深圳市人民政府：

　　12月25日，你市寶安區沙井街道西部工業(yè)園聯(lián)昇線(xiàn)路科技有限公司發(fā)生一起較大事故，有7名工人在進(jìn)行電鍍污泥池清理作業(yè)時(shí)被困，最終造成4人死亡、3人受傷。這起較大事故發(fā)生在全省“奮戰三十天，全年保平安”的沖刺階段，發(fā)生在今年以來(lái)事故多發(fā)頻發(fā)的有限空間領(lǐng)域，教訓十分深刻。省安委會(huì )領(lǐng)導高度重視，第一時(shí)間作出批示指示，對事故調查工作提出明確要求。

　　根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強安全生產(chǎn)監管執法的通知》（國辦發(fā)〔2015〕20號）和《廣東省安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于印發(fā)〈廣東省較大生產(chǎn)安全事故調查處理掛牌督辦辦法〉的通知》（粵安〔2011〕7號）要求，現對該起事故調查處理工作實(shí)行掛牌督辦，具體落實(shí)以下督辦事項：

　　一是請你市依照有關(guān)法律法規，迅速成立事故調查組，抓緊組織開(kāi)展事故調查處理工作。要認真落實(shí)《廣東省較大及以下生產(chǎn)安全事故調查工作指引》，及時(shí)協(xié)調紀委監委同步成立追責問(wèn)責調查組，依法嚴肅追究相關(guān)單位和人員的責任。

　　二是請根據《關(guān)于建立事故初步調查報告報送機制的通知》要求，在事故發(fā)生后7日內提交初步調查報告，并每15日向省安委辦報告一次該起事故調查處理工作進(jìn)展情況。

　　三是事故調查報告經(jīng)你市安委會(huì )審查同意后，在規定期限內以市安委會(huì )文件上報省安委辦，同時(shí)要附上紀委監委對黨員、干部和公職人員的追責問(wèn)責有關(guān)情況。如在規定期限內未能完成調查的，需向省安委辦說(shuō)明情況。

　　此函。

廣東省安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室     廣東省應急管理廳

　　2022年12月25日

近期類(lèi)似事故一：11月18日浙江發(fā)生有限空間中毒事故，盲目施救致4死2傷

2022年11月18日16時(shí)許，浙江鑫廣環(huán)?？萍加邢薰驹诮B興市柯橋區浙江天馬實(shí)業(yè)股份有限公司18000t/d廢水處理與回用工程試運行作業(yè)時(shí)，發(fā)生人員中毒，造成4人死亡、2人受傷。經(jīng)初步調查，浙江天馬實(shí)業(yè)股份有限公司主要從事紡紗、織造、印染及后整理加工，事發(fā)廠(chǎng)區于2020年投產(chǎn)，2021年7月與湖北鑫嘉鴻誠環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)鑫嘉鴻誠）簽訂了18000t/d廢水處理與回用工程建設工程合同，由鑫嘉鴻誠總包并負責土建施工，由浙江鑫廣環(huán)?？萍加邢薰矩撠煿に囋O計和運維，目前工程處于試生產(chǎn)調試階段。11月18日下午，工程總包方鑫嘉鴻誠施工負責人帶領(lǐng)10余名員工進(jìn)行設備調試，發(fā)現氯化亞鐵儲存池往外輸送的管道發(fā)生堵塞，于是決定通過(guò)抽取厭氧池中的污水對管道進(jìn)行沖洗，清理堵塞物。經(jīng)多次沖洗無(wú)果后，現場(chǎng)1名作業(yè)人員在未通風(fēng)、檢測及無(wú)任何防護措施的情況下，通過(guò)儲存池人孔進(jìn)入池中，中毒倒地，其余5人盲目施救，相繼中毒，導致事故擴大。

事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省委書(shū)記袁家軍、省委副書(shū)記黃建發(fā)等領(lǐng)導立即作出批示，要求全力搶救受傷人員、核實(shí)事故人數、查明事故原因。為認真貫徹落實(shí)省領(lǐng)導的重要批示要求，深刻吸取事故教訓，強化舉一反三，堅決遏制同類(lèi)事故發(fā)生，筑牢有限空間安全防線(xiàn)，現提出以下要求。

一、時(shí)刻警醒，深入查找有限空間安全治理短板漏洞

該起事故暴露出有些地方未深刻吸取嘉興海寧市龍洲印染有限責任公司“12·3”污水罐體坍塌重大事故教訓，存在環(huán)保建設項目委托不具備相應資質(zhì)單位設計建設、施工作業(yè)不規范、企業(yè)主體責任不落實(shí)、地方監管部門(mén)責任措施落實(shí)不到位、有限空間事故防控漏洞較多等突出問(wèn)題。

