2022年4月17日7時(shí)48分許，位于余姚市臨山鎮滄海路1號的余姚市吉宏表面處理有限公司1#廠(chǎng)房2樓東側車(chē)間發(fā)生中毒事故，當天造成3人死亡、3人受傷（其中1人在事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫治無(wú)效死亡），直接經(jīng)濟損失約628萬(wàn)元。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)規定，經(jīng)寧波市政府批準同意，成立由市應急管理局牽頭，市經(jīng)信局、市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會(huì )和余姚市政府派員組成的事故調查組，邀請市檢察院派員參加，同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家參與事故調查。寧波市紀委監委成立事故追責問(wèn)責審查調查組，對有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門(mén)和公職人員履職情況開(kāi)展審查調查。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)問(wèn)詢(xún)、查閱資料、檢驗檢測、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，查明了有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門(mén)在監管方面存在的問(wèn)題，總結分析了事故主要教訓，并針對事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施與建議。事故調查組認定，余姚市吉宏表面處理有限公司“4·17”事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。4月17日早上，余姚市吉宏表面處理有限公司事故發(fā)生車(chē)間的員工陸續到達車(chē)間上班。在廢氣處理區，吳祖躍、張群生、楊飛、談林蘋(píng)、吳永波、段純彪等6人開(kāi)始維修廢氣吸收處理系統的循環(huán)液輸送泵故障電動(dòng)機，維修過(guò)程中除吳祖躍外，其余人員相繼離開(kāi)并返回各自工作崗位；負責投料的員工談洪高將硫化鈉搬至廢氣處理區的第一級和第二級酸霧噴淋吸收塔之間，準備投料。7時(shí)48分許，在未確定酸霧噴淋吸收塔外部循環(huán)吸收液加藥槽內溶液酸堿度的情況下，談洪高將大半袋硫化鈉（約15公斤）直接倒入第一級酸霧噴淋吸收塔外部的循環(huán)吸收液加藥槽，槽內瞬間沸騰，冒出大量灰色泡狀液體，談洪高當即暈倒。在廢氣處理區的維修人員吳祖躍和在泡酸區的泡酸工覃樂(lè )忠、張群生見(jiàn)狀后立即呼救，并與隨之趕到的楊飛、談林蘋(píng)、吳永波、段純彪、阿加阿呷子、施艷芹等6人開(kāi)展施救。由于施救過(guò)程中未采取任何防護措施，導致吳祖躍、楊飛、談林蘋(píng)、阿加阿呷子、施艷芹等5人先后暈倒。2.應急處置情況。事故發(fā)生后，寧波市政府、市應急管理局和余姚市政府相關(guān)領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)指揮，組織公安、消防救援、生態(tài)環(huán)境、110指揮中心、120急救中心開(kāi)展救援處置，事故發(fā)生單位和相關(guān)人員也積極參與和配合救援工作。事發(fā)當日上午8時(shí)22分開(kāi)始，被困員工相繼被救出并送往余姚市第四人民醫院和余姚市人民醫院救治，其中3人因搶救無(wú)效死亡。余姚市委、市政府第一時(shí)間成立“4·17”事故應急處置領(lǐng)導小組，及時(shí)做好善后處置工作，加強與遇難者家屬溝通交流，妥善解決后續問(wèn)題。目前，事故發(fā)生單位已與遇難者家屬就賠償金額達成一致并簽訂賠償協(xié)議書(shū)和諒解書(shū)。（二）事故發(fā)生單位及事故發(fā)生車(chē)間1.事故發(fā)生單位。余姚市吉宏表面處理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)吉宏表面處理公司），成立于2011年8月16日，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），地址位于余姚市臨山鎮臨浦村工業(yè)功能北區，法定代表人沈利明，注冊資本30萬(wàn)元，統一社會(huì )信用代碼為913302815805150500，經(jīng)營(yíng)范圍為鋁件表面處理，塑料制品的制造、加工。