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福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司“5.17”較大燃爆事故調查報告

  2022年5月17日上午8時(shí)54分,福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司10萬(wàn)方調節池上方外包作業(yè)人員違規用氬弧焊對除臭設施風(fēng)管漏點(diǎn)進(jìn)行焊接施工時(shí)發(fā)生燃爆,造成3人死亡,3人受傷,5#、6#池頂蓋坍塌,池頂除臭裝置損壞,直接經(jīng)濟損失約1800萬(wàn)元。 

  事故發(fā)生后,尹力書(shū)記、趙龍省長(cháng)、郭寧寧常務(wù)副省長(cháng)、林文斌副省長(cháng)等領(lǐng)導第一時(shí)間做出重要批示,要求全力搜救失聯(lián)人員,全力搶救受傷人員;嚴格救援現場(chǎng)管控,防止發(fā)生次生災害;查明原因,舉一反三,排查隱患,防范類(lèi)似事故發(fā)生;做好善后工作。省委常委、市委林寶金書(shū)記、省應急廳伍斌廳長(cháng)、吳賢德市長(cháng)、省建設廳王明炫副廳長(cháng)等領(lǐng)導到場(chǎng)指導應急救援。省消防救援總隊高寧宇總隊長(cháng)、蘇作琴副總隊長(cháng)率領(lǐng)總隊全勤指揮部到場(chǎng)指揮救援行動(dòng)。林中麟常務(wù)副市長(cháng)全時(shí)指揮市應急局、市消防救援支隊、市城管委、市衛健委、市公安局、晉安區委區政府及多支民間救援隊進(jìn)行現場(chǎng)救援。 

  根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號),經(jīng)市政府授權,市應急管理局牽頭市城管委、市公安局、市總工會(huì )、晉安區政府成立市政府福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司“5.17”燃爆較大事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),聘請3名專(zhuān)家參與調查,并邀請市紀委監委派員參加。 

  事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調查取證、專(zhuān)家論證、人員問(wèn)詢(xún)、調閱資料、問(wèn)題核實(shí)和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任人員及責任單位的處理建議及防范整改措施建議。 

 

一、相關(guān)單位情況


 ?。ㄒ唬└=t廟嶺海峽環(huán)保有限公司。成立于2014年02月21日,注冊資本為500萬(wàn)人民幣,法定代表人為徐國丹,經(jīng)營(yíng)狀態(tài)為存續,工商注冊號為350100100368616,注冊地址為福州市晉安區鼓山鎮洋里路16號綜合樓一樓107室,經(jīng)營(yíng)范圍包括城市污水處理及其再生利用;垃圾滲瀝液收集及處理、環(huán)境污染治理設施的投資、建設、運營(yíng);城市餐廚垃圾處理;環(huán)境污染治理設施運營(yíng)咨詢(xún)服務(wù)及技術(shù)服務(wù)(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。為福建海峽環(huán)保集團股份有限公司獨立法人的全資子公司,10萬(wàn)方新調節池項目的實(shí)際管理單位。 

 ?。ǘ└=ㄖ鲁接钛蟓h(huán)??萍加邢薰?。成立于2015年3月12日,注冊資本為1000萬(wàn)人民幣,法定代表人為俞果,經(jīng)營(yíng)狀態(tài)為存續,工商注冊號為350100100432860,注冊地址為福州市晉安區新店鎮秀山路245號索高廣場(chǎng)4#樓1層101單元,經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項目:大氣污染治理;水污染治理;生態(tài)環(huán)境監測及檢測儀器儀表銷(xiāo)售;大氣污染監測及檢測儀器儀表銷(xiāo)售;海洋水質(zhì)與生態(tài)環(huán)境監測儀器設備銷(xiāo)售;環(huán)境保護監測;水質(zhì)污染物監測及檢測儀器儀表銷(xiāo)售等(除依法須經(jīng)批準的項目外,憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。受福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司委托對10萬(wàn)方新調節池進(jìn)行除臭設施提升。 

