1.寧夏捷美豐友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股東是四川化工控股（集團）有限責任公司直屬企業(yè)四川瀘天化股份有限公司和四川天華股份有限公司，其中瀘天化公司出資8.6億元，持股比例為68.25%，天華公司出資4億元，持股比例為31.75%。公司地址：寧夏銀川市寧東能源化工基地煤化工園區B區，法人代表:寧忠培，注冊資本金：126000萬(wàn)元，注冊經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司（國有控股），經(jīng)營(yíng)范圍：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后續產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售。 2.四川瀘天化股份有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項目氨合成、甲醇合成及尿素裝置生產(chǎn)運行管理服務(wù)單位，同時(shí)也是寧夏捷美豐友化工有限公司股東。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省瀘州市納溪區，法定代表人：鄒仲平，注冊資本金：58500萬(wàn)元，公司類(lèi)型：股份有限公司（上市）。 3.中國成達工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項目的總體設計、安全設施設計專(zhuān)篇編制和火炬系統設計審查單位（向業(yè)主提供成套包詢(xún)價(jià)技術(shù)文件，協(xié)助業(yè)主審查廠(chǎng)商資料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279號，注冊資本金：43690萬(wàn)元，注冊經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：曹光。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的《工程設計綜合資質(zhì)甲級資質(zhì)證》等，證書(shū)均在有效期內。2010年4月1日在自治區住房和城鄉建設廳辦理了區外勘查設計企業(yè)進(jìn)寧項目登記備案手續。 4.陜西金黎明石化工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項目火炬系統EPC項目總承包商。公司成立于2005年4月13日，地址：陜西省興平市金城路西段，注冊資本金：7500萬(wàn)元，注冊經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司，主項資質(zhì)等級：環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包三級，法定代表人：王平，經(jīng)營(yíng)范圍：火炬系統、火炬裝置、石化非標設備、自動(dòng)控制、火炬燃燒裝置、高能制造、安裝、銷(xiāo)售。持有中國質(zhì)量認證中心頒發(fā)的《質(zhì)量管理體系認證書(shū)》、陜西省質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)《中華人民共和國特種設備（壓力容器）設計許可證》、陜西省建設廳頒發(fā)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證》和陜西省咸陽(yáng)市城鄉建設規劃局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》等，證書(shū)均在有效期內。 5.北京華旭工程項目管理有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項目火炬系統EPC（設計、施工、安裝）項目工程監理單位。公司成立于1995年1月25日，公司地址：北京市西城區六鋪炕街1號，注冊資本金：600萬(wàn)元，注冊經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：楊先春。持有國家建設部核準的包括：化工石油工程、市政公用工程、機電安裝、房屋建筑、電力工程五項甲級監理資質(zhì)，持有《質(zhì)量管理體系認證書(shū)》等，證書(shū)均在有效期內。 6.寧夏天化后勤服務(wù)有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項目?jì)\工段勞務(wù)外包單位。公司成立于2011年7月1日，公司地址：銀川市興慶區北安小區10號樓3單元302室，注冊資本金：201萬(wàn)元，注冊經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：吳佳樂(lè )。持有自治區人力資源和社會(huì )保障廳頒發(fā)《人力資源服務(wù)許可證》，證書(shū)均在有效期內。 寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料40萬(wàn)/年噸合成氨、70萬(wàn)/年噸尿素和20萬(wàn)/年噸甲醇建設項目分別于2003年8月31日和2008年4月15日經(jīng)自治區經(jīng)委同意立項，并下達了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節能技改項目可行性研究報告的批復》（寧經(jīng)投資發(fā)〔2003〕40號）和《關(guān)于同意調整寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節能技改項目可研報告部分內容的批復》（寧經(jīng)投資發(fā)〔2008〕107號），一期項目總投資45.13億元；2009年10月27日自治區經(jīng)信委以寧經(jīng)信技改發(fā)〔2009〕251號文下達了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化工程項目正式開(kāi)工的批復》，同意該項目開(kāi)工建設。寧東能源化工基地管委會(huì )規劃建設土地局于2011年12月16日下發(fā)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化項目裝置區規劃許可的批復》（寧東管（規）函〔2011〕23號）。2008年11月6日該項目設立安全評價(jià)報告通過(guò)了自治區安全監管局組織的評審；2009年12月8日項目安全設施設計專(zhuān)篇通過(guò)了自治區安全監管局組織的審查；2014年4月2日向自治區安全監管局進(jìn)行了試生產(chǎn)備案（寧?；椖總渥帧?014〕11號)。事發(fā)時(shí)該企業(yè)處于試生產(chǎn)階段。 2011年4月6日，寧夏捷美豐友化工有限公司就火炬系統作為EPC（總承包）項目向社會(huì )邀標，共五家公司參加本次競標。2011年4月28日，經(jīng)綜合評定，陜西金黎明石化工程有限公司為中標單位。2011年8月9日，寧夏捷美豐友化工有限公司與陜西金黎明石化工程有限公司簽訂火炬系統EPC項目合同。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶險救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。 2014年9月3日，寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機進(jìn)行搶修；9月5日，氨壓縮機置換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計劃，同時(shí)將01E0507、01E0508安全閥進(jìn)行拆裝檢測調校。9月6日16時(shí)，氨壓縮機高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機建立干氣密封系統、油循環(huán)；9月7日凌晨4時(shí)30分 01E0507、01E0508安全閥調校合格回裝完畢。8時(shí)25分氨壓縮機建立水系統正常、真空系統正常；9時(shí)35分氨壓縮機開(kāi)始引氨置換；暖管合格后14時(shí)40分啟動(dòng)開(kāi)車(chē)程序，氨壓縮機開(kāi)始按規程開(kāi)車(chē)啟沖轉、升速。15時(shí)40分氨壓縮機伸縮過(guò)程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。15時(shí)45分主控人員劉杰從監控攝像頭發(fā)現，位于廠(chǎng)東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著(zhù)火炬管壁下落、擴散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。 事故發(fā)生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動(dòng)了應急救援預案，成立了預防處理組、急救處理組、協(xié)調組及信息發(fā)布組等4個(gè)小組進(jìn)行應急處置。一是對生產(chǎn)裝置進(jìn)行緊急停車(chē)，聯(lián)系醫院救治中毒人員；二是采取噴水方式對灑漏的氨水進(jìn)行稀釋?zhuān)趶S(chǎng)區內上下風(fēng)向對空氣中的氨氣濃度進(jìn)行監測，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了封鎖，疏散了無(wú)關(guān)人員；三是向寧東基地管委會(huì )和有關(guān)部門(mén)匯報事故情況。 寧東基地管委會(huì )9月7日下午17時(shí)接事故報告后，立即啟動(dòng)事故應急響應，成立應急處置小組，組織寧東環(huán)保局、安監局、社會(huì )事務(wù)局、寧東鎮人民政府等單位趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處理。自治區安監局17時(shí)50分接到報告后，局值班領(lǐng)導帶領(lǐng)相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家分兩路趕赴現場(chǎng)和寧東中心醫院指導開(kāi)展事故救援、人員搶救及指導事故調查工作。寧夏醫科大學(xué)總醫院及寧東中心醫院接收傷員后，快速組織醫療救援隊伍，開(kāi)辟綠色通道對傷員進(jìn)行救治。寧東環(huán)保局連續對事故周邊區域有毒氣體進(jìn)行監測，截止22時(shí)最后一次監測未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環(huán)境空氣質(zhì)量已達標并恢復正常。 