事故經(jīng)過(guò)：****年6月16日，某鋼企某煉鋼廠(chǎng)區域，冶建單位項目部在煉鋼廠(chǎng)2＃轉爐煤氣管道銜接施工中，管工湯某在未通知、也未辦理受限空間作業(yè)票的情況下，進(jìn)入Φ1800mm的煤氣管中，造成氮氣窒息，班長(cháng)司某立即進(jìn)入管道施救后也窒息，兩人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

直接原因：管工湯某進(jìn)入Φ1800mm的煤氣管中作業(yè)，造成氮氣窒息，班長(cháng)司某冒然進(jìn)入管道施救也發(fā)生窒息。

間接原因：1）對進(jìn)入受限空間作業(yè)的風(fēng)險認識不夠，未辦理作業(yè)票，未采取氣體檢測等有效安全技術(shù)措施，盲目進(jìn)入管道內作業(yè)，嚴重違反作業(yè)安全規程。2）對管道氣體置換、充入氮氣后，相應的現場(chǎng)安全管控措施不到位。3）沒(méi)有制定應急預案。在作業(yè)人員遇險后，施救人員在沒(méi)有佩戴防護用具情況下冒險施救，使傷亡擴大。

教訓吸取：切實(shí)強化現場(chǎng)管理，督促?lài)栏衤鋵?shí)進(jìn)入受限空間等危險作業(yè)的安全管理規定，建立和完善應急預案，作業(yè)過(guò)程落實(shí)監護。根據建設技改項目施工進(jìn)度，對可能涉及的受限空間作業(yè)內容進(jìn)行辨識和梳理，提前明確準入條件并組織作業(yè)人員進(jìn)行安全交底。