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鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鞍鋼煉鐵總廠(chǎng))二燒作業(yè)區脫硫塔發(fā)生塔斗脫落坍塌事故

2022年12月1日16時(shí)35分許,鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鞍鋼煉鐵總廠(chǎng))二燒作業(yè)區脫硫塔發(fā)生塔斗脫落坍塌事故,造成8人死亡,直接經(jīng)濟損失約1207萬(wàn)元。


事故發(fā)生后,應急管理部部長(cháng)王祥喜第一時(shí)間作出指示,應急管理部消防救援局局長(cháng)瓊色視頻連線(xiàn)指導救援,應急管理部安全生產(chǎn)執法和工貿安全監督管理局局長(cháng)楊智慧率工作組趕赴事故現場(chǎng)指導救援處置工作。省委書(shū)記郝鵬、省長(cháng)李樂(lè )成分別作出批示,要求采取一切措施搶救失聯(lián)人員,穩妥處置善后工作,注意汲取事故教訓,認真進(jìn)行整改,確保安全形勢穩定。副省長(cháng)姜有為率省直有關(guān)部門(mén)負責人立即趕赴現場(chǎng)指導搶險救援工作。鞍鋼集團有限公司董事長(cháng)譚成旭、總經(jīng)理戴志浩和時(shí)任鞍山市委書(shū)記余功斌、市長(cháng)王忠昆率相關(guān)部門(mén)趕赴事故現場(chǎng)組織救援。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)(安全生產(chǎn)法)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號,以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》)等法律法規規定,按照國務(wù)院安委會(huì )辦公室要求,經(jīng)遼寧省人民政府批準,決定對該起事故提級調查。成立由省政府副秘書(shū)長(cháng)方鐵林任組長(cháng),省應急廳、省公安廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省總工會(huì )以及鞍山市人民政府等部門(mén)和單位人員組成的鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”),并聘請相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域專(zhuān)家參與事故調查工作,同時(shí)邀請省紀委監委介入調查。
事故調查組堅決貫徹應急管理部和省委省政府領(lǐng)導同志批示指示精神,嚴格按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、物證鑒定、檢測檢驗、實(shí)地調查、查閱資料、分析研判、人員詢(xún)問(wèn)和專(zhuān)家論證評估等方法,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,查清了有關(guān)部門(mén)、相關(guān)單位存在的問(wèn)題,提出了對事故相關(guān)單位和有關(guān)責任人員的處理建議以及事故防范整改措施。
經(jīng)現場(chǎng)勘查、專(zhuān)家技術(shù)分析和公安機關(guān)偵查,排除了人為破壞、自然災害等因素引發(fā)事故的可能。事故調查組認定,鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)脫硫裝置“12·1”坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故相關(guān)單位及合同簽訂情況
(一)事故相關(guān)單位情況
1.脫硫裝置建設單位
鞍鋼股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鞍鋼股份公司),是鞍鋼集團有限公司的子公司。成立于1998年9月14日,法定代表人王義棟,統一社會(huì )信用代碼:912100002426694799,注冊資本940302萬(wàn)元,企業(yè)類(lèi)型:股份有限公司,住址:遼寧省鞍山市鐵西區鞍鋼廠(chǎng)區。經(jīng)營(yíng)范圍:黑色金屬冶煉及鋼壓延加工;煉焦及焦化產(chǎn)品、副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷(xiāo)售,鋼材軋制的副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷(xiāo)售等。
2.脫硫裝置設計單位
鞍鋼集團工程技術(shù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鞍鋼工程技術(shù)公司)。成立于2001年11月8日,法定代表人馮占立,統一社會(huì )信用代碼:91210300791591328J,注冊資本64897萬(wàn)元,企業(yè)類(lèi)型:其他有限責任公司,住址:遼寧省鞍山市立山區光譜路17號。經(jīng)營(yíng)范圍:工程總承包,工程設計,工程勘察,測繪,項目管理服務(wù),工程監理等?!豆こ淘O計資質(zhì)證書(shū)》編號:A121003790,資質(zhì)類(lèi)別及等級:冶金行業(yè)甲級;市政行業(yè)(熱力工程)專(zhuān)業(yè)甲級;建筑行業(yè)(建筑工程)甲級,有效期至2025年3月2日。
3.脫硫裝置施工單位
(1)二燒脫硫裝置施工總承包單位:遼寧省嶺南環(huán)保高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)遼寧嶺南公司)。成立于2007年1月10 日, 法定代 表人鄭 秀芬, 統一社 會(huì )信用 代碼:91211200797662051X,注冊資本2000萬(wàn)人民幣,企業(yè)類(lèi)型:其他有限責任公司,住址:鐵嶺市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區。經(jīng)營(yíng)范圍:環(huán)保工程施工;環(huán)保設備、節能環(huán)保產(chǎn)品、建筑環(huán)保節能材料生產(chǎn)和銷(xiāo)售;房屋工程建筑等?!督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號:D321079076,資質(zhì)類(lèi)別及等級:環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包三級,有效期至2022年12月31日。
(2)脫硫裝置鋼結構分包單位:鞍鋼礦山建設有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鞍鋼礦建公司)。成立于2007年7月13日,法定代表人盧玉明,統一社會(huì )信用代碼:912103006645572668,注冊資本8545.73萬(wàn)元,企業(yè)類(lèi)型:其他有限責任公司,住址:鞍山市立山區鞍千路145號。經(jīng)營(yíng)范圍:環(huán)保設備、節能環(huán)保產(chǎn)品、建筑環(huán)保節能材料生產(chǎn)和銷(xiāo)售;環(huán)保工程設計及技術(shù)咨詢(xún)服務(wù);房屋工程建筑、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)等?!督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號:D221005321,資質(zhì)類(lèi)別及等級:鋼結構工程專(zhuān)業(yè)貳級等,有效期至2022年12月31日。河北某發(fā)電廠(chǎng)#2汽輪機液壓油系統著(zhù)火事故
4.脫硫裝置質(zhì)量監督單位
