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江蘇昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區河道水環(huán)境治理項目“6.5”淹溺事故調查報告

2019年5月31日11時(shí)30分,在2019年開(kāi)發(fā)區河道水環(huán)境治理項目施工作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起淹溺事故,造成1人受傷,送昆山市中醫院進(jìn)行搶救,于6月5日10時(shí)50分搶救無(wú)效死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了2019年開(kāi)發(fā)區河道水環(huán)境治理項目“6.5”淹溺事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),由市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng),市水務(wù)局副局長(cháng)、市財政局副局長(cháng)、市應急管理局副局長(cháng)任副組長(cháng),組員為市公安局、市監委、市總工會(huì )、市水務(wù)局、市應急管理局相關(guān)人員,邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則,事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故相關(guān)單位情況

1.發(fā)包單位:昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區水務(wù)有限公司,注冊地址:昆山開(kāi)發(fā)區同豐東路188號,法定代表人:楊文東,經(jīng)營(yíng)范圍:自來(lái)水供應。給排水工程安裝,銷(xiāo)售水暖設備。昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區水務(wù)有限公司為水務(wù)集團下屬子公司。

2.承包單位:江蘇科騰建設有限公司,注冊地址:玉山鎮城北文景園1號樓103-1室,法定代表人:張志確,經(jīng)營(yíng)范圍:市政工程、橋梁工程、涵洞工程、土木建筑工程、交通道路工程、建筑通信線(xiàn)路及綜合布線(xiàn)工程、管道安裝工程、土方工程、綠化工程、河湖整治工程、航道工程、堤防工程、水電工程、水利工程、環(huán)保工程、疏浚與吹填工程、室內外裝潢工程、港口與航道工程、并提供工程相關(guān)設備租賃服務(wù);道路普通貨物運輸;建筑材料銷(xiāo)售。該單位有市政公用工程總承包貳級資質(zhì),同時(shí)具有水利水電工程、房屋建筑工程總包叁級資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證編號:(蘇)JZ安許證字(2008050120-1)

3.監理單位:江蘇榮威項目管理咨詢(xún)有限責任公司,注冊地址:周市鎮嘉禾花園1號樓,法定代表人:曹云燕,經(jīng)營(yíng)范圍:建設工程項目監理,工程技術(shù)咨詢(xún)、工程造價(jià)咨詢(xún)、工程設計、工程測繪;項目招投標代理。

(二)工程概況

工程名稱(chēng):2019年開(kāi)發(fā)區河道水環(huán)境治理項目(車(chē)塘港、友誼河、古春浜、新陶仁港、黃巷河、新城河、合豐河)

合同編號: KSZJ2018-Q-G-253。發(fā)包人:昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區水務(wù)有限公司,承包單位:江蘇科騰建設有限公司,雙方于2019年2月26日簽訂合同,約定承包單位為發(fā)包單位按中標文件提供貨物及其全部備品備件,合同總價(jià):475.1166萬(wàn)元,工期60天,項目經(jīng)理:張小莉。

昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區水務(wù)有限公司、江蘇科騰建設有限公司、江蘇榮威項目管理咨詢(xún)有限責任公司三方共同簽訂了《安全協(xié)議》,明確了各自的安全管理職責。

(三)安全交底和安全防護情況

事故發(fā)生時(shí)的水下摸排作業(yè)屬于工程開(kāi)工前的準備工作,江蘇科騰建設有限公司項目部未對水下摸排作業(yè)班組進(jìn)行安全交底,未制定作業(yè)方案。

死者馬慶彬屬于水下作業(yè)協(xié)助人員,馬慶彬攀爬梯子在臨水作業(yè)時(shí),身上系了安全繩,未佩戴潛水服頭部、空氣呼吸機,作業(yè)時(shí)僅靠岸上人員拉住安全繩。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

2019年5月31日上午8時(shí)30分左右,江蘇科騰建設有限公司項目經(jīng)理張小莉,安排徐海豐對綜合保稅區外河涇河與南科路路口的車(chē)塘港排澇站進(jìn)行水下摸底排查。徐海豐到現場(chǎng)查看情況后,就聯(lián)系了與公司有過(guò)合作關(guān)系的馬國興,讓他安排人員實(shí)施摸底排查作業(yè)。

當日中午11時(shí)45分左右,馬國興帶了馬慶彬、蔣雙敏、陳磊等5人到達了車(chē)塘港排澇站。馬國興安排人員開(kāi)始車(chē)塘港站閘西側橋梁處下水進(jìn)行摸排工作,潛水員蔣雙敏在水下作業(yè),其余4人在岸上輔助作業(yè)。作業(yè)過(guò)程中蔣雙敏需要用一根測量用的繩子,馬慶彬主動(dòng)要求給潛水員蔣雙敏送繩子,馬慶彬在未佩戴潛水服頭部、空氣呼吸機的情況下, 翻過(guò)小橋護欄沿著(zhù)梯子向水面下行,馬國興和陳磊兩人拉著(zhù)馬慶彬身上系著(zhù)的安全繩,到達離水面約30厘米時(shí),馬慶彬失足頭向下跌落水中。

