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北京市應急管理局關(guān)于落實(shí)順義區“11·28”較大生產(chǎn)安全事故

建督罰字〔2023〕15號


呂某:  

2020年11月28日,位于順義區趙全營(yíng)鎮的原板橋三期項目1#商務(wù)辦公樓等12項(不含地下車(chē)庫三段、四段、五段)工程施工現場(chǎng),3#商務(wù)辦公樓10層北側卸料平臺發(fā)生側翻,造成3人死亡,直接經(jīng)濟損失482.76萬(wàn)元。根據《北京市應急管理局關(guān)于落實(shí)順義區“11·28”較大生產(chǎn)安全事故責任追究和防范整改措施的函》(京應急函〔2021〕516號),該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

  你作為該工程項目經(jīng)理,督促排查整改施工現場(chǎng)卸料平臺超載使用問(wèn)題不到位;未及時(shí)發(fā)現并督促整改卸料平臺設計、安裝、驗收存在的問(wèn)題;未監督檢查事發(fā)工程安全生產(chǎn)教育培訓、安全技術(shù)交底落實(shí)情況;未按照規定數量配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員,未督促技術(shù)負責人到崗履職,對事故發(fā)生負有直接責任。
  我部依法作出《住房和城鄉建設部行政處罰意見(jiàn)告知書(shū)》(建督罰告字〔2022〕52號),你于2023年2月10日簽收,未在規定時(shí)間內提出書(shū)面陳述(申辯)或聽(tīng)證申請。
  依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條規定,我部決定給予你吊銷(xiāo)一級建造師注冊證書(shū),自本決定書(shū)印發(fā)之日起5年內不予注冊的行政處罰。
  如對本決定不服,你可自收到本決定書(shū)之日起60日內向我部申請行政復議或6個(gè)月內向人民法院提起行政訴訟。
住房和城鄉建設部         
2023年3月24日           


2020 年 11 月 28 日 13 時(shí) 23 分許,位于順義區趙全營(yíng)鎮的 原板橋三期項目 1#商務(wù)辦公樓等 12 項(不含地下車(chē)庫三段、四 段、五段,以下簡(jiǎn)稱(chēng) 1#商務(wù)辦公樓等 12 項)工程施工現場(chǎng),3# 商務(wù)辦公樓 10 層北側卸料平臺發(fā)生側翻,造成 3 人死亡,直接 經(jīng)濟損失 482.76 萬(wàn)元
圖片


事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020 年 11 月 26 日 14 時(shí)許,重慶某公司架子工班長(cháng)王某在未進(jìn)行方案交底和安全技術(shù)交底、無(wú)專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員 現場(chǎng)監督的情況下,組織人員將事發(fā)卸料平臺由 1#商務(wù)辦公樓 等 12 項工程 3#商務(wù)辦公樓 9 層提升至 10 層。卸料平臺安裝完 成后,未按《專(zhuān)項施工方案》要求進(jìn)行驗收。11 月 28 日,事發(fā)工程施工現場(chǎng)的塔吊由于頂升作業(yè),暫停 對 3#商務(wù)辦公樓卸料平臺堆放物料的轉移吊運。12 時(shí)許,重慶某公司木工組長(cháng)向某在塔吊暫停使用的情況下組織人員在 3#商務(wù)辦公樓 10 層進(jìn)行腳手管拆卸作業(yè),將拆下的腳手管碼放 在卸料平臺上。13 時(shí) 23 分許,卸料平臺發(fā)生側翻,平臺上 3 名 作業(yè)人員和腳手管墜落至地面。