冶金工業(yè)工程質(zhì)量監督總站鞍鋼監督站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鞍鋼監督站)。成立于2007年7月13日,法定代表人姚龍革,統一社會(huì )信用代碼:12210300463173741K,單位類(lèi)型:事業(yè)單位,住址:鞍鋼機關(guān)大白樓后樓。業(yè)務(wù)范圍:為鞍鋼工程建設項目工程質(zhì)量提供監督保障,受鞍鋼所屬及冶金工業(yè)局委托對工程建設項目工程質(zhì)量進(jìn)行監督檢查。
5.脫硫裝置運維單位
(1)鞍鋼金屬結構有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鞍鋼金結公司),成立于1996年2月18日,法定代表人項士平,統一社會(huì )信用代碼:91210300241471030L,注冊資本8285萬(wàn)元,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資),住址:遼寧省鞍山市立山區園林大道62號。經(jīng)營(yíng)范圍:特種設備安裝改造修理,建設工程施工,工程管理服務(wù),環(huán)境應急治理服務(wù),專(zhuān)業(yè)保潔、清洗、消毒服務(wù),再生資源回收,環(huán)境衛生公共設施安裝服務(wù)等。承擔鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)二燒360㎡燒結機煙氣脫硫裝置運營(yíng)管理事項。
(2)鞍鋼集團眾元產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)),為鞍鋼集團有限公司二級子公司、鞍鋼金結公司的上級公司。成立于2014年1月14日,法定代表人于峰,統一社會(huì )信用代碼:91210300085345947U,注冊資本15000萬(wàn)元,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資),住址:鞍山市鐵東區和平路46號。經(jīng)營(yíng)范圍:金屬廢料和碎屑加工處理;非金屬廢料和碎屑加工處理;其他土木工程建筑;提供施工設備服務(wù);工程準備活動(dòng);技術(shù)推廣服務(wù);提供勞動(dòng)力外包服務(wù)等。
6.脫硫裝置勞務(wù)單位
鞍山安信企業(yè)咨詢(xún)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鞍山安信公司)。成立于2011年8月15日,法定代表人張強,統一社會(huì )信用代碼:91210303580712505D,注冊資本2022萬(wàn)元,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股),住址:鞍山市鐵西區六道街127號2-15號。經(jīng)營(yíng)范圍:勞務(wù)派遣服務(wù),建設工程施工,建筑勞務(wù)分包,人力資源服務(wù),工程管理服務(wù)等。負責鞍鋼金結公司環(huán)保工作勞務(wù)派遣任務(wù)。
(二)合同簽訂情況
1.脫硫裝置建設時(shí)期合同簽訂情況
(1)設計合同。2011年8月31日,鞍鋼股份公司與鞍鋼工程 技 術(shù) 公 司 簽 訂 《 建 設 工 程 設 計 合 同 》 , 工 程 編 號 :E/10S23205-D-001,工程名稱(chēng):煉鐵二燒燒結機煙氣脫硫項目設計。約定:鞍鋼工程技術(shù)公司負責鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)二燒煙氣脫硫項目交付設計文件,負責對外商的設計資料進(jìn)行審查,負責該合同項目的設計聯(lián)絡(luò )工作,對設計文件出現的遺漏或錯誤負責修改或補充,負責向發(fā)包人及施工單位進(jìn)行技術(shù)交底、處理有關(guān)設計問(wèn)題和參加竣工驗收。
(2)施工合同。2011年9月8日,鞍鋼股份公司與遼寧嶺南公司簽訂《建設工程施工合同》(編號:GCSG-11-10-101),工程承包范圍:煉鐵總廠(chǎng)二燒燒結機煙氣脫硫項目建安施工及鋼結構制作安裝。合同工期自2011年9月8日至2012年3月31日。
(3)專(zhuān)業(yè)分包合同。2012年2月2日,遼寧嶺南公司與鞍鋼礦建公司簽訂《鞍鋼二燒脫硫塔本體及上部鋼結構制作安裝承包合同》(工程編號:E/10S23205-D-003)。承包內容:脫硫塔本體及上部鋼結構制作安裝、除銹、刷防銹漆等。
(4)質(zhì)量監督委托合同。2011年9月9日,鞍鋼股份公司與鞍鋼監督站簽訂《建設工程質(zhì)量監督委托書(shū)》,工程編號:E/10S23205。監督內容:依據施工設計文件、國家、行業(yè)建設施工驗收規范、工程質(zhì)量檢驗評定標準,對工程施工全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監督管理。
2.脫硫裝置運維時(shí)期合同簽訂情況
(1)運營(yíng)維護合同。2013年1月,鞍鋼股份公司與鞍鋼工程技術(shù)公司簽訂《運營(yíng)管理合同》。約定由鞍鋼工程技術(shù)公司承擔鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)二燒360㎡燒結機煙氣脫硫裝置運營(yíng)管理事項。
2015年3月1日,鞍鋼股份公司根據工作需要將本部的燒結運營(yíng)管理業(yè)務(wù)整體劃撥給鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè),并與鞍鋼金結公司簽訂《煉鐵總廠(chǎng)二燒360㎡燒結機煙氣脫硫裝置運營(yíng)管理業(yè)務(wù)總包合同》,其中設備檢修服務(wù)內容為:負責運營(yíng)管理范圍內的所有設備日修、定修、年修、搶修以及日常維護保養。
(2)勞務(wù)外包合同。2022年8月1日,鞍鋼金結公司和鞍山安信公司簽訂《勞務(wù)外包合同》(合同編號:AGJJ-2022001),約定鞍鋼安信公司負責鞍鋼金結公司環(huán)保工作勞務(wù)派遣任務(wù)。合同期限:2022年8月1日至2023年7月31日。
二、事故項目基本情況
(一)事故項目情況
1.總體情況
鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)二燒360m2燒結機煙氣脫硫工程,是鞍鋼集團有限公司按照遼寧省人民政府關(guān)于實(shí)施燒結機減排工程的要求,為發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟、節能減排實(shí)施的。工程總投資6000萬(wàn)元。其中,省環(huán)保專(zhuān)項資金5500萬(wàn)元,鞍鋼配套500萬(wàn)元。工程主要內容是在鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)360m2燒結機設置1套半干法脫硫系統,布置在二燒主抽風(fēng)機室南側,處理煙氣量為198×104m3/h,脫硫效率≥90%。
脫硫系統工藝設施及配套的輔助設施主要包括脫硫塔、制漿系統、除塵器、風(fēng)機房、給排水泵房、高壓配電室、低壓配電室、空壓站及進(jìn)出口煙道煙囪等。脫硫工藝流程為:燒結機機頭煙氣經(jīng)電除塵后,經(jīng)燒結主抽風(fēng)機出口煙道引出,經(jīng)原煙氣管道閥門(mén)和新增入口閥門(mén)切換后,送入旋轉噴霧干燥(SDA)吸收塔,與被霧化的石灰漿液接觸,發(fā)生物理、化學(xué)反應過(guò)程,氣體中的二氧化硫被吸收凈化。經(jīng)吸收二氧化硫并干燥的含粉料煙氣出吸收塔進(jìn)入布袋除塵器進(jìn)行凈化及進(jìn)一步的脫硫反應,凈煙氣由增壓風(fēng)機經(jīng)出口煙道返至煙囪排入大氣。其工藝流程見(jiàn)圖1。


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2.事故脫硫塔情況
SDA脫硫裝置包括吸收劑制備、噴霧干燥吸收、吸收劑再循環(huán)、除塵、煙氣系統、自動(dòng)控制及在線(xiàn)監測系統,其核心設備是配置高速旋轉霧化器。脫硫塔內部設計進(jìn)氣煙道直徑為4m,壁厚為10mm,總質(zhì)量約20t,豎直段頂部安裝中心煙氣分配器,質(zhì)量約2t;設計合理使用年限10年,脫硫塔設備本體使用壽命不低于20年,事故荷載1500t(其中結構自重600t,積灰荷載900t)。河北一鍋爐檢修時(shí)在鍋筒內部窒息事故