個(gè)人合伙經(jīng)營(yíng)方。吉宏表面處理公司1#廠(chǎng)房2樓東側車(chē)間承租人，先由自然人陳常明承租并獨立開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，之后自然人肖興美、王小苗和竺來(lái)春等3人相繼入股開(kāi)始合伙經(jīng)營(yíng)。事故發(fā)生時(shí)由4人合伙經(jīng)營(yíng)，其中王小苗負責車(chē)間全面工作，持股25.5%；陳常明負責外勤和車(chē)間日常生產(chǎn)工作，持股25%；肖興美負責會(huì )計工作和協(xié)助管理車(chē)間日常生產(chǎn)，持股25%；竺來(lái)春負責財務(wù)管理和原材料采購工作，持股24.5%。4人僅簽訂《四人合伙開(kāi)辦氧化廠(chǎng)協(xié)議》，未自行申請辦理并取得與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)相關(guān)證照和資質(zhì)，車(chē)間內設備設施所有權歸4人共有，所有員工自行招錄和管理。2.事故發(fā)生車(chē)間。自然人陳常明向事故發(fā)生單位吉宏表面處理公司租得位于1#廠(chǎng)房2樓東側的車(chē)間，系自然人陳常明用于獨立開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的場(chǎng)所，內設有鋁氧化生產(chǎn)線(xiàn)1條，鋁氧化生產(chǎn)線(xiàn)配套設有相應的廢氣吸收處理系統。該廢氣吸收處理系統為五級酸霧噴淋吸收塔，第一、二、三級塔布置在1#廠(chǎng)房2樓東側車(chē)間內的廢氣處理間，第四、五級塔布置在3樓樓頂。每一級酸霧噴淋吸收塔外部均配有循環(huán)吸收液加藥槽，用于添加輔料。事故發(fā)生位置位于廢氣處理間內的第一級酸霧噴淋吸收塔循環(huán)吸收液加藥槽旁邊。3.事故發(fā)生單位和事故發(fā)生車(chē)間的關(guān)系。2019年9月15日，吉宏表面處理公司與陳常明簽訂《車(chē)間承包協(xié)議》（協(xié)議一年一簽），將車(chē)間使用權出租給陳常明，租賃協(xié)議中約定生產(chǎn)、安全管理、員工招錄、工資發(fā)放等日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)均由承租方自行負責，實(shí)行獨立經(jīng)營(yíng)核算，從事鋁氧化的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，每年上交車(chē)間租賃費、水電費、蒸汽費、管理費等費用。陳常明自購生產(chǎn)設備設施，對外以吉宏表面處理公司名義（借用吉宏表面處理公司所有證照，包括營(yíng)業(yè)執照、排污許可證等）從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和各種業(yè)務(wù)往來(lái)。（三）事故發(fā)生單位環(huán)保審批情況2001年8月7日，沈利明在自有廠(chǎng)房?jì)龋ㄓ嘁κ信R山鎮滄海路1號）注冊成立余姚市吉宏電鍍有限公司；2011年8月16日，沈利明又在該廠(chǎng)房?jì)刃伦猿闪⒂嘁κ屑瓯砻嫣幚碛邢薰?。兩家公司同一法定代表人，土地及廠(chǎng)房所有權人為余姚市吉宏電鍍有限公司。2011年10月，吉宏表面處理公司委托寧波市環(huán)境保護科學(xué)研究設計院編制《余姚市吉宏表面處理有限公司年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項目建設項目環(huán)境影響報告表》（項目編號：HPB20111038）。同年12月21日，取得余姚市環(huán)境保護局批復（余環(huán)建〔2011〕473號），同意建設10條鋁氧化生產(chǎn)線(xiàn)（包含20臺直立逆流酸霧塔）。2014年10月，吉宏表面處理公司以承租戶(hù)自行建設的生產(chǎn)線(xiàn)和自行購買(mǎi)的生產(chǎn)設備設施投入試生產(chǎn)（試運行）。同年12月，再次委托寧波市環(huán)境保護科學(xué)研究設計院編制《余姚市吉宏表面處理有限公司年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項目建設項目環(huán)境影響補充說(shuō)明》（項目編號：HPB20141110）。2015年6月25日，由余姚市環(huán)境保護監測站對吉宏表面處理公司的“年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項目‘三同時(shí)’竣工驗收”項目進(jìn)行建設項目環(huán)境保護設施竣工驗收監測。