香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3?05”較大井下高處墜落事故調查報告
2022年3月5日23時(shí)20分許，香格里拉市格咱鄉云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦在地下礦山基建施工過(guò)程中，主井發(fā)生一起高處墜落事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約729.4024萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，省委、省政府、州委、州政府高度重視，劉非常務(wù)副省長(cháng)作出重要批示，要求迅速查明事故原因，依法處理，妥善做好死者善后工作。州委王以志書(shū)記、州人民政府張衛東州長(cháng)、州委彭山副書(shū)記分別作出批示，州人民政府徐鵬聲常務(wù)副州長(cháng)帶領(lǐng)有關(guān)部門(mén)人員前往現場(chǎng)，全力組織事故搶險救援和善后工作。
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規，2022年3月6日，州政府決定由州委常委、州人民政府常務(wù)副州長(cháng)徐鵬聲擔任組長(cháng)，州應急管理局、州工業(yè)和信息化局、州公安局、州人力資源和社會(huì )保障局、州自然資源和規劃局、州住房和城鄉建設局、州市場(chǎng)監督管理局、州總工會(huì )等相關(guān)部門(mén)組成香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3.05”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），并邀請州紀委、州檢察院派員參加。事故調查組下設綜合組、管理組，同時(shí)聘請采礦工程、礦山機械、電氣等領(lǐng)域的專(zhuān)家和國家礦山安全監察局云南分局執法二處副處長(cháng)邵路春組成技術(shù)組查找、取證和分析事故原因。按照較大生產(chǎn)安全責任事故追責問(wèn)責審查調查的有關(guān)規定，跟進(jìn)對有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門(mén)和公職人員監管及履職盡責方面開(kāi)展調查。3月7日國家礦山安全監察局非煤礦山安全監察司二級巡視員蘭群足司長(cháng)帶領(lǐng)督導組赴迪慶州督導事故調查工作。
調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調閱資料、問(wèn)詢(xún)談話(huà)、調查取證、分析計算、專(zhuān)家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題提出防范和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故相關(guān)單位情況
（一）建設單位：香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司，公司類(lèi)型為有限公司，法定代表人：王文超，統一社會(huì )信用代碼：915334217755278015，經(jīng)營(yíng)范圍為銅礦、銀、硫采、選及礦產(chǎn)品交易；礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā)的投資和建設；采礦、選礦技術(shù)的研發(fā)和技術(shù)服務(wù)；商務(wù)信息咨詢(xún)服務(wù)（不含金融信息）；商務(wù)輔助服務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。營(yíng)業(yè)期限為2015年4月29日至2045年4月29日。
（二）施工單位：溫州東大礦建工程有限公司，公司類(lèi)型為有限公司，法定代表人：朱小明，統一信用代碼：91330327757067469N，項目部主要負責人：謝晉誼，公司經(jīng)營(yíng)范圍為各類(lèi)工程建設活動(dòng)，道路貨物運輸（不含危險貨物）；礦產(chǎn)資源（非煤礦山）開(kāi)采，煤炭開(kāi)采，地質(zhì)災害治理工程施工，建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以審批結果為準）。一般項目：建筑材料銷(xiāo)售，煤炭及制品銷(xiāo)售，金屬礦石銷(xiāo)售；機械設備租賃，園林綠化工程施工，工程管理服務(wù)，礦山工程、隧道工程、土石方工程、公路工程、市政公用工程、橋梁工程、機電安裝工程的施工、勞務(wù)分包（以上均憑資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)），建筑材料的銷(xiāo)售，煤炭銷(xiāo)售，工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)，機械租賃。（除依法經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。營(yíng)業(yè)期限為2003年12月9日至無(wú)固定期限。安全生產(chǎn)許可證：（浙）FM安許證字〔2020〕CJ008，有效期為2020年7月4日至2023年7月3日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)：D233331529，國家礦山施工工程總承包一級資質(zhì)企業(yè)，有效期限為2021年9月17日至2022年6月30日。
（三）監理單位：云南地礦建設監理咨詢(xún)有限公司，公司類(lèi)型為有限公司，法定代表人：段繼明，統一信用代碼：915300002165467667，經(jīng)營(yíng)范圍為承擔地質(zhì)災害治理工程甲級監理、房屋建筑工程乙級監理、礦山工程乙級監理；本行政區域內抗力等級6級、6B級及建筑面積1萬(wàn)平方米以下的人防監理業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），營(yíng)業(yè)期限為1999年11月11日至2025年10月31日。工程監理資質(zhì)證書(shū)統一社會(huì )信用代碼91530000216546766，證書(shū)編號E253003672，監理范圍為房屋建筑工程專(zhuān)業(yè)資質(zhì)乙級（合格，有效期至2024年11月19日）礦山工程專(zhuān)業(yè)資質(zhì)乙級（合格，有效期至2025年05月26日）。