（一）建設項目管理不到位。部分建設項目未嚴格落實(shí)“三同時(shí)”要求，配套污水處理設施等未與廠(chǎng)房主體工程同步設計、施工、投入生產(chǎn)和使用，項目未立項，未委托有相應資質(zhì)的單位進(jìn)行正規設計，施工、試運行、驗收不規范等問(wèn)題均不同程度存在。涉事企業(yè)施工過(guò)程中現場(chǎng)管理嚴重不到位，違反安全管理規定，冒險進(jìn)入污水池作業(yè)。

（二）環(huán)保設施問(wèn)題突出。環(huán)保設施安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任和部門(mén)監管責任未有效落實(shí)，安全風(fēng)險底數不清，安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位，特別是建設、試運行階段安全管理缺失，問(wèn)題短板尤為突出。部分企業(yè)隨意變更廢水、廢氣處理工藝，如涉事企業(yè)擅自改變了污水處理設計方案，變更廢水處理藥劑，導致事故風(fēng)險陡然加大。

（三）第三方運營(yíng)安全失管。部分企業(yè)為降低污水處理和管理成本，將污水處理工程建設和后期運維全部外包，只與外包單位簽訂經(jīng)營(yíng)合同，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議，違規要求安全生產(chǎn)全部由外包單位負責，未將外包作業(yè)安全納入企業(yè)統一管理，存在“一包了之”“以包代管”情況。行業(yè)部門(mén)對環(huán)保建設工程第三方設計、施工、運維等單位管理不力，安全監管缺失。

（四）應急處置能力嚴重不足。部分企業(yè)有限空間安全培訓走過(guò)場(chǎng)，員工缺乏基本知識，安全操作技能不足。有限空間監測儀器和防護裝備選型錯誤、不能正常使用，員工不會(huì )正確操作的現象較為普遍。多數企業(yè)有限空間應急預案照搬照抄，操作性不強，未定期開(kāi)展符合企業(yè)實(shí)際的應急救援演練，演練浮于表面，效果不佳。

（五）安全監管責任未落實(shí)。監管部門(mén)對工業(yè)企業(yè)安全風(fēng)險普查“常普常新”監督審核不嚴，6類(lèi)輕工重點(diǎn)企業(yè)還未準確掌握，底數依然不精準。有限空間4項重點(diǎn)執法事項還未清零，部分企業(yè)依然存在“警示標志未設置、作業(yè)未審批、勞動(dòng)防護用品未配備”等重大隱患?！肮I(yè)企業(yè)安全在線(xiàn)”6項管控措施上傳內容質(zhì)量不高，“法人委托他人承諾、應急裝備配備不全、作業(yè)審批不規范”等明顯問(wèn)題未發(fā)現、未整改。

二、提高站位，堅決扛起防范化解重大風(fēng)險政治責任

當前，企業(yè)環(huán)保設施建設施工和運營(yíng)環(huán)節事故仍然多發(fā)，有限空間事故防控基礎依然薄弱，安全生產(chǎn)形勢不容樂(lè )觀(guān)。各地要切實(shí)提高政治站位，充分認識省委將有限空間安全問(wèn)題納入“七張問(wèn)題清單”的重要意義，加大整治力度，堅決防范遏制同類(lèi)事故再次發(fā)生。要深入分析研判有限空間重大安全風(fēng)險，聚焦重點(diǎn)區域、重點(diǎn)行業(yè)和重點(diǎn)企業(yè)，找準有限空間事故季節性、周期性規律特點(diǎn)，落實(shí)落細各項安全風(fēng)險管控措施，加強隱患排查治理，消除各類(lèi)事故隱患。要嚴格落實(shí)責任，建立健全督查機制，加大督查考核力度，對工作措施落實(shí)不到位、整治效果差的地區嚴肅通報、約談、問(wèn)責，同時(shí)認真開(kāi)展“七張問(wèn)題清單”有限空間作業(yè)安全問(wèn)題專(zhuān)項考評，確保責任落實(shí)到位。

三、真抓實(shí)干，全面落實(shí)有限空間各項安全治理措施

各地要深刻吸取事故教訓，采取有力措施，解決當前的突出矛盾和問(wèn)題，堅決遏制有限空間事故發(fā)生。

（一）細化梳理有限空間作業(yè)企業(yè)底數。各地要督促企業(yè)按要求嚴格落實(shí)風(fēng)險普查“常普常新”機制，加強普查情況核驗，進(jìn)一步查漏補缺，梳理有限空間作業(yè)企業(yè)底數。12月10日前，完成羽毛（絨）加工、皮革、毛皮鞣制、印染、蔬菜腌制、造紙等6類(lèi)輕工重點(diǎn)企業(yè)底數重新排摸，確保100%入庫，并將《浙江省輕工重點(diǎn)企業(yè)基本信息統計表》（見(jiàn)附件）于12月15日前報送省安委辦。

