2021年8月13日18:20左右，位于南通市如東縣的南通天文鑄造有限公司在檢維修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受傷。事故發(fā)生后，南通市政府依法成立事故調查組，開(kāi)展了事故調查。

直接原因

檢修人員發(fā)現3號布袋除塵器二層平臺檢修孔滲漏出煙氣灰漬，就打開(kāi)檢修孔蓋板重新密封時(shí)，發(fā)現布袋脫落，未佩戴防護裝備進(jìn)入充滿(mǎn)一氧化碳的布袋除塵器內進(jìn)行處置，吸入高濃度一氧化碳而導致中毒；施救人員也未采取防護措施進(jìn)行施救，致使事故后果擴大。

按照《國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評估辦法的通知》的有關(guān)要求，市安委辦組織市公安局、總工會(huì )等部門(mén)人員組成評估工作組，對南通天文鑄造有限公司“813”較大中毒事故調查處理和整改落實(shí)情況進(jìn)行了評估，有關(guān)評估情況如下：

一、評估工作組織及開(kāi)展情況

2023年3月15日，市安委辦組織市公安局、總工會(huì )等部門(mén)人員組成評估工作組，評估工作組通過(guò)調閱事故原始檔案、查閱相關(guān)文件資料、現場(chǎng)檢查和聽(tīng)取匯報等方式，就本起事故中，對相關(guān)責任單位、責任人員處理意見(jiàn)的落實(shí)、事故暴露問(wèn)題的整改和當地政府及相關(guān)部門(mén)吸取事故教訓、整改措施落實(shí)的情況開(kāi)展評估，評估工作組進(jìn)行了認真細致的評估，形成本起事故責任追究和整改措施落實(shí)情況的評估報告。

二、事故責任單位及責任人員處理落實(shí)情況

（一）相關(guān)責任單位的處理及落實(shí)情況

1．天文鑄造公司違法違規組織項目建設和生產(chǎn)；未建立健全符合企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況的各項安全管理制度和安全操作規程；對本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案，總經(jīng)理(承包人)對一氧中毒危害認識不足，未根據檢修作業(yè)情況采取安全措施，未配備足夠的防毒面具等必要的個(gè)人防護裝備；對員工安全教育和培訓不到位，未對從事有限空間作業(yè)的現場(chǎng)負責人、作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全培訓，管理人員和員工缺乏事故應急救援知識和技能，盲目施救，致使事故擴大；未在承包經(jīng)營(yíng)合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；未對個(gè)人承包的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。對事故發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由南通市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第109條的有關(guān)規定，給予其罰款的行政處罰。同時(shí)，建議由如東縣政府責成相關(guān)部門(mén)對其違法建設和淘汰類(lèi)設備依法予以處理。

處理結果：南通市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規定，依法給予南通天文鑄造公司罰款人民幣70萬(wàn)元的行政處罰，行政處罰決定書(shū)編號：（蘇通）應急罰〔2022〕42號。罰款70萬(wàn)元于2022年6月14日繳納到位。同時(shí)，如東縣人民政府對其違法建設和淘汰類(lèi)設備依法予以處理，該企業(yè)廠(chǎng)房和設備已全部拆除。

2．安泰公司出具的《南通天文鑄造有限公司再生鐵清潔生產(chǎn)改造項目安全設施驗收報告》，對安全設施竣工審查驗收專(zhuān)家提出的問(wèn)題企業(yè)整改情況未認真進(jìn)行確認；未能辨識出屬于淘汰工藝和落后設備，存在疏漏。

處理建議：由南通市應急管理局依據有關(guān)規定進(jìn)行處理。

處理結果：南通市應急管理局依據《安全評價(jià)檢測檢驗機構管理辦法》第三十條第（十）項的規定，依法給予安泰公司罰款人民幣0.975萬(wàn)元的行政處罰，行政處罰決定書(shū)編號：（蘇通）應急罰〔2022〕44號。罰款0.975萬(wàn)元于2022年6月6日繳納到位。