（四）設計單位：金建工程設計有限公司，公司類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人：馬吉祥， 統一社會(huì )信用代碼：91370600556138494U，經(jīng)營(yíng)范圍為冶金礦山工程設計、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)轉讓?zhuān)煌聊窘ㄖこ淘O計；冶金生產(chǎn)技術(shù)開(kāi)發(fā)；冶金礦山工程、建筑工程的總承包；營(yíng)業(yè)期限為2010年7月21日至無(wú)固定期限。資質(zhì)等級：冶金行業(yè)（冶金礦山工程）專(zhuān)業(yè)甲級，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級。
二、事故礦山基本情況
（一）采礦工程基本情況。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦位于迪慶藏族自治州香格里拉市城區北東部，屬香格里拉市格咱鄉管轄，有兩條礦山公路在下格咱與中甸至鄉城公路相連通，從礦區到香格里拉市城區約80km，交通便利。礦區范圍北起紅山牛場(chǎng)北大溝，南至紅山南主山梁，東以神川公司采礦權為界。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦于2003年發(fā)現，2004年開(kāi)展普查，2008年轉入詳查，于2009年提交了《云南省香格里拉縣紅牛銅礦詳查報告》，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司委托金建工程設計有限公司開(kāi)展了采選能力4000t/d的可行性研究論證工作。2014年5月16日，云南省發(fā)展和改革委員會(huì )核準批復《云南省發(fā)展和改革委員會(huì )關(guān)于香格里拉縣云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦采選4000t/d建設工程項目核準的批復》（云發(fā)改產(chǎn)業(yè)【2014】625號），2020年3月27日，云南省應急管理廳同意了該建設項目安全設施設計審批。事發(fā)時(shí)，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦處于基建期。公司4000t/d采選建設工程項目主要包括“平硐+豎井”開(kāi)拓工程（含一條主運輸平硐、一條輔助斜坡道、兩條豎井、五個(gè)生產(chǎn)中段及一個(gè)回風(fēng)中段）、一條4000t/d浮選生產(chǎn)線(xiàn)、尾礦庫工程、廢石場(chǎng)工程、充填系統工程及相應的公共輔助設施和辦公生活區工程。
（二）礦山采礦權基本情況。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦位于云南省迪慶藏族自治州香格里拉市格咱鄉格咱村，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司擁有一個(gè)探礦權和一個(gè)采礦權，探礦權證號T53120080202005762，面積12.30平方公里。2012年5月3日初次取得原云南省國土資源廳頒發(fā)的《采礦許可證》，采礦許可證：C5300002012053210125063，有效期為2012年5月3日至2022年5月3日，生產(chǎn)規模50萬(wàn)噸/年，2022年1月4日取得采礦許可證，有效期為2022年1月4日至2027年1月4日，生產(chǎn)規模123萬(wàn)噸/年，采礦權面積：2.7065平方公里，開(kāi)采礦種：銅、銀、硫，開(kāi)采方式為：地下開(kāi)采。
（三）采礦工程設計概況。2019年12月，金建工程設計有限公司出具《香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦采選4000t/d建設工程采礦工程初步設計》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金建公司《初步設計》），對開(kāi)采方式、開(kāi)采范圍、設計利用資源儲量及首采中段、工作制度、礦山規模及服務(wù)年限、采礦方法、開(kāi)拓和運輸系統、充填系統、通風(fēng)系統、排水排泥系統、壓風(fēng)及供水系統、礦山供水水源、礦山供配電等作出詳細設計（見(jiàn)金建公司《初步設計》），其中，設計主井副井各一條，主井位于礦體下盤(pán)6線(xiàn)附近，井筒凈直徑4.5m，副井位于礦體下盤(pán)6線(xiàn)附近，井筒凈直徑5.5m。
（四）主井施工現狀。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦主豎井工程，位于礦體下盤(pán)6線(xiàn)附近，井筒凈直徑4.5m，井口標高4180.20m，井底標高3747.00m。采用雙箕斗互為配重提升方式，承擔4047m以下礦石提升任務(wù)。提升機為2JK-3.5×1.7P單繩纏繞式提升機，電機功率1000kW，主井內裝配一套4.5m3前翻式雙箕斗提升系統，在3782m水平設裝礦皮帶道，3747m水平設粉礦回收巷，礦石提升至4080.5m標高通過(guò)地下卸載硐室卸入斜礦倉，再由4047m主運輸平硐內振動(dòng)放礦機裝入礦車(chē)運至選廠(chǎng)。事故發(fā)生時(shí)，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦主井系統建設工程已完成主井井筒掘砌、礦石主溜井掘砌、4080.5m～4047m斜礦倉及卸載硐室掘砌、3782m水平皮帶道掘砌、3747m水平粉礦巷及水泵房掘砌等工程，主要剩余主井提升系統工程（含4080.5m卸礦站、3774m裝礦站、3782m裝礦皮帶道、梯子間、井架、卷?yè)P機房等安裝工程），按《紅牛銅礦主井系統建設工程安裝專(zhuān)項施工方案》，目前正在進(jìn)行主豎井井筒安裝施工前準備工作。
