2020年12月19日0時(shí)46分，位于綏化市安達市萬(wàn)寶山鎮的安達市海納貝爾化工有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失2405萬(wàn)元。

發(fā)生事故的格雷車(chē)間生產(chǎn)噻吩乙醇。

（一）主要設備

乳化釜、噻吩高位罐、反應釜、混液高位罐、甲醇高位罐、甲苯高位槽以及蒸汽分氣缸等設備。

乳化釜、甲苯高位槽和反應釜主要技術(shù)參數和管理情況如下:

1.主要設備技術(shù)參數

乳化釜:設計單位是杭州華諾熱力工程設計有限公司;制造單位是安徽索維機電設備制造有限公司;設計標準是GB/T 150-2011;設計壓力釜內是-0.1～0.35MPa，夾套內是0.45MPa;工作壓力釜內是-0.09~0.3MPa，夾套是0.4 MPa;設計溫度釜內140℃，夾套150℃；工作溫度為釜內130℃,夾套140'C；物料(介質(zhì))釜內是甲苯、鈉，夾套內是導熱油。甲苯高位槽：直徑1200mm，高度1500mm，材質(zhì)為不銹鋼；物料(介質(zhì)) :甲苯，工作溫度為常溫，工作壓力為常壓。反應鑒:直徑1900mm,高度2780mm,材質(zhì)為不銹鋼;物料(介質(zhì)) :噻吩、四氫呋哺、異戊二烯、金屬鈉、甲苯、環(huán)氧乙烷、噻吩乙醇，工作溫度: 15~20C,工作壓力為常壓。

2.設備管理情況

格雷車(chē)間負責車(chē)間乳化釜、蒸汽分氣缸等特種設備日常管理和故障后報修，車(chē)間主任負責對車(chē)間班長(cháng)和崗位工人進(jìn)行設備操作培訓，崗位工人負責操作使用。機修車(chē)間負責設備維修。公司技術(shù)部負責編制設備工藝操作規程。公司設備部設備員負責每月對設備進(jìn)行巡檢。

（二）事故涉及工藝情況

噻吩乙醇乳化階段正常的生產(chǎn)工序如下:

一是投料，先通過(guò)乳化釜(R0601，下同)人孔向乳化釜投入金屬鈉，再通過(guò)甲苯高位槽(位號V0601，下同)向乳化釜注入甲苯。

二是升溫，通過(guò)蒸汽加熱乳化釜夾套使乳化釜內溫度達到103至104C。

三是保溫，在關(guān)閉蒸汽加熱的情況下，靜置保溫2小時(shí)。

四是攪拌乳化，在攪拌乳化階段乳化釜內壓力正常會(huì )升高，當超壓(超過(guò)工藝要求0.06MPa)時(shí)，按《格雷項目標準操作規程》應打開(kāi)乳化釜和甲苯高位槽連接管路上的甲苯注料(泄壓)閥，向空置負壓的甲苯高位槽進(jìn)行泄壓。

(一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年12月18日晚19時(shí),格雷車(chē)間甲班班長(cháng)張春鋒、操作工王志鵬等在與前班交接后，對乳化釜、反應簽、甲苯高位槽等設備進(jìn)行了檢查并填寫(xiě)工作記錄，將新甲苯注入甲苯高位槽備用并取樣，然后對乳化釜進(jìn)行反復氮氣置換、投金屬鈉作業(yè)等操作。

21時(shí)30分左右，王志鵬對乳化釜注入新甲苯;

22時(shí)左右，王志鵬將精餾車(chē)間回收甲苯注入甲苯高位槽并對反應釜進(jìn)行鹽水冷卻;19日0時(shí)30分，王志鵬將甲苯高位槽中的回收甲苯注入主反應釜;

0時(shí)32分，王志鵬關(guān)閉甲苯高位槽向主反應釜注料的閥門(mén);

0時(shí)39分，王志鵬啟動(dòng)乳化器攪拌機;0時(shí)45分，王志鵬對乳化器攪拌機進(jìn)行減速后緊急停車(chē);

0時(shí)46分44秒，王志鵬反復調節甲苯注料（泄壓）閥;

