2021年4月20日14：50，阿克蘇地區阿克蘇市人民醫院由阿克蘇市新泰誠商貿有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新泰誠公司）負責運維的污水處理站定量池在維修過(guò)程中，發(fā)生一起有限空間較大中毒和窒息事故（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“4·20”事故），造成３人死亡１人受傷，直接經(jīng)濟損失358.78萬(wàn)元，事故瞞報。2022年2月17日，自治區應急管理廳接到應急管理部轉辦群眾實(shí)名舉報事項后，經(jīng)核查情況屬實(shí)。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《新疆維吾爾自治區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理實(shí)施辦法》的規定，自治區人民政府對該起事故進(jìn)行了提級調查。由自治區應急管理廳牽頭，會(huì )同自治區公安廳、住房和城鄉建設廳、衛生健康委、總工會(huì )和阿克蘇地區，組成自治區“4·20”較大中毒和窒息瞞報事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），按照相關(guān)法律法規要求開(kāi)展事故調查工作。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、調閱資料、人員問(wèn)詢(xún)、專(zhuān)家論證等方式，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)以及事故單位和相關(guān)人員的責任，評估應急處置工作，查明屬地人民政府和相關(guān)部門(mén)在監管方面存在的問(wèn)題以及上報事故情況，提出事故責任單位和人員的處理意見(jiàn)，提出事故防范及整改措施。1.阿克蘇市人民醫院概況。單位地址：阿克蘇市光明大道23號；統一社會(huì )信用代碼：12652901457934225N；法定代表人：高學(xué)忠；阿克蘇市人民醫院始建于1952年，2017年5月12日，搬遷至現址，業(yè)務(wù)用房、辦公用房8.3萬(wàn)平方米。編制床位650張，目前醫院職工957人。2.新泰誠公司概況。單位地址：新疆阿克蘇地區阿克蘇市塔中路城市花園20號樓2單元102室；統一社會(huì )信用代碼：91652901MA776CCWXN；工商注冊號：652901050045276；法定代表人：張召元（實(shí)際控制人嚴黎）；注冊資本：貳佰萬(wàn)元人民幣；成立于2016年6月16日；經(jīng)營(yíng)范圍：電子設備銷(xiāo)售及安裝、實(shí)驗室設備銷(xiāo)售及安裝、醫療設施銷(xiāo)售及安裝，污水處理設備銷(xiāo)售及安裝，鍋爐設備銷(xiāo)售及安裝等；登記機關(guān)：阿克蘇市市場(chǎng)監督管理局。3.重慶九天環(huán)保節能設備制造有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)重慶九天公司)概況。1995年10月27日成立；統一社會(huì )信用代碼：9150010350427681X6；工商注冊號：500103000127003；法定代表人：羅朝萬(wàn)；公司經(jīng)營(yíng)主要包括：廢水、廢氣、廢渣，噪聲治理設備機械制造、加工安裝；環(huán)境污染治理；園林綠化管理；環(huán)保設施運營(yíng)管理；建筑工程設計；水處理設備、機械設備、環(huán)保設備及安裝；環(huán)境檢測及技術(shù)咨詢(xún)等。2021年4月19日，新泰誠公司經(jīng)理嚴黎安排工人在定量池清淤作業(yè)，當日下午嚴黎分別接到電話(huà)通知迎接上級檢查，要求立即停工。嚴黎電話(huà)告知重慶九天公司技術(shù)員羅朝科、新泰誠公司職工董兵和程炎停工。1.污水處理站。建筑面積190平方米，設計污水日處理量640立方米，實(shí)際日平均處理量600立方米，污水處理工藝采用二級處理。工藝流程：醫院污水→格柵池→厭氧水解酸化池（三級）（①②③）→好氧處理池④→缺氧池⑤→好氧處理池⑥→缺氧池⑦→好氧處理池⑧→缺氧池⑨→定量池⑩→接觸池?→排放。圖1.