事故造成65人先后到醫院治診，其中，在醫院接受治療的55人（自治區人民醫院12人，寧夏醫科大學(xué)總醫院29人，寧東中心醫院14人）；未在醫院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫院就診，因癥狀輕微，沒(méi)有接受治療就離開(kāi)醫院，后由寧東中心醫院聘請寧夏醫科大學(xué)總醫院的專(zhuān)家逐一電話(huà)隨訪(fǎng)，均未發(fā)現明顯癥狀）。 在醫院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應者14人。經(jīng)全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復出院。事故造成大約1000株樹(shù)木、2000平方植被受損枯黃。 中國成達工程有限公司設置在殼側設備出口管線(xiàn)上（保護二手設備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進(jìn)入氨事故火炬管線(xiàn)，加之氨事故火炬未按國家強制性標準《石油化工企業(yè)設計防火規范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統上設計、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴散。 1.氨事故火炬系統是重要的安全設施，中國成達工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專(zhuān)篇中未分析氨事故火炬系統存在的風(fēng)險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計和火炬系統設計審查中存在著(zhù)交待不清、責任不清和設計缺陷。 2.寧夏捷美豐友化工有限責任公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。 一是安全生產(chǎn)責任制不健全，缺少公司董事長(cháng)、分管安全生產(chǎn)工作的公司領(lǐng)導等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責任制； 二是對火炬系統EPC總承包商的設計資質(zhì)審查把關(guān)不嚴，允許未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外勘查設計（施工、監理）企業(yè)進(jìn)寧項目登記備案手續的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項目管理有限公司在我區境內承攬工程建設項目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級壓力容器設計資質(zhì)，存在超越其設計資質(zhì)等級許可的范圍承攬工程設計的違法行為。北京華旭工程項目管理有限公司沒(méi)有嚴格依照法律、法規以及有關(guān)技術(shù)標準、設計文件和建設工程承包合同對火炬系統工程質(zhì)量實(shí)施監理，未及時(shí)發(fā)現工程設計不符合建筑工程質(zhì)量標準或者合同約定的質(zhì)量要求。 三是裝置中交和開(kāi)車(chē)前組織的“三查四定”（指查設計漏項、查施工質(zhì)量、查未完工項目；定流程、定方案措施、定操作人員、定時(shí)間）工作不嚴謹，沒(méi)有發(fā)現設計及施工漏項；系統檢修后開(kāi)車(chē)，沒(méi)有按國家安全監管總局《關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》要求進(jìn)行開(kāi)車(chē)安全條件表單逐項確認。 四是對勞務(wù)外（分）包單位統一管理和協(xié)調不到位，寧夏天化后勤服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣工安全培訓特別是應急知識培訓教育不到位，職工缺乏自救、互救知識；四川瀘天化股份有限公司技術(shù)服務(wù)部生產(chǎn)裝置開(kāi)停車(chē)組織系統不健全、事發(fā)當日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現場(chǎng)安全管理不到位，且開(kāi)車(chē)前檢查工作沒(méi)有作記錄。 五是企業(yè)應急處置不及時(shí)，事發(fā)后，沒(méi)有及時(shí)對廠(chǎng)外過(guò)路車(chē)輛及群眾進(jìn)行疏散，導致企業(yè)職工和廠(chǎng)外（公路）過(guò)路人員急性氨中毒。 綜合上述原因分析，調查組認定：寧夏捷美豐友化工有限公司“9·7”氨泄漏中毒事故是一起較大安全生產(chǎn)責任事故。 （四）關(guān)于對“110”和“120”應急響應遲緩問(wèn)題的核實(shí)情況。 事故調查組對客車(chē)司機反映事發(fā)后“110”和“120” 應急響應遲緩的問(wèn)題進(jìn)行了核實(shí)，客車(chē)司機當時(shí)打的電話(huà)是靈武“120”和銀川市“110”， 應急響應遲緩主要受行政區劃和寧東管理體制特殊性的影響。 1.李道飛，中國成達工程有限公司項目經(jīng)理，在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計、安全設施設計專(zhuān)篇編制和火炬系統設計審查中，未能依據國家強制性標準《石油化工企業(yè)設計防火規范》（GB50160-2008）的要求，對氨事故火炬進(jìn)行設計和審查等，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條的規定，建議由建設行政主管部門(mén)暫停其職業(yè)資格10個(gè)月。 