（二）嚴格落實(shí)環(huán)保設施建設工程安全風(fēng)險管控。要督促企業(yè)嚴格落實(shí)建設項目“三同時(shí)”有關(guān)要求，新、改、擴建設項目（含環(huán)保設施）必須委托有相應法定資質(zhì)單位進(jìn)行設計、施工。要加強建設項目施工、試運行環(huán)節安全監管，重點(diǎn)關(guān)注建設項目有限空間安全，落實(shí)安全管控措施。要建立健全安全環(huán)保聯(lián)動(dòng)機制，進(jìn)一步摸清重點(diǎn)環(huán)保設施建設工程安全情況，督促企業(yè)開(kāi)展環(huán)保設施安全風(fēng)險評估，加強隱患整改，實(shí)行閉環(huán)銷(xiāo)號。

（三）切實(shí)加強第三方作業(yè)安全監管。各地要對污水處理設施全托管運營(yíng)、外委作業(yè)等情況進(jìn)行摸排，建立臺賬清單。要督促企業(yè)依法落實(shí)外包作業(yè)安全管理，嚴禁將項目（工程）發(fā)包給不具備資質(zhì)或者安全生產(chǎn)條件的單位或者個(gè)人，嚴禁以包代管、違法分包轉包。企業(yè)要嚴格對承包單位的有限空間作業(yè)進(jìn)行統一協(xié)調、管理，依法從嚴落實(shí)各方安全生產(chǎn)責任。要認真落實(shí)“三管三必須”要求，加強第三方機構行業(yè)監管，依法查處第三方機構無(wú)資質(zhì)設計、施工等違法違規行為。

（四）嚴肅開(kāi)展監管執法“回頭看”。要運用“工業(yè)企業(yè)安全在線(xiàn)-有限空間治理模塊”，開(kāi)展有限空間企業(yè)6項重點(diǎn)管控措施線(xiàn)上質(zhì)量核查，11月底前，各地逐家完成線(xiàn)上核查，形成問(wèn)題清單；12月底前，督促企業(yè)100%完成不合格事項整改。要全面推進(jìn)有限空間重點(diǎn)執法事項“回頭看”，12月底前，完成6類(lèi)輕工重點(diǎn)企業(yè)全覆蓋執法檢查，分類(lèi)推進(jìn)隱患閉環(huán)治理，對檢查發(fā)現企業(yè)擅自改變污水處理工藝的，要及時(shí)移交生態(tài)環(huán)境部門(mén)處理；對存在違法行為的，要依法從嚴查處，強化行刑銜接措施，形成安全執法高壓態(tài)勢。

（五）持續深化有限空間綜合治理。要深化推進(jìn)輕工重點(diǎn)企業(yè)污水池“不積淤”“自動(dòng)化清淤”“消除有害因素”等技術(shù)改造，推廣“機器人”進(jìn)行管道、污水池等疏通清淤作業(yè)。要持續強化污水池清理專(zhuān)業(yè)化作業(yè)隊伍建設，完善委托、聯(lián)營(yíng)、承包等多種清淤作業(yè)模式，引導企業(yè)與專(zhuān)業(yè)作業(yè)隊伍合作，降低作業(yè)風(fēng)險。要加大有限空間安全宣傳力度，運用多種形式強化有限空間事故警示，曝光有限空間重大違法行為，努力形成全社會(huì )參與支持、齊抓共管、群防群治的良好局面。

近期類(lèi)似事故二：11月22日山西發(fā)生一起有限空間事故，盲目施救致4人死亡

記者23日從山西省朔州市應急管理局了解到，11月22日9時(shí)33分，位于山西省朔州市的中煤平朔集團井工三礦發(fā)生一起事故，致4人死亡。事故發(fā)生時(shí)，井下1名工人擅自進(jìn)入一處回采工作面輔運巷正在施工的閉墻，導致窒息暈倒，另外3名工人在進(jìn)入閉墻施救過(guò)程中暈倒。隨后，煤礦人員佩戴自救器立即對4人展開(kāi)救援。10時(shí)10分，4名人員被搶救升井后，立即被送往醫院進(jìn)行搶救。16時(shí)20分，4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。