阿克蘇市人民醫院污水處理站俯視簡(jiǎn)圖圖2.阿克蘇市人民醫院污水處理工藝簡(jiǎn)圖項目竣工驗收時(shí)，污水處理站建設施工與設計圖紙一致。2017年5月，為防止定量池虹吸管堵塞，重慶九天公司在定量池增加1臺潛水泵及基座、電纜、管材等附屬設施。事故發(fā)生在污水處理站定量池，池深5.8米、長(cháng)6米、寬5米，頂部采用混凝土澆筑；觀(guān)察井直徑0.8米，井蓋材質(zhì)為鑄鐵井蓋，采用縱向金屬爬梯下井；定量池無(wú)通風(fēng)口，無(wú)有限空間作業(yè)及有毒有害氣體安全警示標志。事故發(fā)生時(shí)，污水處理站周?chē)鸁o(wú)封閉設施?，F場(chǎng)有明顯異味，打開(kāi)井蓋有霧狀?lèi)撼魵怏w。（圖3）二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故報告和事故救援情況2021年4月20日上午，重慶九天公司技術(shù)員羅朝科因要趕往另一工地干活，想盡快完成阿克蘇市人民醫院潛水泵更換，在未告知阿克蘇市人民醫院、新泰誠公司相關(guān)負責人情況下，電話(huà)聯(lián)系新泰誠公司職工董兵、程炎（常駐污水處理站運維人員）幫忙。12:00，羅朝科未遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的有限空間作業(yè)原則，在未佩戴勞動(dòng)防護用品、無(wú)現場(chǎng)監護人員的情況下，違章到定量池下井作業(yè)更換潛水泵、粘接導流管，董兵、程炎在地面協(xié)助更換工作。13:00，羅朝科完成作業(yè)升井，啟動(dòng)潛水泵運行。14:50，3人返回污水處理站，羅朝科到定量池井口觀(guān)察，發(fā)現潛水泵發(fā)生位移致水泵導流管傾斜，讓董兵和程炎到配電室關(guān)閉電源，羅朝科又違規違章再次下井作業(yè)。董兵、程炎關(guān)閉電源返回定量池井口，未看到下井的羅朝科，呼叫無(wú)應答，意識到出問(wèn)題，董兵在未采取安全防護措施情況下急忙下井查看，剛到井下便倒入污水中；程炎見(jiàn)董兵在未采取安全防護措施情況下下井，下至爬梯3至4級時(shí)，發(fā)現董兵已漂在水面，便爬上井口大聲呼救，跑向醫院大門(mén)口呼叫求援。大門(mén)口值班人員劉伊娜（黨辦干事）、保衛科干事邊民科、陳生濤，正在附近執勤的協(xié)警帕爾哈提·阿力木、艾力亞斯·艾麥爾聽(tīng)到呼救后，立即與程炎一同趕往事發(fā)現場(chǎng)。劉伊娜立即將現場(chǎng)情況電話(huà)報告阿克蘇市人民醫院工會(huì )主席王繼魯（負責醫院安全生產(chǎn)、安全保衛工作），王繼魯立即電話(huà)報告醫院黨委書(shū)記高學(xué)忠，高學(xué)忠和院領(lǐng)導們一同趕往現場(chǎng)。先期趕到的協(xié)警艾力亞斯·艾麥爾、帕爾哈提·阿力木在情況不明、未采取安全防護措施的情況下，相繼盲目下井救人。艾力亞斯·艾麥爾因井下漆黑且聞到明顯臭味感到頭暈不適爬出井口，用對講機呼叫支援，帕爾哈提·阿力木墜入污水中。2021年4月20日15:15，阿克蘇市人民醫院黨委書(shū)記高學(xué)忠在事故發(fā)生后，立即向市委副書(shū)記、常務(wù)副市長(cháng)劉曉峰，市委常委阿里木江·巴圖爾進(jìn)行了電話(huà)報告，安排人員電話(huà)向市衛生健康委黨委書(shū)記崔萍報告事故，未安排人員向市應急管理局、市住建局報告事故。15:40，新泰誠公司經(jīng)理（實(shí)際控制人）嚴黎分別接到高學(xué)忠和職工程炎的電話(huà)后趕往事故現場(chǎng)，未向相關(guān)部門(mén)報告事故。事故發(fā)生后，重慶九天公司主要負責人羅朝萬(wàn)立即前來(lái)事故現場(chǎng)處理相關(guān)事宜，未向相關(guān)部門(mén)報告事故。阿克蘇市應急管理局黨委書(shū)記在事故發(fā)生后向市政府書(shū)面報告事故，向阿克蘇地區應急管理局書(shū)面報告事故，未安排人員將事故錄入直報系統。阿克蘇地區應急管理局黨委書(shū)記朱永剛在接到阿克蘇市應急管理局上報的事故信息后，未按要求上報事故信息，未督促阿克蘇市應急管理局按規定24小時(shí)內錄入直報系統。阿克蘇市住建局、衛生健康委未按規定逐級上報事故情況，阿克蘇市人民政府未督促相關(guān)部門(mén)上報事故情況。