綜合上述勘察結果和技術(shù)分析，2#鑄井在鑄造收尾階段，模盤(pán)鋁液液位持續下降過(guò)程中，鑄造工脫崗，未及時(shí)降低鑄造速度；水泵過(guò)濾網(wǎng)大面積封堵，4#鑄井分流部分2#鑄井冷卻水，致使2#鑄井冷卻水壓力、流量不足，造成鑄棒冷卻強度不足不均。判定熔融鋁液未完全結晶，就脫離了結晶圈，造成模盤(pán)內熔融鋁液（約1030公斤）大面積泄漏到鑄井里，遇水發(fā)生爆炸。

2.深井鑄造監控聯(lián)鎖系統存在設計缺陷，不能正常使用。企業(yè)深井鑄造監控聯(lián)鎖系統在設計上存在缺陷，需要人為設置和操作后才能投入使用，無(wú)法及時(shí)發(fā)現鑄造過(guò)程中深井鑄造結晶器的冷卻水溫度、壓力、流量異常，在出現可導致危害事故發(fā)生的緊急情況，無(wú)法及時(shí)發(fā)出報警、終止鑄造。

1.廣西興越公司。

（1）未嚴格執行工程基本建設程序。未能提供項目建議書(shū)、可行性研究報告、初步設計文件、有效施工設計圖紙，且在沒(méi)有施工圖設計文件、未取得施工許可的情況下進(jìn)行施工投產(chǎn)。具體為：2021年12月28日舉行項目投產(chǎn)儀式。但其施工圖設計日期為2022年4月，施工圖審查合格書(shū)為2022年8月11日，取得平果市政府批復同意工程總平面圖及建設工程設計方案的日期為2022年7月27日，取得《建筑工程施工許可證》日期為2022年11月2日。

（2）未依法進(jìn)行安全設施設計。作為年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目建設項目安全設施建設責任主體，沒(méi)有進(jìn)行項目安全設施設計并報應急管理部門(mén)審查同意就開(kāi)工建設，投產(chǎn)后直至發(fā)生事故時(shí)安全設施竣工驗收仍未獲得通過(guò)。冷卻水系統沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)設計，由廣西興越公司自行設計和建設，存在嚴重缺陷，深井鑄造監控聯(lián)鎖系統也存在缺陷。

（3）安全員配備不足。按照年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目建設項目安全設施設計要求，勞動(dòng)定員為300人，設置6名專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理員；但公司現有員工僅為170人，提供安全生產(chǎn)管理員僅為3人。事故發(fā)生當天晚班員工有從廣西翔嶸公司調用過(guò)來(lái)，且沒(méi)有公司相關(guān)領(lǐng)導和安全員值班。

（4）企業(yè)安全管理不到位。一是安全生產(chǎn)管理制度不健全且存在抄襲現象，其中工傷保險制度適用范圍為“北海市龍浩光電科技有限責任公司”；二是鑄造安全操作規程不完善，沒(méi)有鑄造操作工藝規程；三是安全管理混亂。未對鑄造人員定崗，事故當晚員工脫崗近2分鐘；四是隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現水泵過(guò)濾網(wǎng)大面積封堵的安全隱患；檢查臺賬混亂，2023年2月、4月、5月、6月檢查日期和上報日期時(shí)間倒置，臺賬復檢人欄未簽字；五是未按要求提取使用安全生產(chǎn)費用。根據規定，廣西興越公司2023年度應提取安全生產(chǎn)費用為640萬(wàn)元，但只計劃提取500萬(wàn)元，1-9月實(shí)際使用183萬(wàn)元。

（5）企業(yè)用工違反勞動(dòng)法相關(guān)規定。事故發(fā)生前，廣西興越公司生產(chǎn)每天安排2個(gè)班次，每個(gè)班次工作12小時(shí)，工人每周工作時(shí)間84小時(shí)，沒(méi)有安排休息時(shí)間，嚴重違反《中華人民共和國勞動(dòng)法》相關(guān)規定。企業(yè)用工不規范，勞務(wù)派遣人員達到其用工人數的百分之五十以上，超過(guò)其用工總量的百分之十。未與勞務(wù)派遣公司簽訂正式的勞務(wù)派遣協(xié)議，以生產(chǎn)線(xiàn)外包協(xié)議和補充協(xié)議代替。