SDA脫硫工藝基本原理:作為吸收劑的生石灰(CaO)經(jīng)過(guò)消化后制成濃熟石灰(氫氧化鈣)漿液,然后按照含硫量、入口煙氣溫度等將濃漿液配水調制脫硫漿液,漿液經(jīng)霧化器被霧化成平均直徑約50μm的液滴,均勻地噴入脫硫塔內;來(lái)自燒結電除塵器的熱煙氣經(jīng)過(guò)頂部煙氣分配器(約占總煙氣量的60%)和中心煙氣分配器(約占總煙氣量的40%)進(jìn)入脫硫塔內吸收區,與霧化的液滴接觸,煙氣中的二氧化硫(SO?)等酸性物質(zhì)被吸收中和,與此同時(shí)水分蒸發(fā),迅速完成霧滴干燥。一部分脫硫灰落到脫硫塔的下部灰斗。脫硫原理見(jiàn)圖2。


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(二)脫硫塔清灰作業(yè)及運行維護情況
1.脫硫塔清灰作業(yè)情況
脫硫塔設置了空氣炮清堵器。其工作原理是利用壓縮空氣儲罐內的壓縮空氣瞬間釋放,通過(guò)物理爆炸,將壓力能轉變成空氣射流動(dòng)能,沖擊力直接作用于靜止不動(dòng)的物料,使其散開(kāi)或塌落,由于重力或氣力的作用使得粉狀物料重新流動(dòng)??諝馀谇宥缕鞯奶攸c(diǎn)為:結構簡(jiǎn)單,安裝、拆卸方便,便于保養和維修;壓縮空氣從壓力容器中瞬時(shí)噴出的氣量有限,不會(huì )對塔壁和管道造成嚴重沖擊;壓縮空氣儲罐內的氣體突然爆發(fā)所產(chǎn)生的氣流沖擊力,可以有效防止和排除物料起拱和堵塞,清堵效果好。但空氣清堵器僅僅適用于松散物料的清堵和破拱,對于脫硫灰這種粘附性強和易于板結的物料而言,其清堵效果十分有限。
經(jīng)調查,鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)二燒燒結機正常的生產(chǎn)周期為 45 天停機一次,停機時(shí)間大約 12 小時(shí)至 16 小時(shí)。2022 年因受眾多因素的影響,改為 30 天停機一次(也有 60 天停機一次)。運維單位利用燒結機停機的間隙組織清灰作業(yè)(平時(shí)正常組織放灰作業(yè)),由于脫硫塔進(jìn)口煙氣溫度過(guò)低,脫硫塔內積灰板結嚴重,加上每次清灰作業(yè)時(shí)間短,不能保證積灰全部清理干凈,造成脫硫塔內壁、進(jìn)出口煙氣管道上積灰、板結嚴重,空氣炮清堵器不能有效清理脫硫塔內的板結灰。
2.脫硫塔運行維護情況
2015 年 3 月至事故發(fā)生前,鞍鋼金結公司負責脫硫裝置的運行、維護和管理。由于空氣炮清堵器對脫硫塔的清灰效果有限,鞍鋼金結公司根據鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)停機時(shí)間,組織勞務(wù)人員進(jìn)入脫硫塔內進(jìn)行人工清灰作業(yè)(見(jiàn)圖 3),但是清灰效率低,在停機時(shí)間內也不能有效清理塔內掛壁及板結的積灰(見(jiàn)圖 4)。


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2022 年 11 月初,鞍鋼金結公司清灰作業(yè)人員了解到河南某公司在同類(lèi)脫硫裝置利用便攜式智能激波吹灰器(以下簡(jiǎn)稱(chēng)便攜式吹灰器)進(jìn)行清灰作業(yè),清灰效率大大提高。2022 年 11 月13 日,鞍鋼金結公司與河南某公司簽訂了單次清灰協(xié)議,利用便攜式吹灰器進(jìn)行清灰作業(yè),利用點(diǎn)燃氧氣與乙炔的混合氣體產(chǎn)生強波射氣流促使脫硫塔內掛壁積灰碎裂和脫落,清灰工作從早上 10 時(shí)持續到晚上 20 時(shí),共計吹灰作業(yè)大約 200 多次,清理了大約 180m3的積灰。11 月 15 日,鞍鋼金結公司勞務(wù)人員從網(wǎng)上自購一臺同類(lèi)設備;12 月 1 日,燒結機停機,鞍鋼金結公司自行組織人員利用便攜式吹灰器進(jìn)行清灰作業(yè)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
12月1日9時(shí)左右,鞍鋼金結公司組織人員利用便攜式吹灰器進(jìn)行清灰作業(yè),安全員李松開(kāi)始對勞務(wù)派遣吹灰作業(yè)人員11人進(jìn)行安全交底,其中7名工人負責在放灰口清透灰作業(yè),4名工人負責吹灰器操作和切割下灰口作業(yè)。
10時(shí)左右,在做好相關(guān)作業(yè)準備后,開(kāi)始吹灰作業(yè),2名吹灰器操作員在二層平臺作業(yè),1名在左側搭設的平臺上負責摁按鈕,1名在下面負責氧氣、乙炔瓶的更換等配合工作。清透灰作業(yè)人員在脫硫塔附近警戒帶外待命。16時(shí)左右,有一名清灰人員因個(gè)人原因提前下班,此時(shí)脫硫塔內有3名作業(yè)人員。
16時(shí)30分左右,吹灰器操作人員在二層平臺發(fā)現下灰口堵塞,立即通知清透灰人員進(jìn)行透灰作業(yè),其中5名清透灰作業(yè)人員到一層平臺對脫硫塔下灰口進(jìn)行透灰作業(yè)。
16 時(shí) 35 分,脫硫塔灰斗突然脫落,造成在塔內作業(yè)的 8 人被埋壓。
(二)事故應急救援情況
12 月 1 日 16 時(shí) 40 分,事故現場(chǎng)清透灰領(lǐng)隊查樹(shù)江向勞務(wù)班長(cháng)董高明電話(huà)報告事故情況。
16 時(shí) 45 分,董高明到達事故現場(chǎng),于 16 時(shí) 46 分向市消防救援支隊報警。
16 時(shí) 50 分,鞍山鋼鐵消防應急救援中心接市消防指揮調警,迅速出動(dòng) 6 車(chē) 42 人到場(chǎng)進(jìn)行聯(lián)合搜救。
16 時(shí) 55 分,市應急管理局接到市消防救援支隊事故情況報告,市應急管理局局長(cháng)王鵬林立即攜應急指揮中心工作人員于17 時(shí) 10 分到達現場(chǎng),開(kāi)展相關(guān)信息報告和救援協(xié)調各項工作。
17 時(shí) 00 分,市消防救援支隊重型救援隊到達事故現場(chǎng),確定被困人數為 8 人后立即展開(kāi)救援。17 時(shí) 05 分,市消防支隊全勤指揮部及其他增援力量陸續到達,研究救援方案,在 2 小時(shí)內迅速開(kāi)辟了救援通道。同時(shí)調集大型機械設備清理周邊堆積物,為全面實(shí)施正門(mén)區域作業(yè)做好準備。
17 時(shí) 35 分,時(shí)任市委書(shū)記余功斌、市長(cháng)王忠昆、常務(wù)副市長(cháng)李宏振先后到達現場(chǎng)。市政府第一時(shí)間成立由市長(cháng)王忠昆任總指揮的鞍山市“12·1”鞍鋼脫硫塔坍塌事故應急救援工作指揮部,立即啟動(dòng)全市應急響應,按照各自職責分工,迅速開(kāi)展應急救援救治等各項工作。
18時(shí)21分,第一名被困人員被救出,移交120救治,經(jīng)搶救無(wú)效身亡。
19 時(shí) 30 分,應急管理部消防救援局局長(cháng)瓊色連線(xiàn)調度,并將應急管理部部長(cháng)王祥喜的 5 點(diǎn)指示要求傳達到現場(chǎng)指戰員。
20 時(shí) 23 分,省政府副省長(cháng)姜有為,省應急廳廳長(cháng)咸金奎、省消防救援總隊政委張?chǎng)?、副總隊長(cháng)劉佐祥帶領(lǐng)省消防救援總隊全勤指揮部到達現場(chǎng)指揮事故處置工作。省消防救援總隊總隊長(cháng)吳振坤在總隊指揮中心,遠程指導現場(chǎng)救援工作。
12 月 5 日 20 時(shí) 35 分,經(jīng)全力救援,最后一名被困人員被救出,已無(wú)生命體征。
12月5日21時(shí)10分,現場(chǎng)救援指揮部宣布救援結束。
此次救援時(shí)間共計 100 小時(shí),轉運粉料 500 余立方米,氣焊切割長(cháng)度 300 余米,清理拆除塌落件 2000 余件、100 余噸。累計調度消防救援力量 35 車(chē)、160 人、8 犬,偵檢、破拆、救生、通信、保障等各類(lèi)型救援裝備 9000 余件(套);企業(yè)消防救援力量 6 車(chē) 50 人,各類(lèi)工程車(chē)輛 30 余臺,工程類(lèi)人員 230 余人。
