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百色平果市廣西興越材料科技有限公司“10·20”較大爆炸事故調查報告

2023年10月20日21時(shí)19分許,百色市平果市工業(yè)園區內的廣西興越材料科技有限公司再生鋁熔鑄車(chē)間發(fā)生一起爆炸事故,造成6人死亡、5人受傷,直接經(jīng)濟損失1900萬(wàn)元。

事故發(fā)生后,自治區黨委、自治區人民政府和應急管理部高度重視。劉寧同志立即作出批示,要求迅速搜救,全力搶救,妥善做好善后處置,徹底排查風(fēng)險隱患,切實(shí)落實(shí)整改措施。藍天立、許永錁等同志作出批示,對善后處置、事故調查、排查整治等工作提出明確要求。應急管理部和自治區連夜派出工作組趕赴現場(chǎng)指導救援。百色市和平果市黨委、市人民政府積極組織開(kāi)展應急救援、傷員救治和善后處置等工作。
10月21日,百色市人民政府成立事故調查組開(kāi)展調查工作,自治區安委會(huì )辦公室對該起事故查處實(shí)行掛牌督辦。根據應急管理部的要求,依據有關(guān)法律法規規定,經(jīng)自治區人民政府批準,成立由自治區應急管理廳牽頭,自治區公安廳、工業(yè)和信息化廳、人力資源和社會(huì )保障廳、市場(chǎng)監管局、總工會(huì )、廣西消防救援總隊和百色市人民政府等參加的百色平果市廣西興越材料科技有限公司“10·20”較大爆炸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),在百色市前期調查工作基礎上,對該起事故進(jìn)行提級調查。事故調查組聘請鋁加工鑄造、電氣等5名專(zhuān)家參加調查工作。同時(shí),邀請自治區紀委監委介入開(kāi)展相關(guān)調查處理工作。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、調閱資料、詢(xún)問(wèn)談話(huà)、專(zhuān)家論證等方式,查清了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡和有關(guān)單位情況,查明了地方黨委、政府及有關(guān)部門(mén)和單位履職情況、存在問(wèn)題和責任,提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議,針對事故暴露的突出問(wèn)題,提出了防范和整改措施建議。
經(jīng)調查認定,百色平果市廣西興越材料科技有限公司“10·20”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
一、基本情況
(一)涉及企業(yè)情況
1.廣西興越材料科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣西興越公司)
成立于2021年8月3日,統一社會(huì )信用代碼91451023MAA79W2X06(1-1),注冊資本5000萬(wàn)元,住所位于百色平果市果化鎮,法定代表人張某某,是浙江新月控股集團公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)浙江新月集團)廣西地區總部企業(yè)。公司經(jīng)營(yíng)范圍為一般項目:新材料技術(shù)研發(fā);技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)交流、技術(shù)轉讓、技術(shù)推廣;金屬材料制造;高性能有色金屬及合金材料銷(xiāo)售;有色金屬合金制造;有色金屬壓延加工;金屬廢料和碎屑加工處理;常用有色金屬冶煉;再生資源回收(除生產(chǎn)性廢舊金屬);再生資源加工;再生資源銷(xiāo)售;工程和技術(shù)研究和試驗發(fā)展;貨物進(jìn)出口;技術(shù)進(jìn)出口;土地使用權租賃;普通貨物倉儲服務(wù)(不含危險化學(xué)品等需許可審批的項目)。
廣西興越公司是平果市重大項目引進(jìn)企業(yè),于2021年12月投產(chǎn),主營(yíng)業(yè)務(wù)為鋁加工(深井鑄造)。企業(yè)占地面積1753331.6平方米,廠(chǎng)房面積85643.1平方米,其中事故廠(chǎng)房為2#再生鋁熔鑄車(chē)間,面積為15265.66平方米,爆炸波及范圍約1500平方米,車(chē)間廠(chǎng)房鋼架結構建筑發(fā)生坍塌。
2.浙江中固企業(yè)服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)浙江中固公司)
成立于2018年4月25日,統一社會(huì )信用代碼91330421MA2BA0FD7P,注冊資本1000萬(wàn)元,住所位于浙江省嘉興市嘉善縣羅星街道陽(yáng)光西路742號,法定代表人朱某某,公司類(lèi)型為有限責任公司(臺港澳法人獨資)。經(jīng)營(yíng)范圍:人力資源服務(wù)(不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù));勞務(wù)服務(wù)(不含勞務(wù)派遣);生產(chǎn)線(xiàn)管理服務(wù);許可項目:勞務(wù)派遣服務(wù)。
3.廣西翔嶸鋁業(yè)科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣西翔嶸公司)
成立于2018年5月,統一社會(huì )信用代碼91451023MA5N6242k(1-1),注冊資本1000萬(wàn)元,住所位于百色平果市果化鎮廣西興越公司廠(chǎng)區,法定代表人張某某。經(jīng)營(yíng)范圍:海關(guān)監管貨物倉儲服務(wù)(不含危險化學(xué)品、危險貨物)(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準);一般項目:有色金屬合金制造,有色金屬壓延加工,再生資源回收(除生產(chǎn)性廢舊金屬);進(jìn)出口代理;進(jìn)出口商品檢驗鑒定;技術(shù)進(jìn)出口;貨物進(jìn)出口(除依法須經(jīng)批準的項日外,憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
(二)職業(yè)經(jīng)理人管理模式
廣西興越公司實(shí)行職業(yè)經(jīng)理人管理,團隊成員有陸某某、肖某某、肖某某、李某、陳某某。2021年10月8日,廣西興越公司任命陸某某為廣西興越公司主要負責人,全權負責公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)目標、方針、計劃制定實(shí)施和事關(guān)公司全局工作,并與陸某某簽訂《2023年安全生產(chǎn)目標管理責任狀》。2022年1月,廣西興越公司任命肖某某為廣西翔嶸、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理;李某為廣西翔嶸、廣西興越公司生產(chǎn)、安全、技術(shù)總監;班某為廣西興越公司行政部主任,負責公司行政、后勤、安環(huán)管理工作;李某為廣西興越公司安全部主任;2023年3月、4月、8月,分別任命舒某某為廣西興越公司鋁車(chē)間生產(chǎn)爐后班長(cháng)、周某某為鋁車(chē)間生產(chǎn)主任,委任黃某為安全員。