（二）相關(guān)責任人員的處理及落實(shí)情況

1．建議追究刑事責任的人員

（1）唐X，天文鑄造公司總經(jīng)理(承包人)。違法違規組織項目建設和生產(chǎn)；未建立健全和組織制定符合企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況的各項安全管理制度和安全操作規程；對本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案；未對從事有限空間作業(yè)的現場(chǎng)負責人、作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全培訓，未根據檢修作業(yè)情況采取安全措施，未配備足夠的防毒面具等必要的個(gè)人防護裝備；對員工安全教育和培訓不到位，管理人員和員工缺乏事故應急救援知識和技能，盲目施救，致使事故擴大；未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。對事故的發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

處理結果：因涉嫌重大責任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準備提起公訴。

（2）許XX，天文鑄造公司安全主管。未認真履職，未組織制定完善公司安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案；對員工安全教育和培訓不到位；未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。對事故發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

處理結果：因涉嫌重大責任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準備提起公訴。

（3）張X明，天文鑄造公司總工長(cháng)。違規組織生產(chǎn)；安全意識淡薄，對本次檢修作業(yè)未制定有限空間作業(yè)方案，未落實(shí)有限空間作業(yè)的安全防范措施，對存在的風(fēng)險辨識不足；對員工安全教育和培訓不到位，本人與員工缺乏事故應急救援知識和技能，盲目施救，致使事故擴大。對事故發(fā)生負有主要責任。

處理建議：由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

處理結果：因涉嫌重大責任事故罪，如東縣公安局已移送起訴至如東縣檢察院，如東縣檢察院準備提起公訴。

2．建議給予行政處罰的人員

（1）陶X軍，天文鑄造公司法定代表人。未在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；未對唐波承包的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查。對事故的發(fā)生負有重要責任。

處理建議：由南通市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第92條的有關(guān)規定，給予其罰款的行政處罰。

處理結果：南通市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項的規定，依法給予陶文軍罰款人民幣4.7040萬(wàn)元的行政處罰，行政處罰決定書(shū)編號：（蘇通）應急罰〔2022〕43號。罰款4.7040萬(wàn)元于2022年7月13日繳納到位。

（2）岑XX，安泰公司評價(jià)師，天文鑄造公司再生鐵清潔生產(chǎn)改造項目安全設施驗收項目負責人。出具的《南通天文鑄造有限公司再生鐵清潔生產(chǎn)改造項目安全設施驗收報告》，對安全設施竣工審查驗收專(zhuān)家提出的問(wèn)題企業(yè)整改情況未認真進(jìn)行確認；未能辨識出屬于淘汰工藝和落后設備，存在疏漏。

處理建議：由南通市應急管理局依據有關(guān)規定進(jìn)行處理。

處理結果：南通市應急管理局依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，依法給予岑倪華警告，罰款人民幣0.235萬(wàn)元的行政處罰，行政處罰決定書(shū)編號：（蘇通）應急罰〔2022〕45號。罰款0.235萬(wàn)元于2022年6月6日繳納到位。同時(shí)，南通市應急管理局于2022年8月12日在局網(wǎng)站進(jìn)行公示，終止岑XX南通市安全生產(chǎn)委員會(huì )專(zhuān)家資格。

3．建議給予其他處理人員

高XX、鮑XX、戴XX3名專(zhuān)家對在建項目安全設施驗收進(jìn)行審查時(shí)，未能認真履職，對審查出的問(wèn)題，未能有效確認是否閉環(huán)。

處理建議：由南通市應急管理局按照有關(guān)專(zhuān)家管理規定進(jìn)行處理。

處理結果：南通市應急管理局于2022年8月12日在局網(wǎng)站進(jìn)行公示，終止高XX、鮑XX、戴XX3名專(zhuān)家南通市安全生產(chǎn)委員會(huì )專(zhuān)家資格。

4．建議給予政務(wù)處分的人員

涉及地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)人員共12人，由市紀委監委依據有關(guān)規定和程序統籌落實(shí)，現已處理到位。

