請，口頭約定，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，其二人工資是劉慶洪發(fā)放。

（二）企業(yè)監管及履職情況 

區安監分局于2016年10月20日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)大亞灣區工貿企業(yè)安全生產(chǎn)分類(lèi)監管實(shí)施方案的通知》（惠灣安監〔2016〕194號）。按該文件規定，企業(yè)危險性類(lèi)別為Ⅱ類(lèi)的，轄區街道辦負責安全監管。經(jīng)核查《大亞灣區工貿企業(yè)危險性分類(lèi)表》中序號為171的企業(yè)是惠州大亞灣健力達家具包裝材料廠(chǎng)。該廠(chǎng)危險性類(lèi)別歸為Ⅱ類(lèi)，屬于規模以下輕工企業(yè)，由轄區街道辦負責監管。因此，大亞灣西區街道辦是惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠(chǎng)安全生產(chǎn)監管主體。

根據《大亞灣西區街道辦年度安全生產(chǎn)監管檢查計劃》，該街道辦應于2018年4月份對該企業(yè)進(jìn)行一次檢查，實(shí)際上該街道辦分別于1月2日和4月9日對惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠(chǎng)進(jìn)行了兩次安全生產(chǎn)檢查，并按要求進(jìn)行了閉環(huán)管理。

調查組認為大亞灣西區街道辦履職到位。

區安監分局2016年之后未將健力達廠(chǎng)納入該局年度執法檢查計劃，2016年之前該局安全綜合科按照執法檢查計劃安排每年對健力達廠(chǎng)開(kāi)展安全檢查1次，其中2014年檢查1次，現場(chǎng)提出4項要求，要求企業(yè)落實(shí)相關(guān)工作；2015年檢查2次，現場(chǎng)提出4項要求，要求企業(yè)做好員工培訓和歲末年初安全管理工作；該局職業(yè)健康科進(jìn)行安全檢查時(shí)發(fā)現職業(yè)衛生相關(guān)隱患問(wèn)題8項，并督促要求企業(yè)落實(shí)整改，執法人員復查時(shí)已全部完成整改。該局多次組織全區工貿行業(yè)企業(yè)召開(kāi)安全生產(chǎn)監管工作會(huì )議，部署安排安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。同時(shí)，邀請專(zhuān)家對企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人、安全管理人員進(jìn)行安全教育培訓。

調查組認為區安監分局履職到位。    

    二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠(chǎng)操場(chǎng)

（二）事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況：

 1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

    2018年5月6日晚18時(shí)40分左右，司機曾子紅將車(chē)輛停放在健力達公司操場(chǎng)后，離開(kāi)現場(chǎng)，到二樓食堂吃飯。當事人韋吉養進(jìn)行海綿裝車(chē)作業(yè)，由于1人裝車(chē)綁扎較為困難，劉生勇和黃大明就在地面協(xié)助韋吉養進(jìn)行貨物綁扎。裝載海綿寬1.5米，長(cháng)2米，裝完后會(huì )在車(chē)廂尾部突出懸空一部分，車(chē)門(mén)打開(kāi)，需要繩子綁扎和帆布張蓋。19時(shí)20分左右，海綿裝車(chē)已完成，當事人韋吉養在車(chē)頂放綁扎的繩子。通過(guò)墜落位置分析，系在放繩過(guò)程中，一腳踩到尾部海綿，由于海綿懸空沒(méi)有支撐，導致身體失穩，不慎失足從車(chē)頂（3.8米）墜落。后經(jīng)送醫搶救無(wú)效死亡。

    2.應急處置情況

    5月6日19時(shí)20分左右，當事人韋吉養在車(chē)頂放綁扎的繩子身體失穩，從車(chē)頂（3.8米）墜落至操場(chǎng)地面，劉慶洪從健力達廠(chǎng)辦公室立即趕到現場(chǎng)要求惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠(chǎng)行政主管撥打深圳120，深圳120說(shuō)那個(gè)地方不屬于深圳管轄范圍，于是劉慶洪用自己的小車(chē)將韋吉養送到坪山人民醫院，22時(shí)左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2018年5月6日23時(shí)許，龍山派出所接指揮中心指令稱(chēng)：大亞灣西區塘布健力達家具廠(chǎng)有人員受傷。該所民警于5月7日零時(shí)到達現場(chǎng)，經(jīng)了解韋吉養（男，海南人，身份證號為：460027196807113413）于5月6日19時(shí)許在貨車(chē)上綁篷布時(shí)，因操作不慎，從貨車(chē)上摔下來(lái)，頭部大量出血，送坪山人民醫院后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3.應急處置評估