廣西興越公司設立安全生產(chǎn)管理委員會(huì )。組長(cháng):陸某某;副組長(cháng):肖某某;成員:李某、班某、高某某、莫某某、何某某、黃某。具體負責公司安全生產(chǎn)檢查、指導、組織宣傳工作,協(xié)調處理重大事故隱患,對整改情況實(shí)施檢查監督以及有關(guān)安全管理工作。
(三)事故車(chē)間及設備情況
廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目總建筑面積40000平方米,配套有辦公樓、食堂、宿舍等基礎設施建設。此次事故發(fā)生在2#再生鋁熔鑄車(chē)間,層高16.5米,為單層鋼結構形式,耐火等級二級,火災類(lèi)別丁類(lèi)。
再生鋁熔鑄車(chē)間依次設有10臺天然氣固定熔鋁爐(熔鋁爐號依次編為1-10號,設計容量均為40噸)、10套25噸鑄造設備(每套設備含1臺鑄造機及1口鑄造井,澆鑄機及鑄造井依次編為1-10#),每臺熔鋁爐配備1套鑄造設備。固定天然氣熔鋁爐、鋼絲卷?yè)P鑄造機(包括鑄造模盤(pán)、鑄造引錠底座、卷?yè)P機系統、鑄造控制器)等設備,均由張家港市新聯(lián)成鋁材設備有限公司生產(chǎn),并負責安裝調試后投入使用;鑄造系統配備有冷卻水循環(huán)水池765.04立方米,設置有六個(gè)冷卻水離心泵(水泵揚程44米,水流量500立方米/小時(shí)),冷卻水管直徑為325毫米,設置有4臺共400噸的冷卻塔;現場(chǎng)配備兩個(gè)長(cháng)7.2米、寬1.9米、高1.2米的應急坑,可以容納88噸鋁液,還設置有供電系統。發(fā)生事故2#鑄造井,由混凝土澆筑,井深10米,井壁厚0.3米,井口為3.2×3.2米的正方形。

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圖1 2#車(chē)間設備平面布置圖
(四)主要工藝流程
鋁合金棒生產(chǎn)工藝流程:加料(鋁液加廢料)—扒渣—精煉—靜止—從爐放出鋁液—過(guò)濾—鋁液進(jìn)入模盤(pán)—鑄造—吊棒—鋸切—均質(zhì)—入庫。
生產(chǎn)鋁棒主要原材料是鋁液、鋁錠及廢鋁,采用熱頂同水平式深井鑄棒工藝。先由爐前工操作天然氣熔爐,將原料鋁材熔煉、精煉成鋁液(鋁液溫度依不同規格控制在730℃上下)。鑄造前,鑄造工先將鑄造模具吊至鑄造井升降平臺上,隨后將固定螺栓擰開(kāi),掀起鑄造盤(pán),對盤(pán)內結晶器進(jìn)行清掃、修模、上油,再將鑄造盤(pán)合上。開(kāi)始鑄造時(shí),先打開(kāi)冷卻水閥門(mén),對結晶器進(jìn)行噴淋冷卻,然后打開(kāi)熔鋁爐鋁液出口,將熔鋁爐內靜置的鋁液放出,經(jīng)外部引流槽流淌至鑄造盤(pán)結晶器內。鋁液經(jīng)結晶器冷卻結晶成鋁棒于鑄造底座上,接著(zhù)啟動(dòng)卷?yè)P機牽引升降平臺,使升降平臺上鑄造底座按一定速度下降,并通過(guò)結晶器的噴水進(jìn)行初步冷卻鋁棒,最終將鋁棒下拉至鑄造井中,使鋁棒繼續冷卻,直至完全結晶,鑄造井中冷卻水采用溢流方式。鋁棒鑄造過(guò)程中,需要鑄造工通過(guò)調整結晶器冷卻水流量或者升降平臺下降速度,確保被拉出的鋁棒已經(jīng)結晶成形,一旦鋁棒未結晶成形即被拉出結晶器,鋁液就會(huì )從結晶器處泄露并流入鑄造井內(俗稱(chēng)“拉漏”)。

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圖2 鋁棒生產(chǎn)工藝流程圖

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圖3 1-2號爐和1-2#鑄造井示意圖
(五)項目建設審批及監管情況
1.項目建設審批情況
2021年7月30日,平果市工業(yè)區管理服務(wù)中心向平果市自然資源局行文請求給予浙江新月集團年產(chǎn)60萬(wàn)噸再生鋁合金項目、年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生銅項目、翔嶸鋁業(yè)技改搬遷項目出具用地紅線(xiàn)圖(平工管函〔2021〕53號),項目擬選址在平果工業(yè)區綜合工業(yè)園區,廣西華磊新材料有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣西華磊公司)西南側地塊,總規劃占地面積258.26畝。
廣西興越公司開(kāi)發(fā)建設的年產(chǎn)40萬(wàn)噸銅陽(yáng)極板及年產(chǎn)60萬(wàn)噸再生鋁合金巖土工程,出于控制能耗指標以確保通過(guò)審核的目的,先后兩次在平果市發(fā)展和改革局備案:2021年8月11日備案項目代碼為:2108-451023-04-01-390770,備案的項目名稱(chēng)為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸銅陽(yáng)極板項目;2021年9月28日備案項目代碼為:2109-451023-04-01-118145,備案項目名稱(chēng)為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目。經(jīng)平果市委、市人民政府核實(shí),該公司從項目洽談到項目入園、協(xié)議簽訂、初次備案以及出具用地紅線(xiàn)圖等均以“60萬(wàn)噸再生鋁合金項目”作為名稱(chēng)辦理相關(guān)手續,故在之后有關(guān)項目總平面圖及建設工程設計方案的行文及批復過(guò)程中,廣西興越公司、平果市自然資源局、平果市人民政府均沿用該名稱(chēng)。
2021年9月28日,廣西興越公司在廣西投資項目在線(xiàn)并聯(lián)審批監管平臺提交備案信息,項目計劃建設周期為2021年8月至2022年12月,項目名稱(chēng)為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目,總投資6億元,擬開(kāi)工時(shí)間2021年8月,擬竣工時(shí)間2022年12月。
2021年10月,廣西興越公司向平果市發(fā)展和改革局提交項目節能審查申請;召開(kāi)項目環(huán)境影響報告書(shū)技術(shù)評估會(huì )并通過(guò)專(zhuān)家組評審。
2021年12月28日,廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目舉行投產(chǎn)儀式。
2021年12月30日,百色市生態(tài)環(huán)境局批復同意廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目環(huán)境影響報告書(shū)(百環(huán)管字〔2021〕165號)。
2022年1月4日,廣西興越公司組織有關(guān)專(zhuān)家召開(kāi)《廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目安全預評價(jià)報告》技術(shù)評審會(huì ),專(zhuān)家評審意見(jiàn)為:一是廣西興越公司編制《預評價(jià)報告》符合《安全預評價(jià)導則》的要求,危險有害因素分析基本符合項目實(shí)際,評價(jià)單元劃分合理,評價(jià)方法選用適當,評價(jià)結論明確,對設計、建設和運行管理有一定指導作用。專(zhuān)家組同意《預評價(jià)報告》通過(guò)技術(shù)評審。二是評價(jià)單位應根據專(zhuān)家提出的意見(jiàn),補充完善如下內容:1.修改完善評價(jià)依據。2.補充完善危險有害因素辨析及定性、定量評價(jià)。3.進(jìn)一步完善安全對策措施。
