2017年3月20日13時(shí)34分，河南豫光金鉛股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)豫光股份公司）玉川冶煉廠(chǎng)陽(yáng)極泥預處理工序塔酸槽頂部動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失300萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，3月21日，濟源市人民政府成立了由市安全生產(chǎn)監督管理局牽頭，市公安局、監察局、總工會(huì )、工信委參加的河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠(chǎng)“3·20”塔酸槽較大爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。同時(shí)，邀請濟源市人民檢察院派員參加，并聘請3名省級安全生產(chǎn)專(zhuān)家參與事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來(lái)的突出問(wèn)題和教訓，提出了事故防范和整改的措施建議。

    一、基本情況

    （一）事故單位概況

     1.河南豫光金鉛集團有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)豫光集團）是濟源市國有企業(yè)，成立于1957年5月，其下屬的核心子公司主要有河南豫光金鉛股份限公司和河南豫光鋅業(yè)有限公司。2000年1月6日豫光股份在河南省工商行政管理局注冊登記。豫光股份于2002年7月在上海證券交易所掛牌上市，股票代碼600531，股票簡(jiǎn)稱(chēng)：豫光金鉛。目前豫光集團持有豫光股份34.61%的股份，為豫光股份控股股東。豫光集團負責整個(gè)集團公司的年度安全工作計劃制定、體系建立，上級各種安全法律法規文件的傳達，并對子公司定期進(jìn)行抽查各項工作開(kāi)展情況。

 2. 2000年1月豫光集團組建注冊了“河南豫光金鉛股份有限公司”，公司類(lèi)型屬股份有限公司（上市），法定代表人：楊安國，工商注冊號：410000100052634（1-1）。安全生產(chǎn)許可證編號：（豫U）WH安許證字（2014）00030，許可范圍：硫酸、氧（壓縮的）、氮（壓縮的）、氧（液化的）、氬（液化的），有效期：2014年12月17日至2017年12月16日。公司下設煉鉛廠(chǎng)、熔煉廠(chǎng)、精煉廠(chǎng)、玉川冶煉廠(chǎng)等15個(gè)生產(chǎn)分廠(chǎng)?，F有三條氧氣底吹爐生產(chǎn)線(xiàn)、一條雙底吹連續煉銅生產(chǎn)線(xiàn)及綜合回收系統，主要產(chǎn)品有粗鉛、電解鉛、電解銅、硫酸及副產(chǎn)品金、銀等。

3. 玉川冶煉廠(chǎng)成立于2013年10月，采用具有自主知識產(chǎn)權的雙底吹熔池熔煉銅技術(shù)，對公司冶煉渣處理系統進(jìn)行技術(shù)改造，集中處理濟源市鉛冶煉企業(yè)的冶煉渣，主要工藝采用雙底吹連續煉銅、回轉式陽(yáng)極爐精煉，永久陰極大極板電解，其中熔煉渣經(jīng)選礦后所產(chǎn)出的渣精礦及破碎后的吹煉渣均返回配料系統使用，底吹熔煉爐及連吹爐余熱鍋爐回收余熱，鍋爐產(chǎn)生的蒸汽用于余熱發(fā)電，熔煉爐及連吹爐（及渣處理系統連吹爐）產(chǎn)生煙氣制備硫酸，陽(yáng)極板經(jīng)電解產(chǎn)出99.95%以上的電解銅，其間可回收硫酸鎳、硫酸銅等產(chǎn)品。生產(chǎn)系統下設原料、連吹一、連吹二、硫酸、電解、渣選6個(gè)生產(chǎn)工段和動(dòng)力服務(wù)工段。主要產(chǎn)品電解銅、硫酸。生產(chǎn)系統主要處理含銅冶煉渣料，綜合回收金、銀、銅、鉛、銦、硫酸等有價(jià)金屬及產(chǎn)品。

（二）相關(guān)工藝情況

電解工段產(chǎn)生的陽(yáng)極泥和濃硫酸經(jīng)過(guò)漿化槽漿化后，經(jīng)過(guò)加料裝置進(jìn)入回轉窯進(jìn)行硫酸化焙燒，其中產(chǎn)生二氧化硫和二氧化硒煙氣，在負壓條件下進(jìn)入吸收塔，二氧化硒和水反應生成亞硒酸，亞硒酸被二氧化硫還原成單質(zhì)硒，放入一次中轉槽、密閉中轉槽。打入壓濾機，分離出粗硒和塔酸，塔酸通過(guò)壓濾機尾液進(jìn)液管進(jìn)入塔酸槽（東、西并列兩臺，頂部連通）。