2021年4月20日15:10，阿克蘇市體育公園北警務(wù)站站長(cháng)麥合木提·胡達拜迪、民警伊斯馬伊力·庫爾班、輔警阿力木江·阿巴斯，從對講機中接到呼救后，立即趕往現場(chǎng)支援，同時(shí)呼叫指揮中心，要求119增援；在現場(chǎng)情況不明，未采取安全防護措施情況下，輔警阿力木江·阿巴斯在警務(wù)站站長(cháng)麥合木提·胡達拜迪、協(xié)警艾力亞斯·艾麥爾的協(xié)助下，腰間系繩下井救人，未降至井底便掉入污水中，井上人員立即將其拉出，送往醫院急診室急救。在接到事故電話(huà)報告后，阿克蘇市委主要負責同志、分管負責同志，市人民政府分管負責同志以及市應急、公安、衛健等部門(mén)負責人趕赴現場(chǎng)，成立現場(chǎng)救援指揮部，組織指揮救援工作。15:13，阿克蘇市河南路消防救援站接到地區119指揮中心派警，阿克蘇市河南路消防救援站大隊長(cháng)劉河川立即調派3輛消防救援車(chē)輛、15名消防隊員出警。15:22，到達現場(chǎng)，對現場(chǎng)進(jìn)行警戒、檢查設備斷電，利用氣體檢測儀對井內氣體進(jìn)行檢測，向井內注入新鮮空氣，搭建深井三角架，在采取安全防護措施后，4名消防隊員先后下井將溺在污水中的3人救出，經(jīng)現場(chǎng)醫務(wù)人員搶救后，送往阿克蘇市人民醫院ICU急救。18:30，帕爾哈提·阿力木搶救無(wú)效死亡，19:05，羅朝科搶救無(wú)效死亡，19:20，董兵搶救無(wú)效死亡。阿克蘇市人民醫院未制定污水處理站專(zhuān)項應急預案及現場(chǎng)處置方案，未定期組織演練；事故發(fā)生時(shí)，未調動(dòng)醫院應急處置力量救援；醫院相關(guān)人員安全意識淡薄，缺乏必要的應急救援知識和技能，兩名協(xié)警未利用現場(chǎng)的安全防護裝備，盲目施救，造成傷亡擴大；沒(méi)有依靠消防救援專(zhuān)業(yè)力量處置后續救援工作。阿克蘇市體育公園北警務(wù)站民警、協(xié)警安全意識淡薄，缺乏必要的應急救援知識和技能；在情況不明、未采取安全防護措施情況下盲目下井救人，造成傷亡擴大。阿克蘇市委、市人民政府有關(guān)領(lǐng)導及消防救援等相關(guān)部門(mén)人員到達現場(chǎng)后，啟動(dòng)應急救援預案，成立現場(chǎng)救援指揮部，組織指揮救援工作，避免事故進(jìn)一步擴大。羅朝科未佩戴勞動(dòng)防護用品，未遵守有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，擅自違章冒險進(jìn)入積聚有毒有害氣體的定量池作業(yè)；董兵、帕爾哈提·阿力木、阿力木江·阿巴斯未佩戴勞動(dòng)防護用品，盲目下井施救造成3人死亡、1人受傷，是導致事故發(fā)生的直接原因。原因分析：事發(fā)前3天，污水處理站3個(gè)水解酸化池、3個(gè)好氧池、3個(gè)缺氧池及定量池中污水已排空；4月19日下午停止作業(yè)后，污水處理站正常進(jìn)水；事發(fā)當日，羅朝科首次下井時(shí)，污水已正常進(jìn)入定量池，水深約30厘米，固定潛水泵基座約45厘米，潛水泵高度約50厘米，水位淺，池中有害氣體濃度低，未造成下井人員中毒和不適。在二次下井時(shí)，水位接近2米左右，在潛水泵運行攪動(dòng)下，有毒有害氣體加快揮發(fā)、濃度增大，臭味明顯，積聚在相對密閉空間，致使下井人員中毒窒息墜入水中。1.重慶九天公司。一是未制定有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未經(jīng)有限空間作業(yè)審批，未先行通風(fēng)，未進(jìn)行氣體檢測，未安排專(zhuān)人現場(chǎng)監護，未佩戴勞動(dòng)防護用品、未配備安全繩索等應急裝備、未確認有限空間作業(yè)安全情況下,作業(yè)人員進(jìn)入定量池作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第四十條、第四十一條、四十二條的規定；二是未組織有限空間作業(yè)專(zhuān)項教育培訓，未對進(jìn)入有限空間人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第二十五條、第四十二條的規定；三是未落實(shí)安全風(fēng)險分級管控與