2022年1月21日,廣西興越公司通過(guò)公開(kāi)掛牌競買(mǎi)取得位于廣西華磊公司西南側地塊,土地面積172171.14平方米,土地成交價(jià)款3641.4195萬(wàn)元;2月23日,該項目取得《建設用地規劃許可證》,證號:地字第451082202200024號;3月3日,該項目取得不動(dòng)產(chǎn)權證書(shū),證號:桂(2022)平果市不動(dòng)產(chǎn)權第0002649號《不動(dòng)產(chǎn)權證書(shū)》。
2022年3月初,廣西興越公司完成《項目安全設施設計》;
3月中旬,向百色市應急管理局提出建設項目安全設施設計審查。3月19日,百色市應急管理局工貿科負責人陸某某組織該局工作人員向某某、何某以及專(zhuān)家組方某(安全工程專(zhuān)業(yè)、高級工程師)、姚某某(安全工程專(zhuān)業(yè)、高級工程師)、黃某某(電氣專(zhuān)業(yè)、高級工程師)組成評審組,平果市應急管理局黃某某、周某某參與評審。評審組在踏勘現場(chǎng)時(shí)發(fā)現2#車(chē)間1號爐已試運行,部分爐還在建設中;隨后召開(kāi)評審會(huì ),參會(huì )人員為評審組及廣西興越公司肖某某、班某,設計編制單位胡某;專(zhuān)家組審查意見(jiàn)為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目《安全設施設計》符合國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規和標準規范規定和要求,能適合項目投入生產(chǎn)后安全生產(chǎn)要求。建議:一是對部分設計依據(如法律、法規)等進(jìn)行更新;二是補充完善鋁水火災爆炸危險因素分析及安全技術(shù)措施;三是補充“工藝設備平面布置圖(標明主要危險、有害因素,設備設施之間安全間距和預留檢修場(chǎng)地情況)”等相關(guān)附件;四是專(zhuān)家提出其他意見(jiàn)。本《安全設施設計》按專(zhuān)家意見(jiàn)修改完善后,經(jīng)專(zhuān)家組組長(cháng)復核后,同意通過(guò)本安全設施設計。
2022年4月11日,專(zhuān)家組組長(cháng)方某對修改完善后安全設施設計整改情況進(jìn)行審查,確認已按照專(zhuān)家組提出修改意見(jiàn)完成整改,出具《安全設施設計專(zhuān)篇修改情況說(shuō)明》。
2022年5月12日,廣西興越公司向百色市應急管理局政務(wù)服務(wù)窗口提交《金屬冶煉建設項目安全設施設計審查申請書(shū)》等材料。百色市應急管理局工貿科對申請材料進(jìn)行審查后,呈報分管負責人、主要負責人簽批后于5月16日批復同意該項目通過(guò)安全設施設計審查(百應急金屬冶煉項目安設審字〔2022〕11號)。批復主要內容為:一是該建設項目屬于新建項目,位于百色市平果工業(yè)園區。項目總投資60000萬(wàn)元。建設項目已取得廣西壯族自治區投資項目備案證明(項目代碼:2109-451023-04-01-118145)。項目總占地面積256畝,主要建設原料車(chē)間、分選破碎車(chē)間、熔煉車(chē)間、鑄造車(chē)間、加工車(chē)間等。主要設備有破碎分選系統、多室爐、熔保護、鑄造加工設備等,最終形成年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁生產(chǎn)能力;二是《安全設施設計》由具有工程設計綜合甲級資質(zhì)的機械工業(yè)第六設計研究院有限公司編制,編制單位資格等級:工程設計綜合甲級資質(zhì),證書(shū)編號:A141001996,證書(shū)有效期至2022年4月1日;三是同意專(zhuān)家組意見(jiàn),同意該項目通過(guò)安全設施設計審查。修改后《安全設施設計》基本符合《金屬冶煉建設項目安全設施設計編寫(xiě)提綱》(安監總管四〔2015〕71號)要求,內容符合工程實(shí)際,采取的應對措施合理可行,可以作為安全設施施工建設主要依據;四是廣西興越公司必須按《安全設施設計》補充完善配套設施,確保滿(mǎn)足安全條件;五是施工過(guò)程中,需要變更設計的,必須經(jīng)原設計單位修改設計,重大修改,必須經(jīng)百色市應急管理局同意,方可進(jìn)行施工;六是廣西興越公司必須按照《安全設施設計》完善相關(guān)安全設施并在施工結束后,聘請資質(zhì)單位及時(shí)組織竣工驗收并出具驗收報告。
2022月8月8日,該項目取得《建設工程規劃許可證》,證號:建字第451082202200330號,證件內容為:1#車(chē)間建筑面積12467.96平方米;2#車(chē)間建筑面積13560平方米;3#車(chē)間建筑面積12748.56平方米;4#車(chē)間建筑面積14402.52平方米;證號:建字第451082202200331號,證件內容為:食堂、辦公樓建筑面積3291.85平方米;宿舍建筑面積4056.39平方米;門(mén)衛室建筑面積37.5平方米。
2022年9月13日,自治區發(fā)展改革委出具廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目節能報告審查意見(jiàn)(桂發(fā)改環(huán)資〔2022〕985號),指出“項目為整改補辦手續項目,實(shí)際于2021年建成”“原則同意項目節能報告”。
2022年9月29日,廣西興越公司組織開(kāi)展項目竣工環(huán)境保護自主驗收工作,同意項目通過(guò)竣工環(huán)境保護驗收。
2022年10月8日,該項目取得質(zhì)量安全綜合檢測合格報告。
2022年11月2日,該項目取得《建筑工程施工許可證》,證號:451023202211020101號。
2023年1月12日,廣西興越公司完成了1#、2#、3#車(chē)間、食堂辦公樓、宿舍單體驗收。
2023年3月14日,廣西興越公司完成項目《工程竣工驗收(消防查驗)報告》;3月23日,在廣西建設工程消防設計審查驗收備案管理平臺申請辦理消防驗收備案,根據程序要求準予備案;3月24日,平果市住房和建設局出具建設工程消防驗收備案憑證(平住建消竣備字〔2023〕第0015號)。
2023年8月9日,廣西興越公司根據規定,聘請專(zhuān)家對項目安全設施進(jìn)行竣工驗收,并邀請百色市應急管理局、平果市應急管理局到場(chǎng)監督。經(jīng)專(zhuān)家組現場(chǎng)核查,發(fā)現該項目現場(chǎng)需要整改事項如下:一是配電室未設置煙感報警器;二是生產(chǎn)車(chē)間標高未達到高于周邊場(chǎng)地0.3m要求,建議增加防雨水倒灌措施;三是天然氣放散口未高出屋頂1m;四是鋸切機防護裝置損壞未修復;五是核實(shí)循環(huán)冷卻水雙回路布置情況(現場(chǎng)未見(jiàn)雙回路)。直至發(fā)生事故時(shí)驗收仍未能獲得通過(guò)。
2.項目建設情況