（三）建議給予處理的單位落實(shí)情況

1．責成曹埠鎮政府向如東縣政府作出深刻書(shū)面檢查。

處理結果：2022年5月17日，曹埠鎮政府向如東縣政府作出了書(shū)面檢查。

2．責成如東縣行政審批局、縣應急管理局、縣發(fā)改委、縣住房和城鄉建設局向如東縣政府作出深刻書(shū)面檢查，同時(shí)抄送南通市紀委監委，南通市安委辦。

處理結果：如東縣行政審批局、縣應急管理局、縣發(fā)改委、縣住房和城鄉建設局分別于2022年6月20日、2022年7月2日、2022年6月20日、2022年7月29日向如東縣政府作出了書(shū)面檢查，同時(shí)抄送相關(guān)部門(mén)和單位。

3．責成南通市如東生態(tài)環(huán)境局向南通市生態(tài)環(huán)境局作出深刻書(shū)面檢查，同時(shí)抄送南通市紀委監委，南通市安委辦，如東縣政府。

處理結果：2022年5月8日，南通市如東生態(tài)環(huán)境局向南通市生態(tài)環(huán)境局作出了書(shū)面檢查，同時(shí)抄送相關(guān)部門(mén)和單位。

4．責成如東縣政府向南通市政府作出深刻書(shū)面檢查，同時(shí)抄送南通市紀委監委，南通市安委辦。

處理結果：2022年7月29日，如東縣政府向南通市政府作出了書(shū)面檢查，同時(shí)抄送相關(guān)部門(mén)和單位。

三、事故調查報告整改措施的落實(shí)情況

事故調查報告提出建議整改的5項措施，經(jīng)查閱相關(guān)見(jiàn)證材料及現場(chǎng)核查，均已整改到位。

（一）天文鑄造公司在事故發(fā)生后，如東縣、曹埠鎮人民政府對其違法建設和淘汰類(lèi)設備依法予以處理，對公司廠(chǎng)房等依法拆除，現該廠(chǎng)區已夷為平地。

（二）安泰公司在事故發(fā)生后，強化評價(jià)人員的主體責任，結合相關(guān)政策法規要求，對公司涉及評價(jià)、檢測工作的各類(lèi)人員進(jìn)行全面徹底的再宣貫再培訓，加強淘汰設備設施、工藝技術(shù)等方面的政策法規學(xué)習。強化過(guò)程控制，進(jìn)一步修改、完善公司過(guò)程控制等安全評價(jià)（評估）全流程管理制度，使評價(jià)報告編制全過(guò)程管理責任落細落實(shí)。強化制度建設，在開(kāi)展安全評價(jià)（評估）工作中，評價(jià)組全體人員不僅在報告上簽名，還按照專(zhuān)業(yè)對企業(yè)現場(chǎng)認真開(kāi)展專(zhuān)業(yè)檢查，對現場(chǎng)情況證據等認真保管、登記建檔，對有重大隱患不及時(shí)整改的及時(shí)向有關(guān)部門(mén)進(jìn)行匯報。

（三）曹埠鎮提高政治站位，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系。開(kāi)展了安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治行動(dòng)，緊盯專(zhuān)項整治“一年小灶”和“三年大灶”明確的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)板塊、重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)時(shí)段，推動(dòng)安全生產(chǎn)排查整治向縱深推進(jìn)。開(kāi)展了安全生產(chǎn)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域百日攻堅行動(dòng)，對全鎮使用?；菲髽I(yè)、城鎮燃氣等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，全面、深入、徹底排查整治。開(kāi)展了“制度化管理、實(shí)時(shí)化監控、自動(dòng)化阻隔、現代化救援”四項舉措提升行動(dòng)，強化有限空間作業(yè)管理，有推進(jìn)企業(yè)智改數轉工作，建成了曹埠專(zhuān)職消防救援站，提升本質(zhì)安全水平。開(kāi)展了公共安全重大隱患“三清”行動(dòng)，對發(fā)現的問(wèn)題隱患均閉環(huán)整改到位。