 ?。ㄈ└=ㄊグ钍姓h(huán)保工程設計研究院有限公司,成立于2006-04-26,注冊資本為300萬(wàn)人民幣,法定代表人為劉建偉,經(jīng)營(yíng)狀態(tài)為開(kāi)業(yè),工商注冊號為350100100173044,注冊地址為福州市鼓樓區工業(yè)路611號福建高新技術(shù)創(chuàng )業(yè)園主樓4層北6房,經(jīng)營(yíng)范圍包括市政、環(huán)保工程技術(shù)咨詢(xún)、設計,市政、環(huán)保設備儀器儀表研發(fā)、推廣、銷(xiāo)售,環(huán)保生物廢水處理劑的研發(fā)、推廣、銷(xiāo)售,市政環(huán)保工程承包建設。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。該公司投資入股福建致辰宇洋環(huán)??萍加邢薰境袛埖?0萬(wàn)方新調節池的除臭設施提升項目;受福建致辰宇洋環(huán)??萍加邢薰镜姆ㄈ舜碛峁?,該公司工程師陳連文負責10萬(wàn)方新調節池的除臭設施提升項目具體管理。 

 ?。ㄋ模└V菁析稳A強金屬制品有限公司。成立于2018-06-15,注冊資本為200萬(wàn)人民幣,法定代表人為羅維嘉,經(jīng)營(yíng)狀態(tài)為存續,工商注冊號為350121100236032,注冊地址為福建省福州市閩侯縣祥謙鎮林森大道28號,經(jīng)營(yíng)范圍包括金屬制品、工藝品、建筑材料、家具的加工;家具、文體用品、日用百貨、五金交電的銷(xiāo)售及通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。陳連文聯(lián)系該單位為10萬(wàn)方新調節池除臭設施提升項目制作配套風(fēng)管。 

 ?。ㄎ澹└V菔屑t廟嶺垃圾綜合處理中心,該單位為福州市城市管理委員會(huì )直屬事業(yè)單位,主要職責為承擔對生活垃圾進(jìn)行無(wú)害化處理和綜合利用工作。設有6個(gè)內設機構,其中監督一科、監督二科、監督三科等3個(gè)監管服務(wù)科室負責監督檢查園區內企業(yè)安全生產(chǎn)、環(huán)保等工作。 


二、基本情況


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  1、10萬(wàn)方新調節池項目 

  該項目業(yè)主為福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心,市水務(wù)集團為代建業(yè)主,新調節池于2018年12月建成,2020年1月16日市水務(wù)集團組織整體工程竣工驗收,2021年10月9日組織工程環(huán)??⒐を炇?,實(shí)際管理單位為福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司。 

  2、10萬(wàn)方新調節池除臭設施提升項目 

  2022年2月28日,福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心下達《關(guān)于福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司臭味整改的函》,要求福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司進(jìn)行除臭整改,并列明7個(gè)臭源點(diǎn),包括新調節池。 

  3月23日,福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心根據第三方檢測單位的檢測結果,仍有兩處超標,向福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司下達《關(guān)于除臭效果的告知函》,要求繼續整改,解決臭氣問(wèn)題。 

  4月10日,福建致辰宇洋環(huán)??萍加邢薰緦Ω=t廟嶺海峽環(huán)保有限公司進(jìn)行臭氣監測,并出具《福州市紅廟嶺循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)園惡臭走航垃圾滲濾液處理廠(chǎng)項目日報》。 

  4月15日,福建致辰宇洋環(huán)??萍加邢薰鞠蚋=t廟嶺海峽環(huán)保有限公司提交除臭方案,并同意在取得效果后簽合同付費。 

  4月18日,福建致辰宇洋環(huán)??萍加邢薰具M(jìn)場(chǎng)安裝除臭設備,4月25日,完成安裝,5月6日,福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司發(fā)現配套彎管有裂縫,5月16日上午,福建致辰宇洋環(huán)??萍加邢薰九扇说浆F場(chǎng)查看,下午羅華云、張斌到福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司處理裂縫,由于彎管處裂縫較大,2人無(wú)法用管箍和橡膠條進(jìn)行密封性處理,5月17日8點(diǎn)30分羅華云又帶3名作業(yè)人員進(jìn)場(chǎng)用氬弧焊焊接處理。 

