滬應急〔2024〕6號文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《上海閔行驛珍環(huán)保設備有限公司“8·12”較大中毒和窒息事故調查報告》。請督促有關(guān)單位嚴格執行對責任單位和責任人的處理意見(jiàn)，深刻吸取教訓，落實(shí)有關(guān)措施，確保問(wèn)題整改到位。同時(shí)，會(huì )同有關(guān)方面舉一反三，進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)監管，督促企業(yè)落實(shí)主體責任，堅決防范和遏制類(lèi)似事故發(fā)生。2023年8月12日14時(shí)許，上海驛珍環(huán)保設備有限公司在本市閔行區梅隴鎮大塚路景西路路口東北側綠化用地內污水泵站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)污水泵站）作業(yè)過(guò)程中發(fā)生中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約334萬(wàn)元。調查認定，上海閔行驛珍環(huán)保設備有限公司“8·12”較大中毒和窒息事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)，盲目施救導致的生產(chǎn)安全責任事故。1.上海驛珍環(huán)保設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)驛珍環(huán)保公司），法定代表人為楊明珍，共有9名員工，日常運營(yíng)由肖道楚（與楊明珍為夫妻關(guān)系）負責，承擔污水泵站日常維護保養工作。2.上海梅蓮工業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)梅蓮工業(yè)公司），上海翔梅經(jīng)貿發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)翔梅經(jīng)貿公司）。兩家企業(yè)均為閔行區梅隴鎮鎮屬企業(yè)，法定代表人、總經(jīng)理均為唐亮，由共同的管理人員經(jīng)營(yíng)。2016年起，梅蓮工業(yè)公司逐步并入翔梅經(jīng)貿公司，兩家公司日常以翔梅經(jīng)貿公司名義開(kāi)展業(yè)務(wù)，對外經(jīng)營(yíng)合同按資產(chǎn)歸屬，以各自公司名義簽訂。梅蓮工業(yè)公司負責梅蓮工業(yè)園區物業(yè)管理。2023年5月29日，梅蓮工業(yè)公司與驛珍環(huán)保公司簽訂《污水管道維保服務(wù)合同》，明確由驛珍環(huán)保公司負責對污水泵站進(jìn)行管道檢查、疏通、清理，雙方未另行簽訂安全管理協(xié)議。污水泵站屬于梅蓮工業(yè)公司資產(chǎn)，用于將梅蓮工業(yè)園區產(chǎn)生的污水經(jīng)加壓處理后，納入市政污水管網(wǎng)。2023月8月9日中午，污水泵站發(fā)生冒溢，驛珍環(huán)保公司于當日17時(shí)左右進(jìn)行簡(jiǎn)單清理后，外溢情況緩解。經(jīng)排查，驛珍環(huán)保公司認為污水泵站內的1臺潛水泵損壞，與梅蓮工業(yè)公司人員約定于8月12日15時(shí)到現場(chǎng)檢查，更換潛水泵并進(jìn)行清淤處理。
圖1 事故位置示意圖2023年8月12日中午，驛珍環(huán)保公司肖道楚駕駛廂式貨車(chē)到達污水泵站。13時(shí)左右，按照肖道楚安排，驛珍環(huán)保公司張國勇、湯毅乘坐龍騰海駕駛的泵車(chē)到達。4人到場(chǎng)后，龍騰海整理泵車(chē)，作吸污清淤的準備。張國勇和湯毅進(jìn)入圍欄區域打開(kāi)污水池蓋板，約10分鐘后，張國勇進(jìn)入污水池檢查確定潛水泵損壞。經(jīng)與肖道楚商量后，張國勇與湯毅使用三腳架更換潛水泵。張國勇進(jìn)入污水池操作，湯毅站在池邊傳遞工具，肖道楚旁站監護。潛水泵更換完成開(kāi)機調試后，張國勇發(fā)現潛水泵接口未安裝好，遂再次進(jìn)入污水池操作。4－5分鐘后湯毅和肖道楚也先后進(jìn)入污水池。14時(shí)左右，龍騰海發(fā)現3人均不在地面，遂到污水池邊查看，發(fā)現3人已躺在污水池內。龍騰海試圖救人未果，意識到危險起身離開(kāi)，于14時(shí)24分撥打110、120、119報警。14時(shí)37分左右，消防救援人員及梅蓮工業(yè)公司相關(guān)人員到達事發(fā)現場(chǎng)，立即展開(kāi)救援。至15時(shí)50分，3人被先后救出，經(jīng)120醫務(wù)人員現場(chǎng)判斷，張國勇、湯毅已無(wú)生命體征。肖道楚尚有呼吸，被立即送往閔行區中西醫結合醫院，后轉往上海市第五人民醫院救治。8月14日14時(shí)10分，肖道楚經(jīng)搶救無(wú)效死亡?，F場(chǎng)應急救援處置工作總體反應迅速，上報及時(shí)、措施得當，避免了次生災害的發(fā)生。（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失1.事故造成3人死亡：（1）肖道楚，男，50歲，湖北省安陸市人，驛珍環(huán)保公司主要負責人（實(shí)際控制人）。（2）張國勇，男，44歲，湖北省安陸市人，驛珍環(huán)保公司員工。（3）湯毅，男，48歲，湖北省安陸市人，驛珍環(huán)保公司員工。2.事故造成的直接經(jīng)濟損失約為334萬(wàn)元。1.經(jīng)現場(chǎng)勘查，污水池長(cháng)3米、寬2米、深3米，四周設有黃色二層圍欄（6.1米x4.4米X1.5米），東西向有7塊鋼制蓋板（1.75米x4.4米）。圍欄內北側有2組不銹鋼操作臺及配電箱等設備。周?chē)匆?jiàn)明顯警示標志（圖2）。