隱患排查治理機制，未對作業(yè)區域開(kāi)展風(fēng)險辨識，未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急救援措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第四十一條的規定；四是污水處理站設計處理量為640立方米/天，實(shí)際建成后處理量為400立方米/天，為提高處理量，違反設計增加一臺潛水泵，達到處理量600立方米/天，但增加了風(fēng)險因素；五是地埋式污水處理站好氧池、缺氧池、定量池應預留通風(fēng)口，實(shí)際建設中未設置，導致有毒有害氣體積聚池體中。2.新泰誠公司。一是安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程針對性、操作性不強，未制定專(zhuān)項應急救援預案，未明確崗位責任人員、責任范圍和考核標準等內容，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第十九條、第七十八條的規定；二是未與重慶九天公司簽訂專(zhuān)門(mén)安全生產(chǎn)管理協(xié)議或承包合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，沒(méi)有指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第四十五條的規定；三是未開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓，無(wú)培訓檔案，從業(yè)人員未經(jīng)安全教育和培訓合格，未持證上崗，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第二十五條第一款的規定；四是未對進(jìn)入有限空間的人員提供必要的勞動(dòng)防護用品，未配備氣體檢測儀器；五是在2021年4月17日至19日在污水處理站抽排水作業(yè)時(shí)，將未處理的醫療廢水直排入城鎮排水管網(wǎng)，違反了《醫療廢物管理條例》（國務(wù)院令第380號）、《排污許可管理條例》（國務(wù)院令第736號）和《醫院污水處理技術(shù)指南》（環(huán)發(fā)〔2003〕197號）的規定。3.阿克蘇市人民醫院。一是全院安全生產(chǎn)工作由非領(lǐng)導班子成員分管，其安全生產(chǎn)工作履職不到位，未對污水處理站安全生產(chǎn)狀況組織經(jīng)常性檢查，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第二十三條的規定；二是與新泰誠公司簽訂的承包合同未約定自身的安全生產(chǎn)管理職責，未對承包單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統一協(xié)調和管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第四十六條的規定；三是未制定污水處理站專(zhuān)項應急救援預案和現場(chǎng)處置方案，未定期組織專(zhuān)項應急演練，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第七十八條和《生產(chǎn)安全事故應急管理辦法》（安全監管總局令第17號）第六條的規定；四是次氯酸鈉儲存間和加氯間均未安裝防爆燈具，未設置氯氣報警裝置，無(wú)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，次氯酸鈉儲存間門(mén)應向外開(kāi)，且未設置排風(fēng)設備；五是污水處理站重點(diǎn)部位未設置明顯的安全警示標志，未設置周?chē)忾]設施，污染物排放口未設立標志牌，違反相關(guān)規定。4.阿克蘇市紅橋街道辦事處。一是屬地安全監管責任不到位，未督促轄區內涉及有限空間作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位制定相關(guān)的作業(yè)流程及防控措施并開(kāi)展監督檢查，未將事故發(fā)生地污水處理站納入監督檢查內容；二是對安全生產(chǎn)法律、法規和安全生產(chǎn)知識的宣傳不全面，未結合轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位實(shí)際，組織開(kāi)展有限空間作業(yè)、臨時(shí)用電等針對性安全宣傳。