(三)人員傷亡和事故處置情況
1.人員傷亡和經(jīng)濟損失情況
事故共造成脫硫塔內 8 名作業(yè)人員死亡;脫硫塔內部進(jìn)氣煙道、中心煙氣分配器、出氣煙道全部脫落,脫硫塔 B 段內壁板環(huán)向水平焊縫斷裂貫通,B-2 壁板以下塔體部分全部塌落。經(jīng)評估,事故造成直接經(jīng)濟損失約 1207 萬(wàn)元。
2.事故處置情況
從 12 月 1 日 17 時(shí)至 12 月 5 日 20 時(shí),經(jīng)過(guò) 100 小時(shí)不間斷救援,事故救援結束,現場(chǎng)處置完畢。處置過(guò)程中,為防止次生災害,多次現場(chǎng)組織專(zhuān)家論證、評估,將現場(chǎng)的 1500 多噸脫硫灰進(jìn)行裝袋,并運輸到指定地方存放做好現場(chǎng)清理工作。同時(shí),鞍鋼集團有限公司對所屬金屬冶煉脫硫裝置組織開(kāi)展安全專(zhuān)項整治,對現有環(huán)保設備逐一排查,重點(diǎn)加強承重結構、承載部件、承壓容器焊口、焊縫等關(guān)鍵環(huán)節檢查,確保設備符合技術(shù)要求,堅決杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。
(四)事故應急處置評估
事故發(fā)生后,應急管理部消防救援局視頻調度,應急管理部工作組現場(chǎng)指導應急救援處置工作。省委、省政府主要領(lǐng)導同志作出批示,省政府分管領(lǐng)導親臨現場(chǎng),靠前指揮,省直有關(guān)部門(mén)調動(dòng)各方力量,全力增援。市政府第一時(shí)間啟動(dòng)應急響應,成立了市級事故救援指揮部。應急管理、消防救援、公安、衛生健康等部門(mén)各司其職,各負其責,聯(lián)防聯(lián)控,形成了應急救援合力。在現場(chǎng)救援指揮部的統一指揮下,各項應急救援工作開(kāi)展有序,現場(chǎng)救援處置措施得當,信息發(fā)布及時(shí),未引發(fā)次生事故,應急處置評估良好。
四、事故發(fā)生的原因
(一)直接原因
鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)二燒脫硫裝置在清灰作業(yè)過(guò)程中,由于掛壁板結灰剝落、下部積灰向卸料口涌動(dòng)的擾動(dòng)作用,造成已經(jīng)失去支撐的中心煙氣分配器進(jìn)口煙道(事故前上部支撐管銹蝕斷裂并脫落,下部支撐管端部銹蝕開(kāi)裂)失穩傾倒,引起焊縫質(zhì)量達不到設計要求的脫硫塔B段板環(huán)向局部撕裂并在積灰重力作用下向兩側蔓延,進(jìn)而導致脫硫塔錐體部分塌落(見(jiàn)圖5),造成脫硫塔內8名清灰作業(yè)人員被埋壓致死。


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(二)間接原因
1.對新型清灰作業(yè)方式未組織風(fēng)險辨識
清灰作業(yè)前沒(méi)有對便攜式吹灰器清理的特點(diǎn)及可能對長(cháng)期積灰和掛壁板結灰的影響開(kāi)展風(fēng)險評估,并制定有針對性的清灰作業(yè)方案。連續的清灰作業(yè)導致大量掛壁灰剝落并向卸料口涌動(dòng),造成埋置在積灰中的進(jìn)氣煙道下部支撐受到擾動(dòng),導致進(jìn)氣煙道失穩扭轉并倒塌,是事故發(fā)生的主要原因。
2.工藝設計存在缺陷
脫硫溫度控制參數范圍過(guò)于寬泛(除塵風(fēng)機出口煙氣溫度為80-150℃,平均120℃),一是對脫硫煙氣入口溫度沒(méi)有明確,在實(shí)際運行中,煙氣入口溫度過(guò)低導致脫硫灰掛壁、板結及灰斗堵塞,也未針對脫硫塔內部積灰、板結的實(shí)際情況采取有效的解決措施;二是設計圖紙未注明脫硫塔料位計具體安裝位置(見(jiàn)圖6),三個(gè)料位計的實(shí)際安裝位置不能有效指導放灰操作;三是未按照《鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)二燒360m2燒結機煙氣脫硫工程總承包合同技術(shù)附件》的要求,提供整套脫硫裝置的運行說(shuō)明,不能有效指導運維單位正確清灰作業(yè)。上述因素疊加導致脫硫塔長(cháng)期灰量超儲,是造成事故的重要原因。


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3.防腐措施和管理缺失
設計單位未充分考慮燒結煙氣工況條件,未對脫硫塔在酸性、堿性環(huán)境下運行做特殊防腐處理,既沒(méi)有提出防止脫硫塔鋼結構防腐蝕的工程技術(shù)措施,也沒(méi)有指導及時(shí)消除或者防止水汽凝結的工藝技術(shù)說(shuō)明,設計單位和運維單位的設備維護規程均沒(méi)有提出對主體結構有無(wú)材料銹蝕、焊縫開(kāi)裂、螺栓松脫、構件過(guò)度變形等進(jìn)行日常檢查要求,導致脫硫塔在運行過(guò)程中內部進(jìn)氣煙道及支撐構件銹蝕嚴重,上部支撐管全部銹蝕斷裂并脫落(見(jiàn)圖7、表1),下部支撐管端部銹蝕開(kāi)裂(見(jiàn)圖8),進(jìn)氣煙道的穩定性?xún)H靠埋置在超量積灰中尚未全部斷裂的2根支撐管和掛壁板結灰嵌固作用維持,是造成事故的重要原因。


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五、事故暴露的問(wèn)題
(一)有關(guān)事故責任單位存在問(wèn)題
1.鞍鋼金結公司。未建立完善清灰作業(yè)制度,對脫硫塔運維不到位,未及時(shí)清理脫硫塔內積灰,造成脫硫塔內積灰嚴重,超過(guò)脫硫塔設計荷載(事故后,從脫硫塔內清出積灰1500多噸);對設備維護保養不到位,對已經(jīng)暴露出脫硫塔內煙道等設施腐蝕嚴重的問(wèn)題沒(méi)有引起重視;風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制沒(méi)有有效建立運行,未充分評估采用便攜式吹灰器清灰方式(氧氣和乙炔爆炸產(chǎn)生激波原理)對原有板結掛壁積灰的影響,未針對清灰方式改變編制有針對性的作業(yè)方案和組織應急演練,未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓和有針對性的技術(shù)交底,冒險采用便攜式吹灰器組織清灰作業(yè),導致事故發(fā)生。
2.鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)。作為鞍鋼金結公司的上級公司,對鞍鋼金結公司安全生產(chǎn)工作檢查指導不力,對鞍鋼金結公司在二燒脫硫裝置運維過(guò)程中存在的諸多問(wèn)題失察。
3.鞍鋼工程技術(shù)公司。對脫硫塔設計存在缺陷,脫硫塔進(jìn)口煙氣溫度控制要求不明確,對煙氣入口溫度低導致的脫硫灰掛壁、板結及灰斗堵塞現象未提出解決方案。未按照《工業(yè)建筑防腐蝕設計規范》(GB50046-2008)規定對脫硫塔內SO? 等酸性煙氣對金屬結構的腐蝕性進(jìn)行分級,提出有針對性的防腐蝕要求,導致脫硫裝置進(jìn)氣煙道支撐鋼管在使用年限內嚴重銹蝕失去支撐作用;違反《建設工程勘察設計管理條例》等法規規定,施工圖設計文件未注明脫硫塔的使用年限,料位計設計存在嚴重疏漏,施工圖中未標注料位計的具體安裝位置,致使料位計實(shí)際安裝位置不符合脫硫塔設計荷載要求,導致料位計不能有效發(fā)揮料位指示警示作用,加劇了塔內積灰;未按照協(xié)議議定向建設單位提供脫硫裝置的運行維護說(shuō)明。
4.鞍鋼礦建公司。在施工過(guò)程中對工程質(zhì)量把關(guān)不嚴,未進(jìn)行施工圖深化設計,未繪制“鋼結構施工詳圖”,脫硫塔部分壁板及環(huán)向加勁肋未做錯縫處理或焊縫間距不滿(mǎn)足設計要求;焊縫存在缺陷,最大斷口處焊縫質(zhì)量未達到設計要求,對接焊縫未熔透,間斷角焊縫焊縫長(cháng)度不足、焊縫間距過(guò)大;施工質(zhì)量管理體系不健全,施工現場(chǎng)組織機構不健全,施工項目負責人、技術(shù)負責人、質(zhì)量負責人均不駐現場(chǎng),僅有一名工長(cháng)、一名編制施工資料的技術(shù)員常駐現場(chǎng),施工過(guò)程質(zhì)量管理失控;施工方案針對性差,工程歸檔資料中無(wú)設計交底記錄;無(wú)脫硫塔裝置鋼結構檢驗分批、分項/分部工程驗收記錄。