圖2 事故發(fā)生前現場(chǎng)情況（事故后復原）2.作業(yè)及救援過(guò)程中，事故現場(chǎng)自西向東第1、2、4、5塊蓋板被打開(kāi)。污水池底部可見(jiàn)約0.5米的淤泥（圖3）。
圖3 事故現場(chǎng)示意圖（事發(fā)時(shí)狀態(tài)）3.事故現場(chǎng)周?chē)粲袖撝迫_架，藍色潛水泵、包裝木箱及部分工具。圍欄外部東側通道上停留有1臺小型廂式貨車(chē)和1臺泵車(chē)。廂式貨車(chē)內存放有焊接機、切割機、線(xiàn)纜等工具和一個(gè)白色鋁合金手提箱（未打開(kāi)），外部有“多參數氣體檢測報警器；型號：X-4電商；檢測氣體：CO、H2S、O2、EX”等字樣?，F場(chǎng)未見(jiàn)空氣呼吸器等防護用品。作業(yè)人員進(jìn)入有限空間前未按規定進(jìn)行氣體檢測，未規范穿戴個(gè)人勞防用品，作業(yè)過(guò)程中吸入有毒氣體中毒昏迷；現場(chǎng)其他人員發(fā)現后，未采取有效防護措施盲目施救，吸入有毒氣體中毒昏迷，導致事故發(fā)生。具體分析如下：1.現場(chǎng)存在有毒氣體。事發(fā)當日下午，事故調查組委托上?；ぴ簷z測有限公司專(zhuān)家對作業(yè)現場(chǎng)（多點(diǎn)位）氣體進(jìn)行檢測，其東側（蓋板未打開(kāi)位置）3個(gè)點(diǎn)位的數據均超出檢測儀上限（硫化氫含量大于99.99ppm），西側（蓋板已打開(kāi)位置）1個(gè)點(diǎn)位硫化氫檢測數據為15ppm，超出國家標準值7ppm。調查組委托的司法鑒定研究院對湯毅、張國勇進(jìn)行尸表檢驗和毒物檢驗，鑒定意見(jiàn)均為“符合吸入硫化氫等氣體中毒死亡”。2.作業(yè)人員未規范穿戴個(gè)人勞動(dòng)防護用品。張國勇、湯毅被消防救援人員救出污水池時(shí)上身赤裸，肖道楚被救出時(shí)身著(zhù)深色常服，污水池內未見(jiàn)其他防護用品。3.作業(yè)前未進(jìn)行氣體檢測。事故調查人員對放置在事故現場(chǎng)周邊廂式貨車(chē)內的氣體檢測儀（放置在手提箱內）進(jìn)行檢查，發(fā)現檢測儀外觀(guān)無(wú)使用痕跡，且因缺電無(wú)法打開(kāi)。1.驛珍環(huán)保公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全操作規章制度，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施；未針對有限空間作業(yè)規范開(kāi)展教育和培訓，未能保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，了解事故應急處置措施。主要負責人履職不到位。未能建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制；未認真開(kāi)展本單位安全生產(chǎn)教育和培訓；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患?，F場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄。未按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品；未按操作規程進(jìn)行有限空間作業(yè)和救援。2.梅蓮工業(yè)公司對承包單位缺乏統一協(xié)調管理。將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目發(fā)包后，未與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，僅在合同中明確乙方的安全責任，對外來(lái)人員進(jìn)場(chǎng)作業(yè)情況失管。主要負責人安全生產(chǎn)履職不力。未落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。各級管理人員未有效落實(shí)有限空間管理工作。未按企業(yè)管理規定有效落實(shí)有限空間作業(yè)許可審批工作；作業(yè)現場(chǎng)未按規定設置明顯的安全警示標志；未按規定落實(shí)重大隱患排查工作的相關(guān)要求。3.梅隴鎮政府履行安全生產(chǎn)職責不力。組織開(kāi)展的有限空間作業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理等工作存在盲區、日常監管工作中存在“燈下黑”現象，對鎮屬企業(yè)存在的未按要求開(kāi)展有限空間專(zhuān)項排查整治工作的情況失控漏管。1.肖道楚，男，驛珍環(huán)保公司主要負責人（實(shí)際控制人），事發(fā)當日作業(yè)現場(chǎng)帶班負責人。作為公司主要負責人（實(shí)際控制人），未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。作業(yè)現場(chǎng)違反相關(guān)管理規定，在未辦理《有限空間作業(yè)安全許可證》申請和審批、未落實(shí)氣體檢測工作的情況下，安排作業(yè)人員進(jìn)入有限空間；事故發(fā)生后，在未采取有效防護措施的情況下盲目施救。對事故發(fā)生負有直接責任。2.張國勇，男，驛珍環(huán)保公司員工。違反管理規定，在未落實(shí)氣體檢測工作、未規范穿戴個(gè)人勞防用品的情況下進(jìn)入有限空間。對事故發(fā)生負有直接責任。3.湯毅，男，驛珍環(huán)保公司員工。事故發(fā)生后，在未采取有效防護措施的情況下盲目施救。對事故發(fā)生負有直接責任。1.