5.阿克蘇市衛生健康委。一是對阿克蘇市人民醫院的安全工作監管不嚴，未將阿克蘇市人民醫院污水處理站列入安全生產(chǎn)檢查內容；二是未督促阿克蘇市人民醫院嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、未加強承包單位和相關(guān)作業(yè)人員的安全管理和教育培訓；三是未嚴格落實(shí)阿克蘇市安全生產(chǎn)考核一票否決制度，在阿克蘇市人民醫院2021年已發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故的情況下，仍推薦其為年度考核優(yōu)秀單位；四是事故發(fā)生后，未按規定向上級部門(mén)上報事故情況。6.阿克蘇市住房和城鄉建設局。一是未按照有關(guān)規定，對阿克蘇市人民醫院的污水處理設施和污水排放情況開(kāi)展經(jīng)常性監督檢查；二是對阿克蘇市人民醫院污水處理系統未建設應急事故池，不符合排水許可條件而核發(fā)了《城市排水許可證》；三是事故發(fā)生后，未按規定向上級部門(mén)上報事故情況。7.阿克蘇市應急管理局。一是事故發(fā)生后，未組織相關(guān)部門(mén)現場(chǎng)采樣和檢測，未保留事故現場(chǎng)相關(guān)證據，未督促阿克蘇市衛生健康委組織對本行業(yè)領(lǐng)域有限空間作業(yè)場(chǎng)所開(kāi)展排查整治；二是未按照有關(guān)規定，將事故信息錄入直報系統。8.阿克蘇市人民政府。一是對屬地相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)“三管三必須”不到位情況監管不力。督促阿克蘇市衛生健康委、市住房和城鄉建設局等有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責、推動(dòng)構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不力，特別是在豐源煤礦“4·10”重大透水事故發(fā)生后，對有關(guān)行業(yè)部門(mén)存在的隱患排查治理工作不實(shí)不細等問(wèn)題未及時(shí)研究解決；二是未嚴格落實(shí)阿克蘇市安全生產(chǎn)考核一票否決制度，在阿克蘇市人民醫院2021年發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故的情況下，仍評定其為年度考核優(yōu)秀單位。9.阿克蘇地區應急管理局。在接到阿克蘇市應急管理局上報“4·20”事故信息后，未按要求向自治區應急管理廳報告事故信息，未督促阿克蘇市應急管理局按規定24小時(shí)內錄入全國生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報系統。10.阿克蘇地區行政公署、地區衛生健康委、地區住房和城鄉建設局，對下級事故瞞報行為失察。事故調查組認定，阿克蘇市人民醫院“4·20”事故是一起瞞報的較大中毒和窒息生產(chǎn)安全責任事故。（1）羅朝科，重慶九天公司職工。未經(jīng)有限空間作業(yè)審批，未遵守有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，未佩戴勞動(dòng)防護用品，未配備安全繩索等應急裝備，未確認有限空間作業(yè)安全，在無(wú)專(zhuān)人現場(chǎng)監護情況下,擅自違章冒險進(jìn)入定量池作業(yè)，違反了相關(guān)要求，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。（2）董兵，新泰誠公司職工。在未采取任何防護措施的情況下盲目施救，對事故傷亡擴大負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。（3）羅朝萬(wàn)，重慶九天公司主要負責人。