5.遼寧嶺南公司。對鞍鋼礦建公司鋼結構制作安裝質(zhì)量把關(guān)不嚴,對鞍鋼礦建公司施工現場(chǎng)組織機構不健全的問(wèn)題未予以糾正,未發(fā)現脫硫裝置鋼結構檢驗分批、分項/分部工程驗收記錄缺失,未發(fā)現脫硫塔建設存在的質(zhì)量問(wèn)題。
6.鞍鋼監督站。履行工程質(zhì)量監督職責不力,對設計單位、施工單位監督檢查不到位,對脫硫塔建設項目監督把關(guān)不嚴,未發(fā)現脫硫塔建設期間工程質(zhì)量存在的問(wèn)題。
7.鞍鋼股份公司。未嚴格履行部門(mén)職責規定,對設備維護保養不力,未有效監督指導鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)及鞍鋼金結公司嚴格落實(shí)設備管理各項制度規定,致使二燒脫硫塔設備嚴重腐蝕的問(wèn)題未被及時(shí)發(fā)現。
(二)有關(guān)監管部門(mén)
1.鞍山市應急管理局。未嚴格履行對冶金企業(yè)的安全監管職責,對事故企業(yè)脫硫裝置及其附屬的環(huán)保設施日常監管中存在盲區。
2.鞍山市工業(yè)和信息化局。作為冶金企業(yè)的行業(yè)主管部門(mén),未認真落實(shí)“三管三必須”要求和工業(yè)和信息化部有關(guān)文件精神,對冶金企業(yè)特別是中省直企業(yè)的安全生產(chǎn)工作指導不力。
3.鞍山市生態(tài)環(huán)境局。未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)工作任務(wù)分工,指導督促企業(yè)對重點(diǎn)環(huán)保設施和項目開(kāi)展安全風(fēng)險評估和隱患排查治理不力。
六、對事故相關(guān)單位及有關(guān)人員的處理建議
(一)事故相關(guān)單位的處理建議
1.鞍鋼金結公司。對脫硫裝置維護不到位,導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負有責任,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條的規定,建議鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規定,對鞍鋼金結公司進(jìn)行處罰。
2.鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)。對鞍鋼金結公司檢查指導不力,未有效督促指導鞍鋼金結公司落實(shí)企業(yè)主體責任,對設備維護管理失控漏管,對事故發(fā)生負有責任,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條的規定,建議鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規定,對鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)進(jìn)行處罰。
3.鞍鋼工程技術(shù)公司。對脫硫塔設計存在缺陷,對運維過(guò)程中工藝控制問(wèn)題導致脫硫塔積灰板結問(wèn)題未提出有效措施解決,對事故發(fā)生負有責任,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條的規定,建議鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規定,對鞍鋼工程技術(shù)公司進(jìn)行處罰。
4.鞍鋼礦建公司,在施工過(guò)程中對工程質(zhì)量把關(guān)不嚴,導致工程質(zhì)量不符合標準,建議鞍鋼集團依據企業(yè)內部規定對鞍鋼礦建公司給予處理。
5.遼寧嶺南公司。在鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)脫硫裝置建設時(shí)期對脫硫塔鋼結構分包項目監督管理不到位,對鋼結構項目工程質(zhì)量把關(guān)不嚴,建議遼寧省生態(tài)環(huán)境廳約談時(shí)任遼寧嶺南公司相關(guān)負責人。
6.鞍鋼監督站。對承攬的工程建設項目質(zhì)量監督不力,未發(fā)現鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)脫硫裝置建設項目存在的質(zhì)量問(wèn)題,建議鞍鋼集團有限公司依據相關(guān)規定給予處理。
7.鞍鋼股份公司。對本單位固有資產(chǎn)、設備管理不力,未按照本單位《資本性投資項目實(shí)施管理細則》規定,有效監督指導所屬鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)和運維單位加強設備的維修保養。建議鞍鋼集團有限公司按照公司內部規定給予處理。
8.鑒于鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故造成的嚴重后果和不良影響,建議鞍山市應急管理局向鞍山市政府作出書(shū)面檢查。
9.鑒于鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故造成的嚴重后果和不良影響,建議鞍山市工業(yè)和信息化局向鞍山市政府作出書(shū)面檢查。
10.鑒于鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故造成的嚴重后果和不良影響,建議鞍山市生態(tài)環(huán)境局向鞍山市政府作出書(shū)面檢查。
(二)事故有關(guān)責任人員的處理建議
1.建議追究刑事責任人員
(1)牟明,男,中共黨員,鞍鋼金結公司環(huán)保分公司脫硫作業(yè)區作業(yè)長(cháng),負責二燒脫硫作業(yè)區全面生產(chǎn)管理、設備維護工作。對二燒脫硫項目運維管理不力,未對二燒脫硫項目采用便攜式吹灰器清灰作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險辨識,對二燒脫硫塔長(cháng)期超量?jì)?、主體結構材料銹蝕等問(wèn)題負主要責任。建議移交司法機關(guān)依法處理。
(2)賈一波,男,中共黨員,鞍鋼金結公司環(huán)保分公司主任工程師,負責環(huán)保分公司技術(shù)管理工作。對二燒脫硫項目運維監督管理指導不力,未對二燒脫硫項目采用便攜式吹灰器清灰作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險辨識,對二燒脫硫塔長(cháng)期超量?jì)?、主體結構材料銹蝕嚴重等問(wèn)題指導不力。建議移交司法機關(guān)依法處理。
2.建議給予黨紀政務(wù)處理和行政處罰人員
(1)于峰,男,中共黨員,鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)黨委書(shū)記、董事長(cháng)、法定代表人,負責鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)全面工作。對二燒脫硫項目運維監督管理指導不力,對鞍鋼金結公司在二燒脫硫裝置運維過(guò)程中存在的諸多問(wèn)題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規定,對事故發(fā)生負有責任,建議鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十五條的規定給予行政處罰。
(2)平守國,男,中共黨員,鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)總經(jīng)理,負責公司行政全面工作。對二燒脫硫項目運維監督管理指導不力,對二燒脫硫項目清灰作業(yè)風(fēng)險辨識管控缺失,對鞍鋼金結公司在二燒脫硫裝置運維過(guò)程中存在的諸多問(wèn)題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規定,對事故發(fā)生負有責任,建議鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十五條的規定給予行政處罰。
