平陽(yáng)縣鰲江火車(chē)站站前區 D-3-2-2 地塊“11·4”較大起重傷害事故調查報告經(jīng)溫州市人民政府批復，報告如下：2020年11月4日上午7時(shí)30分許，平陽(yáng)縣鰲江火車(chē)站站前區D-3-2-2地塊建設工程發(fā)生一起較大起重傷害事故，造成2人當場(chǎng)死亡，1人受傷送醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟損失約545萬(wàn)元。事故發(fā)生后，根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《溫州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)事故調查處理工作有關(guān)事項的通知》（溫政發(fā)〔2013〕68號）的文件規定，溫州市應急管理局會(huì )同市公安局、市總工會(huì )、市住建局、平陽(yáng)縣有關(guān)單位人員成立事故調查組（成員名單附后），事故調查組成立以后，委托3名專(zhuān)家成立事故技術(shù)分析專(zhuān)家組，對現場(chǎng)進(jìn)行勘查和技術(shù)分析?，F已查明了事故的基本原因，分清了事故責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議和防范措施。具體情況報告如下：平陽(yáng)縣鰲江火車(chē)站站前區D-3-2-2地塊建設工程位于 平陽(yáng)縣鰲江鎮廣場(chǎng)路，建設單位：平陽(yáng)潤*房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司，施工單位：江蘇華*建設集團有限公司，監理單位：浙江中*項目有限公司，該項目于2018年10月8日取得建筑施工許可證，合同工期為684天，總建筑面積為111879平方米，總造價(jià)15839萬(wàn)元，共有15幢，事故發(fā)生位置位于7號樓，事故發(fā)生時(shí)已完成主體工程建設，處于裝飾裝修收尾階段。1.建設單位：平陽(yáng)潤*房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司。地址平陽(yáng)縣鰲江鎮廣場(chǎng)路石榴玉蘭灣售樓處，類(lèi)型有限責任公司，法定代表人袁某雅，成立日期2018年6月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)；物業(yè)管理；房地產(chǎn)信息咨詢(xún)；涉及、制作、代理、發(fā)布國內各類(lèi)廣告業(yè)務(wù)；會(huì )議服務(wù)；房屋租賃服務(wù)；停車(chē)管理服務(wù)。公司共有員工20人，設項目總、前期部，工程部、財務(wù)部、設計部、成本部和營(yíng)銷(xiāo)部等部門(mén)。2.施工單位：江蘇華*建設集團有限公司，地址江蘇省揚州市將都路399號，類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人吳某兵，注冊資本為35306萬(wàn)元，成立日期1990年3月30日，統一社會(huì )信用代碼913210121412356987，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包（特級），建筑工程設計（甲級）等。3.監理單位：浙江中*項目有限公司，地址平陽(yáng)縣鰲江鎮府前路嘉銘怡園205室，類(lèi)型為有限公司，法定代表人楊某永，注冊資本為伍仟萬(wàn)元整，成立日期為1996年5月20日，統一社會(huì )信用代碼為91330301145062595N，經(jīng)營(yíng)范圍為工程管理服務(wù)；建設工程監理，工程造價(jià)咨詢(xún)。公司派駐該項目人監理為總監左年平，專(zhuān)監李庚和王海金，監理員祝軍和周勤。發(fā)生事故的施工升降機位于平陽(yáng)縣鰲江火車(chē)站站前區D-3-2-2地塊7號樓，型號：SC200/200，產(chǎn)品編號：S2014014，額定載荷：2×2000kg，產(chǎn)權備案號：浙CC-S00165，該施工升降機制造單位為平陽(yáng)縣天正鋼結構工程有限公司，于2014年9月10日出廠(chǎng)；產(chǎn)權登記單位為平陽(yáng)賽銘建筑設備租賃有限公司（該公司已于2019年3月27日注銷(xiāo)，實(shí)際產(chǎn)權單位為溫州聚*機械有限公司，但未及時(shí)變更登記）；安裝單位為溫州聚*機械有限公司，于2019年4月23日安裝；檢驗單位為溫州安宏技術(shù)檢測有限公司，于2019年5月22日檢驗合格；使用登記機關(guān)為平陽(yáng)縣建設工程安全監督站，于2019年6月13日同意使用登記；維保單位為溫州聚*機械有限公司。