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  2022年5月17日8點(diǎn)30分,福州嘉鑫華強金屬制品有限公司4名作業(yè)人員羅華云、朱發(fā)明、張斌、范文龍駕乘車(chē)號為閩AH838B的本田越野車(chē)到達福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司新調節池門(mén)口,福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司董事長(cháng)徐國丹上前詢(xún)問(wèn),羅華云拿出手機,把手機里安排施工的記錄翻給徐國丹看,其余3名作業(yè)人員先后從車(chē)上拿下氣瓶、電焊機、電線(xiàn)、插排等物件進(jìn)入新調節池門(mén),到新調節池上方做作業(yè)準備。隨后,徐國丹、羅華云、王其武、林晨亮陸續到新調節池上方。8點(diǎn)51分王其武清理完池頂垃圾手拿垃圾袋下池,徐國丹、林晨亮在池頂監督作業(yè)人員施工。8點(diǎn)54分,作業(yè)人員準備完畢,開(kāi)始氬弧焊作業(yè),朱發(fā)明、張斌用手扶風(fēng)管,范文龍持焊槍操作,范文龍在焊第二下時(shí)風(fēng)管發(fā)生燃爆,引爆新調節池5#、6#池內可燃氣體,導致6#池頂蓋撕裂,大面積坍塌,5#池頂蓋部分坍塌,池上除臭裝置構筑物斷裂移位,朱發(fā)明、張斌、范文龍被倒塌的除臭裝置構筑物埋壓,徐國丹、林晨亮、羅華云掉落6#污水池,造成徐國丹、林晨亮、羅華云3人死亡,朱發(fā)明、張斌、范文龍3人受傷,5#、6#池頂蓋坍塌,池頂除臭裝置損壞,直接經(jīng)濟損失約1800萬(wàn)元。 

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  9時(shí)14分,福州市消防救援支隊指揮中心接到事故報警后,立即調派新店站、特勤二站、特勤三站、特勤四站、三坊七巷站、上浦站、鼓山站、戰勤保障處后援站、搜救犬隊共計9個(gè)消防站、20輛消防車(chē)、100余名消防救援人員、3條搜救犬趕赴現場(chǎng)處置。同時(shí)市應急指揮部調動(dòng)應急、公安、醫療、環(huán)保、燃氣、排澇、民間救援隊等聯(lián)動(dòng)單位參與處置。參與施救人員總人數達300余人。17日10時(shí)18分、10時(shí)38分、11時(shí)24分,3名被困人員陸續被救出,第一時(shí)間送醫就診,生命體征平穩。當晚繼續搜救,18日6時(shí)許,發(fā)現3名被困人員,13時(shí)許,污水池中的3名遇難人員被成功轉移至地面。 


三、事故直接原因


  作業(yè)人員不了解作業(yè)的風(fēng)管內充滿(mǎn)易燃易爆的混合氣體,未辦理動(dòng)火作業(yè)證,在沒(méi)有對需作業(yè)的不銹鋼管道進(jìn)行隔離、清洗、置換、監測的情況下,進(jìn)行氬弧焊作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。 


四、間接原因


 ?。ㄒ唬└=t廟嶺海峽環(huán)保有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)責任制不夠健全,未與承包單位福建致辰宇洋環(huán)??萍加邢薰竞炗啺踩a(chǎn)管理協(xié)議,也未約定各自的安全生產(chǎn)管理職責,未對福建致辰宇洋環(huán)??萍加邢薰境粼O施提升項目施工及風(fēng)管維保進(jìn)行統一協(xié)調管理、安全監管,未對需動(dòng)火作業(yè)的不銹鋼管道進(jìn)行隔離、清洗、置換、監測,未制止羅華云等4名工人攜帶焊接設備到易燃易爆區域違規動(dòng)火作業(yè)。 