調查組認為，大亞灣西區“5˙6”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。

    （三）死者的基本情況

死者：韋吉養，男，1968年7月11日出生，海南省澄邁縣永發(fā)鎮人，身份證號：460027196807113413，臨時(shí)搬運工。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同韋吉養的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失 

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣92萬(wàn)元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

韋吉養不佩戴安全防護用品進(jìn)行高處作業(yè)，高處墜落致傷、致死，是本事故的直接原因。

區公安局在事故調查組給其《關(guān)于提供有關(guān)材料的函》的復函《居民死亡醫學(xué)證明》中寫(xiě)到死亡原因為“創(chuàng )傷性休克”

直接原因分析：

當事人韋吉養在3.85米高的貨車(chē)車(chē)頂進(jìn)行綁扎放繩過(guò)程中，屬高處作業(yè)，未佩戴安全防護用品，違反《墜落防護裝備安全使用規范》（GB/T 23468-2009）4.1.1）“在距墜落高度基準面2m及2m以上，有發(fā)生墜落危險的場(chǎng)所作業(yè)，對個(gè)人進(jìn)行墜落防護時(shí)，應使用墜落懸掛安全帶或區域限制安全帶”，存在違章作業(yè)行為。

（二）間接原因

1.鑫通捷公司存在源頭管理缺失，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；

未對包括駕駛員等從業(yè)人員進(jìn)行安全教育與運營(yíng)管理培訓（《安全生產(chǎn)法》第二十五條），致使操作工人安全意識淡薄，存在違章作業(yè)。

?未督促檢查合作經(jīng)營(yíng)者是否落實(shí)對該貨車(chē)的安全生產(chǎn)工作：一是未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程（《安全生產(chǎn)法》第四十一條）；二是未按要求發(fā)放勞保用品（《安全生產(chǎn)法》第四十二條）。三是海綿裝車(chē)后貨物超長(cháng)外露，車(chē)門(mén)不能關(guān)閉，違反《汽車(chē)貨物運輸規則》（交通部令1999年第5號）第四十四條“承運人應當根據受理貨物的情況，合理安排運輸車(chē)輛，貨物裝載重量以車(chē)輛額定噸位為限，輕泡貨物以折算重量裝載，不得超過(guò)車(chē)輛額定噸位和有關(guān)長(cháng)、寬、高的裝載規定”，存在違規作業(yè)行為，未及時(shí)發(fā)現并制止。

2、劉慶洪沒(méi)有督促檢查工人的安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育與運營(yíng)管理培訓。

3.惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠(chǎng)未對外來(lái)單位嚴格管理，未督促外來(lái)單位作業(yè)負責人檢查作業(yè)是否采取安全措施。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

1.鑫通捷公司存在源頭管理缺失，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；未對從業(yè)員開(kāi)展安全教育與運營(yíng)管理培訓致使操作工人安全意識淡薄，違章作業(yè)；未按要求發(fā)放勞保用品；違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十二條、《汽車(chē)貨物運輸規則》（交通部令1999年第5號）第四十四條的相關(guān)規定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

2.惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠(chǎng)未對外來(lái)單位進(jìn)行嚴格管理，存在管理漏洞，建議由大亞灣西區街道辦責令其進(jìn)行整改。

    （二）對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

1.韋吉養，男，海南人，安全意識淡薄，高處作業(yè)時(shí)不佩戴安全防護用品，存在違章作業(yè)行為，其違反了《墜落防護裝備安全使用規范》（GB/T 23468-2009）4.1.1）的有關(guān)規定，對此次事故的發(fā)生負有責任，鑒于韋吉養已死，不再追究其責任。

2.劉慶洪，男，42歲，是事故車(chē)輛粵BAQ949的實(shí)際擁有人。未嚴格執行公司安全管理規定，安全檢查制度，對事故的發(fā)生負有責任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的相關(guān)規定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對其依法進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范措施及建議

事故單位應認真總結并吸取這起事故教訓，針對事故暴露出的突出問(wèn)題，切實(shí)采取有效措施加以改進(jìn)，堅決杜絕同類(lèi)事故發(fā)生。

1.要認真吸取事故教訓，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理和安全隱患排查整治，確保安全。

2.要嚴格按照要求對員工進(jìn)行安全培訓教育，確保工人的安全培訓教育時(shí)間足夠，提高安全意識，正確佩帶好勞動(dòng)防護用品上崗作業(yè)。

3.要建立健全安全隱患排查治理機制，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；

4.惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠(chǎng)應當加強對承包單位的管理，簽訂專(zhuān)門(mén)的安全協(xié)議，并加強對承包單位的安全管理，發(fā)現安全問(wèn)題及時(shí)督促整改。