溫州聚*機械有限公司位于溫州市平陽(yáng)縣鰲江鎮興鰲東路，類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人杜某表，成立于2009年7月23日，統一社會(huì )信用代碼：91330326692365528X，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑機械、印刷機械、保障機械的制造、銷(xiāo)售；建筑機械的租賃；其中設備安全工程專(zhuān)業(yè)承包，擁有其中設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級資質(zhì)，安全生產(chǎn)許可證編號：（浙）JZ安許證字〔2018〕039159，公司擁有員工15名，擁有塔吊42臺，施工升降機22臺。2019年4月18日，溫州聚*機械有限公司從江蘇華*江蘇集團有限公司承包事故升降機的安裝維護保養工作，雙方簽訂《施工升降機安全協(xié)議書(shū)》和《起重機械維護保養承包協(xié)議書(shū)》。2019年4月22日，溫州聚*機械有限公司安排桂某模等人進(jìn)行安裝，同時(shí)安排桂某模負責后續每個(gè)月一次的維護保養工作。桂某模，溫州聚*機械有限公司員工，持建筑施工特種作業(yè)操作資格證，證號：浙C0522014000014。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況按照施工單位項目負責人周某忠對施工進(jìn)度的總體安排，2020年11月4日，莊某壯、梅某超、王某美三名工人在7號樓進(jìn)行施工洞封堵作業(yè)，施工使用的混凝土由電動(dòng)手推車(chē)裝載，通過(guò)施工升降機載至相應樓層進(jìn)行澆筑。上午7時(shí)左右，三人在7號樓施工升降機29層右側吊籠內（以人背向吊籠進(jìn)口門(mén)區分，下同），突發(fā)制動(dòng)失效，吊籠下滑，下滑至21層時(shí)，防墜器發(fā)生動(dòng)作，但未有效制停吊籠，導致右側吊籠墜落至1層地面，造成莊某壯、梅某超當場(chǎng)死亡，王某美受傷被送往平陽(yáng)縣人民醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死者信息：莊某壯，男，25歲，安徽潁上縣人，身份證號：3**************2；梅某超，男，45歲，安徽渦陽(yáng)縣人，身份證號：3**************7；王某美，女，49歲，安徽安徽潁上縣人，身份證號：341226********6604。三、現場(chǎng)勘查情況及技術(shù)原因分析吊籠仍在導軌架軌道內，吊籠底板進(jìn)入升降機底籠緩沖區，吊籠因墜地沖擊而造成的籠體、籠門(mén)變形脫開(kāi)，籠體無(wú)嚴重壓扁，高度方向未明顯變形；整機附墻架安裝、導軌架垂直度無(wú)明顯異常，齒條的齒面呈現不同程度的打磨狀；籠頂傳動(dòng)板、籠內防墜器固定良好；升降機極限開(kāi)關(guān)、上下限位等限位安全裝置完好。解體下位制動(dòng)器，發(fā)現帶動(dòng)制動(dòng)摩擦盤(pán)旋轉的六角件端部壓板和螺栓已脫落。端部壓板邊緣有新摩擦痕跡；螺栓螺紋存在倒牙現象，倒牙表面存在輕微銹蝕；六角件端面有明顯被端部壓板刮擦后表面亮顯情況。解體上位制動(dòng)器，發(fā)現制動(dòng)摩擦盤(pán)厚度較厚，固定盤(pán)碎裂，盤(pán)面存在摩擦不均勻的現象，制動(dòng)時(shí)有效接觸面積大幅減少。事故升降機安全鉤設置完好，右籠防墜器處齒條靠背輪軸承外圈碎裂，齒條背面已與齒條擋塊接觸。防墜落齒輪有二個(gè)齒呈一平面被打磨，現場(chǎng)這兩個(gè)被打磨的齒高約11mm，未被打磨的齒高約為20mm。導軌架齒條表面有明顯摩擦和打擊痕跡。下位制動(dòng)器螺栓較長(cháng)時(shí)間處于未緊固狀態(tài)，事發(fā)前施工升降機下行過(guò)程中，突發(fā)下位制動(dòng)器螺栓和壓板脫落卡位，導致下制動(dòng)器失效，且上位制動(dòng)力不足，造成施工升降機下滑，下滑至21層時(shí)防墜器發(fā)生動(dòng)作，動(dòng)作后的震動(dòng)力導致背靠輪軸承破裂，使吊籠在事故中因產(chǎn)生過(guò)大移位，導致齒輪和齒條嚙合深度不夠，產(chǎn)生打齒磨齒現象，不能有效制停施工升降機下滑，最終導致事故發(fā)生。