2021年7月,浙江新月集團與平果市人民政府簽約;7月15日,浙江新月集團年產(chǎn)40萬(wàn)噸銅陽(yáng)極板項目、年產(chǎn)60萬(wàn)噸再生鋁合金項目、新月網(wǎng)絡(luò )貨運平臺物流項目和翔嶸鋁業(yè)技改搬遷項目舉行開(kāi)工儀式;12月28日,廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目舉行投產(chǎn)儀式。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年10月20日晚班,當班車(chē)間主任周某某;爐后值班班長(cháng)舒某某(負責爐后整個(gè)鑄造工作);鑄造班成員分兩組,1組成員:肖某某、肖某某、牛某某(負責當晚2#和1#鑄井鑄造);2組成員:黃某某、肖某某、鄧某某(負責當晚3#、4#、5#鑄井鑄造);19時(shí)30分當班班組和上個(gè)班組進(jìn)行交接,開(kāi)完班前會(huì )議后各自回到崗位。爐前工甘某某、叉車(chē)工盧某某、過(guò)磅員陸某某也在車(chē)間工作。
20時(shí)40-43分,生產(chǎn)Φ127mm鋁棒的準備工作已完成,支數96根,合金牌號為6063,爐次號1231020022,合好模盤(pán)設定好工藝參數后,肖某某捅開(kāi)1號爐的爐眼,并控制鋁液流量;舒某某打開(kāi)鈦硼絲機,扒開(kāi)擋水板、打開(kāi)冷卻水、鋁液填充模盤(pán)一定位置后,按下鑄機啟動(dòng)按鈕開(kāi)始2#鑄井鑄造;周某某查看模盤(pán)鋁液流量。
21時(shí)18分,周某某到現場(chǎng)檢查1#鑄井準備情況;2#鑄井鋁棒還處在鑄造過(guò)程中,肖某某、肖某某、黃某某脫崗離開(kāi)2#鑄井到1#鑄井,開(kāi)始1#鑄井鑄造工作,此時(shí)2#鑄井模盤(pán)無(wú)人監護。舒某某走到2#過(guò)濾箱口流槽旁扒氧化鋁;肖某某吊3#鑄井的放干箱鋁渣;牛某某在3#鑄井修模;鄧某某在3#鑄井調滑石粉后走往5#鑄井。
21點(diǎn)19分,2#鑄井進(jìn)入收尾階段;1#鑄井進(jìn)入開(kāi)始鑄造階段。甘某某在爐前稍坐休息,盧某某在叉鋁棒,陸某某在磅房看磅,舒某某在2#鑄井過(guò)濾箱旁邊使用鐵耙趕流槽的鋁水;肖某某在1#鑄井過(guò)濾箱旁,往2#鑄井看等待趕流槽余鋁;黃某某在1號爐口控制放流;肖某某在1#鑄井看模盤(pán)進(jìn)鋁情況;肖某某吊運廢鋁塊往2#鑄井方向走;牛某某在3#鑄井修模,鄧某某在5#鑄井旁拿修模用的油泥。
21點(diǎn)19分53秒,2#鑄井發(fā)生爆炸,爆炸產(chǎn)生火災造成2#熔鑄車(chē)間部分垮塌,爆炸沖擊波造成1號爐、2號爐、3號爐及鑄井不同情度損毀,廠(chǎng)區玻璃和附近居民門(mén)窗出現不同程度損毀。

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圖4 傷亡人員位置圖
(二)事故信息報告
10月20日21時(shí)23分,廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理肖某某電話(huà)向總經(jīng)理陸某某報告2#再生鋁熔鑄車(chē)間發(fā)生爆炸情況。
21時(shí)27分,陸某某向平果市應急管理局等有關(guān)部門(mén)、企業(yè)園區和屬地鄉鎮政府報告事故情況并請求支援。
21時(shí)43分、22時(shí)53分,平果市應急管理局分別電話(huà)和書(shū)面向百色市應急管理局報告事故情況。
22時(shí)整、23時(shí)6分,百色市應急管理局分別電話(huà)和書(shū)面向自治區應急管理廳報告事故情況。
(三)應急救援及處置情況
事故發(fā)生后,百色市委、市人民政府主要負責人和百色市、平果市兩級應急、消防、公安、工業(yè)和信息化、住房城鄉建設、衛生健康等部門(mén)及專(zhuān)業(yè)救援力量迅速趕到現場(chǎng)開(kāi)展救援。成立了以百色市人民政府主要領(lǐng)導為指揮長(cháng)的聯(lián)合指揮部,制定了事故應急處置方案,下設綜合協(xié)調、配合事故調查、現場(chǎng)救援、醫療救護和善后處置、信息上報、宣傳輿論、社會(huì )穩控、后勤保障、周邊農戶(hù)及企業(yè)排查等9個(gè)小組開(kāi)展救援工作。應急管理部和自治區連夜派出工作組到現場(chǎng)指導救援。
現場(chǎng)共組織221名人員開(kāi)展救援,其中百色消防支隊調派102名消防救援人員、19輛消防車(chē)、2條搜救犬趕赴現場(chǎng)處置。平果市應急管理局緊急調運應急照明和抽調吊車(chē)、挖掘機等大型機械設備趕赴現場(chǎng)參與救援。
20日21時(shí)28分,在2#車(chē)間旁搜救出5名傷員,并送往平果市人民醫院醫治。經(jīng)核實(shí),車(chē)間內仍有6人失聯(lián)。
21日0時(shí)7分至12時(shí)24分,救援人員陸續搜救出6名失聯(lián)人員移交現場(chǎng)醫護人員送往平果市人民醫院救治,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
21日13時(shí),事故現場(chǎng)應急救援結束。事故共造成6人死亡,5人受傷,直接經(jīng)濟損失1900萬(wàn)元。

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圖5 事故爆炸現場(chǎng)
(四)事故善后處置情況
平果市積極做好善后工作,設立醫療救治和善后處置組、周邊農戶(hù)及企業(yè)排查組,妥善安排傷員后續治療、死亡人員喪葬賠償和排查受損情況。截至10月31日,5名受傷人員中,已有2人出院、3人在醫院治療,生命體征平穩。6名死者家屬均與廣西興越公司達成賠償協(xié)議,賠償1011.8萬(wàn)元,尸體已全部火化并運送回鄉安葬。
(五)應急處置評估
這次事故應急處置,自治區黨委政府高度重視,劉寧、藍天立、許永錁等同志立即作出批示;應急管理部和自治區派出工作組趕赴現場(chǎng)指導救援;百色市、平果市委、市人民政府主要負責人靠前指揮,應急、消防、公安、工業(yè)和信息化、住房城鄉建設、衛生健康等部門(mén)協(xié)同配合,救援隊伍迅速行動(dòng),事故信息上報及時(shí),妥善開(kāi)展善后處置工作,未發(fā)生次生災害、無(wú)衍生事故,沒(méi)有因處置不力造成不良社會(huì )影響。
三、現場(chǎng)勘查情況
(一)鑄造機生產(chǎn)情況。10月20日晚班(事故鑄次)生產(chǎn)跟蹤日報表還未填寫(xiě),由于鑄造系統無(wú)記憶、存儲、上傳功能,鑄造機操作臺及控制系統元件因爆炸損毀,無(wú)法獲取當班鑄造的速度、鋁液溫度、冷卻水流量、冷卻水壓力、水溫等相關(guān)參數,公司提供鑄造工藝操作規程沒(méi)有明確相關(guān)參數。根據視頻監控顯示,通過(guò)計算得出平均鑄造速度為151.2毫米/分鐘。
(二)設備牽引提升系統情況。事故鋼絲繩是江陰法爾勝金屬制品有限公司生產(chǎn)的圓光繩6×36WS+IWR鋼芯直徑22毫米鋼絲繩(右交互捻,公稱(chēng)抗拉強度1870MPa),按照《重要用途鋼絲繩》(GB/T8918-2006)的要求,此鋼絲繩最小破斷拉力為322kN,事故鋼絲繩采樣送至廣西特檢院進(jìn)行抗拉強度檢測,檢測結果顯示鋼絲繩抗拉強度最小為328.61kN,符合標準規范要求。檢查2#鑄機平臺的導向輪等其它卷?yè)P機構未見(jiàn)異常,排除因牽引提升系統故障導致事故發(fā)生。
(三)冷卻水循環(huán)系統情況。冷卻水池的總存量容積765.04立方米(單臺水泵功率90千瓦,揚程44米,水流量500立方米/小時(shí)),2#冷卻水泵供應2#鑄井和4#鑄井,2#鑄井在鑄造過(guò)程中,4#鑄井的冷卻水一直在外溢,分流了2#鑄井的部分水流量和壓力,2#冷卻水泵過(guò)濾器濾網(wǎng)內有大量垃圾、雜物、青苔,造成過(guò)濾網(wǎng)大面積堵塞,隨著(zhù)鑄造過(guò)程的進(jìn)行,堵塞情況進(jìn)一步加劇。由此推斷,在以上多種因素影響下,冷卻水供水不足,造成2#鑄井冷卻水流量和壓力不足,致使鑄棒冷卻強度不夠。