監測通過(guò)后，于7月16日出具《建設項目環(huán)境保護設施竣工驗收監測報告表》（余環(huán)測字〔2015〕第069號）。2015年11月4日，吉宏表面處理公司的“年產(chǎn)1億件鋁件表面處理生產(chǎn)項目”通過(guò)余姚市環(huán)境保護局的建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請（環(huán)驗〔2015〕150號），最終項目建設有鋁氧化生產(chǎn)線(xiàn)7條，廢氣處理設施7套、廢水處理設施1套。2019年11月13日，吉宏表面處理公司再次以承租戶(hù)自行建設的生產(chǎn)線(xiàn)和自行購買(mǎi)的生產(chǎn)設備設施通過(guò)生態(tài)環(huán)境部門(mén)審批，領(lǐng)取《排污許可證》（發(fā)證單位：寧波市生態(tài)環(huán)境局余姚分局；證書(shū)編號：913302815805150500001P；行業(yè)類(lèi)別：金屬表面處理及熱加工；有效期限：自2019年11月13日起至2022年11月12日止）。（四）事故發(fā)生單位安全現狀評價(jià)情況2019年11月，受吉宏表面處理公司委托，山東海普安全環(huán)保技術(shù)股份有限公司對其危險化學(xué)品使用項目（鋁氧化）進(jìn)行安全現狀評價(jià)。2019年12月19日，出具《余姚市吉宏表面處理有限公司危險化學(xué)品使用項目（鋁氧化）安全現狀評價(jià)報告（備案稿）》（檔案編號：海普〔2019〕寧安-034，以下簡(jiǎn)稱(chēng)安評報告）。（五）事故發(fā)生車(chē)間生產(chǎn)工藝鋁件先后進(jìn)行脫脂去油、清洗、化學(xué)拋光、清洗、陽(yáng)極氧化、清洗、著(zhù)色、清洗、封閉、清洗、烘干成品包裝等工序，制成帶有顏色的鋁制品。其中化學(xué)拋光工序是將鋁件放入化拋槽中，采用三酸化拋（硝酸：硫酸：磷酸=1：2：7）;陽(yáng)極氧化工序是將鋁件在10-20%的硫酸電解液中通電進(jìn)行陽(yáng)極氧化處理?；瘜W(xué)拋光和陽(yáng)極氧化工序中會(huì )產(chǎn)生酸性廢氣（包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧）。（六）事故發(fā)生車(chē)間廢氣吸收處理系統廢氣吸收處理系統于2014年與鋁氧化生產(chǎn)線(xiàn)同步建設、安裝。環(huán)評要求從源頭上減少酸性廢氣產(chǎn)生，對酸性廢氣采用酸霧噴淋塔處理工藝進(jìn)行治理。治理流程：在產(chǎn)生酸性廢氣的槽體側邊加裝吹吸風(fēng)裝置、頂上安裝吸風(fēng)罩，將逸出的酸性廢氣送入酸霧噴淋吸收塔，采用堿噴淋處理工藝處理，再通過(guò)高于15米的排氣筒排放。在排污許可證和環(huán)評報告中明確“酸堿廢氣凈化設施”對應的污染防治設施工藝為“噴淋塔中和工藝”，用于鋁件化學(xué)氧化生產(chǎn)線(xiàn)的主要原輔料：封閉劑、磷酸、硫酸、氫氧化鈉、脫脂劑、硝酸、著(zhù)色劑。 建設項目環(huán)境保護設施竣工驗收時(shí)廢氣處理工藝：氧化槽產(chǎn)生的酸性廢氣（硫酸霧）被引風(fēng)機引入第一級酸霧噴淋吸收塔，經(jīng)一級酸霧噴淋吸收塔處理，直接排放；化拋槽產(chǎn)生的酸性廢氣（包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧）被引風(fēng)機引入第二級酸霧噴淋吸收塔，酸性廢氣經(jīng)過(guò)相連的第二、三、四、五級酸霧噴淋吸收塔處理，通過(guò)三樓樓頂排放桶排放?！皣娏芩泻凸に嚒敝惺褂迷o料為氫氧化鈉。發(fā)生事故時(shí)廢氣處理工藝：化拋槽和氧化槽產(chǎn)生的酸性廢氣（包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧）同時(shí)被引風(fēng)機引入第一級酸霧噴淋吸收塔，酸性廢氣經(jīng)過(guò)改造后相互連通的五級酸霧噴淋吸收塔處理，通過(guò)三樓樓頂排放桶排放?！皣娏芩泻凸に嚒敝惺褂迷o料為氫氧化鈉和硫化鈉，其中硫化鈉如遇未被中和的酸性溶液會(huì )產(chǎn)生硫化氫。吉宏表面處理公司1#廠(chǎng)房2樓用隔墻分隔成東西2個(gè)車(chē)間，“4·17”較大中毒事故發(fā)生在用于鋁氧化表面處理的1#廠(chǎng)房2樓東側車(chē)間。事故發(fā)生車(chē)間通過(guò)東南角的樓梯間進(jìn)出，入口左側為貨梯間。