未落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，未落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未對有限空間作業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第三條、第四條和《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》（安全監管總局令第59號）相關(guān)要求，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修訂版）第九十二條第二項規定，由阿克蘇地區應急管理局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。（4）嚴黎，新泰誠公司經(jīng)理（實(shí)際控制人）。未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案；未與重慶九天公司明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施；沒(méi)有指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調，未對進(jìn)入有限空間作業(yè)人員提供必要的勞動(dòng)防護用品和氣體檢測儀器等裝備。依據有關(guān)規定，由阿克蘇市應急管理局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。（5）祖嘉遙，群眾，阿克蘇市人民醫院院感辦負責人。對存在的多處事故隱患未能排查治理。對院內有限空間作業(yè)審核把關(guān)不嚴格，羅朝科、董兵、程炎等人于4月20日上午就在污水處理池施工，祖嘉遙對此不知情、未過(guò)問(wèn)，對事故的發(fā)生負有主要管理責任，由阿克蘇市人民醫院按照相關(guān)規章制度處理。（6）趙志強，阿克蘇市人民醫院安全保衛科副科長(cháng)。趙志強作為阿克蘇市人民醫院安全保衛科副科長(cháng)，安全生產(chǎn)隱患排查不到位，未將易造成有毒有害、易燃易爆的污水處理站作為安全生產(chǎn)重點(diǎn)部位監督檢查；未制定專(zhuān)項應急預案和現場(chǎng)處置方案，未經(jīng)常性組織專(zhuān)項應急演練；未在有危險因素的場(chǎng)所、設施、設備上設置明顯的安全警示標志；日常巡查工作流于形式，未發(fā)現外來(lái)施工人員進(jìn)入阿克蘇市醫院違規施工，致使阿克蘇市人民醫院發(fā)生死亡3人的較大安全生產(chǎn)事故，對事故發(fā)生負有直接責任。阿克蘇市監委于2022年8月8日對趙志強進(jìn)行立案調查，2022年11月23日，由阿克蘇市監委給予趙志強記大過(guò)處分。（7）王繼魯，阿克蘇市人民醫院院長(cháng)助理、工會(huì )主席。王繼魯作為市人民醫院安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室主任，安全生產(chǎn)工作履職不到位，未對阿克蘇市人民醫院污水處理站進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查；未對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓；未在有危險因素的場(chǎng)所、設施、設備上設置明顯的安全警示標志，致使阿克蘇市人民醫院發(fā)生死亡3人的較大事故，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。阿克蘇市紀委于2022年8月8日對王繼魯進(jìn)行立案審查，2022年11月23日，由阿克蘇市紀委給予王繼魯黨內嚴重警告處分。（8）曾強，阿克蘇市人民醫院黨委委員、副院長(cháng)。曾強作為阿克蘇市人民醫院安全生產(chǎn)第一責任人，安全生產(chǎn)工作履職不到位，未對阿克蘇市人民醫院污水處理站進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查；未督查被派遣勞動(dòng)者必要的安全生產(chǎn)教育和培訓；在有危險因素的場(chǎng)所、設施、設備上設置明顯的安全警示標志等相關(guān)工作，致使阿克蘇市人民醫院發(fā)生死亡3人較大事故。阿克蘇市紀委于2022年8月8日對曾強進(jìn)行立案審查，2022年12月21日，由阿克蘇市紀委給予曾強黨內警告處分。（9）高學(xué)忠，阿克蘇市政協(xié)副主席、市人民醫院黨委書(shū)記。