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圖6 2#冷卻水泵過(guò)濾器濾網(wǎng)
(四)模盤(pán)和結晶器情況。事故模盤(pán)有8排,每排12個(gè)結晶器,共計96個(gè)結晶器,結晶器材質(zhì)為6061鋁合金,結晶器回水結構為水簾式,在水流量和壓力不足的情況下,容易導致鑄棒冷卻不均勻。
(五)電控系統情況。測量了水泵電機的繞組,三相繞組正常,相間和對地絕緣100兆歐以上,電機轉動(dòng)靈活無(wú)卡頓。檢查水泵電氣控制柜,柜體因爆炸受損較為嚴重,但柜內主要控制接觸器情況良好,沒(méi)有發(fā)黑爆燃情況,接線(xiàn)端子緊固,沒(méi)有發(fā)現過(guò)熱變色情況;從因爆炸外力受損接觸器看,接觸器內部主觸點(diǎn)沒(méi)有燒蝕現象,說(shuō)明日常運行良好。排除因內部電氣設備故障導致事故發(fā)生。
(六)供電系統情況。變壓器本體及母線(xiàn)連接處未見(jiàn)異常,有爆炸后損壞其他材料散落在上面,兩總開(kāi)關(guān)在閉合狀態(tài),配電柜中面對配電柜左邊的410、412斷路器處于跳閘狀態(tài)(給1、2#水泵的電源),配電柜中面對配電柜右邊410、407斷路器處于跳閘狀態(tài),電容補償柜未見(jiàn)異常。供水控制柜內,除了第二個(gè)柜子(供4#泵)斷路器沒(méi)跳閘外,其余均跳閘,給事故2#鑄井2#泵供電的主斷路器處于跳閘狀態(tài)、接觸器損壞、熱繼電器損壞,各控制柜均有不同程度的損壞,但控制柜各主回路連接螺栓無(wú)明顯松動(dòng)及發(fā)熱現象。經(jīng)專(zhuān)家組兩次到該線(xiàn)路變電站查看線(xiàn)路數據及與供電部門(mén)核實(shí),事故發(fā)生前電網(wǎng)沒(méi)有波動(dòng)記錄,事故發(fā)生3秒后興越供電回路跳閘。排除因外部斷電導致事故發(fā)生。
(七)事故鑄次鋁棒情況。96根鋁棒全部撈出,經(jīng)測量鋁棒長(cháng)度均為5500毫米左右(誤差在±5毫米內),總重約18.05噸,外表光滑,直徑尺寸均一,鋁棒不同程度彎曲,顏色略深,澆口處液穴形狀完整,未見(jiàn)異常,鑄井內存在較大的鋁塊狀物,由此判定為模盤(pán)內熔融鋁液瞬間同時(shí)全盤(pán)泄露到鑄井,造成熔融鋁液遇水在鑄井內發(fā)生第一次爆炸;2-3秒后發(fā)生二次爆炸,從撕裂的模盤(pán)和變形形狀判定為模盤(pán)內剩余熔融鋁遇模盤(pán)里面的水發(fā)生爆炸,模盤(pán)主體殘片飛至235米處。

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圖7 事故鑄次鋁棒
通過(guò)現場(chǎng)勘察、檢驗檢測和查看事故監控視頻等綜合分析,排除因外部斷電、內部電氣設備故障、水泵故障、卷?yè)P電機故障、鋼絲繩斷裂等原因引發(fā)事故。
四、事故發(fā)生原因
(一)直接原因
綜合上述勘察結果和技術(shù)分析,2#鑄井在鑄造收尾階段,模盤(pán)鋁液液位持續下降過(guò)程中,鑄造工脫崗,未及時(shí)降低鑄造速度;水泵過(guò)濾網(wǎng)大面積封堵,4#鑄井分流部分2#鑄井冷卻水,致使2#鑄井冷卻水壓力、流量不足,造成鑄棒冷卻強度不足不均。判定熔融鋁液未完全結晶,就脫離了結晶圈,造成模盤(pán)內熔融鋁液(約1030公斤)大面積泄漏到鑄井里,遇水發(fā)生爆炸。
(二)間接原因
1.違反作業(yè)規程。廣西興越公司未對當班鑄造人員定員定崗,一個(gè)班組負責兩臺鑄井的生產(chǎn),存在交叉作業(yè),2#鑄井在鑄造收尾過(guò)程中,模盤(pán)監護人員脫崗到1#鑄井開(kāi)始鑄造工作,導致2#鑄井模盤(pán)無(wú)人監護,違反公司《鋁棒放鋁作業(yè)指導書(shū)》有關(guān)“鑄造開(kāi)始后,模盤(pán)不得少于3人(1人看爐眼鋁液流量、2人看模盤(pán))”的規定。
2.深井鑄造監控聯(lián)鎖系統存在設計缺陷,不能正常使用。企業(yè)深井鑄造監控聯(lián)鎖系統在設計上存在缺陷,需要人為設置和操作后才能投入使用,無(wú)法及時(shí)發(fā)現鑄造過(guò)程中深井鑄造結晶器的冷卻水溫度、壓力、流量異常,在出現可導致危害事故發(fā)生的緊急情況,無(wú)法及時(shí)發(fā)出報警、終止鑄造。
3.冷卻水系統有缺陷。廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目《安全設施設計》提出,鑄造機冷卻水停水應急處置措施為先關(guān)閉冷卻水系統的總進(jìn)水閥,再打開(kāi)應急冷卻水進(jìn)行供水。經(jīng)調查,冷卻水系統沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)設計,由廣西興越公司自行設計,并采購水泵、冷卻塔、閥門(mén)、管路等部件自行安裝,沒(méi)有配置應急水源,沒(méi)有單獨的應急水管路和應急閥門(mén),在冷卻水突發(fā)銳減后無(wú)法滿(mǎn)足事故應急需要。用冷卻水池代替應急水源,但水池有效高度不足3米,不滿(mǎn)足鑄造應急水壓力(≥0.1兆帕斯卡)要求,且沒(méi)有自動(dòng)切換功能。
五、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題
(一)有關(guān)企業(yè)
1.廣西興越公司。
(1)未嚴格執行工程基本建設程序。未能提供項目建議書(shū)、可行性研究報告、初步設計文件、有效施工設計圖紙,且在沒(méi)有施工圖設計文件、未取得施工許可的情況下進(jìn)行施工投產(chǎn)。具體為:2021年12月28日舉行項目投產(chǎn)儀式。但其施工圖設計日期為2022年4月,施工圖審查合格書(shū)為2022年8月11日,取得平果市政府批復同意工程總平面圖及建設工程設計方案的日期為2022年7月27日,取得《建筑工程施工許可證》日期為2022年11月2日。
(2)未依法進(jìn)行安全設施設計。作為年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目建設項目安全設施建設責任主體,沒(méi)有進(jìn)行項目安全設施設計并報應急管理部門(mén)審查同意就開(kāi)工建設,投產(chǎn)后直至發(fā)生事故時(shí)安全設施竣工驗收仍未獲得通過(guò)。冷卻水系統沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)設計,由廣西興越公司自行設計和建設,存在嚴重缺陷,深井鑄造監控聯(lián)鎖系統也存在缺陷。
(3)安全員配備不足。按照年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目建設項目安全設施設計要求,勞動(dòng)定員為300人,設置6名專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理員;但公司現有員工僅為170人,提供安全生產(chǎn)管理員僅為3人。事故發(fā)生當天晚班員工有從廣西翔嶸公司調用過(guò)來(lái),且沒(méi)有公司相關(guān)領(lǐng)導和安全員值班。