2.周 芳，中國成達工程有限公司高級工程師，寧夏捷美豐友化工有限責任公司合成氨裝置和甲醇裝置工藝專(zhuān)業(yè)的設計負責人，也是該項目安全設施設計專(zhuān)篇的主要編制人員，未嚴格依據相關(guān)法律法規和標準規范進(jìn)行設計，致使項目安全設施專(zhuān)篇和工藝設計上存在嚴重設計缺陷，對事故發(fā)生負主要技術(shù)設計責任，依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條的規定，建議由建設行政主管部門(mén)暫停其職業(yè)資格10個(gè)月。 3.金 紅，中國成達工程有限公司教授級高工，在寧夏捷美豐友化工有限責任公司火炬系統技術(shù)詢(xún)價(jià)文件編制和火炬系統設計審查中，存在著(zhù)交待不清和審查把關(guān)不嚴的問(wèn)題，對事故發(fā)生負技術(shù)審核責任，依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條的規定，建議由建設行政主管部門(mén)暫停其職業(yè)資格9個(gè)月。 4.曹 光，中國成達工程有限公司法人代表，疏于對寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目設計的監管，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議對其處以2013年度年收入40%的罰款。 5.胡在洪，寧夏捷美豐友化工有限公司設備副總工程師。作為公司指定的項目技術(shù)組長(cháng)、“三查四定”工作的主要負責人，在火炬系統的設計審查、裝置中交驗收中未能?chē)栏癜殃P(guān)，對事故發(fā)生在技術(shù)上負有主要領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。 6.李澤云，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車(chē)間副主任。作為使用單位工藝負責人，參與了火炬系統竣工驗收的“三查四定”方案編制及現場(chǎng)驗收工作，但沒(méi)能發(fā)現設計及施工漏項，對事故發(fā)生負有主要管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以7000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。 7.皇金海，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車(chē)間主任。整體裝置開(kāi)車(chē)、試生產(chǎn)組織不得力，組織事故預案的編制演練不到位，事發(fā)時(shí)在啟動(dòng)車(chē)間應急處置預案后，沒(méi)有及時(shí)根據事態(tài)的發(fā)展上報啟動(dòng)上級應急預案，致使廠(chǎng)界外人員受傷處理不及時(shí)，導致事故擴大，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導和管理責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以7500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。 8.韓小兵，瀘天化技術(shù)服務(wù)部經(jīng)理。未履行好自己的崗位職責，（事發(fā)當日）裝置開(kāi)車(chē)過(guò)程中不在現場(chǎng)，事故發(fā)生后沒(méi)能及時(shí)到位組織事故的后續處理，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以9500元罰款；并由瀘天化公司給予其行政撤職處分。 9.吳睿，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部副部長(cháng)。事發(fā)時(shí)接調度室人員通知后沒(méi)及時(shí)向上級報告，對事故發(fā)生負有主要管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以5000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過(guò)處分。 10.楊軍，瀘天化技術(shù)服務(wù)部技術(shù)員。對裝置整體開(kāi)車(chē)方案編制中可能出現的安全風(fēng)險未提出有效管控方案，開(kāi)車(chē)條件確認不仔細，對事故發(fā)生負有直接責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由瀘天化公司給予其行政記過(guò)處分。 11.劉富祥，寧夏捷美豐友化工有限公司調度室副調度長(cháng)，事發(fā)時(shí)雖不在現場(chǎng)，但其管轄的員工在事故發(fā)生后未及時(shí)報告其主管領(lǐng)導并啟動(dòng)相應的事故應急救援，造成廠(chǎng)界外人員受傷沒(méi)及時(shí)發(fā)現，應急救援不及時(shí)，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導和管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過(guò)處分。 