2021年11月20日9時(shí)20分許，位于天臺縣工業(yè)園區的浙江昌明藥業(yè)有限公司發(fā)生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約650萬(wàn)元。

事故調查組認定，天臺縣浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故是一起環(huán)保設施提升改造過(guò)程中發(fā)生的較大生產(chǎn)安全責任事故。

一 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年11月20日，浙江昌明藥業(yè)有限公司進(jìn)行“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”施工，需在調節池Ⅱ上方搭建鋼結構平臺，施工過(guò)程需要進(jìn)行電焊和熱切割作業(yè)。

施工作業(yè)前，安全員張平波使用MSA“五合一檢測儀”于8時(shí)30分開(kāi)始對動(dòng)火區域附近進(jìn)行了可燃氣體檢測。

9時(shí)07分至9時(shí)17分西南側工位先后二次電焊作業(yè)，無(wú)異常情況；

9時(shí)21分西北側工位陳國富開(kāi)始電焊作業(yè)，電焊火花濺落在調節池Ⅱ西北側觀(guān)察井位置附近開(kāi)始著(zhù)火，繼而引起調節池Ⅱ爆炸。

事故造成調節池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎，附近建構筑物受損，作業(yè)人員3人死亡，4人受傷。

事故簡(jiǎn)圖

二 事故企業(yè)基本情況

浙江昌明藥業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)昌明藥業(yè)）。成立于2006年9月13日，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，注冊資本5000萬(wàn)元，法定代表人：許凌飛。

注冊地址：浙江省臺州市天臺縣工業(yè)園區八都路1號。經(jīng)營(yíng)范圍：原料藥生產(chǎn)，有機化學(xué)原料制造、銷(xiāo)售等。占地面積90余畝，現有員工280余人。

主要建設內容：本期整治內容涉及綜合調節池（調節池Ⅱ）和高濃廢水池（調節池Ⅰ）池上罐改造。新建設300m3綜合調節池和150m3高濃廢水池，每個(gè)池為50m3，分體組合共計9個(gè)，改造過(guò)程不影響實(shí)際生產(chǎn)，項目總預算費用為241萬(wàn)元。項目經(jīng)昌明藥業(yè)內部審批、繪制施工圖后，全程由昌明藥業(yè)工程部負責施工。

經(jīng)核查，昌明藥業(yè)“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”未根據《化工建設項目環(huán)境保護設計規范》（GB50483-2019）進(jìn)行設計。

三 動(dòng)火審批六宗罪

1、經(jīng)核查，在動(dòng)火申請時(shí)，將動(dòng)火作業(yè)級別初定為二級，因2021年11月20日（星期六）為節假日，根據《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014）將動(dòng)火作業(yè)級別升為一級。符合要求；

2、安全員張平波對動(dòng)火區域附近3個(gè)不同點(diǎn)位進(jìn)行了4次（西北側觀(guān)察井位置附近檢測2次）可燃氣體檢測，每次檢測時(shí)間為16~19秒不等，符合檢測程序；

3、動(dòng)火申請人對《動(dòng)火作業(yè)證》上“高處作業(yè)已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實(shí)情況未經(jīng)確認，不符合《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014）要求；

4、安排的動(dòng)火監護人不符合昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》（SOP-09040-03）“一級以上（含一級）動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)監護人員必須具有一年以上現場(chǎng)工作經(jīng)驗且必須通過(guò)特殊作業(yè)監護人員教育培訓”的要求，；

5、對已確認的“動(dòng)火點(diǎn)30米內不應排放可燃氣體”與實(shí)際情況不符合；

6、動(dòng)火分析人簽名人為王秀杰，與實(shí)際情況不符合；

7、《動(dòng)火作業(yè)證》上的“作業(yè)責任人”在昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》中沒(méi)有相對應的職責。

8、調節池Ⅱ內廢水經(jīng)過(guò)兩次取樣，均測出乙酸乙酯、二氯甲烷、乙醇，并含有一定量的丙酮，經(jīng)過(guò)權威檢測，已形成爆炸環(huán)境。

根據調節池Ⅱ內水樣檢測報告和相關(guān)信息，專(zhuān)家組采用安托因方程、拉烏爾定律、阿馬加定律、萊·夏特爾定律和Aspen（V11）等軟件模擬計算出調節池Ⅱ內部已形成爆炸性氣氛。

四 事故原因

1、直接原因。

在調節池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，濺落的火花引燃下方觀(guān)察井口外逸的易燃氣體。