（五）提升系統及穩盤(pán)情況。發(fā)生事故時(shí)的穩盤(pán)提升系統于2011年生產(chǎn)，為溫州東大礦建工程有限公司向本項目的前施工隊購買(mǎi)，繼續用于香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井系統安裝施工，穩盤(pán)為溫州東大礦建工程有限公司自制（穩盤(pán)允許自制）。
（六）項目合同情況
1.項目建設承包合同。2019年11月1日，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司（發(fā)包人）與溫州東大礦建工程有限公司（承包人）簽訂《建設工程施工合同》，簽約合同價(jià)：￥39980227.29（大寫(xiě)：叁仟玖佰玖拾捌萬(wàn)零貳佰貳拾柒元貳角玖分)，其中安全文明施工費為：￥777048.13（大寫(xiě)：柒拾柒萬(wàn)柒仟零肆拾捌元壹角叁分）；協(xié)議約定：發(fā)包人將香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井系統建設工程交由承包人完成，工期為416日，2019年11月1日－2020年12月31日，承包人負責安全文明施工，項目安全生產(chǎn)的達標目標：死亡人數為0，重傷人數為0，輕傷人數為0；相應事項的約定：執行香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司安全文明施工處罰細則。2019年11月，溫州東大礦建工程有限公司入駐現場(chǎng)，2020年3月，溫州東大礦建工程有限公司實(shí)際開(kāi)工建設。工期結束后，有2次續簽的《香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井系統建設工程施工合同》補充協(xié)議，工期延期至2022年5月8日，無(wú)協(xié)議簽訂時(shí)間。
2.項目安全協(xié)議。2019年11月1日，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司（發(fā)包人）與溫州東大礦建工程有限公司（承包人）簽訂《外包工程職業(yè)健康安全環(huán)保管理協(xié)議》，協(xié)議約定發(fā)包人、承包人嚴格遵守《安全生產(chǎn)法》、《礦山安全法》、《環(huán)境保護法》等相關(guān)法律法規之規定，發(fā)生事故的，雙方根據事故調查報告各自承擔責任。
3.施工監理合同。2021年6月28日，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司（發(fā)包人）與云南地礦建設監理咨詢(xún)有限公司簽訂《主井系統建設工程監理合同》（合同編號；JLZX-JS-2021011），合同約定由云南地礦建設監理咨詢(xún)有限公司作為主井系統建設工程項目的監理，監理范圍和內容包括：主井井筒剩余掘砌工程及井筒裝備工程；提升設備、皮帶道設備安裝工程；粉礦回收提升系統建設及管路安裝工程；卷?yè)P機房及配電室新建工程等施工監理服務(wù)工作。
三、事故現場(chǎng)情況
事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查，發(fā)現：一是香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井4180m井口施工井架、提升吊桶、提升鋼絲繩、吊盤(pán)4根穩繩井口段、1#、2#、3#、4#穩車(chē)的減速機、電機、制動(dòng)系統，外觀(guān)完整、無(wú)損壞。二是4臺穩車(chē)均為同一廠(chǎng)家生產(chǎn)，同一型號的穩車(chē)，穩車(chē)設置低速（0.05m/s）和高速（0.1m/s）兩個(gè)檔位。事故發(fā)生時(shí)穩車(chē)速度設置不同步，1#、3#、4#穩車(chē)速度設置為低速擋，2#穩車(chē)速度設置為高速擋。三是現場(chǎng)控制臺按鈕運行、狀態(tài)均為正常；2#穩車(chē)動(dòng)力控制柜的主回路系統及控制系統均正常，動(dòng)力控制柜主接觸器觸頭表面有雜質(zhì)、不平、觸點(diǎn)接觸面不均勻，有燒結痕跡。發(fā)現控制2#穩車(chē)的主接觸器主觸頭有打火、粘連現象；四是井口控制臺的電源與2#穩車(chē)動(dòng)力控制柜的電源不屬于同一條供電電源，且未發(fā)現緊急停車(chē)裝置和電器過(guò)載保護裝置。
針對井筒內吊盤(pán)、事故第一現場(chǎng)暫時(shí)不能到達的情況，采用吊桶正下方安裝探照燈和遠程控制攝像頭采集事故發(fā)生第一現場(chǎng)的影像資料，經(jīng)影像資料分析：2#穩車(chē)鋼絲繩與吊盤(pán)聯(lián)接處撕斷，與吊盤(pán)脫離，且已單獨提升高達15.8m左右；1#、3#、4#穩車(chē)鋼絲繩還與吊盤(pán)聯(lián)接在一起，沒(méi)有被破壞；應急救援時(shí)1名受傷工人被卡在3#穩車(chē)鋼絲繩吊盤(pán)聯(lián)接處下層與井壁之間。
四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年3月5日，由溫州東大礦建工程有限公司駐香格里市拉云礦紅牛項目部主井安裝副隊長(cháng)王杰19時(shí)召開(kāi)班前會(huì )，交代當班工作，但未對安全工作作檢查及安排。根據安排由劉保福帶隊朱文富、王可春、杜棟、高志云、杜雙城等5人下井梁窩放線(xiàn)，其中高志云、杜雙城留在井口與信號工左鳳何、左鳳麗操作穩盤(pán)，朱文富、劉保福、王可春、杜棟四人在4045m左右標高進(jìn)行放線(xiàn)，2022年3月5日23時(shí)20分左右井下工人通過(guò)對講機要求提升穩盤(pán)，信號室人員按下穩盤(pán)控制按鈕提升穩盤(pán)，在穩盤(pán)提升過(guò)程中2#穩車(chē)突然失靈，無(wú)法停止，高志云關(guān)閉信號室電閘后2#穩車(chē)仍繼續上升，王杰趕到現場(chǎng)后關(guān)閉2#穩車(chē)電源，2#穩車(chē)停止運轉。后杜雙城、高志云下井查看，在4085m中段發(fā)現被卡在穩盤(pán)和井壁間的王可春，尚有微弱呼吸，并將其提升至井口，進(jìn)行現場(chǎng)心肺復蘇等急救措施后未見(jiàn)效果，立即安排香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司救護車(chē)和醫務(wù)人員送往迪慶州人民醫院，中途經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2022年3月6日2時(shí)40分，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司救援人員在3747m標高處找到三名人員朱文富、劉保福、杜棟，已無(wú)生命體征，2022年3月6日3時(shí)50分左右，朱文富、劉保福、杜棟被提升至地面，四名下井工人被發(fā)現時(shí)，身上均未系有安全帶。