高學(xué)忠作為阿克蘇市人民醫院黨委書(shū)記，負責醫院全盤(pán)工作，在“4·20”事故發(fā)生前，按照環(huán)保部門(mén)要求，組織相關(guān)專(zhuān)家對污水處理站存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，也對施工單位進(jìn)行安全抽查、安全提醒，在事故發(fā)生后能及時(shí)開(kāi)展施救做好善后工作。2022年8月25日，由地區紀委監委對高學(xué)忠同志進(jìn)行談話(huà)提醒。（10）吳姍姍，阿克蘇市衛生健康委應急辦主任。吳姍姍作為阿克蘇市衛生健康委應急辦主任，對自身職責不清楚，業(yè)務(wù)不熟練，對阿克蘇市人民醫院安全生產(chǎn)工作監管不嚴，未對阿克蘇市人民醫院重點(diǎn)部位污水處理池開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查工作，事故發(fā)生后，未按規定上報事故信息，負有直接責任。2022年8月23日，由阿克蘇市紀委監委對吳姍姍進(jìn)行誡勉談話(huà)。（11）李鑫，阿克蘇市衛生健康委黨委委員。李鑫作為阿克蘇市衛生健康委黨委委員，具體分管衛生健康領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作，未對阿克蘇市人民醫院重點(diǎn)部位污水處理池開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查工作，對阿克蘇市人民醫院日常安全生產(chǎn)工作疏于監管，負有主要領(lǐng)導責任。2022年8月24日，由阿克蘇市紀委監委對李鑫進(jìn)行批評教育、責令檢查。6.阿克蘇市住房和城鄉建設局相關(guān)責任人員（12）任敏，阿克蘇市住房和城鄉建設局項目辦科長(cháng)。任敏作為阿克蘇市住房和城鄉建設局綜合保障辦負責人，具體負責城市供排水工作，未嚴格按照《城鎮排水與污水處理條例》《城市排水證許可管理辦法》等規定，對阿克蘇市人民醫院污水處理設施和排放情況開(kāi)展經(jīng)常性監督檢查，也未落實(shí)日常督促及電話(huà)提醒工作。2022年8月17日，由阿克蘇市紀委監委對任敏進(jìn)行誡勉談話(huà)。（13）劉強，阿克蘇市應急管理局辦公室主任。劉強作為阿克蘇市應急管理局辦公室主任，沒(méi)有將“4·20”事故錄入全國生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報系統。2022年8月23日，由阿克蘇市紀委監委對劉強進(jìn)行談話(huà)提醒。（14）李全峰，當時(shí)作為阿克蘇市應急管理局黨委書(shū)記，負責應急管理局全盤(pán)工作，沒(méi)有督促安排工作人員將“4·20”事故錄入全國生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報系統。2022年8月8日，由阿克蘇市紀委監委對李全峰進(jìn)行誡勉談話(huà)。（15）陳東明，阿克蘇地區應急管理局應急指揮中心一級科員。陳東明作為阿克蘇地區應急管理局應急指揮中心當日值班人員，在接到阿克蘇市應急管理局上報“4·20”事故信息后，未按規定錄入全國生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報系統。2022年8月25日，由地區紀委監委對陳東明進(jìn)行談話(huà)提醒。（16）朱永剛，阿克蘇地區應急管理局黨委書(shū)記。朱永剛作為阿克蘇地區應急管理局主要領(lǐng)導，負責地區應急管理局全盤(pán)工作，在接到阿克蘇市應急管理局上報“4·20”事故信息后，未督促阿克蘇市應急管理局按規定錄入全國生產(chǎn)安全事故聯(lián)網(wǎng)直報系統。2022年8月25日，由地區分管領(lǐng)導對朱永剛進(jìn)行誡勉談話(huà)。1.重慶九天公司。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第一百零九條第二項規定，對其處以五十萬(wàn)元的罰款。2.新泰誠公司。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第一百零九條第二項規定，對其處以五十萬(wàn)元的罰款。3.阿克蘇市人民醫院。