（三）塔酸槽設計及電動(dòng)閥門(mén)等相關(guān)情況

玉川冶煉廠(chǎng)陽(yáng)極泥預處理工序，整體設計由湖北大冶有色金屬設計院有限公司2015年2月設計，4月開(kāi)始建設，9月建成，10月試車(chē)。其中，塔酸槽由江蘇揚州新亞環(huán)境工程有限公司制造。設備購銷(xiāo)合同約定：設備保修包換期限為1年，設備質(zhì)保期為2年，塔酸槽槽體和槽蓋使用壽命為10年。槽直徑為2.4M，高4M。塔酸槽為內襯硫化丁基橡膠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)內襯橡膠），槽中塔酸為稀硫酸、亞硒酸、單質(zhì)硒等混合液體。兩臺槽體蓋頂部的接有壓濾機尾液進(jìn)液管（DN100、材質(zhì)為玻璃鋼、連接有電動(dòng)閥門(mén)）、壓濾機余液管、液位計安裝孔、酸霧收集管。正常生產(chǎn)時(shí)，槽內產(chǎn)生少量氣體，通過(guò)酸霧收集管抽到玉川冶煉廠(chǎng)環(huán)境集氣系統進(jìn)行集中處理，達到環(huán)保要求后排放。電動(dòng)閥廠(chǎng)家為上海寧夏吳忠儀表有限公司，具有現場(chǎng)手動(dòng)/遠程自動(dòng)操作功能。附件有法蘭(DN100)、四氟墊片、連接螺栓（有8條，直徑為16mm、長(cháng)度為150mm）。

(四)事故中死亡人員相關(guān)情況

張園光，維修工，2014年5月16日取得《焊接與熱切割-熔化焊接與熱切割作業(yè)》特種作業(yè)操作證（證書(shū)編號T410881198911033597，有效期截止日期為2020年5月16日）。

    張雙喜，陽(yáng)極泥預處理焙燒操作工。

周海洋，陽(yáng)極泥預處理中控操作工。本次檢修簽訂遞交了《檢修作業(yè)安全責任書(shū)》。     

（五）事故發(fā)生前情況

    2017年2月20日開(kāi)始玉川冶煉廠(chǎng)計劃檢修至3月26日。事故發(fā)生時(shí)，陽(yáng)極泥預處理工序已經(jīng)停產(chǎn)28天。西塔酸槽內約有液位高度約1.28米塔酸，東塔酸槽內約有液位高度約3米塔酸。企業(yè)考慮到合同中設備質(zhì)保期限較長(cháng)，因此，此次檢修未將塔酸槽槽體列入檢修范圍內。          

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2017年3月20日，河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠(chǎng)按照檢修計劃對電解工段陽(yáng)極泥預處理工序塔酸槽頂部的電動(dòng)閥門(mén)進(jìn)行拆卸維修。10時(shí)左右，預處理工序班長(cháng)孫鵬安排周海洋(為項目負責人)、張雙喜(為檢修項目監護人)拆除電動(dòng)閥門(mén)。10時(shí)41分，張雙喜、周海洋到西塔酸槽頂開(kāi)始用扳手拆卸電動(dòng)閥門(mén)法蘭連接螺栓。11時(shí)2分，兩人離開(kāi)塔酸槽頂休息吃飯。 13 時(shí)9分，張雙喜、周海洋推著(zhù)氧氣瓶和乙炔瓶到塔酸槽附近。13時(shí)12分，張雙喜到西塔酸槽頂、用繩將割炬吊到塔酸槽頂部。13時(shí)16分，張園光、周海洋先后來(lái)到西塔酸槽頂。13時(shí)18分，張園光用打火機點(diǎn)燃割炬。13時(shí)34分，張園光開(kāi)始切割第二條螺栓時(shí)，兩臺塔酸槽突然爆炸、塔酸槽頂蓋均被炸開(kāi)。西側塔酸槽槽體向東北側移位，大量土黃色煙霧從槽內噴出，彌漫槽頂空間。3名作業(yè)人員隨頂蓋向上拋起，周海洋被爆炸沖擊波拋擲到預處理車(chē)間北面馬路北側綠化帶處、張雙喜被拋擲到預處理車(chē)間北側空地處、張園光被拋擲到預處理車(chē)間北面窗戶(hù)處?，F場(chǎng)人員撥打120急救電話(huà)，120救護人員趕到事故現場(chǎng)，3人已經(jīng)死亡。事故沒(méi)有其他人員受傷。   