五、事故應急處置情況
（一）事故救援及報告情況
事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員王杰立即將事故情況報告項目部，并組織人員下井進(jìn)行救援；2022年3月5日23點(diǎn)30分，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司王文超接到劉海的電話(huà)匯報，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司立即啟動(dòng)應急救援預案并第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)組織開(kāi)展救援，并向香格里拉市應急管理局、格咱鄉政府、云南黃金礦業(yè)集團股份有限公司安環(huán)部及分管領(lǐng)導總經(jīng)理報告。2022年3月6日凌晨00：30，香格里拉市應急管理局接到香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司王文超事故報告，同時(shí)溫州東大礦建工程有限公司也通過(guò)電話(huà)向香格里拉市應急管理局進(jìn)行事故報告。香格里拉市應急管理局接香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司報告后立即向香格里拉市人民政府、迪慶州應急管理局電話(huà)報告相關(guān)情況，并安排相關(guān)人員趕赴事故現場(chǎng)。接報后，州委州政府高度重視，州委王以志書(shū)記、州人民政府張衛東州長(cháng)、州委彭山副書(shū)記分別做出批示，州人民政府徐鵬聲常務(wù)副州長(cháng)按照州委、州政府主要領(lǐng)導的批示要求，及時(shí)奔赴現場(chǎng)處置。2022年3月6日凌晨3時(shí)，州應急管理局和州消防救援支隊組織的4車(chē)17人救援小組到達事故現場(chǎng)，并會(huì )同香格里拉市人民政府、香格里拉市應急管理局、格咱鄉人民政府、格咱鄉派出所、格咱鄉衛生院等相關(guān)人員開(kāi)展現場(chǎng)救援及處置工作。迪慶州政府在積極組織事故救援的同時(shí)，按照相關(guān)規定，向上級及時(shí)報告了事故情況。2022年3月6日凌晨4:30，云南省應急管理廳及時(shí)派出工作組趕赴事故現場(chǎng)指導救援。2022年3月7日下午，國家礦山安全監察局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國家礦監局）非煤礦山安全監察司二級巡視員蘭群足帶隊4名專(zhuān)家、1名記者以及國家礦監局云南局副局長(cháng)吳華云9人、省應急管理廳總工程師楊永耀和非煤礦山處處長(cháng)王旭斌等3人抵達現場(chǎng)，指導事故處置工作。
（二）事故善后處理情況
現場(chǎng)救援工作結束后，州人民政府徐鵬聲常務(wù)副州長(cháng)、州應急管理局、州消防救援支隊、香格里拉市人民政府、香格里拉市應急管理局、格咱鄉人民政府、格咱鄉派出所、香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司及東大項目部在香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司采礦車(chē)間辦公室召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )議，對現場(chǎng)工作進(jìn)行安排部署：一是要求香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司立即停止事故現場(chǎng)施工，撤離現場(chǎng)相關(guān)人員；二是立即封鎖現場(chǎng)，對現場(chǎng)所有設備設施進(jìn)行封閉，禁止所有人員擅自進(jìn)入現場(chǎng)或私自觸碰設備；三是要求相關(guān)人員立即開(kāi)展現場(chǎng)取證調查；四是妥善處置善后工作和家屬安撫工作；五是當前處于敏感期輿情管控和疫情防控相關(guān)工作的關(guān)鍵時(shí)期，要求同步推進(jìn)相關(guān)工作；六是要求企業(yè)做好礦山相關(guān)人員的安全管控工作；七是及時(shí)做好信息報送相關(guān)工作。
（三）應急處置評估
事故發(fā)生后，各級黨委、政府及相關(guān)單位高度重視事故處置工作，迅速啟動(dòng)應急機制。按照省、州有關(guān)領(lǐng)導作出的批示指示要求，州、市兩級黨委政府及相關(guān)部門(mén)負責人到達現場(chǎng)后，積極開(kāi)展事故調查和善后處置等工作，在整個(gè)事故處置過(guò)程中，由于組織有力，沒(méi)有發(fā)生次生傷亡情況，同時(shí)，相關(guān)部門(mén)積極組織企業(yè)與遇難者家屬協(xié)商賠償事宜并簽訂賠償協(xié)議，目前賠償到位，遇難者家屬情緒穩定，對善后處置工作未提出異議。
六、直接經(jīng)濟損失情況
根據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-86），本次事故直接經(jīng)濟損失約為729.4024萬(wàn)元。
七、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