直接原因 


1.事故現場(chǎng)情況。經(jīng)勘查,事發(fā)卸料平臺東側 2 根吊環(huán)螺桿 和西外側 1 根吊環(huán)螺桿斷裂,西內側吊環(huán)螺桿未斷裂但吊環(huán)未緊 貼建筑結構邊梁;卸料平臺懸挑長(cháng)度為 5.55 米,呈向東側翻狀 態(tài),防護欄板墜落至地面;鋼絲繩吊環(huán)螺桿錨固點(diǎn)距平臺主梁高2.7 米,鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為 30°。經(jīng)公安機關(guān)核查, 從事發(fā)卸料平臺墜落至地面的腳手管約 1100 根,總重約 3 噸, 墜落高度約 30 米。 
2.卸料平臺使用。根據《專(zhuān)項施工方案》,卸料平臺堆料限 重為 1 噸,90 厘米腳手管不超過(guò) 283 根;《施工現場(chǎng)懸挑式鋼 平臺安全操作技術(shù)導則》第一條第(五)項規定“懸挑式鋼平臺 上的操作人員不應超過(guò) 2 人”。事發(fā)時(shí)卸料平臺堆放的腳手管重 量約 3 噸,作業(yè)人員為 3 人且作業(yè)時(shí)未按要求系掛安全帶。經(jīng)檢 測,事發(fā)卸料平臺斷裂的 3 根吊環(huán)螺桿為一次性過(guò)載脆性斷裂, 裂紋源位于焊趾應力集中處;過(guò)大的載荷作用是導致吊環(huán)螺桿脆 性斷裂的主要因素。 
3.卸料平臺設計。根據《專(zhuān)項施工方案》“3.3.2 鋼平臺側 立面圖”標示,鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為 31°,與《建筑 施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》“鋼絲繩與水平鋼梁夾角不得小于 45°”的規定不符;卸料平臺設計長(cháng)度為 5.55 米,與《建筑施 工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》“懸挑式操作平臺的懸挑長(cháng)度不宜大 于 5 米”的要求不符,導致吊環(huán)螺桿所受拉力增大約 37%,增加 吊環(huán)螺桿過(guò)載脆性斷裂的可能。
4.卸料平臺安裝。卸料平臺吊環(huán)存在未緊貼建筑結構邊梁的 情況,不符合《施工現場(chǎng)懸挑式鋼平臺安全操作技術(shù)導則》附件 1 中“吊環(huán)內側緊貼墻面”的要求;在實(shí)際安裝時(shí)鋼絲繩主繩與 水平鋼梁夾角約為 30°,小于設計要求且小于《建筑施工高處 作業(yè)安全技術(shù)規范》的規定,進(jìn)一步降低了卸料平臺使用載荷。此外,未按《專(zhuān)項施工方案》要求設置用于系掛安全帶的保險繩。 
5.卸料平臺吊環(huán)。經(jīng)檢測,事發(fā)卸料平臺吊環(huán)材質(zhì)、焊縫長(cháng) 度不滿(mǎn)足設計要求,吊環(huán)存在焊趾凹坑、制作吊環(huán)時(shí)材質(zhì)性能受 損、低溫導致材料沖擊韌性降低等因素均可能進(jìn)一步降低吊環(huán)螺 桿的承載能力。
結合有關(guān)技術(shù)鑒定、現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)筆錄和視頻資料等綜合 分析,本次事故的直接原因為:卸料平臺嚴重超載是導致吊環(huán)螺 桿過(guò)載脆性斷裂的主要因素;卸料平臺鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾 角過(guò)小、吊環(huán)未緊貼建筑結構邊梁、懸挑長(cháng)度略大等設計、安裝 不符合有關(guān)規定的情況導致卸料平臺實(shí)際承載能力降低,是吊環(huán) 螺桿斷裂的次要因素;吊環(huán)材質(zhì)、焊縫長(cháng)度不滿(mǎn)足設計要求,吊 環(huán)存在焊趾凹坑、制作吊環(huán)時(shí)材質(zhì)性能受損,吊環(huán)材料在低溫下 脆性增加等因素均進(jìn)一步增加吊環(huán)螺桿脆性斷裂的可能,在嚴重 超載情況下吊環(huán)螺桿發(fā)生過(guò)載脆性斷裂、引發(fā)卸料平臺側翻,作 業(yè)人員未系掛安全帶,從高處墜落,導致事故發(fā)生。



間接原因 


      危險性較大的分部分項工程安全管理混亂;安全管理(監理) 人員配備不足、相關(guān)人員未到崗履職,安全生產(chǎn)教育培訓不落實(shí);行業(yè)監管不到位是導致事故發(fā)生的間接原因。 

      1.危險性較大的分部分項工程安全管理混亂?!秾?zhuān)項施工方 案》編制、審核和監理審查未嚴格執行有關(guān)規范標準;事發(fā)卸料 平臺施工前方案交底和安全技術(shù)交底不到位,未嚴格按照《專(zhuān)項 施工方案》施工;安裝過(guò)程中現場(chǎng)監督、施工監測和安全巡視、專(zhuān)項巡視檢查未有效落實(shí),卸料平臺安裝、使用過(guò)程中的違規作 業(yè)行為未得到及時(shí)糾正,事故隱患長(cháng)期存在;卸料平臺未經(jīng)驗收 即投入使用。 

      2.項目管理缺失。事發(fā)工程項目部管理人員與其他項目管理 人員混用,且技術(shù)負責人未到崗履職。施工單位專(zhuān)職安全生產(chǎn)管 理人員數量不足,安全生產(chǎn)教育培訓不到位。事發(fā)工程監理人員 數量不足,總監理工程師未到崗履職,未有效監督整改卸料平臺 安裝、使用過(guò)程中存在的事故隱患。 