管燕，女，黨員，梅隴鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)。全面負責梅隴鎮政府工作，鎮安全生產(chǎn)第一責任人。履行安全生產(chǎn)職責不力，未有效組織落實(shí)轄區內安全生產(chǎn)工作的檢查和督促整改工作。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議予以通報。2.侯忠清，男，黨員，梅隴鎮副鎮長(cháng)。分管城運中心、應急管理等工作。履行安全生產(chǎn)職責不力，組織開(kāi)展的有限空間作業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理等工作存在盲區，日常監管工作中對鎮屬企業(yè)存在“燈下黑”。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議予以警告處分。3.俞浩，男，黨員，梅隴鎮安監所所長(cháng)（原）。負責梅隴鎮安監所各項工作。對全鎮有限空間辨識工作部署不到位，對鎮屬企業(yè)自查上報情況掌握不全。對事故發(fā)生負有管理責任。鑒于俞浩因其他違紀問(wèn)題已被梅隴鎮紀委立案審查，建議合并立案審查。4.唐亮，男，黨員，梅蓮工業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，未能落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制，對企業(yè)管理人員未落實(shí)有限空間管理工作失管失察。對事故發(fā)生負有管理責任。建議予以記過(guò)處分。1.對個(gè)人行政處罰：唐亮，男，黨員，梅蓮工業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，未能落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制，對企業(yè)管理人員未落實(shí)有限空間管理工作失管失察。對事故發(fā)生負有管理責任。2.對單位行政處罰：（1）驛珍環(huán)保公司未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執行相關(guān)作業(yè)安全規程，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施；針對有限空間作業(yè)未規范開(kāi)展教育和培訓，未能保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，了解事故應急處置措施；未能監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品。對事故發(fā)生負有責任。（2）梅蓮工業(yè)公司未能教育督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目發(fā)包后，未與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。對事故發(fā)生負有責任。建議市應急局依法依規，分別對驛珍環(huán)保公司、梅蓮工業(yè)公司給予行政處罰。事故暴露出屬地政府在開(kāi)展有限空間專(zhuān)項整治工作中存在盲點(diǎn)，對企業(yè)存在的重大風(fēng)險隱患失控漏管。建議梅隴鎮人民政府向閔行區人民政府作出書(shū)面檢查，并抄報市應急局。（一）深刻吸取事故教訓，強化安全生產(chǎn)主體責任相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓，強化安全生產(chǎn)主體責任。要針對事故所暴露出來(lái)的問(wèn)題，立即在企業(yè)內部展開(kāi)全面排查。特別是對于承發(fā)包工作，要嚴格按照管理規范的要求，及時(shí)與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在合同中約定雙方各自安全生產(chǎn)管理職責；要結合具體作業(yè)進(jìn)一步開(kāi)展有限空間風(fēng)險隱患辨識，將作業(yè)現場(chǎng)存在的危險因素、防范措施和事故應急措施及時(shí)告知現場(chǎng)作業(yè)人員，切實(shí)落實(shí)有限空間各項管控措施。（二）進(jìn)一步規范承發(fā)包工作的統一協(xié)調管理相關(guān)企業(yè)要針對事故所暴露出來(lái)的問(wèn)題，進(jìn)一步加強對分包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調管理。要強化對作業(yè)現場(chǎng)的安全管控力度，督促現場(chǎng)管理人員落實(shí)安全管控措施并做好相關(guān)記錄，及時(shí)糾正、制止作業(yè)現場(chǎng)的各類(lèi)違章違規行為；要進(jìn)一步強化現場(chǎng)各類(lèi)人員的安全教育，督促現場(chǎng)作業(yè)人員嚴格按照操作規程作業(yè)，按規范穿戴個(gè)人防護用品，提高作業(yè)人員自我保護意識，防范同類(lèi)事故再度發(fā)生。（三）進(jìn)一步強化屬地監管職責的落實(shí)閔行區要進(jìn)一步督促各街鎮屬地有效落實(shí)屬地安全防控措施。針對事故所暴露出來(lái)的問(wèn)題，要在全區范圍內開(kāi)展有限空間專(zhuān)項整治，督促相關(guān)企業(yè)及屬地監管部門(mén)建立日常管理機制。對檢查中發(fā)現的事故隱患要嚴格落實(shí)責任，堅決予以消除；要充分發(fā)揮傳統媒體和新媒體作用，廣泛宣傳事故案例，重點(diǎn)普及安全常識，提升廣大從業(yè)人員安全防范意識、法治意識、應急避險和自救互救能力。