0時(shí)46分50秒，由張春鋒打開(kāi)乳化釜對外放空閥，王志鵬調節甲苯注料（泄壓）閥，大量可見(jiàn)汽化物料由人孔密封處高速?lài)姵?，迅速在空氣中擴散達到爆炸極限，摩擦產(chǎn)生靜電導致瞬間閃爆，并引發(fā)乳化釜內延爆，爆炸沖擊波致使乳化釜人孔蓋飛出，甲苯和鈉等物料燃燒物飛落至相鄰車(chē)間內引燃可燃物導致火災迅速蔓延。

(二）應急救援情況

12月19日0時(shí)48分，劉國鋒、孫思佳、張凱分別逃出事故車(chē)間，劉國鋒、孫思佳有不同程度燒傷，張凱腿部骨折。

0時(shí)58分，安達市消防救援大隊接到報警后，立即出動(dòng)指戰員18人，消防車(chē)6臺前往救援。

1時(shí)4分，安達市醫院120急救中心接到報警電話(huà)后，立即趕往現場(chǎng)參與搶救。

1時(shí)20分，被困人員于寶慶從事故車(chē)間防爆間外逃生梯逃離。

2時(shí)0分，馮井龍被救出，經(jīng)120急救人員確認已無(wú)生命體征。

11時(shí)20分，張春鋒和王志鵬在2樓乳化釜和主反應裝置附近分別被找到，經(jīng)公安法醫現場(chǎng)確認兩人已無(wú)生命體征。

1時(shí)49分，安達市應急局接到安達消防救援大隊報告；

2時(shí)20分，安達市政府啟動(dòng)《危險化學(xué)品專(zhuān)項應急預案》Ⅲ級應急響應。

(一）直接原因

經(jīng)事故調查組現場(chǎng)勘查、檢驗檢測后認定，在格雷車(chē)間噻吩乙醇生產(chǎn)準備階段，乳化液（甲苯和金屬鈉）制備過(guò)程中，由于操作人員違章操作，造成甲苯高位槽中低沸點(diǎn)物料噻吩和四氫呋喃竄入乳化釜，瞬間汽化，導致乳化釜內壓力急劇升高;乳化釜內汽化物料從密封失效的人孔處高速?lài)姵?，迅速在空氣中擴散達到爆炸極限，摩擦產(chǎn)生靜電導致瞬間閃爆，并引發(fā)乳化釜內延爆，爆炸沖擊波致使乳化釜人孔蓋飛出，甲苯和鈉等物料燃燒物飛落至相鄰車(chē)間內引燃可燃物導致火災迅速蔓延，是這起事故發(fā)生的直接原因。

(二）間接原因

1.海納貝爾公司

（1） 安全生產(chǎn)法律意識淡薄。

對危險化學(xué)品危險性認識不足，貫徹執行危險化學(xué)品法律法規不到位;未認真落實(shí)危險化學(xué)品安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)、安全生產(chǎn)“大體檢大執法大培訓大曝光”行動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“四大”行動(dòng)）工作要求，重生產(chǎn)、輕安全思想嚴重。

（2）未按設計施工。

未將設計單位出具的施工圖變更設計圖紙交付施工單位和監理單位，導致未按設計在乳化釜連接管道上安裝安全閥;未按《安全設施設計專(zhuān)篇》要求，進(jìn)行施工圖設計和設備選型，將兩臺乳化釜減少為一臺，乳化釜未安裝溫控系統，乳化釜人孔密封面結構由凹凸面改為人孔法蘭為凹面和人孔蓋為平面。

（3）變更管理嚴重缺失。

未嚴格執行公司《變更管理制度》，在格雷車(chē)間乳化工藝的反應釜甲苯物料改為精餾車(chē)間回收甲苯、注入乳化釜甲苯物料重量從520kg變?yōu)?40kg等變化后，未及時(shí)修訂《.格雷項目標準操作規程》。

（4）設備設施維護管理不到位。

未落實(shí)設備完好性和安全運行管理的要求，開(kāi)展特種設備預防性維修不到位。乳化釜人孔螺柱螺紋嚴重磨損但未及時(shí)維修、更換，造成乳化釜人孔密封效果不佳;定期監（檢）測生產(chǎn)裝置動(dòng)靜密封點(diǎn)不到位，未及時(shí)消除乳化釜人孔蓋密封安全隱患;乳化釜攪拌裝置維修后未與乳化釜本體有效固定。