      3.有關(guān)行政部門(mén)監管不到位。順義區住房城鄉建設行政主管 部門(mén)相關(guān)工作人員存在不正確履職的問(wèn)題,在執法檢查過(guò)程中對 事發(fā)工程危險性較大的分部分項工程安全檢查力度不夠,對項目 管理人員變更和技術(shù)負責人、總監理工程師未到崗履職等情況失察。




追究刑事責任的人員

1.呂某,事發(fā)工程項目經(jīng)理。督促排查整改 施工現場(chǎng)卸料平臺超載使用問(wèn)題不到位;未及時(shí)發(fā)現并督促整改 卸料平臺設計、安裝、驗收存在的問(wèn)題;未監督檢查事發(fā)工程安 全生產(chǎn)教育培訓、安全技術(shù)交底落實(shí)情況;未按照規定數量配備 10 專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員,未督促技術(shù)負責人到崗履職,對事故發(fā) 生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。

2.溫,事發(fā)工程生產(chǎn)經(jīng)理。督促排查整改 施工現場(chǎng)卸料平臺超載使用問(wèn)題不到位,未及時(shí)發(fā)現并督促整改 事發(fā)卸料平臺安裝、驗收存在的問(wèn)題,未嚴格督促落實(shí)事發(fā)工程 安全生產(chǎn)教育培訓、安全技術(shù)交底要求,對事故發(fā)生負有直接責 任,涉嫌重大責任事故罪。

3.劉,事發(fā)工程安全主管。組織開(kāi)展施工 現場(chǎng)卸料平臺超載使用問(wèn)題排查整改不到位,未嚴格執行卸料平 臺安裝、驗收規定,未嚴格落實(shí)施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)教育培訓和安 全技術(shù)交底要求,對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故 罪。

4.王,事發(fā)工程專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。未對卸料平臺超載使用問(wèn)題進(jìn)行督促整改;對危險性較大的分部分 項工程施工現場(chǎng)監督和安全巡視不到位;組織開(kāi)展施工現場(chǎng)安全 生產(chǎn)教育培訓和安全技術(shù)交底不到位,對事故發(fā)生負有直接責 任,涉嫌重大責任事故罪。2020 年 12 月 11 日,由順義區人民 檢察院批準逮捕。 

5.胡,借調人員、事發(fā)工程技術(shù)主管。未 按相關(guān)規范標準要求設計卸料平臺,設計存在鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角過(guò)小、卸料平臺懸挑長(cháng)度不符合有關(guān)規定等問(wèn)題;未按 11 照《專(zhuān)項施工方案》要求參與卸料平臺提升、安裝和驗收工作;在《專(zhuān)項施工方案》審核和卸料平臺安裝驗收文書(shū)中存在代替技 術(shù)負責人簽字的情況,對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任 事故罪。公安機關(guān)已立案偵查,依法追究刑事責任。 

6.陳,重慶公司事發(fā)工程生產(chǎn)經(jīng)理。督促排查整改 施工現場(chǎng)卸料平臺超載使用問(wèn)題不到位;未按照《專(zhuān)項施工方案》 要求督促檢查卸料平臺安裝、使用前的檢查驗收;未按照相關(guān)要 求監督檢查安全生產(chǎn)教育培訓、安全技術(shù)交底等制度落實(shí),對事 故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。

7.孫,重慶公司事發(fā)工程專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。未及時(shí)消除施工現場(chǎng)卸料平臺超載使用的安全隱患;未按要求組 織開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育和安全技術(shù)交底工作;未及時(shí)反映施工 現場(chǎng)專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員配備不足問(wèn)題,對事故發(fā)生負有直接 責任,涉嫌重大責任事故罪。 

8.向,重慶公司事發(fā)工程木工組長(cháng)。未及時(shí)制止作 業(yè)人員超過(guò)限制人數在卸料平臺作業(yè)和超載使用卸料平臺行為, 未按照相關(guān)要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底工作, 對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。

9.王,重慶公司事發(fā)工程架子工班長(cháng)。未按照《專(zhuān) 項施工方案》要求安裝卸料平臺;未進(jìn)行安全技術(shù)交底即組織人 12 員開(kāi)展卸料平臺安裝施工,對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大 責任事故罪。

10.馬,監理公司公司事發(fā)工程安全監理。未嚴格履行監理 職責,未有效制止卸料平臺超載使用的問(wèn)題;對危險性較大的分 部分項工程施工現場(chǎng)監督和安全巡視不到位,未及時(shí)發(fā)現和監督 整改卸料平臺安裝、驗收存在的問(wèn)題;未有效監督施工單位落實(shí) 安全生產(chǎn)教育培訓要求,對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責 任事故罪。