(4)企業(yè)安全管理不到位。一是安全生產(chǎn)管理制度不健全且存在抄襲現象,其中工傷保險制度適用范圍為“北海市龍浩光電科技有限責任公司”;二是鑄造安全操作規程不完善,沒(méi)有鑄造操作工藝規程;三是安全管理混亂。未對鑄造人員定崗,事故當晚員工脫崗近2分鐘;四是隱患排查治理不到位,未及時(shí)發(fā)現水泵過(guò)濾網(wǎng)大面積封堵的安全隱患;檢查臺賬混亂,2023年2月、4月、5月、6月檢查日期和上報日期時(shí)間倒置,臺賬復檢人欄未簽字;五是未按要求提取使用安全生產(chǎn)費用。根據規定,廣西興越公司2023年度應提取安全生產(chǎn)費用為640萬(wàn)元,但只計劃提取500萬(wàn)元,1-9月實(shí)際使用183萬(wàn)元。
(5)企業(yè)用工違反勞動(dòng)法相關(guān)規定。事故發(fā)生前,廣西興越公司生產(chǎn)每天安排2個(gè)班次,每個(gè)班次工作12小時(shí),工人每周工作時(shí)間84小時(shí),沒(méi)有安排休息時(shí)間,嚴重違反《中華人民共和國勞動(dòng)法》相關(guān)規定。企業(yè)用工不規范,勞務(wù)派遣人員達到其用工人數的百分之五十以上,超過(guò)其用工總量的百分之十。未與勞務(wù)派遣公司簽訂正式的勞務(wù)派遣協(xié)議,以生產(chǎn)線(xiàn)外包協(xié)議和補充協(xié)議代替。
(6)安全教育培訓不到位。廣西興越公司與浙江中固公司簽訂《生產(chǎn)線(xiàn)外包協(xié)議》,明確其有義務(wù)對外包員工進(jìn)行用工管理,不定期舉行員工培訓以達到外包服務(wù)標準,但未發(fā)現對員工進(jìn)行崗前培訓相關(guān)材料。根據2023年度安全培訓教育計劃,截止10月底應培訓10次,實(shí)際只組織4次,本次事故傷亡人員中僅舒某某、鄧某某參加了上述培訓,其他9人無(wú)教育培訓記錄。
2.浙江中固公司與廣西興越公司簽訂《生產(chǎn)線(xiàn)外包協(xié)議》,為其提供操作工、輔助工、挖機工等項目服務(wù)。在此次事故中,有3名該公司勞務(wù)派遣工死亡。經(jīng)調查,浙江中固公司在事故中沒(méi)有責任。
3.廣西翔嶸公司與廣西興越公司分別具有獨立法人,住所都在百色平果市果化鎮廣西興越公司廠(chǎng)區,廠(chǎng)區內實(shí)際運行有6個(gè)車(chē)間,其中1#車(chē)間、2#車(chē)間、4#車(chē)間、5#車(chē)間為廣西興越公司所有,廣西翔嶸公司租賃廣西興越公司3#車(chē)間(其中一部分)、5#車(chē)間(其中一部分)、6#車(chē)間用于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。廣西翔嶸公司與廣西興越公司在產(chǎn)量調整時(shí),通過(guò)廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理肖某某調配使用雙方工人。在此次事故中,廣西翔嶸公司有2名員工死亡。經(jīng)調查,廣西翔嶸公司在事故中沒(méi)有責任。
(二)有關(guān)部門(mén)
1.平果市工業(yè)和信息化局。
作為平果市鋁業(yè)行業(yè)管理部門(mén),負責全市鋁產(chǎn)業(yè)管理以及承擔有色等行業(yè)管理工作。落實(shí)重大事故隱患專(zhuān)項排查整治2023行動(dòng)不嚴不實(shí)。2023年6月5日,該局和平果市工業(yè)管理服務(wù)中心、平果市應急管理局聯(lián)合印發(fā)《全市工業(yè)領(lǐng)域扎實(shí)開(kāi)展隱患排查深入推進(jìn)重大安全隱患專(zhuān)項整治工作方案》(平工信發(fā)〔2023〕15號),明確專(zhuān)項行動(dòng)督導組辦公室設在該局政策法規和能源綜合利用股,但未按此方案聯(lián)合開(kāi)展具體工作。安全檢查不深入不細致。2022-2023年期間,該局對廣西興越公司共安全檢查6次,發(fā)現問(wèn)題隱患10條,其中涉及警示標志3條、護欄問(wèn)題2條、滅火器位置不當問(wèn)題1條、未系安全帶問(wèn)題1條,涉及設備問(wèn)題只有3條(均為3#、6#車(chē)間有關(guān)燃氣安全問(wèn)題隱患),其中3次檢查發(fā)現問(wèn)題隱患整改未進(jìn)行復核、2次檢查未發(fā)現問(wèn)題隱患。
2.平果市應急管理局
該局安全生產(chǎn)執法檢查存在“重整改輕處罰”問(wèn)題。2022年4月17日,該局對廣西興越公司檢查發(fā)現其安全設施設計審查正在準備中,未完成安全設施竣工驗收,6月7日現場(chǎng)復核依然未完成安全設施竣工驗收,但因時(shí)任平果市委主要負責人不同意停產(chǎn)整頓或予以行政處罰,未對公司作出進(jìn)一步處理。2023年3月3日,該局對廣西興越公司執法檢查發(fā)現問(wèn)題隱患15項,均責令限期整改,未進(jìn)行行政處罰;7月3日,百色市安委會(huì )辦公室對廣西興越公司督導檢查和幫扶指導時(shí)發(fā)現7項問(wèn)題隱患,其中3項為重大事故隱患,要求平果市認真抓好問(wèn)題整改,但其僅作出責令限期整改,未進(jìn)行行政處罰。
3.平果市工業(yè)區管理服務(wù)中心
未認真履行協(xié)助平果市人民政府有關(guān)部門(mén)做好工業(yè)區內各類(lèi)項目的規劃、建設、環(huán)保等報批工作職責,涉事企業(yè)在施工許可、能耗、環(huán)保、安全設施設計審查均沒(méi)有完成情況下,任由其建設并投產(chǎn)。未認真履行協(xié)助平果市人民政府做好工業(yè)區企業(yè)安全生產(chǎn)工作職責,部署開(kāi)展重大事故隱患專(zhuān)項排查整治2023行動(dòng)流于形式,沒(méi)有按要求每季度召開(kāi)一次安全生產(chǎn)工作會(huì )議。安全檢查不深入不細致,對廣西興越公司安全檢查有3次記錄,其中2次與應急部門(mén)、工業(yè)和信息化部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展專(zhuān)項檢查,1次為2023年春節期間安全生產(chǎn)、消防工作督查,僅發(fā)現雜物堆料占用通道1項問(wèn)題。
4.百色市工業(yè)和信息化局。
負責轄區鋁產(chǎn)業(yè)管理,加掛百色市鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展辦公室牌子,內設有鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展科、鋁產(chǎn)業(yè)項目科。作為百色市鋁業(yè)行業(yè)管理部門(mén),未能有效開(kāi)展鋁產(chǎn)業(yè)行業(yè)管理及安全生產(chǎn)指導工作,將安全生產(chǎn)工作納入鋁行業(yè)發(fā)展規劃和發(fā)展措施并組織實(shí)施,協(xié)調行業(yè)發(fā)展中重大安全生產(chǎn)問(wèn)題。在貫徹落實(shí)自治區促進(jìn)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展決定時(shí),未能指導百色市鋁行業(yè)實(shí)現安全發(fā)展。該局2022年、2023年工作要點(diǎn)均未提出將鋁加工產(chǎn)業(yè)作為安全監管重點(diǎn),未組織開(kāi)展針對性督導檢查。
5.百色市應急管理局。