(3)趙海軍,男,中共黨員,鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)安全環(huán)保運營(yíng)部總監,負責鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)安全、生產(chǎn)、環(huán)保、科技管理工作。對二燒脫硫項目運維監督管理指導不力,對二燒脫硫項目清灰作業(yè)風(fēng)險辨識管控缺失,對二燒脫硫塔長(cháng)期超量?jì)覇?wèn)題失察,對主體結構材料銹蝕、焊縫開(kāi)裂、螺栓松脫、構件過(guò)度變形等問(wèn)題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五的規定,建議鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定給予行政處罰。
(4)項士平,男,中共黨員,鞍鋼金結公司總經(jīng)理,法定代表人,負責公司全面工作。對二燒脫硫項目運維監督管理指導不力,對二燒脫硫項目清灰作業(yè)風(fēng)險辨識管控缺失的問(wèn)題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規定,對事故發(fā)生負有責任,建議給予其行政記過(guò)處分,鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十五條的規定給予行政處罰。
(5)吳窮,男,中共黨員,2020年11月至2022年11月任鞍鋼金結公司副總經(jīng)理,分管安全環(huán)保部和運營(yíng)部。在任期間,未有效履行職責,對本單位負責運維的設備檢查不到位,未有效指導公司職責部門(mén)及環(huán)保分公司加強安全管理和設備維護保養工作。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五的規定,建議給予其行政記過(guò)處分,鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定給予行政處罰。
(6)李剛,男,中共黨員,2022年4月至今,任鞍鋼金結公司運營(yíng)部部長(cháng),負責對承攬鞍鋼檢維修項目的管理工作。未有效履行職責,對本單位負責運維的設備檢查不到位,未發(fā)現二燒脫硫裝置主體結構材料銹蝕、焊縫開(kāi)裂、螺栓松脫、構件過(guò)度變形等嚴重問(wèn)題,未有效指導環(huán)保分公司進(jìn)行設備維護保養。建議給予其行政記過(guò)處分。
(7)姜博,男,中共黨員,鞍鋼金結公司安全環(huán)保部部長(cháng),負責公司安全管理工作。對本單位安全工作管理不到位,對環(huán)保分公司安全生產(chǎn)工作指導不力,對二燒脫硫作業(yè)區采用便攜式吹灰器清灰作業(yè)未督促落實(shí)風(fēng)險辨識與評估,未監督指導作業(yè)區制定有針對性的操作規程。建議給予其行政警告處分。
(8)劉光遠,男,中共黨員,鞍鋼金結公司環(huán)保分公司經(jīng)理,負責環(huán)保分公司全面工作。對二燒脫硫項目運維管理不力,未發(fā)現二燒脫硫裝置主體結構材料銹蝕、焊縫開(kāi)裂、螺栓松脫、構件過(guò)度變形等嚴重問(wèn)題,對二燒脫硫項目清灰作業(yè)風(fēng)險辨識管控缺失、脫硫塔長(cháng)期超量?jì)覇?wèn)題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條的規定,建議給予其行政記大過(guò)處分,調離現工作崗位。
(9)鄧澤友,男,中共黨員,鞍鋼金結公司環(huán)保分公司黨支部副書(shū)記,負責脫硫作業(yè)區的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。對脫硫作業(yè)區管理不到位,未有效指導二燒作業(yè)區針對清灰工藝制定可行的操作規程,對二燒作業(yè)區清灰方式改變未進(jìn)行風(fēng)險辨識。建議給予其行政警告處分。
(10)黃明印,男,中共黨員,鞍鋼金結公司環(huán)保分公司區域工程師,負責脫硫作業(yè)區的安全管理工作。對二燒脫硫作業(yè)區安全管理不力,未有效督促指導二燒脫硫作業(yè)區對清灰方式改變的問(wèn)題進(jìn)行風(fēng)險評估,并制定切實(shí)可行的操作規程。建議給予其行政警告處分。
(11)王志偉,男,中共黨員,鞍鋼金結公司環(huán)保分公司脫硫作業(yè)區副作業(yè)長(cháng),負責脫硫作業(yè)區脫硫設備的維護、保養、點(diǎn)檢工作。對二燒脫硫設備維護保養不到位,未發(fā)現二燒脫硫裝置主體結構材料銹蝕、焊縫開(kāi)裂、螺栓松脫、構件過(guò)度變形等嚴重問(wèn)題。建議給予其行政記大過(guò)處分。
(12)陳濤,男,中共黨員,2006年-2013年,任鞍鋼工程技術(shù)公司總經(jīng)理,2013年任董事長(cháng),負責公司全面工作。在任期間,對本單位承攬的二燒脫硫裝置項目設計工作存在的嚴重問(wèn)題失察,對脫硫塔長(cháng)期嚴重積灰板結未予解決的問(wèn)題負領(lǐng)導責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規定,對事故發(fā)生負有責任,建議鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十五條的規定給予行政處罰。
(13)馮占立,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼工程技術(shù)公司副總經(jīng)理,分管環(huán)保、節能工作,2014年至今,任鞍鋼工程技術(shù)公司總經(jīng)理,負責公司全面工作。在任期間,對脫硫塔長(cháng)期嚴重積灰板結未予解決的問(wèn)題負領(lǐng)導責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條的規定,對事故發(fā)生負有責任,建議鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十六的規定給予行政處罰。
(14)鄭凱,男,無(wú)黨派人士,時(shí)任鞍鋼工程技術(shù)公司副總經(jīng)理,負責鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)二燒脫硫裝置的設計工作。任職期間,對二燒脫硫裝置設計項目把關(guān)不嚴,對設計存在嚴重缺陷負領(lǐng)導責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條的規定,對事故發(fā)生負有責任,建議鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十六的規定給予行政處罰。
(15)王曉東,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼工程技術(shù)公司通風(fēng)室設計人,二燒脫硫裝置項目設計總工程師。對脫硫項目設計不當問(wèn)題失察,未對燒結煙氣溫度工況充分考慮;未針對脫硫塔內部存在的酸、堿性環(huán)境提出特殊的防腐設計要求、未注明料位計的具體安裝位置等負重要責任。建議給予其行政記過(guò)處分。
(16)常治鐵,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼工程技術(shù)公司環(huán)保室主任,負責設計項目工藝設計室審工作,二燒脫硫裝置項目經(jīng)理。對承攬的二燒脫硫裝置設計項目把關(guān)不嚴,對二燒脫硫裝置工藝控制把關(guān)不嚴,導致脫硫塔內積灰、板結;未針對脫硫塔內部存在的酸、堿性環(huán)境提出特殊的防腐設計要求、對設計圖紙中未明確料位計安裝位置等重要問(wèn)題負主要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條的規定,對事故發(fā)生負有責任,建議給予其行政記過(guò)處分,鞍山市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定給予行政處罰。
