高橋石化“5.13”氮氣窒息事故

2015年5月13日8時(shí)45分左右，在上海某石化公司化工二部，發(fā)生一起中毒和窒息死亡事故,造成2人死亡。

  發(fā)生事故的是該公司化工二部2#苯酚丙酮裝置，該裝置根據公司2015年4月份制定的《10萬(wàn)噸/年苯酚丙酮裝置停工方案》，于2015年5月11日8時(shí)30分開(kāi)始停工，進(jìn)行洗精餾塔和消缺工作。

ME721-A是2#苯酚丙酮裝置中的氧化尾氣催化系統的催化反應器，該催化反應器主要作用是在較高溫度下，使用貴金屬催化劑將有機物催化氧化為二氧化碳和水。此次裝置的停工方案中，未涉及對ME721-A設備進(jìn)行檢維修。

在2#苯酚丙酮裝置停工前，化工二部苯酚丙酮裝置裝置長(cháng)包××、生產(chǎn)管理組副組長(cháng)周××、苯酚裝置操作師陸××、苯酚丙酮工藝副主任師潘××等人經(jīng)商量后決定，要求催化劑供應商5月12日派員來(lái)現場(chǎng)，通過(guò)設備人孔，觀(guān)察催化劑狀態(tài)。

5月5日，設備助理師高××開(kāi)具了《檢維修項目單》，內容包括ME721（ME721-A）DN600人孔蓋拆裝。設備管理組組長(cháng)石××給予了批準。

5月12日上午，為配合完成對催化劑的檢查工作，高××開(kāi)具了工作票，帶領(lǐng)承包商公司相關(guān)人員實(shí)施ME721-A設備的人孔拆除工作。作業(yè)過(guò)程中，未按《檢維修項目單》的要求，搭設腳手架。

5月12日上午，陸××在主操室要求當天主操通過(guò)DCS系統關(guān)閉了氮氣電磁閥門(mén)，但未到現場(chǎng)確認現場(chǎng)閥門(mén)關(guān)閉情況。

5月12日23時(shí)03分左右，因裝置中尾氣冷凝器出口溫度上升，觸發(fā)了DCS系統中I-19聯(lián)鎖，氮氣電磁閥門(mén)自動(dòng)打開(kāi)。

5月12日10時(shí)30分左右，催化劑供應商派員到現場(chǎng),對ME721-A設備中的催化劑進(jìn)行了檢查，在向包××反饋檢查情況時(shí)，提出設備底部留有白色的鈉鹽，建議清除。潘××于當日15時(shí)左右，向設備助理師高××布置了清除設備底部鈉鹽的事宜。

5月13日8時(shí)30分左右，高××找到氧化外操羅××開(kāi)具設備檢修工作票，作業(yè)內容為“ME721（ME721-A）裝人孔”。羅××及2#苯酚丙酮裝置當班班長(cháng)周××在未到現場(chǎng)確認的情況下，在危害識別及安全措施欄打鉤后簽名并簽發(fā)了工作票。

8時(shí)45分左右，周××聽(tīng)到高××呼叫，同時(shí)發(fā)現高××站立在ME721-A設備上，身體探入人孔，隨后倒入反應器內。

事情發(fā)生后，周××立即撥打“120”。公司員工在佩戴空氣呼吸器、系掛安全繩后，進(jìn)入罐體，將高××、承包商公司員工笪××先后托至人孔。同時(shí)，關(guān)閉了ME721-A設備的氮氣下游閥。

現場(chǎng)人員立即對高××、笪××進(jìn)行搶救。120救護車(chē)將高××、笪××送至上海市第七人民醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

      經(jīng)調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。分析認為，笪××為進(jìn)入反應器內部后窒息，高××在施救過(guò)程中窒息。

直接原因

作業(yè)人員在未辦理受限空間作業(yè)審批手續的情況下，進(jìn)入氧化尾氣催化反應器，導致事故發(fā)生。在場(chǎng)人員在未采取相應防護措施的情況下，盲目施救導致事故擴大。

間接原因

1）規章制度執行不力?，F場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄，心存僥幸，未辦理受限空間作業(yè)審批手續；工作票簽發(fā)過(guò)程中，生產(chǎn)操作人員未按規定對現場(chǎng)各項安全措施的情況進(jìn)行確認；下達關(guān)閉氮氣電磁閥門(mén)指令后，未到現場(chǎng)確認氮氣閥門(mén)關(guān)閉情況；布置生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，未同時(shí)布置安全注意事項；氮氣閥門(mén)被觸發(fā)打開(kāi)后，未將此信息進(jìn)行記錄并傳遞到下一班次。

2）停工方案制定及審核不完善。未將對ME721-A所進(jìn)行的人孔拆卸和安裝作業(yè)納入方案一并考慮，導致現場(chǎng)相關(guān)技術(shù)人員與操作人員對于人孔作業(yè)情況不了解。

3）風(fēng)險辨識工作落實(shí)不到位。人孔拆除后，管理人員未及時(shí)安排落實(shí)人孔安裝工作，未意識到一旦觸發(fā)了DCS系統中I-19聯(lián)鎖，氮氣電磁閥門(mén)將自動(dòng)打開(kāi)，導致氮氣進(jìn)入催化反應器。

4）安全生產(chǎn)責任督促落實(shí)不力。企業(yè)有關(guān)部門(mén)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，督促從業(yè)人員嚴格執行單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

1）加強對員工的安全教育培訓工作，提高安全意識，杜絕違規施工、盲目施救；組織員工開(kāi)展各類(lèi)應急演練，熟練掌握應急情況下的處置程序和方法，做到科學(xué)施救。

2）要樹(shù)立管生產(chǎn)必須管安全的理念，加強生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中各級管理人員和從業(yè)人員對規章制度的執行力，堅決杜絕作業(yè)前置審批、交接班制度等工作流于形式。

3）強化對檢維修施工過(guò)程的全過(guò)程管控，特別是要加強對受限空間作業(yè)的安全管理工作。要將受限空間作業(yè)審批作為安全管理的紅線(xiàn)，嚴禁未經(jīng)審批進(jìn)入受限空間作業(yè)，確保各項制度得到執行。

4）認真開(kāi)展風(fēng)險分析，對聯(lián)鎖裝置設定等存在的隱患，進(jìn)行專(zhuān)題論證并加以消除。