（6）安全教育培訓不到位。廣西興越公司與浙江中固公司簽訂《生產(chǎn)線(xiàn)外包協(xié)議》，明確其有義務(wù)對外包員工進(jìn)行用工管理，不定期舉行員工培訓以達到外包服務(wù)標準，但未發(fā)現對員工進(jìn)行崗前培訓相關(guān)材料。根據2023年度安全培訓教育計劃，截至10月底應培訓10次，實(shí)際只組織4次，本次事故傷亡人員中僅舒小革、鄧富公參加了上述培訓，其他9人無(wú)教育培訓記錄。

2.浙江中固公司與廣西興越公司簽訂《生產(chǎn)線(xiàn)外包協(xié)議》，為其提供操作工、輔助工、挖機工等項目服務(wù)。在此次事故中，有3名該公司勞務(wù)派遣工死亡。經(jīng)調查，浙江中固公司在事故中沒(méi)有責任。

3.廣西翔嶸公司與廣西興越公司分別具有獨立法人，住所都在百色平果市果化鎮廣西興越公司廠(chǎng)區，廠(chǎng)區內實(shí)際運行有6個(gè)車(chē)間，其中1#車(chē)間、2#車(chē)間、4#車(chē)間、5#車(chē)間為廣西興越公司所有，廣西翔嶸公司租賃廣西興越公司3#車(chē)間（其中一部分）、5#車(chē)間（其中一部分）、6#車(chē)間用于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。廣西翔嶸公司與廣西興越公司在產(chǎn)量調整時(shí)，通過(guò)廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理肖具平調配使用雙方工人。在此次事故中，廣西翔嶸公司有2名員工死亡。經(jīng)調查，廣西翔嶸公司在事故中沒(méi)有責任。

1.平果市委、市人民政府。

在推動(dòng)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時(shí)沒(méi)有全面落實(shí)安全發(fā)展理念，重發(fā)展速度，輕生產(chǎn)安全。2022年3月10日平果市委、平果市人民政府印發(fā)《平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會(huì )戰實(shí)施方案》（平辦通〔2022〕19號），成立平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會(huì )戰指揮部，并將廣西興越公司年產(chǎn)40萬(wàn)噸再生鋁合金項目確定為慶祝建市2周年獻禮工程，從該文件印發(fā)之日至獻禮工程截止之時(shí)（2022年5月18日），廣西興越公司施工許可、能耗、環(huán)保、安全設施設計審查均未完成。轄區內再生鋁企業(yè)安全設施設計普遍先建再審，9個(gè)再生鋁項目除了廣西琰玥發(fā)展有限公司40萬(wàn)噸再生鋁項目未試生產(chǎn)以外，其他8個(gè)項目已全部試生產(chǎn)，所有項目均未完成安全設施建設項目竣工驗收。

2.百色市委、市人民政府。

在推動(dòng)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時(shí)沒(méi)有全面落實(shí)安全發(fā)展理念。2023年2月15日百色市委辦公室、市政府辦公室印發(fā)貫徹落實(shí)自治區促進(jìn)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展決定2023年工作要點(diǎn)及2023—2025年重點(diǎn)任務(wù)分工方案（百辦通〔2023〕12號），未提出安全生產(chǎn)相關(guān)要求。

報告建議，平果市相關(guān)部門(mén)在充分分析事故責任的基礎上，對相關(guān)責任人員進(jìn)行追究。對涉嫌安全生產(chǎn)刑事犯罪的責任人員，完善案卷材料，并提交平果市公安機關(guān)立案偵查。

廣西興越公司未依法進(jìn)行安全設施設計，冷卻水系統沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)設計，深井鑄造監控連鎖系統設計存在缺陷，安全員配備不足，安全生產(chǎn)管理制度不健全，鑄造安全操作規程不完善，隱患排查治理不到位，未按要求提取使用安全生產(chǎn)費用，安全教育培訓不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，對事故發(fā)生負有責任，建議由平果市應急管理局依法給予行政處罰。

對在事故調查中發(fā)現地方黨委、政府及有關(guān)部門(mén)、公職人員履職方面存在的問(wèn)題材料，已移交自治區紀委監委機關(guān)事故追責問(wèn)責組。對有關(guān)地方黨委政府、部門(mén)及公職人員的追責問(wèn)責由紀委監委機關(guān)提出。