對金屬冶煉建設項目安全設施設計審查監督管理不嚴格。2022年3月19日,該局在現場(chǎng)審查廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目安全設施設計時(shí),發(fā)現項目已經(jīng)建成并試運行,但未對其已經(jīng)建成部分提出審查意見(jiàn)。沒(méi)有按照《建設項目安全設施“三同時(shí)”監督管理辦法》(原國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第36號公布,第77號修正)有關(guān)規定,對其安全設施設計未按照規定報經(jīng)應急管理部門(mén)審查同意,擅自開(kāi)工的違法行為,以及投入生產(chǎn)前,安全設施未經(jīng)驗收合格的違法行為進(jìn)行立案查處。
在執法檢查中存在“重整改輕處罰”。2022年7月26日,該局對廣西興越公司進(jìn)行執法檢查,共發(fā)現問(wèn)題隱患7項,僅做出責令限期整改,未進(jìn)行行政處罰。
(三)地方黨委政府
1.平果市委、市人民政府。
在推動(dòng)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時(shí)沒(méi)有全面落實(shí)安全發(fā)展理念,重發(fā)展速度,輕生產(chǎn)安全。2022年3月10日平果市委、平果市人民政府印發(fā)《平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會(huì )戰實(shí)施方案》(平辦通〔2022〕19號),成立平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會(huì )戰指揮部,并將廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目確定為慶祝建市2周年獻禮工程,從該文件印發(fā)之日至獻禮工程截止之時(shí)(2022年5月18日),廣西興越公司施工許可、能耗、環(huán)保、安全設施設計審查均未完成。轄區內再生鋁企業(yè)安全設施設計普遍先建再審,9個(gè)再生鋁項目除了廣西琰玥發(fā)展有限公司40萬(wàn)噸再生鋁項目未試生產(chǎn)以外,其他8個(gè)項目已全部試生產(chǎn),所有項目均未完成安全設施建設項目竣工驗收。
2.百色市委、市人民政府。
在推動(dòng)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時(shí)沒(méi)有全面落實(shí)安全發(fā)展理念。2023年2月15日百色市委辦公室、市政府辦公室印發(fā)貫徹落實(shí)自治區促進(jìn)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展決定2023年工作要點(diǎn)及2023—2025年重點(diǎn)任務(wù)分工方案(百辦通〔2023〕12號),未提出安全生產(chǎn)相關(guān)要求。
六、對事故責任人員和責任單位的處理建議
(一)司法機關(guān)已采取強制措施人員
建議平果市相關(guān)部門(mén)在充分分析事故責任的基礎上,對相關(guān)責任人員進(jìn)行追究。對涉嫌安全生產(chǎn)刑事犯罪的責任人員,完善案卷材料,并提交平果市公安機關(guān)立案偵查。
(二)有關(guān)責任單位
廣西興越公司,未依法進(jìn)行安全設施設計,冷卻水系統沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)設計,深井鑄造監控連鎖系統設計存在缺陷,安全員配備不足,安全生產(chǎn)管理制度不健全,鑄造安全操作規程不完善,隱患排查治理不到位,未按要求提取使用安全生產(chǎn)費用,安全教育培訓不到位,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定,對事故發(fā)生負有責任,建議由平果市應急管理局依法給予行政處罰。
(三)有關(guān)企業(yè)人員及專(zhuān)家處理建議
1.張某某,作為廣西興越公司法定代表人,未認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條規定的安全生產(chǎn)法定職責,在年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目未進(jìn)行安全生產(chǎn)設計審查、未進(jìn)行施工圖設計和審查即開(kāi)工建設;2021年10月8日聘請職業(yè)經(jīng)理人陸某某后,未督促職業(yè)經(jīng)理人團隊嚴格履行安全生產(chǎn)職責,及時(shí)消除安全事故隱患,至2021年12月底建成投產(chǎn)仍未向百色市應急管理局申請安全設施設計審查,至事故發(fā)生時(shí)未完成安全設施竣工驗收,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定,對事故發(fā)生負有責任,建議平果市應急管理局依法給予行政處罰。
2.陸某某,2021年10月8日受聘于廣西興越公司,任公司總經(jīng)理,作為廣西興越公司實(shí)際管理人,全權負責公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)目標、方針、計劃制定實(shí)施和事關(guān)公司全局的工作。未認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條規定的安全生產(chǎn)法定職責,及時(shí)消除安全事故隱患,在年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目未進(jìn)行安全生產(chǎn)設計審查情況下繼續施工,至2021年12月底建成投產(chǎn)未向百色市應急管理局申請安全設施設計審查,至事故發(fā)生時(shí)未完成安全設施竣工驗收,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定,對事故發(fā)生負有責任,建議平果市應急管理局依法給予行政處罰。
3.肖某某,廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理,主要負責車(chē)間生產(chǎn)調配和質(zhì)量審核,未認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規定的安全生產(chǎn)法定職責,未認真履行職責范圍內的安全生產(chǎn)工作,未定期組織安全檢查,及時(shí)消除冷卻水中隱患問(wèn)題,最終導致鋁液因冷卻水受堵流量突然變小而來(lái)不及結晶,進(jìn)而鋁液泄露遇水引發(fā)爆炸,對事故發(fā)生負有責任,建議平果市應急管理局依法給予行政處罰。
4.李某,廣西翔嶸公司、廣西興越公司生產(chǎn)、安全、技術(shù)總監;負責公司安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條規定的安全生產(chǎn)法定職責,未檢查本公司的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)排查安全事故隱患,未提出夜班配備安全員安全生產(chǎn)管理建議,對事故發(fā)生負有責任,建議平果市應急管理局依法給予行政處罰。