12.王飛鴻，寧夏捷美豐友化工有限公司綜合管理部副部長(cháng)。對勞務(wù)分包單位人員頻繁更換，安全教育培訓工作不能及時(shí)到位，造成廠(chǎng)界內外用人員（勞務(wù)派遣人員）多人中毒受傷，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導和管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過(guò)處分。 13.齊麟，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部安全管理員。事發(fā)當時(shí)值班安全員，事故發(fā)生后未及時(shí)上報本部門(mén)領(lǐng)導，且對廠(chǎng)界外未能及時(shí)采取應急處置措施，對事故發(fā)生負有主要管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以5500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記大過(guò)處分。 14.蔣先倫，寧夏捷美豐友化工有限公司生產(chǎn)管理部部長(cháng)。在開(kāi)車(chē)方案的審查中沒(méi)能及時(shí)發(fā)現在開(kāi)車(chē)過(guò)程可能存在異常情況的問(wèn)題，風(fēng)險辨識和管控不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導和管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過(guò)處分。 15.徐 勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理助理兼調度長(cháng)。分管生產(chǎn)調度和安全環(huán)保等工作，對火炬系統EPC整體項目審查不嚴，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全檢查和隱患排查治理不到位，事故發(fā)生后沒(méi)能及時(shí)進(jìn)行應急處置，對中毒人數存在統計不準或漏報行為，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以9500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其撤職處分。 16.劉勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理。受公司董事長(cháng)（法人）委托，負責公司全面工作，未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人的責任，企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不健全，安全督促檢查不到位，且未能及時(shí)準確掌握和上報中毒人數，存在漏報行為，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規定，建議對其處以2013年度年收入40%的罰款，暫扣其《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)》，重新進(jìn)行培訓考核;同時(shí)，建議四川瀘天化股份有限公司給予其行政警告處分。 除上述責任人員外，對事故的其他相關(guān)責任人，建議由中國成達工程有限公司、寧夏捷美豐友化工有限公司和四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務(wù)部按單位內部管理規定，分別對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報自治區安委會(huì )辦公室。 1.中國成達工程有限公司為事故的主要責任單位。編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專(zhuān)篇中未分析氨事故火炬系統存在的風(fēng)險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷；在提供給寧夏捷美豐友化工有限責任公司技術(shù)詢(xún)價(jià)文件中明確提出了火炬系統中要求設置分液罐。同時(shí)在技術(shù)詢(xún)價(jià)文件中又明確“對氨火炬已設計有凝液分離罐，廠(chǎng)商對氨火炬可不再設計氣液分離罐”。致使氨事故火炬設計不符合國家強制性標準《石油化工企業(yè)設計防火規范》（GB50160-2008）的要求，且在項目中交驗收中也沒(méi)有發(fā)現此缺陷等，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十六條和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十九條的規定，建議由自治區安監局對中國成達工程有限公司處以44萬(wàn)元的罰款；同時(shí)，建議由自治區建設行政主管部門(mén)將其清除出寧夏建筑市場(chǎng)，并將處理結果抄送自治區安監局備案。 2.寧夏捷美豐友化工有限公司為事故的主要責任單位。