一是2#穩車(chē)動(dòng)力控制柜主接觸器觸頭通電狀態(tài)下發(fā)生粘結；二是無(wú)緊急停車(chē)裝置和電器過(guò)載保護裝置，不能及時(shí)斷開(kāi)，不能及時(shí)停車(chē)，造成2#穩車(chē)制動(dòng)失控，致使2#穩車(chē)繼續提升、吊盤(pán)發(fā)生傾斜；三是四名下井作業(yè)人員未佩戴安全繩，最終2#穩車(chē)鋼絲繩與吊盤(pán)固定點(diǎn)被拉斷裂，致吊盤(pán)上3名工人直接從4085m標高處墜落至井底3747m標高處死亡，另1名工人被卡在3#穩車(chē)鋼絲繩吊盤(pán)聯(lián)接處下層與井壁之間，經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。
（二）間接原因
1.事故相關(guān)單位未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任
（1）香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，未按安全管理要求定期對設備進(jìn)行檢查，實(shí)施安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不到位；未建立安全風(fēng)險分級管控制度，未落實(shí)隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，施工安全生產(chǎn)監管不到位。
（2）溫州東大礦建工程有限公司。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，執行上級決策及文件精神不夠，規章制度落實(shí)不到位；穩車(chē)操作工未取得特種作業(yè)操作證上崗操作，且操作人員混亂，安全職責劃分不清晰；未及時(shí)對穩盤(pán)設備進(jìn)行檢測、維護，設備帶病作業(yè)；現場(chǎng)管理不規范，違規操作穩盤(pán)；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓；作業(yè)人員無(wú)特種作業(yè)操作證上崗，且作業(yè)人員未佩戴安全繩；未嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，安全生產(chǎn)管理不到位；安排電鉗工證已逾期的電工上崗，未嚴格按點(diǎn)檢制度進(jìn)行點(diǎn)檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.政府及業(yè)務(wù)主管部門(mén)未認真依法履行安全監管職責
（1）香格里拉市人民政府。履行政府監管主體責任不到位，貫徹落實(shí)上級安全生產(chǎn)決策部署有差距，壓緊壓實(shí)安全生產(chǎn)責任不夠。未認真落實(shí)迪慶州委、州政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)監管工作的部署和要求，未認真督促香格里拉市相關(guān)部門(mén)依法履行非煤礦山安全生產(chǎn)監督管理相關(guān)職責。未認真督促格咱鄉黨委、政府依法履行安全生產(chǎn)監督檢查職責。
（2）香格里拉市應急管理局。依法開(kāi)展安全生產(chǎn)行政執法工作不力，對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位執行有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規和國家行業(yè)標準的情況監督檢查不到位，指導檢查企業(yè)安全隱患排查治理不夠；督促落實(shí)上級黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不夠。
（3）香格里拉市自然資源局。未嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的規定。督促落實(shí)上級黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不夠扎實(shí)，對上級決策部署以文轉文進(jìn)行落實(shí)，后續跟蹤落實(shí)不到位；督促檢查礦山安全隱患排查治理不夠。
（4）香格里拉市工業(yè)信息化和商務(wù)外事局。未嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的規定。對非煤礦山企業(yè)安全監管履行職責不夠。
（5）格咱鄉黨委政府。對落實(shí)上級安全生產(chǎn)決策部署和履行安全生產(chǎn)屬地監管責任不到位，對督促企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理不力。未認真履行轄區內非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監督檢查職責，協(xié)助市級有關(guān)部門(mén)依法履行非煤礦山安全生產(chǎn)監督管理職責不力。
3.調查發(fā)現相關(guān)單位履職不到位
調查發(fā)現，云南地礦建設監理咨詢(xún)有限公司作為主豎井施工監理單位，未按照其與香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司簽訂的《主井系統建設工程監理合同》開(kāi)展監理工作，不認真履行工程監理責任，施工現場(chǎng)監理不力，不認真監督穩盤(pán)提升系統使用情況，未督促施工單位嚴格按點(diǎn)檢制度進(jìn)行點(diǎn)檢。
（三）事故性質(zhì)
鑒于上述原因，根據國家有關(guān)法律法規規定，事故調查組認定，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3•05”井下高處墜落事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
八、對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議
根據事故原因調查，依據有關(guān)法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位進(jìn)行事故責任認定并提出如下處理意見(jiàn)：
（一）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員（4人）