    三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

停工檢修期間，塔酸槽連接的環(huán)境集中處理系統引風(fēng)機停機，塔酸槽內襯橡膠破損造成酸性介質(zhì)與槽體鐵壁反應產(chǎn)生氫氣，不能及時(shí)排出，與槽內空氣混合，達到爆炸極限；職工在拆除電動(dòng)閥門(mén)時(shí)未經(jīng)批準擅自在禁火區使用明火作業(yè)，違規操作，引爆塔酸槽內爆炸性混合氣體。

（二）間接原因

 1. 玉川冶煉廠(chǎng)風(fēng)險辨識不到位。沒(méi)有辨識塔酸槽可能因內襯橡膠破損導致槽內稀硫酸與槽體鐵壁發(fā)生化學(xué)反應產(chǎn)生氫氣的隱患；動(dòng)火作業(yè)安全管理和現場(chǎng)安全管理不到位。職工未經(jīng)批準擅自在禁火區域動(dòng)火作業(yè)，現場(chǎng)監護人員未制止。

2. 豫光股份公司一是在塔酸槽驗收環(huán)節中管理不到位。塔酸槽驗收時(shí)沒(méi)有對內襯橡膠質(zhì)量進(jìn)行驗收，企業(yè)沒(méi)有拿到塔酸槽檢驗檢測報告和使用技術(shù)說(shuō)明文件。對內襯橡膠在質(zhì)保期2年期限內，可能發(fā)生破損的隱患認識不足。在設備管理工作中，將塔酸槽劃歸一般設備進(jìn)行管理，導致在使用及設備維護檢修等環(huán)節埋下隱患。二是對玉川冶煉廠(chǎng)風(fēng)險辨識審批不嚴格。三是對玉川冶煉廠(chǎng)現場(chǎng)安全管理監督管理不到位。四是安全生產(chǎn)培訓教育力度不夠。

3. 豫光集團對豫光股份公司及玉川冶煉廠(chǎng)安全管理工作監督、指導檢查、落實(shí)上存在薄弱環(huán)節和盲點(diǎn)盲區。

 （三）事故性質(zhì)

     經(jīng)調查認定，河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠(chǎng)“3·20”塔酸槽較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故相關(guān)責任人員及單位處理建議

    （一）免于追究責任人員

    張園光、張雙喜、周海洋為直接操作人員，鑒于已在事故中死亡，免于追究責任。

（二）建議給予黨政紀處分人員

    1. 孫鵬，中共黨員，豫光股份公司玉川冶煉廠(chǎng)陽(yáng)極泥預處理工序班長(cháng)?，F場(chǎng)安全管理不到位，對作業(yè)人員在維修過(guò)程中串崗等現象缺乏嚴格管理，對動(dòng)火作業(yè)管理不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予留黨察看二年、留用察看處分。

2.  馮瑞康，中共黨員，豫光股份公司玉川冶煉廠(chǎng)陽(yáng)極泥預處理工序工段長(cháng)，對本工段動(dòng)火作業(yè)管理不到位，沒(méi)有及時(shí)制止習慣性違章，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予留黨察看二年、留用察看處分。

3. 王海波，豫光股份公司項目部工藝員。沒(méi)有向玉川冶煉廠(chǎng)能源設備科移交塔酸槽相關(guān)技術(shù)文件，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予留用察看處分。

    4. 衛向平，豫光股份公司玉川冶煉廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)，隱患排查治理不到位。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予撤職處分。

5. 張紅星，中共黨員，豫光股份公司玉川冶煉廠(chǎng)能源設備科科長(cháng)，沒(méi)有對塔酸槽內產(chǎn)生氫氣的隱患進(jìn)行排查治理，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予留黨察看一年、撤職處分。

6. 宗迎軍，豫光股份公司玉川冶煉廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)。分管安全生產(chǎn)工作，對職工習慣性違章、動(dòng)火作業(yè)安全管理不到位，隱患排查工作存在有盲區和盲點(diǎn)，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予降級處分。

7. 范七營(yíng)，中共黨員，豫光股份公司玉川冶煉廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)。分管設備管理工作，對設備管理不到位，技術(shù)交底不清，設備維修維護周期不明，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予黨內嚴重警告、降級處分。

8. 許向波，豫光股份公司玉川冶煉廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)。分管工藝工作，危險源辨識不到位，沒(méi)有認識、辨識到內襯橡膠損壞、塔酸接觸鐵金屬發(fā)生化學(xué)反應產(chǎn)生氫氣的隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予降級處分。

9. 趙體茂，中共黨員，豫光股份公司玉川冶煉廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)。負責玉川冶煉廠(chǎng)全面工作，對企業(yè)內部風(fēng)險辨識、隱患排查治理及現場(chǎng)安全管理工作不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予黨內嚴重警告、記大過(guò)處分。