下位制動(dòng)器內部發(fā)生螺栓和壓板脫落卡位，導致下制動(dòng)器失效，且上位制動(dòng)力不足，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。1.維保單位溫州聚*機械有限公司對設備的維護保養不到位，維保人員在維保過(guò)程中，未按照施工升降機一級維護保養的內容第7條要求（即檢查各制動(dòng)器零件應完好無(wú)缺，制動(dòng)摩擦片磨損或接觸不均勻應修整或更換，調整拉桿行程）進(jìn)行保養，維保記錄交由他人代簽字，事故施工升降機在使用過(guò)程中，從未進(jìn)行墜落試驗。溫州聚*機械有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位是該起事故發(fā)生的間接原因。2.施工總承包單位江蘇華*建設集團有限公司派駐該項目的項目負責人周某忠不具備項目負責人的資格，備案的項目負責人周某德未履行項目負責人的職責（實(shí)際負責施工員的職務(wù)），備案的安全員陳某長(cháng)期未在崗履職，備案的施工員朱某和技術(shù)資料管理人員朱某均未到崗履職。安全員李某杰未認真履行安全管理員職責，在施工升降機的維護保養過(guò)程中，未跟進(jìn)維保內容，未在現場(chǎng)監督維保工作，未對維保結果進(jìn)行核查，明知工人王俊美不具備建筑施工特種作業(yè)操作證，事故發(fā)生前仍然繼續讓其在7號樓開(kāi)升降機。江蘇華*建設集團有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位是造成該起事故發(fā)生的間接原因之一。3.工程監理單位浙江中*項目有限公司對施工單位部分項目管理人員的未在崗情況監督不力，對維保單位維保不到位的行為監督不力，對施工單位對施工升降機管理不到位的情況監督不力。浙江中*項目有限公司未認真履行監理職責是造成該起事故發(fā)生的間接原因之一。4.平陽(yáng)縣建設工程安全監管部門(mén)，未認真履行安全監管職責，對施工升降機備案資料審查不嚴，對施工升降機運行情況監管不到位，對維保單位、施工單位和監理單位的監管不力。是造成該起事故發(fā)生的間接原因之一。六、事故有關(guān)責任人員、責任單位及處理意見(jiàn)1.桂某模，具體負責事故施工升降機的維保工作，未按規定履行維保職責，其行為涉嫌犯罪，對事故發(fā)生負有主要責任，建議司法機關(guān)對其依法追究其刑事責任。2.李某杰，江蘇華*建設集團有限公司平陽(yáng)縣鰲江火車(chē)站站前區D-3-2-2地塊建設項目的安全員，負責7號樓安全生產(chǎn)及施工升降機維護保養對接工作，未按規定履行安全員的職責，其行為涉嫌犯罪，對事故發(fā)生負有主要責任，建議司法機關(guān)對依法追究其刑事責任。1.杜某表，作為溫州聚海機械有限公司主要負責人，履行法定安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議平陽(yáng)縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條對杜某表予以行政處罰。2.吳某兵，作為江蘇華江建設集團有限公司主要負責人，履行法定安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議平陽(yáng)縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條對吳某兵予以行政處罰。3.楊某永，作為浙江中*項目有限公司主要負責人，履行法定安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議平陽(yáng)縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條對楊某永予以行政處罰。4.周某德，江蘇華*建設集團有限公司平陽(yáng)縣鰲江火車(chē)站站前區D-3-2-2地塊建設項目負責人，未按規定履行項目負責人的職責，實(shí)際從事施工員崗位，對事故發(fā)生負有責任，建議建設行政主管部門(mén)予以處理。5.周某忠，江蘇華*建設集團有限公司派駐平陽(yáng)縣鰲江火車(chē)站站前區D-3-2-2地塊建設項目的實(shí)際項目負責人，不具備項目負責人的資格，代替周某德履行項目負責人職務(wù)，導致該工程安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議建設行政主管部門(mén)予以處理。6.陳某，江蘇華*建設集團有限公司平陽(yáng)縣鰲江火車(chē)站站前區D-3-2-2地塊建設項目安全員，長(cháng)期未在崗履職，建議建設行政主管部門(mén)予以處理。7.