1.謝晉誼，男，35歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部負責人，未嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，安全生產(chǎn)管理不到位；隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，涉嫌重大責任事故罪，建議依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。
2.王杰，男，39歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部主井安裝副隊長(cháng)，發(fā)現事故設備隱患，未立即向現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負責人報告，安排工人下井作業(yè)，涉嫌重大責任事故罪，建議依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。
3.李敏樂(lè )，男，43歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部設備負責人，未按點(diǎn)檢制度嚴格進(jìn)行點(diǎn)檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)對穩盤(pán)設備進(jìn)行檢測、維護，設備帶病作業(yè)；未嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，安全生產(chǎn)管理不到位，涉嫌重大責任事故罪，建議依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。
4.錢(qián)座國，男，59歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部主井電工，未及時(shí)對穩盤(pán)設備進(jìn)行檢測、維護，設備帶病作業(yè)；電鉗工證逾期后上崗，涉嫌重大責任事故罪，建議依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。
若上述人員依法未被追究刑事責任或者依法免予追究刑事責任，建議有關(guān)部門(mén)依法給予行政處罰。
（二）對有關(guān)責任單位的處理建議（2家）
1.香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款、第四十一條第一款、第四十一條第二款的相關(guān)規定，建議由迪慶州應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項規定對香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司作出行政處罰。
2.溫州東大礦建工程有限公司，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款、第四十五條的相關(guān)規定，建議由迪慶州應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項規定對溫州東大礦建工程有限公司作出行政處罰。
（三）對有關(guān)涉事企業(yè)人員的處理建議（7人）
1.段春紅，男，39歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部安全負責人。未組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未糾正電工無(wú)證上崗的違規行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、（五）、（六）項的規定，建議由安全生產(chǎn)資格發(fā)證機關(guān)按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條對其作出行政處罰。
2.王進(jìn)，男，63歲，中共黨員，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部副經(jīng)理。負責項目的現場(chǎng)管理，對穩車(chē)操作管理不規范；未按點(diǎn)檢制度嚴格進(jìn)行點(diǎn)檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)對穩盤(pán)設備進(jìn)行檢測、維護，設備帶病作業(yè)；未糾正井下高空作業(yè)人員無(wú)特種作業(yè)操作證上崗且不佩戴安全繩的違規行為；未嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，安全生產(chǎn)管理不到位；安排電鉗工證已逾期的電工上崗，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條之規定，建議由安全生產(chǎn)資格發(fā)證機關(guān)按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定對其作出行政處罰。
3.左鳳何，女，36歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部信號工，未嚴格按照本單位豎井信號工安全生產(chǎn)崗位職責履責，未遵守本單位項目部豎井信號班組管理制度，建議溫州東大礦建工程有限公司依照本單位有關(guān)規章制度給予處理，并將處理結果報迪慶州應急管理局。
4.王文超，男，38歲，中共黨員，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司董事長(cháng)、總經(jīng)理（法定代表人），未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（五）項的規定，建議迪慶州應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項規定對其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團股份有限公司按黨紀政紀有關(guān)規定對其作出處理，并將處理結果報迪慶州應急管理局。