事故發(fā)生車(chē)間被分隔成廢氣吸收處理系統、鋁氧化表面處理流水線(xiàn)和待處理鋁件臨時(shí)存放與上、下掛架操作等3個(gè)區域，其中沿北、西和南墻的部分區域用鋁塑板分隔布置了廢氣吸收處理系統與鋁氧化表面處理流水線(xiàn)區域，兩者之間用有機玻璃板分隔，靠北墻側留有一道用于敷設水、電、廢氣總管等管線(xiàn)的缺口。鋁氧化表面處理流水線(xiàn)和廢氣吸收處理系統的設備設施安裝區域樓面被整體墊高500毫米，其余區域鋪設了花崗巖地磚。廢氣吸收處理系統區域（7700×6800毫米）沿事故發(fā)生車(chē)間北墻東側布置。鋁氧化生產(chǎn)流水線(xiàn)從北墻西側和西墻北側呈倒“L”型布置，鋁件氧化后的著(zhù)色和封閉區域沿墻布置在事故發(fā)生車(chē)間的西南角。廢氣吸收處理系統區域的南側隔板上設有1600×2000毫米的出入口。沿北墻7700×4100毫米的區域樓面被整體墊高500毫米，布置了廢氣吸收處理系統的第一、第二和第三級酸霧噴淋吸收塔（以下簡(jiǎn)稱(chēng)吸收塔）和配套循環(huán)吸收液加藥槽（以下簡(jiǎn)稱(chēng)加藥槽）等設備設施，地面全部鋪設了塑料格子板，未墊高區域地面鋪設了花崗巖地磚。沿北墻從西到東依次一字串聯(lián)排列布置了第一、第二和第三級吸收塔（Φ1200×4100毫米）。三臺吸收塔的加藥槽（1050×300×600毫米，其中第一級加藥槽的加料口為300×150毫米）整體焊接在吸收塔下部北側，加藥槽與北墻之間通道寬400毫米，該通道沿塑料格子板地面敷設了加藥槽的補水總管、排污總管、循環(huán)吸收液的液下泵電源線(xiàn)。第一與第二級吸收塔間距200毫米。第二與第三級吸收塔間距800毫米，為加藥槽操作的進(jìn)出通道。第三級吸收塔與東墻相距1000毫米。廢氣吸收處理系統在役的1#引風(fēng)機布置在第一、第二級吸收塔南側，1#引風(fēng)機與第一級吸收塔之間有1臺閑置的引風(fēng)機。車(chē)間三樓頂由東南角樓梯間通過(guò)鋼梯進(jìn)出，沿樓頂東側自北向南依次一字排列布置了2#引風(fēng)機、第四和第五級吸收塔，廢氣排放桶位于第五級吸收塔的東南側、樓頂南側靠近中部區域，第五級吸收塔頂與排放桶之間用Φ600毫米塑料管連接。吸收塔為三段填料塔，噴淋吸收液通過(guò)塔下部開(kāi)設的孔洞回流到加藥槽內循環(huán)使用。各個(gè)加藥槽均在側面上部設有補充水管道和閥門(mén)，底部有閥門(mén)與排污管道相連。各個(gè)加藥槽內原均設有液位控制浮球，現只有第一級吸收塔的加藥槽液位控制浮球在位，其余均已損壞拆除。廢氣吸收處理系統的各級吸收塔、連接管道、排放筒等設備設施均為塑料材質(zhì)。1.現場(chǎng)酸堿性檢測。2022年4月18日，用PH試紙現場(chǎng)檢測各加藥槽內循環(huán)吸收液的酸堿性，其中第一級加藥槽內有高500毫米的循環(huán)吸收液，PH試紙測試顯紅色，PH值為1左右，液體呈酸性，其余4個(gè)加藥槽PH試紙測試均顯黑色，液體呈堿性。2.吸收液取樣檢測。2022年4月18日，余姚市生態(tài)環(huán)境保護綜合行政執法隊對第一級至第五級吸收塔加藥槽的循環(huán)吸收液取樣，由余姚市環(huán)境保護監測站檢測分析（報告編號：余環(huán)監〔2022〕水字第068號），結果如下表：
噴淋吸收塔樣品 | PH值 | 硫化物 毫克/升 | 硝酸根離子 毫克/升 | 備注 |
第一級 | 0.5 | 12.6 | 7.88×103 |
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第二級 | 10.6 | 小于0.01 | 2.92×103 |
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第三級 | 11.3 | 小于0.01 | 3.94×103 |
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第四級 | 11.3 | 小于0.01 | 1.04×104 |
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第五級 | 11.6 | 小于0.01 | 1.13×103 |