(17)徐田偉,男,群眾,時(shí)任遼寧嶺南公司法定代表人,負責公司全面工作。在任期間對本單位所承包的建設工程質(zhì)量把關(guān)不嚴,對鋼結構分包單位管理不到位,未發(fā)現鋼結構施工存在的質(zhì)量問(wèn)題。其行為違反了《建設工程質(zhì)量管理條例》有關(guān)規定,鑒于其已經(jīng)退休,不再給予處理。
(18)陳衛東,男,群眾,時(shí)任遼寧嶺南公司副總經(jīng)理,二燒脫硫裝置施工項目部項目經(jīng)理,負責項目全面工作。對鋼結構分包工程質(zhì)量把關(guān)不嚴,導致鋼結構焊接存在質(zhì)量問(wèn)題。其行為違反了《建設工程質(zhì)量管理條例》有關(guān)規定,鑒于其已經(jīng)離職,不再給予處理。
(19)李萬(wàn)海,男,中共黨員,鞍鋼股份公司設備保障部部長(cháng),負責公司資產(chǎn)、設備管理工作。未有效履行職責,對所屬煉鐵總廠(chǎng)及運維單位監督指導不到位,未按照公司規定加強對本單位所屬資產(chǎn)設備維護保養。建議給予行政警告處分。
(20)曲剛,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼股份設備保障部副部長(cháng),負責二燒脫硫裝置項目建設管理工作。對二燒脫硫裝置建設項目監督檢查不力,未發(fā)現二燒脫硫裝置施工過(guò)程中存在的焊接質(zhì)量問(wèn)題,建議給予其行政記過(guò)處分。
(21)滕敦忠,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼股份公司設備保障部運行處副處長(cháng),負責二燒脫硫裝置項目建設管理工作。對二燒脫硫裝置建設項目監督檢查不力,未發(fā)現二燒脫硫裝置施工過(guò)程中存在的焊接質(zhì)量問(wèn)題,建議給予其行政記過(guò)處分。
(22)趙正洪,男,中共黨員,鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng),負責全廠(chǎng)全面管理工作。對二燒脫硫塔運維監督指導不到位。未有效指導所屬部門(mén)和運維單位加強對設備的維護保養,未及時(shí)溝通運維單位對脫硫塔積灰板結的問(wèn)題及時(shí)解決。建議給予行政警告處分。
(23)吳懷南,男,中共黨員,鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)設備副廠(chǎng)長(cháng),負責全廠(chǎng)設備裝置管理工作。對二燒脫硫塔運維監督指導不到位。未有效指導所屬部門(mén)和運維單位加強對設備的維護保養,未及時(shí)溝通運維單位對脫硫塔積灰板結的問(wèn)題及時(shí)解決。建議給予行政警告處分。
(24)羅涵,男,中共黨員,鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)設備管理室主任,負責全廠(chǎng)設備裝置管理工作。對二燒脫硫塔運維監督指導不到位。對二燒脫硫塔運維監督管理不到位。未有效指導所屬部門(mén)和運維單位加強對設備的維護保養,未及時(shí)溝通運維單位對脫硫塔積灰板結的問(wèn)題及時(shí)解決。建議給予行政記過(guò)處分。
(25)韓淑峰,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng),負責二燒脫硫裝置項目建設管理工作。作為建設單位代表,對二燒脫硫裝置項目竣工驗收把關(guān)不嚴,未發(fā)現二燒脫硫裝置焊接過(guò)程存在的質(zhì)量問(wèn)題。建議給予行政記過(guò)處分。
(26)于成忠,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)設備廠(chǎng)長(cháng),負責全廠(chǎng)設備裝置管理工作。對二燒脫硫塔運維監督管理不到位,竣工驗收工作履職不到位。作為建設單位代表,對二燒脫硫裝置項目竣工驗收把關(guān)不嚴,未發(fā)現二燒脫硫裝置焊接過(guò)程存在的質(zhì)量問(wèn)題。建議給予行政記過(guò)處分。
(27)徐福玉,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)設備室副部長(cháng),負責二燒脫硫裝置項目建設管理工作。對二燒脫硫裝置項目竣工驗收把關(guān)不嚴,未發(fā)現二燒脫硫裝置焊接過(guò)程存在的質(zhì)量問(wèn)題。建議給予行政記過(guò)處分。
3.建議移交企業(yè)內部處理人員
(1)周航,女,群眾,時(shí)任鞍鋼工程技術(shù)公司環(huán)保所首席環(huán)保師,負責脫硫塔的工藝設計工作。對脫硫項目設計存在問(wèn)題,未在設計委托單中明確設計的工藝條件,對燒結煙氣溫度工況考慮不充分;未注明料位計的具體安裝位置。
(2)陳宏光,男,群眾,時(shí)任鞍鋼工程技術(shù)公司環(huán)保所設計人,負責二燒脫硫裝置項目工藝設計審核工作。對設計把關(guān)不嚴,未發(fā)現脫硫塔塔體內部防腐措施缺失、料位計具體安裝位置未明確的問(wèn)題。
(3)劉莉,女,民盟黨員,時(shí)任鞍鋼工程技術(shù)公司環(huán)保所工程師,負責二燒脫硫裝置項目工藝設計組審工作。對設計把關(guān)不嚴,未發(fā)現脫硫塔體內部防腐措施缺失、料位計具體安裝位置未明確的問(wèn)題。
(4)韓文勇,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼礦建公司機械化公司主管工程師,脫硫塔結構項目施工技術(shù)負責人。對二燒脫硫項目施工質(zhì)量監管不力,在施工、驗收過(guò)程對脫硫塔焊接質(zhì)量把關(guān)不嚴。
(5)溫宏宇,男,群眾,時(shí)任鞍鋼礦建公司機械化公司二燒脫硫裝置鋼結構分包項目技術(shù)員,負責脫硫塔建設質(zhì)量工作。對二燒脫硫項目施工質(zhì)量監管不力,未發(fā)現脫硫塔焊接質(zhì)量存在的問(wèn)題。
(6)劉向東,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)職工,負責二燒脫硫裝置項目土建和鋼結構建設管理工作。對鋼結構建設質(zhì)量把關(guān)不力,未發(fā)現脫硫塔焊接質(zhì)量存在的問(wèn)題。
(7)李成濤,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼監督站站長(cháng),法定代表人,負責鞍鋼監督站全面工作。對本單位所承攬的工程質(zhì)量監督工作指導不力,對二燒脫硫裝置存在的焊接質(zhì)量問(wèn)題失察。
(8)史效忠,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼監督站監管一室主任,負責二燒脫硫裝置項目質(zhì)量監督及驗收工作。對所承攬的工程質(zhì)量監督把關(guān)不嚴,未發(fā)現二燒脫硫裝置存在的焊接質(zhì)量問(wèn)題。
(9)趙恩偉,男,群眾,時(shí)任鞍鋼監督站監管一室監督工程師,負責二燒脫硫裝置項目質(zhì)量監督及驗收工作。對所承攬的工程質(zhì)量監督不力,未發(fā)現二燒脫硫裝置存在的焊接質(zhì)量問(wèn)題。
(10)徐祥,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼礦建公司總經(jīng)理,安全生產(chǎn)主要負責人。對本單位所承建的二燒脫硫裝置項目施工質(zhì)量監管不力,對施工過(guò)程中工程質(zhì)量存在的問(wèn)題負領(lǐng)導責任。
(11)翟洪仁,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼礦建公司總工程師,二燒脫硫裝置項目施工主要技術(shù)負責人。對二燒脫硫項目施工質(zhì)量監管不力,在施工過(guò)程中對焊縫質(zhì)量把關(guān)不嚴。