5.劉海，男，35歲，中共黨員，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司副總經(jīng)理，負責建設安全工作，對職責范圍內的安全生產(chǎn)事項履行不到位，未對東大公司施工狀況全面了解和管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條之規定，建議迪慶州應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定對其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團股份有限公司按黨紀政紀有關(guān)規定對其作出處理，并將處理結果報迪慶州應急管理局。
6.李錦華，男，36歲，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司安環(huán)證照部經(jīng)理，未按規定進(jìn)行點(diǎn)檢，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規定，建議迪慶州應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定對其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團股份有限公司按政紀有關(guān)規定對其作出處理，并將處理結果報迪慶州應急管理局。
7.宋元軍，男，46歲，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司安環(huán)證件部安全主管。未按規定進(jìn)行點(diǎn)檢，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規定，建議迪慶州應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定對其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團股份有限公司按政紀有關(guān)規定對其作出處理，并將處理結果報迪慶州應急管理局。
（四）事故調查過(guò)程中發(fā)現的其他違法行為的處理建議
云南地礦建設監理咨詢(xún)有限公司不認真履行工程監理責任，施工現場(chǎng)監理不力，不認真監督穩盤(pán)提升系統使用情況，未督促施工單位嚴格按點(diǎn)檢制度進(jìn)行點(diǎn)檢。建議由迪慶州住房和城鄉建設局依法依規進(jìn)行查處。
九、對地方政府、相關(guān)監管部門(mén)人員的處理建議
（一）對地方政府單位的處理建議
1.建議責成香格里拉市人民政府向迪慶州人民政府作出深刻書(shū)面檢查，并由迪慶州人民政府對香格里拉市人民政府進(jìn)行約談。
2.建議責成香格里拉市應急管理局向香格里拉市人民政府作出深刻書(shū)面檢查，并由香格里拉市人民政府對香格里拉市應急管理局進(jìn)行約談。
3.建議責成香格里拉市自然資源局向香格里拉市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
4.建議責成香格里拉市工業(yè)信息化和商務(wù)外事局向香格里拉市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
5.建議責成格咱鄉人民政府向香格里拉市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
（二）相關(guān)政府、部門(mén)公職人員（8人）
1.趙偉，男，40歲，中共黨員，香格里拉市人民政府常務(wù)副市長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作，對全市安全生產(chǎn)工作負有領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權限，移交迪慶州紀委監委處理。
2.松建華，男，44歲，中共黨員，香格里拉市應急管理局黨委書(shū)記、局長(cháng)，履行安全生產(chǎn)監督管理職責統籌協(xié)調、督促檢查工作不到位。建議按照干部管理權限，移交香格里拉市紀委監委處理。
3.吳紅松，男，40歲，中共黨員，格咱鄉人民政府黨委副書(shū)記、鄉長(cháng)。履行安全生產(chǎn)屬地管理責任和研究部署安全生產(chǎn)工作不到位。建議按照干部管理權限，移交香格里拉市紀委監委處理。
4.李姊霓，女，35歲，中共黨員，香格里拉市自然資源局副局長(cháng)，分管礦管股工作。對分管工作履行職責不到位。建議按照干部管理權限，移交香格里拉市紀委監委處理。
5.趙勇，男，46歲，中共黨員，香格里拉市工業(yè)信息化和商務(wù)外事局副局長(cháng)，分管經(jīng)濟運行股。對分管工作履行職責不到位。建議按照干部管理權限，移交香格里拉市紀委監委處理。
6.和燕全，男，37歲，中共黨員，格咱鄉人民政府格咱鄉分管安全生產(chǎn)副鄉長(cháng)，履行安全生產(chǎn)屬地管理責任和組織開(kāi)展隱患排查不到位。建議按照干部管理權限，移交香格里拉市紀委監委處理。
十、事故主要教訓
（一）沒(méi)有牢固樹(shù)立“人民至上，生命至上”的理念。
香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司和溫州東大礦建工程有限公司沒(méi)有牢固樹(shù)立“人民至上、生命至上、安全發(fā)展”的理念。沒(méi)有牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展理念，沒(méi)有堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”的安全生產(chǎn)紅線(xiàn)，生命至上的安全發(fā)展意識不強。企業(yè)隱患排查流于形式，安全管理不到位。
（二）安全管理混亂，履職盡責不到位。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司未按安全管理要求定期對設備進(jìn)行檢查；承包方履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，穩車(chē)操作工未取得特種作業(yè)操作證上崗操作，且操作人員混亂，安全職責劃分不清晰；作業(yè)人員無(wú)特種作業(yè)操作證上崗，且作業(yè)人員未佩戴安全繩。