馬國興發(fā)現馬慶彬落水后,立即組織現場(chǎng)作業(yè)人員把馬慶彬抬出水面,并采取了急救措施。徐海豐立即打了120急救電話(huà),后送昆山市中醫院搶救,于6月5日10時(shí)50分左右搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(1)事故中死亡人員

馬慶彬,男,52歲,安徽濉溪人,身份證號碼:340621******8155。

(2)直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為187.55萬(wàn)元(包括喪葬費用、一次性工亡補助、直系親屬撫恤費等)。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

(一)直接原因

馬慶彬在未采取可靠安全措施的情況下,冒險作業(yè),跌落水下后死亡。

(二)間接原因

1.江蘇科騰建設有限公司,未對水下摸排工作制定作業(yè)方案,未對作業(yè)班組進(jìn)行安全技術(shù)交底,作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失。

2.江蘇科騰建設有限公司主要負責人張志確,未履行安全生產(chǎn)管理職責,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患。

3.江蘇科騰建設有限公司項目經(jīng)理張小莉,在進(jìn)行水下摸排工作前未告知發(fā)包單位和監理單位,造成現場(chǎng)安全管理缺失。

4.江蘇科騰建設有限公司現場(chǎng)負責人徐海豐、班組負責人馬國興未履行監護和旁站職責,對馬慶彬未采取可靠的安全措施作業(yè)的行為未能及時(shí)發(fā)現并制止。

5.江蘇榮威項目管理咨詢(xún)有限責任公司,對承包單位擅自開(kāi)展水下摸排工作失察。

6.昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區水務(wù)有限公司,未就水下摸排作業(yè)組織施工單位和監理單位三方實(shí)施安全技術(shù)交底,對承包單位擅自開(kāi)展水下摸排工作失察。

(三)事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定,2019年開(kāi)發(fā)區河道水環(huán)境治理項目“6.5”淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

(一)事故責任單位

1.江蘇科騰建設有限公司,未對水下摸排工作制定作業(yè)方案,未對作業(yè)班組進(jìn)行安全技術(shù)交底,作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失,對事故發(fā)生負有主要管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對江蘇科騰建設有限公司處罰款25萬(wàn)元的行政處罰。建議昆山市水務(wù)局對江蘇科騰建設有限公司進(jìn)行處理。

2.江蘇榮威項目管理咨詢(xún)有限責任公司,對承包單位擅自開(kāi)展水下摸排工作失察,對事故發(fā)生負有一定的管理責任。建議昆山市水務(wù)局對江蘇榮威項目管理咨詢(xún)有限責任公司進(jìn)行處理。

3.昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區水務(wù)有限公司,未就水下摸排作業(yè)組織施工單位和監理單位三方實(shí)施安全技術(shù)交底,對承包單位擅自開(kāi)展水下摸排工作失察,對事故發(fā)生負有一定的管理責任。建議昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區水務(wù)有限公司向水務(wù)集團作出書(shū)面檢查。

(二)事故責任人

4.馬慶彬,在未采取可靠安全措施的情況下,冒險作業(yè),跌落水下后死亡,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于馬慶彬已在事故中死亡,建議不追究馬慶彬的責任。

5.張志確,江蘇科騰建設有限公司主要負責人,未履行安全生產(chǎn)管理職責,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對張志確處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

6.張小莉,江蘇科騰建設有限公司項目經(jīng)理,在進(jìn)行水下摸排工作前未告知發(fā)包單位和監理單位,造成現場(chǎng)安全管理缺失,對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市水務(wù)局對張小莉進(jìn)行處理。

7.徐海豐,江蘇科騰建設有限公司現場(chǎng)負責人;馬國興,班組負責人;未履行監護和旁站職責,對馬慶彬未穿戴好潛水服就冒險臨水作業(yè)的情況未能及時(shí)發(fā)現并制止,對事故發(fā)生負有管理責任。建議江蘇科騰建設有限公司對徐海豐、馬國興進(jìn)行處理,并將處理結果上報昆山市應急管理局。

六、事故整改和防范措施建議

1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。江蘇科騰建設有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,深刻吸取事故教訓,開(kāi)展全員的事故警示教育工作,在進(jìn)行涉水作業(yè)時(shí)要嚴格落實(shí)安全技術(shù)交底和安全防護措施,及時(shí)發(fā)現和制止各類(lèi)違規作業(yè)行為。監理單位江蘇榮威項目管理咨詢(xún)有限責任公司要全面履行監理職責,及時(shí)發(fā)現和制止各類(lèi)違規作業(yè)行為。昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區水務(wù)有限公司在開(kāi)工作業(yè)前要組織參建各方全面落實(shí)技術(shù)交底措施。

2、扎實(shí)開(kāi)展事故警示教育工作。昆山市水務(wù)局要將此次事故通報給我市各在建水利工程項目,督促各建設、施工、監理單位嚴格落實(shí)各自安全生產(chǎn)責任,自省自警,嚴格按照相應行業(yè)作業(yè)標準和技術(shù)規范進(jìn)行作業(yè),加強作業(yè)現場(chǎng)的隱患排查治理和安全管理,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。昆山市財政局(國資辦)要督促?lài)衅髽I(yè)帶頭落實(shí)發(fā)包方的安全管理職責,加強對發(fā)包工程的安全管理,及時(shí)發(fā)現和制止各類(lèi)違法違規行為,及時(shí)消除事故隱患。