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3.現場(chǎng)遺留的硫化鈉含量檢測?，F場(chǎng)提取遺留在第一與第二級吸收塔之間的半袋硫化鈉（約10公斤）樣品約200克，外觀(guān)為棕紅色片狀固體，委托寧波海關(guān)技術(shù)中心檢測（報告編號：HG2200000309，檢測日期2022-04-21至2022-04-24），檢測結果硫化鈉含量為60.4%（質(zhì)量分數）。4.死者尸體血液硫離子含量檢測。2022年4月22日，委托安徽省清析檢測技術(shù)有限公司（檢測檢驗機構資質(zhì)認定證書(shū)編號：211221341799，有效期至2027年3月3日）對3名事故死者楊飛、談洪高和吳祖躍的血液（各約5毫升）中硫含量進(jìn)行鑒定，該公司出具的《技術(shù)鑒定報告》（皖清析〔2022〕析鑒字第0424004號）顯示，3人血液中硫離子含量分別為0.0057微摩爾/毫升、0.0092微摩爾/毫升、0.0134微摩爾/毫升。5.死者尸體血液酸堿度、動(dòng)脈氧分壓和碳氧血紅蛋白（COHb）檢測。2022年4月19日，中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫院對死者血樣進(jìn)行了檢驗，結果如下表：
姓名 | 血液酸堿度（PH） | 動(dòng)脈氧分壓（PO2）毫米汞柱 | 碳氧血紅蛋白（COHb）% |
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楊 飛 | 6.34↓ | 49↓ | 2.6 |
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談洪高 | 6.27↓ | 56↓ | 2.1 |
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吳祖躍 | 6.37↓ | 53↓ | 3 |
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注：各檢測指標的參考區間：血液酸堿度（PH）為7.35-7.45、動(dòng)脈氧分壓（PO2）80-100毫米汞柱、碳氧血紅蛋白（COHb）0-5%。 |
事故調查組通過(guò)事故現場(chǎng)勘查、取樣比對、技術(shù)鑒定和人員問(wèn)詢(xún)，并邀請浙江省應急管理科學(xué)研究院等單位專(zhuān)家對事故進(jìn)行技術(shù)分析，結合公安機關(guān)調查結果，排除了他殺、一氧化碳中毒、觸電等可能導致事故發(fā)生的因素，經(jīng)過(guò)綜合分析后認定事故直接原因為：事故發(fā)生單位私自改變廢氣處理工藝，違規使用硫化鈉。作業(yè)人員在未確定酸堿度情況下將大半袋硫化鈉（約15公斤）直接倒入第一級酸霧噴淋吸收塔外部含有強酸性溶液的循環(huán)吸收液加藥槽，發(fā)生化學(xué)反應后瞬間產(chǎn)生大量硫化氫，在吸入高濃度硫化氫氣體后引發(fā)中毒。車(chē)間其他人員在未采取任何防護措施的情況下盲目開(kāi)展施救，導使事故傷亡擴大。三、事故發(fā)生單位和有關(guān)方主要問(wèn)題經(jīng)調查，查明事故發(fā)生單位和相關(guān)方存在的主要問(wèn)題如下：（一）吉宏表面處理公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)違反《中華人民共和國市場(chǎng)主體登記管理條例》第三十七條和《中華人民共和國行政許可法》第九條規定，違規向事故發(fā)生車(chē)間個(gè)人合伙經(jīng)營(yíng)方出借營(yíng)業(yè)執照和排污許可證；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規定，未按規定對車(chē)間承租方安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理；未定期開(kāi)展安全檢查，未及時(shí)發(fā)現承租方（個(gè)人合伙經(jīng)營(yíng)人）擅自改變環(huán)評報告和排污許可證明確的廢氣處理工藝、增加?；妨蚧c作為處理酸性廢氣的原輔料、無(wú)安全生產(chǎn)規章制度和未制定操作規程等問(wèn)題。（二）個(gè)人合伙經(jīng)營(yíng)方非法違法經(jīng)營(yíng)違反《中華人民共和國市場(chǎng)主體登記管理條例》第三條、《中華人民共和國環(huán)境保護法》第四十五條和《排污許可管理條例》第六條規定，未依法向主管部門(mén)申請取得營(yíng)業(yè)執照和排污許可證，借用他人營(yíng)業(yè)執照和排污許可證從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；違反《排污許可管理條例》第二十一條、第二十二條規定，未按規定要求記錄污染防治設施運行情況，未如實(shí)向審批部門(mén)提交排污許可證執行報告；違反《排污許可管理條例》第十五條、第十七條規定，未按排污許可證規定的要求運行和維護污染防治設施，擅自改變廢氣處理工藝，增加用于處理廢氣的原輔料硫化鈉，產(chǎn)生新的污染物；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條、第四條、第二十一條和第二十八條等規定，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)管理責任，安全生產(chǎn)規章制度、安全生產(chǎn)操作規程、隱患排查治理、安全生產(chǎn)教育培訓、事故應急預案和演練等安全保障嚴重缺失。