伍某堯，作為平陽(yáng)縣住房和城鄉建設局黨組書(shū)記、局長(cháng)，履行部門(mén)監管主體責任不力，導致建設工程安全管理站相關(guān)人員工作不到位，對本次事故應負有主要領(lǐng)導責任，建議由平陽(yáng)縣委對其約談。8.葉某表，作為平陽(yáng)縣住房和城鄉建設局副局長(cháng)，分管建設工程安全管理站，對本次事故應負重要領(lǐng)導責任，建議予以誡勉。9.蘇某，作為平陽(yáng)縣住房和城鄉建設局建設工程安全管理站站長(cháng)，負責工程安全管理站全面工作，對本次事故應負重要領(lǐng)導責任，建議予以誡勉。10.盧某芒，平陽(yáng)縣住房和城鄉建設局建設工程安全管理站原副站長(cháng)；陳某勇，平陽(yáng)縣住房和城鄉建設局建設工程安全管理站工作人員；徐某料，平陽(yáng)縣住房和城鄉建設局建設工程安全管理站工作人員。盧某芒、陳某勇、徐某料三人在聯(lián)系平陽(yáng)縣鰲江火車(chē)站站前區D-3-2-2地塊建設項目工地的安全工作期間，對工地的檢查浮于形式與程序，未對工地起重設備的維保記錄進(jìn)行詳細的核實(shí)，工作中存在不到位。對此，盧某芒、陳某勇、徐某料三人對本次事故負有監管責任，建議按照干部管理權限給予政務(wù)警告處分。（三）對相關(guān)責任單位的處理意見(jiàn)1.溫州聚*機械有限公司，對事故發(fā)生負有責任，建議平陽(yáng)縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條對溫州聚海機械有限公司予以行政處罰。2.江蘇華*建設集團有限公司，對事故發(fā)生負有責任，建議平陽(yáng)縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條對江蘇華江建設集團有限公司予以行政處罰。3.浙江中*項目有限公司，對事故發(fā)生負有責任，建議平陽(yáng)縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條對浙江中浩項目有限公司予以行政處罰。上述其他責任人員的行為，如涉嫌犯罪的，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。責成平陽(yáng)縣住房和城鄉建設局向平陽(yáng)縣人民政府作出深刻檢查；責成平陽(yáng)縣人民政府向溫州市人民政府作出深刻檢查。上述情況同時(shí)抄報溫州市安委會(huì )辦公室。1.維保單位溫州聚*機械有限公司要認真吸取事故教訓，要立即對本公司的承包維保業(yè)務(wù)的施工起重機械開(kāi)展一次全面的維護保養工作，要嚴格按照維保內容逐一開(kāi)展檢查，發(fā)現存在隱患要立即排除。要抓好維保工作相關(guān)制度建設，在公司安全生產(chǎn)制度建設的基礎上要進(jìn)一步對維保程序、維保內容等方面進(jìn)行明確，并抓好落實(shí)，保證安全生產(chǎn)體系的良好運行。2.施工總承包單位江蘇華*建設集團有限公司要認真分析此次事故暴露出的管理漏洞和薄弱環(huán)節，找準癥結、消除隱患。要立即對該項目所有施工起重機械進(jìn)行一次全面的隱患排查，確保所有設備安全可靠。要加強對維護保養的過(guò)程監督，及時(shí)核查施工起重機械維保內容和結果，要強化對設備操作人員持證情況的管理。要建立完善并全面落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制，明確公司各部門(mén)及各崗位的責任人員、責任范圍，健全安全生產(chǎn)責任體系。在抓好項目部安全管理上，要合理調配項目部組成人員，確保項目部管理人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和技能，知曉自身所負有的安全生產(chǎn)職責。要加大安全生產(chǎn)檢查及隱患排查力度，建立完善從主要負責人到每位從業(yè)人員的隱患排查治理責任制和隱患整改不落實(shí)追責制度，加大隱患排查。3.監理單位浙江中*項目有限公司要以此次事故為誡，正確履行建筑工程監理職責。要加強對施工起重機械的現場(chǎng)監理及維保工作的監理，發(fā)現的隱患要嚴格依法作出處理，對拒不整改的應當及時(shí)向主管部門(mén)報告。4.溫州市建設行政主管部門(mén)要認真吸取事故教訓，要立即在全市范圍內開(kāi)展建筑領(lǐng)域起重機械安全專(zhuān)項整治行動(dòng)，突出整治年限超三年的施工升降機的剎車(chē)裝置和防墜器、起重設備的維修保養行為和檢測行為、工程處于裝修掃尾階段參建各方的履職情況等。要加強監管執法力度，增加檢查頻次，嚴厲查處我市起重設備違章操作、假維保假檢測、陳舊設備“帶病”運行等行為，進(jìn)一步規范起重設備秩序。