（三）風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位。未對提升系統定期檢查維修，發(fā)現隱患未及時(shí)處理；未嚴格按點(diǎn)檢制度進(jìn)行點(diǎn)檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)對穩盤(pán)設備進(jìn)行檢測、維護，設備帶病作業(yè)；現場(chǎng)管理不規范，違規操作穩盤(pán)。
（四）地方政府和職能部門(mén)行業(yè)安全監管力度不夠。地方政府，履行政府監管主體責任不到位，未認真落實(shí)上級黨委政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)監管工作的部署和要求，督促相關(guān)部門(mén)及下級黨委政府履行安全生產(chǎn)監督檢查職責不夠；日常安全監管過(guò)程中，職能部門(mén)更多的是從隱患排查治理臺賬資料完整性等方面檢查發(fā)現問(wèn)題、提出整改要求，對企業(yè)井下施工安全風(fēng)險的嚴峻性認識不深、研究不夠，缺乏針對性的監管措施。特別是對施工單位安全培訓教育不力、監督指導不到位，執法力度不夠。
十一、事故防范和整改措施建議
事故調查組針對該起事故暴露出的問(wèn)題，對相關(guān)部門(mén)和單位提出如下整改建議措施：
（一）切實(shí)加強非煤礦山施工安全風(fēng)險防范，強化安全風(fēng)險評估和動(dòng)態(tài)管理。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司建設工程參建各方要切實(shí)提高施工安全風(fēng)險防范意識，分析、研判并制定各環(huán)節風(fēng)險防控措施，加大風(fēng)險管控力度，嚴格按照規范標準落實(shí)勘察、設計、施工、監理、第三方檢測等各方的安全生產(chǎn)責任。加大安全投入，積極開(kāi)展風(fēng)險辨識、評估、管控相關(guān)技術(shù)研究和應用，健全風(fēng)險清單和管控檔案，對井下開(kāi)展施工安全風(fēng)險評估并確定風(fēng)險等級和應對措施。各級各部門(mén)要認真汲取此次事故教訓，深入開(kāi)展一次警示教育專(zhuān)項活動(dòng)。
（二）全面落實(shí)非煤礦山施工企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。施工企業(yè)要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《云南省安全生產(chǎn)條例》，建立健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責任制，加快構建風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預防機制，強化企業(yè)安全風(fēng)險排查管控。推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)責任全員全崗位全覆蓋，落實(shí)關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險崗位人員安全生產(chǎn)責任。強化企業(yè)安全教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)技能。
（三）切實(shí)履行行業(yè)安全監管職責，扎實(shí)做好非煤礦山施工安全監管。各級各部門(mén)要以對人民極端負責的態(tài)度，以敢于擔當的作風(fēng)和勇氣，敢于刀刃向內，深刻吸取本次事件的教訓，深入剖析問(wèn)題產(chǎn)生的根源，對癥下藥，認認真真查找轄區內每一座非煤礦山建設施工安全管理方面存在的問(wèn)題，狠抓礦山施工安全生產(chǎn)中的薄弱環(huán)節，采取有針對性的措施，彌補短板，真正推動(dòng)企業(yè)把非煤礦山施工安全生產(chǎn)主體責任扛在肩上、落實(shí)在行動(dòng)上，真正在思想上警醒起來(lái)，行動(dòng)上緊張起來(lái)，工作措施落實(shí)上嚴格起來(lái)，下決心在非煤礦山施工安全方面實(shí)現總書(shū)記“兩個(gè)根本”要求，以極端負責的態(tài)度和扎實(shí)有力的舉措，堅決防范各類(lèi)事故發(fā)生。
（四）切實(shí)督促參建各方做好事故企業(yè)復工前各項工作。復工前，施工企業(yè)要建立由建設單位、勘察單位、設計單位、施工單位、監理單位項目負責人參加的風(fēng)險控制小組，明確參建各方風(fēng)險管控職責。各級各部門(mén)要根據相關(guān)法律法規和技術(shù)規范要求，針對此次事故暴露出的問(wèn)題，督促建設、施工、勘察、設計、監理等參建各方制定復工復產(chǎn)方案，按規定審查同意后方可組織恢復生產(chǎn)，并加強動(dòng)態(tài)跟蹤監督。
（五）強化外包施工和設備安全管理。督促非煤礦山企業(yè)嚴把施工單位資質(zhì)關(guān)，及時(shí)清退不具備安全生產(chǎn)條件的施工隊伍；嚴格落實(shí)統一管理職責，強化對外包工程統一的現場(chǎng)檢查和監督考核。應急管理、市場(chǎng)監管、住建、自然資源、工信等部門(mén)要發(fā)揚斗爭精神，建立跨地區、跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)執法檢查機制，徹底清理整頓能力不足的礦山外包工程項目部，堅決打擊臨時(shí)拼湊“草臺班子”行為。深刻吸取事故教訓，督促非煤礦山企業(yè)嚴格落實(shí)《國家礦山安全監察局關(guān)于加強非煤礦山安全生產(chǎn)工作的指導意見(jiàn)》（礦安〔2022〕4號），嚴格落實(shí)設備維修保養制度，確保設備設施可靠運行；淘汰危及生產(chǎn)安全的落后工藝和設備，提升機、提升穩車(chē)、鋼絲繩、罐籠防墜器等提升運輸裝置，應當按規定進(jìn)行定期檢測，嚴防因為設備故障、工作性能下降、帶病運轉等因素導致事故發(fā)生。
迪慶州香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3?05”較大井下高處墜落事故調查工作組
2022年5月19日