（5）操作工人崗位培訓不到位。

違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規定，未按照崗位技術(shù)特點(diǎn)和技能要求制定培訓計劃，培訓內容缺少工況異常偏差處理、機械完整性維修等崗位具體要求，培訓學(xué)時(shí)不足，新入職員工未經(jīng)有效安全教育培訓即上崗作業(yè)，從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低，應急處置能力不足。

（6）安全生產(chǎn)管理不到位。

違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條規定，未制定格雷車(chē)間主任和反應操作崗安全職責;違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條規定，事故隱患排查不深入、不徹底，部分自查出事故隱患未形成事故隱患整改清單，隱患整改不及時(shí)。

（7）應急救援管理不到位。

違反《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》第八條、第二十一條、第三十一條、三十五條，應急救援預案編制缺乏針對性、可操作性，未經(jīng)過(guò)評審、評估，日常應急預案培訓、演練流于形式，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員未按應急預案進(jìn)行應急處置;違反《生產(chǎn)安全事故應急條例》第十一條3，應急救援隊伍不具備應急救援能力，未開(kāi)展過(guò)系統性培訓和訓練。

（8）違法延長(cháng)工人工作時(shí)間。

違反《勞動(dòng)法》第三十六條”、四十三條4，公司實(shí)行“三班兩倒”制度，工人每班工作12小時(shí)，每日工作時(shí)間超過(guò)八小時(shí)、平均每周工作時(shí)間超過(guò)四十四小時(shí)。

2.安達市市場(chǎng)監督管理局

督促海納貝爾公司落實(shí)特種設備安全管理責任不到位，未及時(shí)督促企業(yè)負責人取得特種設備安全管理人員資格證書(shū);督促企業(yè)按照“四大”行動(dòng)要求開(kāi)展“大體檢”工作不到位。

3.安達市應急管理局

督促海納貝爾公司按照危險化學(xué)品安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)部署開(kāi)展隱患自查自改工作不到位;對國家和省化工專(zhuān)家服務(wù)組檢查發(fā)現的隱患問(wèn)題督促整改不到位。

4.安達市開(kāi)發(fā)區管委會(huì )

貫徹落實(shí)上級安排部署安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)和“四大”行動(dòng)工作不到位;日常安全監管不到位，對國家和省化工專(zhuān)家服務(wù)組檢查發(fā)現的事故隱患，監督企業(yè)整改不到位。

5.安達市人民政府

貫徹落實(shí)上級安排部署安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)工作、“四大”行動(dòng)工作重視不夠，督促開(kāi)發(fā)區管委會(huì )、相關(guān)部門(mén)推進(jìn)落實(shí)相關(guān)工作不到位;未按照《實(shí)施意見(jiàn)》規定為安達市開(kāi)發(fā)區管委會(huì )設置獨立的安全生產(chǎn)監管機構，未開(kāi)展安全生產(chǎn)委托行政執法工作。

(三）事故性質(zhì)

(一）進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，推動(dòng)化工行業(yè)安全發(fā)展。

綏化市各級政府及有關(guān)部門(mén)要牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，進(jìn)一步落實(shí)地方屬地安全管理責任和部門(mén)監管貴任。安達市作為全國53個(gè)危險化學(xué)品重點(diǎn)縣之一，要按照《關(guān)于全面加強危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》和我省《實(shí)施意見(jiàn)》，針對本地化工行業(yè)快速發(fā)展實(shí)際，加強屬地監管，按規定為安達市開(kāi)發(fā)區管委會(huì )設置獨立的安全生產(chǎn)監管機構，配齊配強專(zhuān)職化工專(zhuān)業(yè)安全監管人員，授予開(kāi)發(fā)區管委會(huì )委托執法權限。嚴格按照《化工園區安全風(fēng)險排查治理導則(試行)》要求，開(kāi)展安全風(fēng)險排查治理，落實(shí)風(fēng)險管控措施，立即整改園區內未按規定配備“雙電源”問(wèn)題，有效提升企業(yè)和化工園區本質(zhì)安全水平。

