近日，山東省政府官網(wǎng)發(fā)布《山東省人民政府關(guān)于菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故調查報告的批復》稱(chēng)，菏澤定陶鑫怡新能源有限公司（下稱(chēng)：鑫怡公司）“11·9”較大窒息事故調查組（下稱(chēng)：事故調查組）提交的《菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故調查報告》（下稱(chēng)《調查報告》）已經(jīng)省政府同意。

　　2023年11月9日17 時(shí)19分許，鑫怡公司作業(yè)人員在供熱管道閥門(mén)檢查井內進(jìn)行排氣作業(yè)時(shí)發(fā)生窒息事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約717.9萬(wàn)元。

閥門(mén)檢查井外觀(guān)圖

　　《調查報告》顯示，事故發(fā)生當日，鑫怡公司運營(yíng)部副部長(cháng)劉永生帶領(lǐng)運營(yíng)部3站負責人朱昌峰到定陶區青年路與南護城河路交叉口東北角的閥門(mén)檢查井處，安排管道注水、排氣、排污等工作。16時(shí)02分，運營(yíng)部3站作業(yè)人員張以順、陳自爍到達該閥門(mén)檢查井處，準備開(kāi)展作業(yè)。16時(shí)49分，張以順進(jìn)入閥門(mén)檢查井內進(jìn)行排氣作業(yè)，打開(kāi)供水管道排氣閥，管道內氣體直排到井內，隨后張以順窒息暈倒。陳自爍發(fā)現張以順暈倒后，立即撥打電話(huà)尋求救援。17時(shí)20分，陳自爍進(jìn)入閥門(mén)檢查井實(shí)施救援，窒息暈倒。17時(shí)24分，朱昌峰和運營(yíng)部3站作業(yè)人員董博在向緊鄰工地安保人員呼救后進(jìn)入閥門(mén)檢查井實(shí)施救援，窒息暈倒。張以順、陳自爍、朱昌峰、董博等4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　事故調查組認定，該起事故的直接原因為：施工單位違反規定，未按施工圖設計進(jìn)行施工，擅自在閥門(mén)檢查井內增設排氣管；作業(yè)人員違反規定，入井排氣作業(yè)前未進(jìn)行強制通風(fēng)和危險氣體檢測，作業(yè)中未佩戴安全防護裝備未實(shí)時(shí)檢測氣體濃度；排氣作業(yè)將供熱管道內氧含量極低的有害氣體直排到井內，導致作業(yè)人員窒息。救援人員未采取安全防護措施盲目施救，造成死亡人數擴大。

閥門(mén)檢查井內實(shí)景圖

　　該起事故的間接原因為：鑫怡公司有限空間作業(yè)管理不到位；事故熱網(wǎng)建設工程違規建設、違規使用；應急管理工作存在重大缺陷；企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂；對省、市安全生產(chǎn)重大舉措極端漠視，致使企業(yè)重大事故隱患長(cháng)期存在。定陶區綜合行政執法局履行熱力行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門(mén)管理職責不到位。定陶區住房和城鄉建設局履行市政工程質(zhì)量和安全的監督管理職責不到位。定陶區行政審批服務(wù)局未嚴格履行供熱企業(yè)經(jīng)營(yíng)行政許可審批職責，違規發(fā)放供熱經(jīng)營(yíng)許可證。定陶區規劃服務(wù)中心未認真履行建設項目規劃管理職責。定陶區委、區政府部署開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治行動(dòng)不力，當地有關(guān)部門(mén)曾在2022年、2023年兩次對鑫怡公司進(jìn)行檢查，均未發(fā)現該公司有限空間管理方面存在的導致事故發(fā)生的重大事故隱患。

　　事故調查組建議，張以順等4人對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責任；鑫怡公司運營(yíng)部副部長(cháng)劉永生、鑫怡公司法定代表人王子怡等4人涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任；對菏澤市定陶區綜合行政執法局公用事業(yè)科科長(cháng)王琳琳等22人給予黨紀政務(wù)處分和組織處理；責成菏澤市定陶區委、區政府，菏澤市城市管理局、菏澤市住房和城鄉建設局分別向菏澤市委、市政府作出深刻書(shū)面檢查。

泄水管實(shí)景圖

　　事故調查組還認為，2021年菏澤市發(fā)生了菏澤華西物業(yè)服務(wù)公司“7·31”較大中毒窒息事故，2022年發(fā)生了單縣湖西生態(tài)工程(山東)有限公司“7·7”較大中毒窒息事故，兩起事故均造成了3人死亡，教訓十分慘痛。但發(fā)生在定陶區的這起事故還是涉及違規作業(yè)，同樣存在盲目施救，而且造成了4人死亡。這反映出菏澤市、定陶區并沒(méi)有真正汲取同類(lèi)事故教訓，在安全生產(chǎn)這種底線(xiàn)問(wèn)題上，沒(méi)有舉一反三做好事故警示教育和安全防范工作，對轄區內有關(guān)行業(yè)領(lǐng)域的安全風(fēng)險、事故風(fēng)險分析研判仍不到位，相關(guān)工作部署還存在短板漏洞，導致同類(lèi)問(wèn)題屢查屢犯、同類(lèi)事故重蹈覆轍。

　　山東省政府認定，事故調查工作客觀(guān)、公正、實(shí)事求是，同意事故調查組對事故的原因分析和責任認定。同意事故調查組對有關(guān)責任人員的處理建議。