安全生產(chǎn)責任制不健全，缺少公司董事長(cháng)和分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責任；對火炬系統EPC總承包商的設計資質(zhì)審查把關(guān)不嚴；裝置中交和開(kāi)車(chē)前組織的“三查四定”工作不嚴謹，沒(méi)有發(fā)現該設計及施工漏項；系統檢修后開(kāi)車(chē)，沒(méi)有按要求進(jìn)行開(kāi)車(chē)安全條件表單逐項確認；對勞務(wù)外（分）包單位統一管理和協(xié)調不到位；事發(fā)后，沒(méi)有及時(shí)對廠(chǎng)外過(guò)路車(chē)輛及群眾進(jìn)行疏散，導致企業(yè)職工和廠(chǎng)外（公路）過(guò)路人員多人急性氨中毒，且未能及時(shí)準確掌握和上報中毒人數，存在漏報中毒人數的違法行為，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由自治區安監局對寧夏捷美豐友化工有限責任公司處以44萬(wàn)元的罰款；同時(shí)，建議由寧東管委會(huì )安監局責令其停產(chǎn)整頓，整改完成后經(jīng)安全監管部門(mén)復查驗收合格，方可恢復試生產(chǎn)，并將處理結果抄送自治區安監局備案。 3.四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務(wù)部為事故的主要責任單位。生產(chǎn)裝置開(kāi)停車(chē)組織系統不健全、事發(fā)當日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現場(chǎng)安全管理不到位，且開(kāi)車(chē)前檢查工作沒(méi)有作記錄等，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由自治區安監局對四川瀘天化股份有限公司處以44萬(wàn)元的罰款；同時(shí)，建議寧夏捷美豐友化工有限公司終止其服務(wù)合同，并將處理結果抄送自治區安監局備案。 4.寧夏天化后勤服務(wù)有限公司為事故的責任單位。勞務(wù)派遣人員安全培訓特別是應急知識培訓教育不到位，職工缺乏自救、互救知識等,對事故發(fā)生負有責任，建議由自治區人力資源社會(huì )保障部門(mén)責令其停業(yè)整頓，經(jīng)勞動(dòng)主管部門(mén)復查驗收合格，方可恢復營(yíng)業(yè)，并將處理結果抄送自治區安監局備案。 5.陜西金黎明石化工程公司未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外勘查設計（施工）企業(yè)進(jìn)寧項目登記備案手續就在我區境內承攬工程項目；且存在超越其設計資質(zhì)等級許可的范圍承攬工程設計的違法行為，建議由自治區建設主管部門(mén)依據有關(guān)建筑方面的法律法規對其進(jìn)行處理，并將處理結果抄送自治區安監局備案。 6.北京華旭工程項目管理有限公司未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外監理企業(yè)進(jìn)寧項目登記備案手續就在我區境內承攬工程項目，且沒(méi)有嚴格依照法律、法規以及有關(guān)技術(shù)標準、設計文件和建設工程承包合同對火炬系統工程質(zhì)量實(shí)施監理，未及時(shí)發(fā)現該工程設計不符合建筑工程質(zhì)量標準或者合同約定的質(zhì)量要求，建議由自治區建設主管部門(mén)依據有關(guān)建筑方面的法律法規對其進(jìn)行處理，并將處理結果抄送自治區安監局備案。 7.寧東鎮人民政府對此次公共安全事故的應急管理協(xié)調和處置不夠及時(shí)有效，對事故負有責任，建議責成寧東鎮人民政府向寧東基地管委會(huì )作出深刻書(shū)面檢查，同時(shí)抄報自治區安監局備案。 8.寧東管委會(huì )規劃建設土地局對建設單位和參與轄區工程建設項目的設計、施工和監理等單位的日常監管存在一定程度的不到位問(wèn)題，對事故發(fā)生負有責任，建議責成其向寧東管委會(huì )作出深刻書(shū)面檢查，同時(shí)抄報自治區安監局、住建廳備案。 9.寧東管委會(huì )質(zhì)監局對事故單位的特種設備（含安全閥）設計和安裝等環(huán)節監管存在一定程度不夠到位的問(wèn)題，對事故發(fā)生負有責任，建議責成其向寧東管委會(huì )作出深刻書(shū)面檢查，同時(shí)抄報自治區安監局、質(zhì)監局案。 10. 自治區人民醫院、銀川市第一人民醫院在接診事故中毒患者后，只重視了中毒人員的救治，對信息報送工作的重要性認識不夠，沒(méi)有按照相關(guān)規定，及時(shí)向當地衛生行政部門(mén)報告接診中毒人員信息，導致衛生部門(mén)未能及時(shí)準確掌握和上報中毒人數。建議責成自治區人民醫院、銀川市第一人民醫院向自治區衛生計生委作出深刻書(shū)面檢查，并報自治區安委會(huì )辦公室備案。 該起事故給國家和人民生命財產(chǎn)安全造成了較大損失，影響嚴重，教訓深刻。為防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組建議： （一）認真吸取事故教訓。寧夏捷美豐友化工有限公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，要針對此次事故暴露出的問(wèn)題，舉一反三，全面開(kāi)展隱患排查和風(fēng)險辨識工作，認真查找存在的事故隱患，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。