（四）如東縣行政審批局按有關(guān)要求進(jìn)行行政審批，在審批完成后將審批全部材料、全部過(guò)程、全部要件全面推送至監管部門(mén)，監管部門(mén)對監管過(guò)程中發(fā)現的安全環(huán)保重大隱患及時(shí)反饋給審批部門(mén)，未整改銷(xiāo)號前停批所有項目?？h應急管理局加強對金屬熔融企業(yè)的安全生產(chǎn)監督檢查和行政執法力度，對全縣范圍內工貿企業(yè)開(kāi)展地毯式、拉網(wǎng)式、全覆蓋兜底大排查，開(kāi)展風(fēng)險報告專(zhuān)項執法檢查，依法依規推動(dòng)落后產(chǎn)能退出?？h發(fā)改委進(jìn)一步健全完善淘汰落后產(chǎn)能工作協(xié)調聯(lián)動(dòng)機制，對重點(diǎn)行業(yè)主要生產(chǎn)工藝裝備進(jìn)行逐一排查，對落后產(chǎn)能和工藝設備進(jìn)行鑒定并嚴格按照有關(guān)產(chǎn)業(yè)政策規定，淘汰相關(guān)工藝技術(shù)裝備，拆除相應主體設備?？h住建局開(kāi)展建設工程消防設計審查備案檢查工作，加大對未辦理消防審查擅自施工、未經(jīng)消防驗收擅自投入使用、未經(jīng)消防驗收備案等問(wèn)題的檢查力度，確保消防審計審查驗收備案工作有序開(kāi)展。南通市如東生態(tài)環(huán)境局開(kāi)展聯(lián)合執法專(zhuān)項行動(dòng)，全面檢查企業(yè)環(huán)境治理設施的管理制度、建設運行情況和安全隱患問(wèn)題，確保安全投入到位、環(huán)境安全培訓到位、環(huán)境安全應急救援到位。

（五）如東縣政府堅持守土有責、守土負責、守土盡責，進(jìn)一步壓緊壓實(shí)責任，全面部署開(kāi)展再生鐵生產(chǎn)等金屬制品熔融鑄造企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治，深入排查風(fēng)險隱患，通過(guò)“線(xiàn)上實(shí)時(shí)監控+線(xiàn)下精準治理”，有力保障了有限空間作業(yè)安全有序進(jìn)行。對工業(yè)企業(yè)采取星級管理，對不同星級的企業(yè)實(shí)施差異化監管，提高安全生產(chǎn)監管精準性。出臺了《危險化學(xué)品領(lǐng)域重點(diǎn)部門(mén)安全生產(chǎn)聯(lián)動(dòng)監管工作機制》《關(guān)于建立海上安全聯(lián)合執法領(lǐng)導小組的通知》《關(guān)于建立道路運輸安全協(xié)同監管長(cháng)效機制》等系列文件，形成齊抓共管、聯(lián)動(dòng)發(fā)力的工作格局。全面推動(dòng)精準執法，嚴厲打擊各類(lèi)違法違規行為，建立“三會(huì )一單”執法模式，實(shí)施“線(xiàn)上預警監測+線(xiàn)下精準執法”，用好“一案雙查”“一案五制”工作法，全力提高監管執法效能。聚焦事故易發(fā)多發(fā)的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)行業(yè)，大力度開(kāi)展了“小切口”專(zhuān)項治理，從源頭上把好產(chǎn)業(yè)準入關(guān)口，全力遏制安全風(fēng)險增量。

綜上所述，評估組認為本起事故的相關(guān)責任單位和責任人員已按照事故調查報告提出的處理建議進(jìn)行了處理；事故調查報告提出的整改措施落實(shí)到位；事故責任企業(yè)、事發(fā)地政府及有關(guān)部門(mén)均能認真吸取事故教訓，舉一反三，注重加強企業(yè)安全管理，強化安全責任落實(shí)，全力保障安全生產(chǎn)形勢平穩有序。

南通市安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室

2023年3月22日