5.班某,廣西興越公司行政部主任,負責公司行政、后勤、安環(huán)管理等工作,負責公司安全生產(chǎn)臺賬管理,未認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條規定的安全生產(chǎn)法定職責,隱患排查治理臺賬混亂,安全培訓檔案不全,部分安全考試卷無(wú)簽名,對事故發(fā)生負有責任,建議平果市應急管理局依法給予行政處罰。
6.黃某,廣西興越公司安全員。協(xié)助李某開(kāi)展安全培訓、安全生產(chǎn)巡查、收集整理安全生產(chǎn)臺賬。未認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條規定的安全生產(chǎn)法定職責,公司年度安全生產(chǎn)教育計劃未按計劃組織實(shí)施。培訓人員未能全覆蓋,對事故發(fā)生負有責任,建議平果市應急管理局依法給予行政處罰。
7.周某某,廣西興越公司鋁車(chē)間生產(chǎn)主任,負責車(chē)間現場(chǎng)安全管理工作。未及時(shí)發(fā)現作業(yè)過(guò)程中在崗操作工脫崗現象,并采取措施予以消除事故隱患,對事故發(fā)生負有責任,建議平果市應急管理局依法給予行政處罰。
8.舒某某,廣西興越公司鋁車(chē)間生產(chǎn)爐后班長(cháng)。未組織好本班組的生產(chǎn)及工序管理,未及時(shí)發(fā)現作業(yè)過(guò)程中在崗操作工脫崗現象,并采取措施予以消除事故隱患,因其本人在事故中死亡,免于追究責任。
9.肖某某,廣西興越公司鋸棒工,違反操作規程脫崗,對事故負有責任。因其本人在事故中死亡,免于追究責任。
10.肖某某,廣西興越公司爐后工,違反操作規程脫崗,對事故負有責任。因其本人在事故中死亡,免于追究責任。
11.黃某某,廣西興越公司爐后工,違反操作規程脫崗,對事故負有責任。因其本人在事故中死亡,免于追究責任。
12.方某,百色市應急管理專(zhuān)家庫專(zhuān)家,沒(méi)有認真復核設計編制單位出具的《安全設施設計專(zhuān)篇修改情況說(shuō)明》,致使設計編制單位沒(méi)有按要求“補充完善鋁水火災爆炸危險因素分析及安全技術(shù)措施”就同意通過(guò)安全設施設計,對事故發(fā)生負有責任,建議由百色市應急管理局依法依規處理。
(四)有關(guān)地方黨委政府、部門(mén)及公職人員
對在事故調查中發(fā)現地方黨委、政府及有關(guān)部門(mén)、公職人員履職方面存在的問(wèn)題材料,已移交自治區紀委監委機關(guān)事故追責問(wèn)責組。對有關(guān)地方黨委政府、部門(mén)及公職人員的追責問(wèn)責由紀委監委機關(guān)提出。
七、事故防范和整改措施建議
(一)更好統籌發(fā)展和安全。各級要深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述,堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條底線(xiàn),堅持行業(yè)主管部門(mén)直接監管、應急管理部門(mén)綜合監管、地方黨委、政府屬地監管和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則,進(jìn)一步壓實(shí)安全生產(chǎn)責任,在招商引資上要嚴把安全生產(chǎn)關(guān),嚴禁引進(jìn)落后淘汰的工藝和設施產(chǎn)業(yè)企業(yè),鼓勵使用傾動(dòng)式熔煉爐、液壓牽引配套真空(低壓)鑄造工藝等裝備技術(shù)。要對標國內外先進(jìn)工藝水平生產(chǎn)企業(yè),支持、引導轄區企業(yè)實(shí)施落后工藝升級改造,擔起“促一方發(fā)展、保一方安全”的政治責任。
(二)嚴格執行項目前期各項審批制度。百色市要督促各有關(guān)部門(mén)對轄區內所有高危行業(yè)特別是鋁加工企業(yè)“未批先建”項目進(jìn)行自查自糾,制定統一的整改流程,對未按規定進(jìn)行建設項目安全設施“三同時(shí)”且已建成投產(chǎn)的企業(yè),按照國家相關(guān)法規、標準和程序限期補辦安全生產(chǎn)設計等相關(guān)手續。針對廣西興越公司與廣西翔嶸公司在同一地方建廠(chǎng)、“廠(chǎng)中廠(chǎng)”生產(chǎn)情況,有關(guān)部門(mén)要厘清兩個(gè)公司的項目關(guān)系,督促兩家公司評估已建成的安全設施是否存在重大缺陷構成重大隱患,同時(shí)補辦項目建設前期各項審批手續,并按要求完成項目竣工驗收。
(三)全面開(kāi)展鋁加工企業(yè)隱患排查整治。百色市、平果市要認真對照國家有關(guān)法律法規和《工貿企業(yè)重大事故隱患判定標準》(應急管理部令第10號)的要求,針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題,對轄區鋁加工(深井鑄造)企業(yè)進(jìn)行全面隱患排查整治,重點(diǎn)檢查鑄造機的聯(lián)鎖報警裝置、鋼絲繩卷?yè)P系統、應急冷卻水系統,查看多臺鑄造爐對多口鑄造井的聯(lián)鎖報警裝置的運行邏輯、涉及鑄造過(guò)程的操作規程、安全管理制度和執行情況,嚴格控制鑄造核心區人數,嚴禁人員脫崗作業(yè),嚴格執行8小時(shí)工作制。對生產(chǎn)工藝設備落后危及生產(chǎn)安全、不具備安全生產(chǎn)條件的,責令其立即停產(chǎn)整改;經(jīng)整改仍不合格的,依法予以關(guān)停退出。
(四)加快風(fēng)險監測預警系統建設應用。按照《安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動(dòng)方案(2024-2026年)》要求,針對鑄造井等風(fēng)險較高的設備設施和場(chǎng)所部位,采集重點(diǎn)設備和關(guān)鍵環(huán)節的基礎數據、感知數據和視頻監控數據,全面推動(dòng)鋁加工(深井鑄造)企業(yè)做到監測數據“應接盡接”,逐步實(shí)現安全生產(chǎn)風(fēng)險實(shí)時(shí)監測、動(dòng)態(tài)預警、智能研判和及時(shí)處置等功能,形成“線(xiàn)上”風(fēng)險監測預警和“線(xiàn)下”監管執法相結合的工作模式,提升安全風(fēng)險智能化管控能力。
(五)認真抓好隱患問(wèn)題整改落實(shí)。廣西興越公司要全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,認真做好事故調查報告提出問(wèn)題整改落實(shí)。要規范設置應急水系統,應急水源有效高度不低于10米,應急水壓力至少達到0.1兆帕斯卡,應急水容量達到安全存量;規范鑄造現場(chǎng)安全管理,嚴控鑄造過(guò)程中現場(chǎng)作業(yè)人員數量,避免相鄰的兩個(gè)鑄造機同時(shí)開(kāi)頭或收尾操作;制訂合理鑄造工藝規程并嚴格執行,建立卷?yè)P機、鋼絲繩、導向輪、鑄造平臺等設備維護保養點(diǎn)檢等制度并確保正常運行;建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制,修訂并實(shí)施安全生產(chǎn)規章制度;嚴格勞動(dòng)用工規定,按要求配備安全員和注冊安全工程師;加強員工安全生產(chǎn)教育培訓,未經(jīng)教育培訓合格不得上崗作業(yè);按規定提取和使用安全生產(chǎn)費用;為員工提供符合標準的勞動(dòng)防護用品并監督佩戴使用,確保安全生產(chǎn)。