四、地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)和單位主要問(wèn)題經(jīng)調查，查明地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)和單位存在的主要問(wèn)題如下：1.余姚市。組織安全生產(chǎn)大檢查大整治工作不細實(shí)，針對電鍍（表面處理）行業(yè)長(cháng)期存在的“一企多租”“一證多用”及由此引發(fā)的問(wèn)題未引起足夠重視，“散亂污”行業(yè)整治提升工作不夠深入；組織工業(yè)企業(yè)風(fēng)險普查工作不扎實(shí)，任務(wù)落實(shí)情況督查考核不到位，未按要求做到應普盡普；對被列入2022年第一批安全生產(chǎn)重點(diǎn)關(guān)注區域的臨山鎮及有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)責任指導督促不到位。2.臨山鎮。安全生產(chǎn)責任體系建設不完善，鎮安委會(huì )、安委辦統籌協(xié)調作用發(fā)揮不明顯，對應急、環(huán)保等行業(yè)和主管部門(mén)的安全生產(chǎn)監管工作統籌不夠。部署落實(shí)安全生產(chǎn)“除險保安”大排查大整治開(kāi)展不力，未按要求完成企業(yè)自查、政府檢查和隱患整改3個(gè)100%要求，對事發(fā)單位安全檢查流于形式、走過(guò)場(chǎng)，未能及時(shí)發(fā)現長(cháng)期存在的安全隱患；被列入2022年第一批安全生產(chǎn)重點(diǎn)關(guān)注區域后，對企業(yè)傳導安全生產(chǎn)責任的壓力不夠，督促企業(yè)開(kāi)展自查自糾力度不夠。（二）余姚市生態(tài)環(huán)境主管部門(mén)對排污單位失察失管對排污單位排污許可事后監管不到位，對污染防治設施運行和維護監督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現排污單位擅自改變廢氣處理工藝并產(chǎn)生新的污染物。（三）余姚市應急管理部門(mén)行業(yè)監管不到位對本行政區域內表面處理等?；肥褂脝挝坏陌踩a(chǎn)監督管理不力。統籌指導臨山鎮安全生產(chǎn)“除險保安”工作不力，未對臨山鎮被列入重點(diǎn)關(guān)注區域存在的短板問(wèn)題整改進(jìn)行嚴格督導。未認真核查本轄區危險化學(xué)品使用企業(yè)排摸情況，未及時(shí)發(fā)現事故發(fā)生單位長(cháng)期使用硫化鈉等危險化學(xué)品安全隱患。 （四）安評機構安全評價(jià)與事實(shí)嚴重不符2019年11月，山東海普安全環(huán)保技術(shù)股份有限公司對吉宏表面處理有限公司危險化學(xué)品使用項目（鋁氧化）開(kāi)展安全現狀評價(jià)時(shí)，安全條件檢查不全面、不深入；未將廢氣吸收處理系統納入安全評價(jià)范圍，未對氫氧化鈉使用現狀開(kāi)展安全評價(jià)，未辨識出使用?；妨蚧c存在的風(fēng)險隱患；對企業(yè)建立相關(guān)安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度和操作規程等情況評價(jià)與事實(shí)嚴重不符。1.談洪高，男，事故發(fā)生車(chē)間員工，涉嫌重大責任事故罪，因事故中死亡，建議免于追究刑事責任。2.沈利明，男，余姚市吉宏表面處理有限公司法定代表人、董事長(cháng)、總經(jīng)理，2022年4月21日被余姚市公安局采取指定監視居住強制措施。涉嫌重大責任事故罪，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。3.王小苗，男，1#廠(chǎng)房2樓東側車(chē)間個(gè)人合伙經(jīng)營(yíng)方合伙人之一，負責車(chē)間全面工作，2022年4月21日被余姚市公安局采取監視居住強制措施。涉嫌重大責任事故罪，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。