(12)韓福民,男,中共黨員,時(shí)任鞍鋼礦建公司機械化公司總經(jīng)理,二燒脫硫裝置項目施工主要負責人。對二燒脫硫項目施工質(zhì)量監管不力,在施工過(guò)程中對焊縫質(zhì)量把關(guān)不嚴。
根據查明的責任事實(shí),對報告中建議給予處理的相關(guān)單位和責任人員,請鞍鋼集團有限公司及所屬公司按照管理權限分別給予處理;鑒于該起事故暴露出的工程設計、施工、質(zhì)量監督、設備運行維護及安全環(huán)保管理等方面存在的突出問(wèn)題,請鞍鋼集團有限公司對鞍鋼工程技術(shù)公司、鞍鋼礦建公司、鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)、鞍鋼金結公司及鞍鋼股份公司其他有關(guān)責任人員,按照企業(yè)內部規定予以處理,并將處理結果報遼寧省應急管理廳備案。
4.對有關(guān)公職人員的處理建議
針對查明的各有關(guān)部門(mén)所暴露出的問(wèn)題,建議應當追責問(wèn)責的人員名單及其責任事實(shí)移交紀委監委依規依紀依法給予處理;對涉嫌犯罪的,由紀委監委移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。
七、事故防范及整改措施
(一)牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,堅守安全紅線(xiàn)意識
鞍鋼集團有限公司及其所屬單位要深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神,提高政治站位,始終堅持“人民至上,生命至上”,強化底線(xiàn)思維、紅線(xiàn)意識,把安全發(fā)展理念貫穿經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展全過(guò)程,更好統籌發(fā)展和安全。鞍鋼集團有限公司要強化對所屬單位安全生產(chǎn)工作的監督指導,堅決貫徹落實(shí)“三管三必須”要求,深刻汲取事故教訓,舉一反三,以“兩個(gè)根本”為出發(fā)點(diǎn),切實(shí)把防控化解重大安全風(fēng)險擺在更加突出的位置,堅持從源頭上、從基礎上找出制約安全生產(chǎn)的瓶頸性問(wèn)題,要建立全鏈條的安全生產(chǎn)責任體系,貫徹落實(shí)全員責任制,堅決杜絕將責任推給車(chē)間、甩給工段,堅決杜絕攬功推責、推諉扯皮,要把安全生產(chǎn)責任制落細落實(shí),落到實(shí)處,堅決扭轉安全生產(chǎn)不利局面。
(二)深刻汲取事故教訓,切實(shí)加強問(wèn)題整改
1.鞍鋼金結公司(運維單位)要與產(chǎn)權單位、設計單位共同制定建立設備全壽命周期內的使用、維護管理制度,并按照職責分工落實(shí)。要進(jìn)一步完善責任制規定,明確公司所屬職能部門(mén)的安全生產(chǎn)職責,落實(shí)全員責任制規定。建立健全清灰作業(yè)制度,加強與生產(chǎn)單位的溝通,建立完善、順暢的信息共享機制,強化工藝控制,確保進(jìn)口煙氣溫度標準;嚴格按照安全操作規程組織現場(chǎng)作業(yè),落實(shí)現場(chǎng)監護、安全環(huán)境監測預警、個(gè)人安全防護裝備配備及使用、工具使用實(shí)名制、應急處置準備等安全管理措施。建立脫硫脫硝設備設施全壽命周期內的使用、維護管理制度,強化脫硫裝置內部支撐結構、有無(wú)材料銹蝕、焊縫開(kāi)裂、螺栓松脫、構件過(guò)度變形、灰斗外壁加強筋焊縫質(zhì)量的日常安全巡查,定期及時(shí)組織探傷檢測,組織對料位計、測溫、測壓等檢測設施進(jìn)行自查,改進(jìn)清灰工藝,嚴格控制料位、嚴禁超量?jì)摇?/section>
2.鞍鋼工程技術(shù)公司(設計單位)要嚴格落實(shí)設計主體責任,針對事故暴露出設計方面的重點(diǎn)問(wèn)題,對已投入使用的脫硫設備要全面組織實(shí)地調研、回訪(fǎng),要不落一家,不落一臺,要將存在的問(wèn)題記錄在案,建立臺賬,做好技術(shù)服務(wù),確保同類(lèi)事故不再發(fā)生;系統研究提升脫硫脫硝裝置入口煙氣溫度的技術(shù)措施,改進(jìn)防腐工藝和設計方案,優(yōu)化控制參數,提高設備設施的安全性、可靠性和耐久性,提供科學(xué)有效、有針對性的產(chǎn)品使用說(shuō)明,指導安全操作、生產(chǎn)運行和設備維護,提升設備設施使用、維護、檢修等過(guò)程安全水平。
3.鞍鋼礦建公司(施工單位)要深入研究制定科學(xué)安全的項目施工組織方案,結合實(shí)際將設計意圖、使用功能與安全風(fēng)險防控充分結合,嚴格遵照設計施工圖組織施工,嚴格按照《建設工程質(zhì)量管理條例》《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》的規定,突出工程質(zhì)量自控主體,建立健全質(zhì)量管理體系;建立健全企業(yè)層級和項目層級質(zhì)量管理體系,完善項目管理組織結構架構,配置專(zhuān)業(yè)的工程質(zhì)量管理人員,落實(shí)質(zhì)量管理責任。強化工程質(zhì)量意識,切實(shí)落實(shí)工程質(zhì)量三檢制和驗收制。加強現場(chǎng)作業(yè)人員安全培訓教育,施工單位應逐級細化交底內容,有針對性地進(jìn)行技術(shù)交底,改進(jìn)焊接和鋼結構吊裝工藝。確保工程質(zhì)量。
4.鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)(產(chǎn)權單位)要立即開(kāi)展環(huán)保設備設施安全隱患專(zhuān)項整治,加強現場(chǎng)人員管理,在重大危險源、維檢修施工作業(yè)等區域增設反違章監控、電子圍欄等智能化設施。嚴格項目施工資格審查,對現有合同、協(xié)議進(jìn)行合規性審查,對于外包項目有多個(gè)承包單位或作業(yè)過(guò)程中存在交叉作業(yè)的,實(shí)施統一協(xié)調、統一管理,提供必要的作業(yè)安全條件,做好施工區域、設備運行區域及其它檢修區域的隔離警示,并對相關(guān)方進(jìn)行安全、技術(shù)書(shū)面交底,定期開(kāi)展相關(guān)方管理能力評價(jià),對不滿(mǎn)足安全生產(chǎn)要求的堅決予以清退。
(三)壓實(shí)部門(mén)監管責任,合力推動(dòng)工作開(kāi)展
各有關(guān)部門(mén)要嚴格落實(shí)“三管三必須”“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的原則,按照“三定規定”和本級安委會(huì )成員單位安全生產(chǎn)工作任務(wù)分工,結合本次事故暴露出的問(wèn)題,嚴格照單履職,完善協(xié)作機制,形成工作合力,確保責任全覆蓋、監管無(wú)盲區,形成邊界明晰、分工明確的責任體系;要建立健全監管企業(yè)名錄庫,制定年度監管指導計劃,明確監管指導內容,強化管理。工業(yè)和信息化部門(mén)要履行好行業(yè)安全生產(chǎn)指導責任,加強對相關(guān)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的指導。住房和城鄉建設部門(mén)要加強建設工程審批、質(zhì)量和安全的監督管理,特別是要加強對中、省直企業(yè)的監管,確保建設工程監管全覆蓋、無(wú)死角。生態(tài)環(huán)境部門(mén)要切實(shí)履行生態(tài)環(huán)境保護相關(guān)法律法規和職責規定,并指導督促企業(yè)開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)保設施的安全風(fēng)險評估和隱患排查治理;應急管理部門(mén)要嚴格履行冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責,切實(shí)擔負起安全監管綜合工作,督促協(xié)調各有關(guān)部門(mén)落實(shí)監管責任,督促冶金企業(yè)嚴格落實(shí)主體責任。


鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故調查組