因調節池Ⅱ內部有達到爆炸極限的可燃氣體氣氛，外部燃燒的能量通過(guò)拆除的廢氣排放管道口進(jìn)入調節池Ⅱ，繼而引起調節池Ⅱ爆炸。

2、事故企業(yè)主要問(wèn)題。

昌明藥業(yè)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，存在動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險分析和管控措施不到位，安全風(fēng)險辨識不到位，擅自拆除廢氣排放管導致易燃有害廢氣長(cháng)時(shí)間直排大氣，邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控不到位等問(wèn)題。

1). 動(dòng)火作業(yè)安全管控不到位。在產(chǎn)生可燃氣體的上方動(dòng)火作業(yè)時(shí)未采取接火盆等措施防止火花濺落，未對觀(guān)察井采取封堵措施，未安排符合公司資質(zhì)要求的動(dòng)火監護人，未按要求進(jìn)行安全技術(shù)交底。（《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014）第5.2章節和昌明藥業(yè)《動(dòng)火作業(yè)安全管理規程》（SOP-09101-07））

2). 安全風(fēng)險辨識不到位。未有效辨識進(jìn)入調節池Ⅱ的廢水成份，并進(jìn)行風(fēng)險管控，未將調節池Ⅱ評定為易燃易爆場(chǎng)所，導致在調節池Ⅱ上方申請動(dòng)火作業(yè)時(shí)，未將動(dòng)火作業(yè)級別初定為一級并升級為特殊動(dòng)火作業(yè)或直接定為特殊動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行管理。

3). 擅自拆除防治污染設施。在澆筑混凝土框架時(shí)，擅自拆除調節池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管，拆除后未采取管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，易燃有害廢氣未經(jīng)處理長(cháng)時(shí)間直排大氣。

4). 未落實(shí)邊生產(chǎn)邊施工安全措施。在擅自拆除調節池Ⅱ的部分管線(xiàn)后，調節池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下，企業(yè)仍然正常生產(chǎn)正常接納廢水，項目實(shí)施過(guò)程中，未制定邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控方案和落實(shí)管控措施。

3、有關(guān)部門(mén)主要問(wèn)題。

1). 天臺經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )。對昌明藥業(yè)安全風(fēng)險防控和隱患排查治理等工作監管不力；

2). 臺州市生態(tài)環(huán)境局天臺分局。對昌明藥業(yè)開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)保設施和項目摸排時(shí)均未發(fā)現環(huán)保設施改造項目存在的問(wèn)題，有害廢氣未經(jīng)處理長(cháng)時(shí)間直排大氣的行為監督檢查不力。

3). 天臺縣人民政府。未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，督促有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監管和生態(tài)環(huán)境保護職責不到位。

五 事故處理及責任追究

1、建議移送司法機關(guān)處理人員。

1). 王秀杰，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任，“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”申請人，本次動(dòng)火作業(yè)申請人和安全措施落實(shí)人。風(fēng)險辨識不足，安排不符合規定的監護人，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

2). 季友衛，昌明藥業(yè)副總經(jīng)理，分管工程、安全和環(huán)保工作，對調節池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

3). 許凌飛，昌明藥業(yè)法定代表人、總經(jīng)理。未嚴格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

4). 梁昊，昌明藥業(yè)安環(huán)部工作人員，動(dòng)火現場(chǎng)監護人。未逐項檢查防火措施落實(shí)情況，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

5). 張平波，昌明藥業(yè)安環(huán)部安全員，動(dòng)火現場(chǎng)分析人。動(dòng)火分析前未對“五合一檢測儀”進(jìn)行校對，對王秀杰在“分析人”一欄簽名沒(méi)有糾正，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

6). 湯興卿，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理，動(dòng)火作業(yè)審批人。未發(fā)現動(dòng)火監護人不符合公司內部規定，未完善防火安全措施，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

7). 郭偉威，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理。未嚴格督促檢查安全生產(chǎn)工作，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

8). 張能方，昌明藥業(yè)工程部經(jīng)理。未嚴格督促落實(shí)本部門(mén)安全生產(chǎn)工作，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

9). 吳海華，昌明藥業(yè)工程總監。環(huán)保改造項目施工組織不規范，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

浙江昌明藥業(yè)有限公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由應急管理部門(mén)依據規定給予行政處罰。

2022年1月10日，浙江省應急管理廳根據規定對其暫扣安全生產(chǎn)許可證至2022年2月20日。