4.陳常明，男，1#廠(chǎng)房2樓東側車(chē)間個(gè)人合伙經(jīng)營(yíng)方合伙人之一，負責車(chē)間外勤工作和日常生產(chǎn)管理工作，2022年4月21日被余姚市公安局采取監視居住強制措施。涉嫌重大責任事故罪，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。1.吉宏表面處理公司。違規出借證照，未對承租人的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，未定期進(jìn)行安全檢查并及時(shí)發(fā)現安全問(wèn)題，對事故發(fā)生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規定，建議由應急管理部門(mén)依法給予行政處罰。2.焦單武。安全生產(chǎn)管理員，負責吉宏表面處理公司日常安全生產(chǎn)工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規定，建議由應急管理部門(mén)依法給予行政處罰。3.山東海普安全環(huán)保技術(shù)股份有限公司。出具的評價(jià)報告與當時(shí)實(shí)際情況嚴重不符，報告結論定性嚴重偏離客觀(guān)實(shí)際，違反了《安全評價(jià)檢測檢驗機構管理辦法》第二十二條第一款第五項規定，建議由應急管理部門(mén)依法給予行政處罰。對于事故相關(guān)責任單位和人員涉及違法建設、違規存放?；?、違法銷(xiāo)售?；芳斑`反其他法律法規行為，建議移送有關(guān)主管部門(mén)進(jìn)一步調查并依法作出處理。對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)等公職人員在履職方面存在的問(wèn)題，事故調查組按照《關(guān)于在較大生產(chǎn)安全責任事故追責問(wèn)責審查調查中加強協(xié)作配合的通知》（甬紀辦〔2021〕21號）相關(guān)要求，移交市紀委市監委事故追責問(wèn)責審查調查組依規依紀依法組織開(kāi)展審查調查，對有關(guān)人員的黨政紀處分，由市紀委市監委依規依紀依法作出處理。 責成臨山鎮人民政府向余姚市人民政府作出深刻書(shū)面檢查，并抄送余姚市安委辦。責成余姚市人民政府向寧波市人民政府作出深刻書(shū)面檢查，并抄送寧波市安委辦。“4·17”事故的發(fā)生，充分暴露出相關(guān)責任單位安全意識淡薄、主體責任缺失、監管執法不到位等問(wèn)題。為深刻吸取事故教訓，堅決防范化解重大風(fēng)險，確保不再發(fā)生類(lèi)似生產(chǎn)安全責任事故，針對事故暴露出的問(wèn)題，提出以下防范整改措施建議：（一）夯實(shí)黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制各級黨委政府要認真學(xué)習貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要批示指示精神，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，嚴格落實(shí)國務(wù)院安委會(huì )《關(guān)于進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)責任落實(shí) 堅決防范遏制重特大事故的若干措施》、省委辦公廳省政府辦公廳25條實(shí)施意見(jiàn)和市委辦公廳市政府辦公廳29條實(shí)施意見(jiàn)，按照地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定有關(guān)要求，進(jìn)一步健全落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，形成各級黨政主要負責人親力親為、靠前協(xié)調，其他班子成員認真履行各自崗位安全職責，相互協(xié)調、相互支持、齊抓共管的責任體系，充分發(fā)揮在本地區總攬全局、協(xié)調各方的領(lǐng)導作用，及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)重大問(wèn)題，把安全生產(chǎn)工作抓實(shí)抓細抓好，尤其要針對“4·17”事故暴露出的問(wèn)題，舉一反三查找工作漏洞，切實(shí)解決習慣性“以會(huì )議落實(shí)會(huì )議、以文件落實(shí)文件、以講話(huà)落實(shí)講話(huà)”，安全生產(chǎn)研究和檢查工作浮于表面的實(shí)際問(wèn)題；要進(jìn)一步厘清應急、環(huán)保等部門(mén)之間的安全生產(chǎn)監管邊界，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)監管責任。