（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.工程建設單位：

（1）鄆城恒源房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“恒源公司”）。

（2）鄆城縣鄆土置業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鄆土公司”）。

2.施工總承包單位：鄆城縣正大建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“正大公司”）為項目總承包單位。

3.工程監理單位：鄆城縣建設工程監理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鄆城監理中心”）為項目的監理單位。

4.施工分包單位：濟寧誠杰建筑工程有限公司（以下統稱(chēng)“誠杰公司”），為發(fā)生事故的12號樓施工實(shí)施單位。

（二）項目基本情況

菏澤市鄆城縣恒源錦繡城E區項目于2020年3月開(kāi)工，2021年12月因資金問(wèn)題停工，2023年4月復工。

（三）項目發(fā)包承包情況

2021年8月20日，誠杰公司項目部與王建簽訂《外墻真石漆工程合同》，將錦繡城E區10號、12號樓外墻真石漆工程（含所有工機具及工機具的維修保養）分包給王建，王建安排蘇本學(xué)負責施工現場(chǎng)管理。

2021年12月，錦繡城E區項目因資金困難停工，停工時(shí)10號、12號樓已完成85%以上工程量，外墻已完成95%以上施工內容。

2023年4月，錦繡城E區項目復工，10號、12號樓主要進(jìn)行工程掃尾修補等工作。10號、12號樓外墻真石漆修補仍由王建組織施工。2023年6月，王建因尋釁滋事罪入獄服刑，施工現場(chǎng)財務(wù)和施工工具由其哥哥王輝代其負責管理，外墻真石漆工程施工現場(chǎng)管理仍由蘇本學(xué)負責。

2023年8月15日上午6時(shí)20分許，真石漆粉刷班組長(cháng)蘇本學(xué)安排郝良福、卞慶軍2人進(jìn)行錦繡城E項目E12號樓外墻外立面真石漆修補作業(yè)，安排楊九英、刁建存、景煥玲3人進(jìn)行錦繡城E項目E12號樓屋面修補作業(yè)。

東側工作鋼絲繩斷口（側視）

（一）發(fā)展理念存在偏差，風(fēng)險意識薄弱。當地部分領(lǐng)導干部對安全發(fā)展理念認識不深刻，只重視經(jīng)濟發(fā)展的“顯績(jì)”，不重視防范化解風(fēng)險的“潛績(jì)”，將發(fā)展和安全割裂開(kāi)來(lái)，沒(méi)有把安全工作落實(shí)到城市工作和城市發(fā)展各個(gè)環(huán)節各個(gè)領(lǐng)域。在推動(dòng)有關(guān)項目建設過(guò)程中，違背市場(chǎng)客觀(guān)規律，對相關(guān)企業(yè)經(jīng)營(yíng)行為政策干預過(guò)多，只注重推動(dòng)項目落實(shí)落地，忽視了對建設項目的風(fēng)險管控，沒(méi)有把住安全、質(zhì)量?jì)傻狸P(guān)。

（二）專(zhuān)項整治工作沒(méi)有深入開(kāi)展，流于形式。事故的發(fā)生暴露出當地建筑領(lǐng)域預防高處墜落事故專(zhuān)項整治行動(dòng)和建筑市場(chǎng)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)等歷次整治行動(dòng)沒(méi)有落到實(shí)處，工作開(kāi)展“擊鼓傳花”，虎頭蛇尾、不了了之，甚至搞形式、走過(guò)場(chǎng)，敷衍了事。事故有關(guān)企業(yè)對專(zhuān)項整治行動(dòng)的具體內容和要求不清楚、不了解，未開(kāi)展預防高處墜落自查自糾工作。究其原因還是對專(zhuān)項整治工作重視不足，未充分認識到部署開(kāi)展各項專(zhuān)項整治行動(dòng)對于遏制事故發(fā)生的必要性和緊迫性，責任沒(méi)有壓實(shí)、措施不夠有力。

（三）行業(yè)主管和安全監管責任落實(shí)不到位，存在寬松軟虛現象。當地住建、規劃、綜合執法等部門(mén)對建設、施工、監理等單位安全生產(chǎn)監管不到位，存在監管責任落實(shí)不到位、失管漏管的問(wèn)題。一方面執法不嚴，一些涉及規劃、房屋建設和項目審批的法規條款沒(méi)有嚴格執行，對涉事建設項目未批先建以及層層違法將作業(yè)項目分包給不具備資質(zhì)的施工單位行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現，涉事建設項目未批先建長(cháng)達三年暢通無(wú)阻；另一方面違法不究，對建設項目現場(chǎng)存在的大量違章作業(yè)行為放任不管，沒(méi)有采取有力制止措施，形成“破窗效應”，導致施工現場(chǎng)安全管理完全失控。

（四）企業(yè)違法違規承攬項目、管理混亂問(wèn)題突出。相關(guān)建設單位、施工單位僅有3至5名工作人員，安全管理機構、安全生產(chǎn)責任制虛化，存在騙取相關(guān)資質(zhì)的情況。事故項目中，施工總承包單位、施工分包單位實(shí)際上均不滿(mǎn)足資質(zhì)條件而違規承攬工程，最終又將其承包工程的主體、外墻保溫、真石漆等施工再次分包給個(gè)人，施工隊伍不具備相應資質(zhì)，以個(gè)人名義承攬工程。經(jīng)層層分包轉包，最終導致“以包代管、包而不管”，施工現場(chǎng)安全、環(huán)保、文明施工等方面毫無(wú)管理可言，預防高處墜落的人防、技防、物防、智防等防范措施無(wú)一到位。相關(guān)企業(yè)從根本上藐視安全，不知安全生產(chǎn)主體責任為何，實(shí)際上從未有效開(kāi)展安全管理工作。

（五）從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、冒險蠻干，安全教育培訓缺失。該起事故的直接原因是高處作業(yè)吊籃鋼絲繩已達到報廢標準受力斷裂，安全保險裝置未有效工作，搭乘人員未佩戴使用安全帶，最終導致吊籃傾覆、人員墜落。按照相關(guān)規定，吊籃內不得超過(guò)2名作業(yè)人員，但吊籃中實(shí)際搭乘5人，并違規將吊籃作為提升裝置提升到26樓進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)人員未取得相應建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書(shū)，按照慣例隨意安裝、拆卸吊籃，習慣性違章，導致安全鎖穿繩錯誤，也未及時(shí)發(fā)現鋼絲繩已近斷裂。通過(guò)調查發(fā)現，現場(chǎng)工人安全意識和素質(zhì)普遍較差，罔顧安全、麻痹大意、冒險作業(yè)的現象在該建設項目普遍存在，直到項目尾聲才發(fā)生事故實(shí)屬僥幸。