(二）切實(shí)強化責任意識，落實(shí)行業(yè)安全監管責任。

綏化市各級市場(chǎng)監管部門(mén)要認真貫徹落實(shí)《特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》，依法加強對特種設備使用單位尤其特種設備數量多的化工企業(yè)的安全監管。要結合本地實(shí)際，督促特種設備使用單位扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)整治三年行動(dòng)，依法加強對特種設備使用單位安全監管，強化企業(yè)主要負責人和特種設備管理人員資質(zhì)管理，通過(guò)開(kāi)展行政執法檢查、日常督導檢查和專(zhuān)項整治行動(dòng)等措施，督促企業(yè)及時(shí)消除特種設備安全隱患。綏化市各級應急管理部門(mén)要按照危險化學(xué)品三年專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案，認真排查整治化工企業(yè)隱患問(wèn)題,依法責令整改，督促企業(yè)實(shí)現隱患問(wèn)題閉合管理。對涉及有關(guān)部門(mén)執法權限的，要及時(shí)移交有關(guān)部門(mén)依法處理。要加大安全生產(chǎn)行政執法力度，對違法違規和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要嚴格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個(gè)一律”執法措施。

(三)深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng),推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。

綏化市各級政府及有關(guān)部門(mén)要結合危險化學(xué)品專(zhuān)項整治三年行動(dòng)和“四大”行動(dòng)，對轄區內各類(lèi)化工企業(yè)深入開(kāi)展全面整治。

一查事故企業(yè)，督促海納貝爾公司全面排查治理事故隱患，經(jīng)政府及有關(guān)部門(mén)組織驗收合格后方可恢復生產(chǎn)。

二查安全生產(chǎn)責任制，督促企業(yè)嚴格落實(shí)法定代表人、實(shí)際控制人安全生產(chǎn)責任。

三查安全生產(chǎn)教育培訓，督促企業(yè)落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗，堅決杜絕未參加培訓或考核不合格人員上崗問(wèn)題。

四查高危工藝自動(dòng)化控制，督促企業(yè)加大投入，提升高危工藝自動(dòng)化控制水平，有效防范誤操作事故。

五查設備管理，督促企業(yè)強化特種設備和重點(diǎn)設備的檢驗檢測、日常檢查和維修保養，建立設備管理檔案。

六查應急救援管理，督促企業(yè)科學(xué)編制、評審、評估應急預案，按規定建立應急救援隊伍、配齊應急救援裝備和物資、開(kāi)展應急演練，加強值班值守。

七查變更程序管理,督促企業(yè)建立健全變更程序管理制度，嚴格履行變更管理程序。

八查精細化工企業(yè)安全風(fēng)險，嚴格按照《精細化工反應安全風(fēng)險評估導則試行)》開(kāi)展風(fēng)險評估。

九查試生產(chǎn)期間落實(shí)“三查四定”工作。

十查一線(xiàn)工人工作時(shí)間，防止工人疲勞作業(yè)。

(四）深刻吸取慘痛教訓,深入開(kāi)展事故警示教育活動(dòng)。

綏化市和安達市政府要深刻吸取事故教訓，針對事故暴露出企業(yè)管理和政府監管存在的問(wèn)題，舉一反三，深入查找同行業(yè)企業(yè)問(wèn)題。要召開(kāi)事故現場(chǎng)警示教育會(huì )議，組織全市重點(diǎn)地區、重點(diǎn)企業(yè)分管安全工作負責人、化工園區負責人及重點(diǎn)化工企業(yè)負責人參觀(guān)現場(chǎng)，實(shí)地感受“12-19”爆炸事故帶來(lái)的嚴重危害。要組織制作觀(guān)看事故警示教育片，播放事故現場(chǎng)畫(huà)面，邀請相關(guān)人員現身說(shuō)法，深刻剖析事故暴露出的問(wèn)題和教訓，增強警示教育效果。綏化市應急管理部門(mén)應當督促事故責任單位和同類(lèi)企業(yè)將事故教訓納入全員安全培訓重要內容，督促同類(lèi)企業(yè)深刻吸取血的教訓，使每位員工安全生產(chǎn)意識真正入心、入腦,提示警示教育同類(lèi)企業(yè)杜絕同類(lèi)事故重蹈覆轍。