（二）扎實(shí)有效推進(jìn)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域專(zhuān)項整治各地要結合安全生產(chǎn)“除險保安”大排查大整治工作，加強統籌協(xié)調，加快推進(jìn)三類(lèi)“園區、企業(yè)、設施”安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治行動(dòng)，加快“三類(lèi)園區”整合提升，推動(dòng)園區管理主體督促入駐企業(yè)開(kāi)展安全隱患排查和整治，督促“三類(lèi)園區”企業(yè)開(kāi)展?；肥褂脤?zhuān)項排查治理；加快完成“廠(chǎng)中廠(chǎng)”“租賃廠(chǎng)房”涉及?；肥褂玫入[患專(zhuān)項整治，深入開(kāi)展電鍍、鋁氧化企業(yè)以及重點(diǎn)環(huán)保設施企業(yè)安全生產(chǎn)全覆蓋檢查，推動(dòng)“騰籠換鳥(niǎo)”，及時(shí)關(guān)停不符合產(chǎn)業(yè)政策和排放不達標、環(huán)境風(fēng)險大的電鍍（鋁氧化）企業(yè)，強化“三廢”處理運行管理，推進(jìn)生產(chǎn)廢水處理、廢氣處理實(shí)現PH值自動(dòng)調節控制加藥方工藝。各級各有關(guān)行業(yè)及主管部門(mén)要按照“三管三必須”和“誰(shuí)審批誰(shuí)負責”原則，加強事前、事中、事后監管力度，強化部門(mén)聯(lián)合，加大精細化執法檢查力度，堅決打擊以租賃、承包等形式規避買(mǎi)賣(mài)、出租、出借或者以其他形式轉讓排污許可證和營(yíng)業(yè)執照等違法行為，杜絕行業(yè)長(cháng)期存在的弊病。對漠視風(fēng)險、隱患嚴重、整改不力的企業(yè)，加大事故前違法犯罪行為打擊力度，強化行刑銜接，依法從嚴從重查處，堅決遏制同類(lèi)事故再次發(fā)生。為進(jìn)一步提高使用?；饭I(yè)企業(yè)的生產(chǎn)工藝、設施設備、現場(chǎng)作業(yè)等安全技術(shù)要求，各地各有關(guān)部門(mén)要加大《使用危險化學(xué)品工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)基本規范》（浙江省寧波市地方標準DB3302/T 1124-2021）宣貫力度，加快全面推廣應用，及時(shí)指導督促企業(yè)對照基本規范要求開(kāi)展隱患排查整改工作。尤其是要推進(jìn)涉危企業(yè)不應使用應當淘汰的危及生產(chǎn)安全的工藝、設備；推進(jìn)使用酸性物質(zhì)進(jìn)行物品表面處理的涉危企業(yè)不應使用硫化鈉等含硫處理劑處理工業(yè)廢氣等規范要求落地見(jiàn)效。各地各有關(guān)部門(mén)要督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)一步提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認識，牢固樹(shù)立依法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)意識，大力推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化建設，依靠科技進(jìn)步提升企業(yè)本質(zhì)安全水平；建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，加強對作業(yè)人員的安全教育培訓和應急演練，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度；加強風(fēng)險辨識，嚴格落實(shí)隱患排查治理制度和安全環(huán)?！叭瑫r(shí)”制度；嚴禁將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件、相應資質(zhì)的單位或個(gè)人。加強對承包、承租單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理，明確各方安全生產(chǎn)責任，嚴防出現安全生產(chǎn)協(xié)議“甩鍋”現象，致使安全管理邊界出現“真空地帶”。嚴格環(huán)評和安評等中介機構監管，強化中介機構誠信建設，嚴厲懲處違法違規行為。