10. 白會(huì )平，中共黨員，豫光股份公司安全生產(chǎn)部部長(cháng)。負責股份公司安全生產(chǎn)工作，分廠(chǎng)隱患排查治理工作和風(fēng)險辨識存在薄弱環(huán)節和空白區域，工作失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予黨內嚴重警告、記大過(guò)處分。

11. 夏勝文，中共黨員，豫光股份公司項目部部長(cháng)。負責塔酸槽建設施工及驗收工作，沒(méi)有全面收集、移交塔酸槽技術(shù)資料。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予黨內嚴重警告、記大過(guò)處分。

12. 翟居付，中共黨員，豫光股份公司副總經(jīng)理。分管安全生產(chǎn)，對玉川冶煉廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作管理工作存在失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議豫光股份公司給予黨內嚴重警告、記大過(guò)處分。

13. 趙樂(lè )中，中共黨員，豫光集團黨委委員、豫光股份公司總經(jīng)理。負責全面工作。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告、記大過(guò)處分。

（三）相關(guān)行政處罰及問(wèn)責建議

1. 趙樂(lè )中，豫光股份公司總經(jīng)理。沒(méi)有認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導職責，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（二）發(fā)生較大事故的，處以上一年年收入百分之四十的罰款”的規定，建議濟源市安全生產(chǎn)監督管理局對其處以上一年度收入40%罰款的行政處罰。

2. 豫光股份公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有管理責任，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：(二)發(fā)生較大事故的，處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議濟源市安全生產(chǎn)監督管理局對其處以99萬(wàn)元罰款的行政處罰。

3. 責成豫光集團向市委、市政府作出書(shū)面檢查，吸取事故教訓，進(jìn)一步反思安全生產(chǎn)管理工作中存在的薄弱環(huán)節和漏洞。

    五、事故防范和整改措施建議

（一）玉川冶煉廠(chǎng)一要立即開(kāi)展安全風(fēng)險辨識與管控工作。依據相關(guān)行業(yè)法規、標準和技術(shù)規范，對排查和預判出來(lái)的風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行分級，確定風(fēng)險類(lèi)別，并按照危險程度及可能造成后果的嚴重性，按照《企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險六條規定》（國家總局令70號），實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。二要加強設備、工藝的改進(jìn)。改進(jìn)塔酸槽材質(zhì)，改用新型無(wú)鋼殼防酸蝕材質(zhì)或不發(fā)生化學(xué)反應的材質(zhì)槽罐，杜絕槽內和正常工藝無(wú)關(guān)其它化學(xué)反應，減少有害有毒、易燃易爆等氣體產(chǎn)生。三要強化現場(chǎng)安全管理。嚴格廠(chǎng)區內動(dòng)火等作業(yè)管理制度，嚴格審批流程，強化實(shí)施過(guò)程監管。四要加強重點(diǎn)部位、重點(diǎn)設備等危險源點(diǎn)的在線(xiàn)監測監控管理。在塔酸槽裝置上增設氫氣在線(xiàn)工藝監測點(diǎn)；連接塔酸槽的引風(fēng)機要采用防爆風(fēng)機。

   （二）豫光股份公司一要舉一反三、開(kāi)展隱患排查治理。深刻汲取事故教訓，嚴格落實(shí)《河南省生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法》（省政府令173號），建立全員參與、全崗位覆蓋、全過(guò)程銜接的閉環(huán)管理隱患排查治理機制，實(shí)現企業(yè)隱患自查、自糾、自治常態(tài)化制度。二要進(jìn)一步強化內部管理。項目建設部門(mén)和設備采購部門(mén)要嚴把質(zhì)量關(guān)，要與生產(chǎn)單位進(jìn)行設備交底、技術(shù)交底，確保生產(chǎn)單位編制的操作規程和安全制度能夠保障企業(yè)安全生產(chǎn)和設備運行穩定。三要進(jìn)一步完善安全管理制度和作業(yè)操作規程，加大職工安全培訓教育，按章操作，堅決杜絕“三違”現象，確保安全。

（三）豫光集團公司要進(jìn)一步加大度對豫光股份公司及玉川冶煉廠(chǎng)的監督、指導力度，督促其建立完善的安全生產(chǎn)責任體系、安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防性工作機制，確保生產(chǎn)安全。

（四）各相關(guān)部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，嚴格履行職責，加大對企業(yè)的檢查和執法力度，督促企業(yè)全面落實(shí)主體責任，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

 附件：1.專(zhuān)家技術(shù)分析報告

      2.河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠(chǎng)“3·20”塔酸槽較大爆炸事故調查組成員名單