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第一百零九條第二項規定，處以五十萬(wàn)元的罰款，罰款由阿克蘇市應急管理局執行。阿克蘇地區衛生健康委對其進(jìn)行系統內通報批評。4.紅橋街道辦事處。紅橋街道辦事處向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。5.阿克蘇市衛生健康委。阿克蘇市衛生健康委向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。阿克蘇地區衛生健康委對其進(jìn)行系統內通報批評。6.阿克蘇市住房和城鄉建設局。阿克蘇市住房和城鄉建設局向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。阿克蘇地區住房和城鄉建設局對其進(jìn)行系統內通報批評。7.阿克蘇市應急管理局。阿克蘇市應急管理局向阿克蘇市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。阿克蘇地區應急管理局對其進(jìn)行系統內通報批評。8.阿克蘇市人民政府。阿克蘇市人民政府向阿克蘇地區行政公署作出深刻書(shū)面檢查。9.阿克蘇地區應急管理局、衛生健康委、住房和城鄉建設局，分別向阿克蘇地區行政公署作出深刻書(shū)面檢查。10.阿克蘇地區行政公署向自治區人民政府作出深刻書(shū)面檢查。（一）嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任。嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，層層壓實(shí)屬地管理責任、部門(mén)監管責任和企業(yè)主體責任，及時(shí)分析研判安全風(fēng)險，緊盯薄弱環(huán)節，采取有力有效防控措施，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)考核、警示約談、通報等制度，推動(dòng)安全生產(chǎn)工作責任落實(shí)。（二）持續開(kāi)展事故隱患大排查大整治。阿克蘇地區各負有安全監管職責的部門(mén)要持續深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治，進(jìn)一步加大轄區內、行業(yè)領(lǐng)域內市政施工、排水養護、污水處理、供水、燃氣、熱力、物業(yè)管理、礦山、供電、通訊等行業(yè)的施工、運營(yíng)和維護單位以及工貿企業(yè)的有限空間作業(yè)監督檢查力度。持續加強基礎建設，完善安全生產(chǎn)機制，督促企業(yè)深入開(kāi)展安全風(fēng)險防控和隱患排查治理工作，推進(jìn)企業(yè)由被動(dòng)接受監管向主動(dòng)加強管理轉變、安全風(fēng)險管控由政府推動(dòng)為主向企業(yè)自主開(kāi)展轉變、隱患排查治理由部門(mén)行政執法為主向企業(yè)自查自糾轉變。（三）依法履行“三管三必須”，強化安全生產(chǎn)監管。阿克蘇地區衛生健康委、住房和城鄉建設局等部門(mén)，要完善本行業(yè)領(lǐng)域所屬單位的日常監管機制，加大對安全生產(chǎn)工作的監督檢查力度，督促落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，明確安全生產(chǎn)監管主體、安全檢查內容、檢查頻次。加強承包單位和外來(lái)作業(yè)人員的安全教育培訓和管理，堅決杜絕“以包代管”、“包而不管”的現象，督促建立健全有限空間作業(yè)管理制度，落實(shí)應急處置方案。督促二級以上醫療機構加強對污水處理系統安全管理工作，杜絕事故發(fā)生。（四）落實(shí)主體責任，強化有限空間作業(yè)安全管理工作。重慶九天公司、新泰誠公司、阿克蘇市人民醫院，要深刻汲取事故教訓，加強有限空間作業(yè)安全管理。依法加強對有限空間作業(yè)的統一協(xié)調和管理，定期開(kāi)展安全生產(chǎn)督促檢查工作。（五）依法依規嚴格事故報告。阿克蘇地區要嚴格執行生產(chǎn)安全事故統計聯(lián)網(wǎng)直報的相關(guān)規定，規范事故報告內容，按規定及時(shí)報告各類(lèi)事故信息。禁止層層加碼，確保事故信息報送渠道暢通，堅決杜絕遲報和瞞報行為。