要修訂完善安全生產(chǎn)各項規章制度、安全操作規程，進(jìn)一步明確各級管理人員、從業(yè)人員的職責，將安全責任層層分解落實(shí)到每個(gè)崗位，切實(shí)強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎管理，努力實(shí)現安全生產(chǎn)精細化管理。要消除工程質(zhì)量缺陷。項目設計單位應依據《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》及《石油化工企業(yè)設計防火規范》（GB50160-2008）等規定，進(jìn)一步補充完善該項目的安全與職業(yè)衛生設施設計及相應的安全防護措施；并盡快對工程質(zhì)量存在的缺陷進(jìn)行修復完善。 （二）組織開(kāi)展化工企業(yè)排放和火炬系統對標檢查。各地要按照自治區安全監管局《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報》（寧安監?；?014〕136號）的要求，組織化工企業(yè)開(kāi)展排放和火炬系統對標檢查，按照總局《關(guān)于加強化工過(guò)程管理的指導意見(jiàn)》和《關(guān)于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見(jiàn)》，結合正在開(kāi)展的“六打六治”專(zhuān)項行動(dòng)和自治區安全生產(chǎn)“十大專(zhuān)項行動(dòng)”，重點(diǎn)對照《化工企業(yè)安全設計管理導則》（AQ/T3033）、《石油天然氣工程設計防火規范》（GB50183）等相關(guān)標準規范，查設計缺陷、設備缺陷，查安全儀表、閥門(mén)完好可靠情況，查自動(dòng)控制系統的運行狀態(tài)，并對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵裝置進(jìn)行安全風(fēng)險評估。進(jìn)一步加大公共安全隱患的排查力度，對化工生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲存、運輸環(huán)節存在的可能危及公共安全的問(wèn)題，逐一制定應急處置措施和應急預案；細化工作計劃和安全措施，嚴格檢維修安全管理。 （三）切實(shí)加強安全教育培訓工作。進(jìn)一步加強從業(yè)人員安全教育培訓，尤其加強危險化學(xué)品從業(yè)單位、作業(yè)人員和救援人員（含勞務(wù)派遣人員）應急知識的培訓，使其了解中毒、窒息等可能發(fā)生事故的特點(diǎn)、危害性，掌握自救互救知識，防止盲目施救。要加強對從事維修作業(yè)的臨時(shí)工、農民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應急知識培訓，提高安全意識和應急處置能力。各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，尤其是從事危險作業(yè)的單位，要嚴格執行領(lǐng)導和工程技術(shù)人員值班值守制度，嚴格動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等安全作業(yè)許可，加強試生產(chǎn)、開(kāi)停車(chē)安全管理和泄漏安全管理，加強現場(chǎng)巡檢和重要參數監控。 （四）切實(shí)加強事故應急工作。各級政府和有關(guān)部門(mén)要針對本行政區域內危險化學(xué)品企業(yè)特點(diǎn)，制定有針對性的應急預案特別是急性工業(yè)中毒應急預案，定期組織開(kāi)展應急演練，不斷健全和完善應急預案，并做到企業(yè)應急預案與地方政府應急預案相銜接。建立危險化學(xué)品應急專(zhuān)家隊伍，加大應急投入，完善應急物資和應急裝備儲備，提高危險化學(xué)品事故應急處置能力。各市、縣（區）安監局要督促引導轄區內企業(yè)結合自身特點(diǎn)，有針對性地組織開(kāi)展應急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應急預案內容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應急處置能力。 （五）切實(shí)加強寧東能源化工基地的安全監管。寧東能源化工基地是我區的重要工業(yè)基地，高危行業(yè)集中，安全風(fēng)險大，寧東能源化工基地管委會(huì )要按照安全生產(chǎn)“一崗雙責”和“屬地監管”的原則，認真履行安全監管職責，建立健全安全監管（含職業(yè)衛生監管）機構，切實(shí)加強對園區內各企業(yè)的日常安全監管，積極推進(jìn)化工園區的一體化管理。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應急救援體制，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故應急處置和救援工作。各級政府要根據國務(wù)院安委會(huì )辦公室《關(guān)于加強開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2014〕21號）和化工園區安全管理的有關(guān)要求，編制安全發(fā)展規劃，開(kāi)展園區安全評價(jià)，加強對工業(yè)園區安全生產(chǎn)工作的協(xié)調、指導和監督檢查，規范園區安全監管工作，確保工業(yè)園區尤其是化工園區的安全穩定。