 ?。ǘ└=ㄖ鲁接钛蟓h(huán)??萍加邢薰景踩a(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制,未組織制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。未對除臭設施提升項目施工和維保進(jìn)行安全管理。未審核羅華云等4名工人的電焊工特種作業(yè)操作證,未告知羅華云等人調節池存在的危險有害因素,未要求做好防范措施及事故應急措施,致使羅華云等人在易燃易爆區域違規動(dòng)火作業(yè)。 

 ?。ㄈ└V菁析稳A強金屬制品有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。安全教育培訓不到位,羅華云帶領(lǐng)未取得電焊工特種作業(yè)操作證的范文龍、朱發(fā)明、張斌違規進(jìn)行氬弧焊作業(yè)。 

 ?。ㄋ模└V菔屑t廟嶺垃圾綜合處理中心采取“1234安全工作法”,即一個(gè)核心目標,兩條主線(xiàn)、三級監管、安全風(fēng)險四級管控等措施對中心內所有企業(yè)進(jìn)行三級安全日常監管。指導監督檢查福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司不到位,對該公司在易燃易爆區域增設除臭設施過(guò)程中的安全生產(chǎn)違法違規行為失察失管。 

 ?。ㄎ澹└V菔谐鞘泄芾砦瘑T會(huì )組織第三方專(zhuān)業(yè)機構和有關(guān)安全專(zhuān)家,開(kāi)展全市生活垃圾無(wú)害化處置項目監管工作。今年以來(lái)到事故發(fā)生前,機關(guān)領(lǐng)導、干部到紅廟嶺園區開(kāi)展安全生產(chǎn)督導檢查累計22次。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監管不夠到位,指導督促福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心和福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司安全生產(chǎn)工作浮于表面,未發(fā)現福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司未辨識出調節池內氣體的易燃易爆風(fēng)險。 

 ?。x安區新店鎮政府未對紅廟嶺園區內的企業(yè)開(kāi)展監督檢查,落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管不夠到位。 


五、事故性質(zhì)


  福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司“5.17”燃爆較大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 


六、對事故有關(guān)單位及責任人的處理意見(jiàn)


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  1、徐國丹,中共黨員,福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司董事長(cháng),安全管理不到位,未制止福州嘉鑫華強金屬制品有限公司操作工對易燃易爆風(fēng)管動(dòng)火作業(yè)。在事故中死亡,免于追究責任。 

  2、林晨亮,福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司生產(chǎn)設備室中控班班長(cháng),未制止福州嘉鑫華強金屬制品有限公司操作工對易燃易爆風(fēng)管動(dòng)火作業(yè)。在事故中死亡,免于追究責任。 

  3、羅華云,福州嘉鑫華強金屬制品有限公司股東,帶領(lǐng)員工違章作業(yè)。在事故中死亡,免于追究責任。 

 ?。ǘ┙ㄗh移送司法機關(guān)進(jìn)一步調查處理人員 

  1、俞果,福建致辰宇洋環(huán)??萍加邢薰究偨?jīng)理,未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人職責,未建立全員安全生產(chǎn)責任制,未組織制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。建議移送司法機關(guān)進(jìn)一步調查處理。 

  2、陳連文,福建省偉邦市政環(huán)保工程設計研究院有限公司工程師,實(shí)際負責新調節池除臭設施提升項目管理,未落實(shí)項目安全管理職責,對風(fēng)管制作維護單位福州嘉鑫華強金屬制品有限公司未進(jìn)行技術(shù)交底,安全培訓,致使福州嘉鑫華強金屬制品有限公司工作人員不了解動(dòng)火存在燃爆風(fēng)險。建議移送司法機關(guān)進(jìn)一步調查處理。 

 ?。ㄈ┙ㄗh移送紀委監委進(jìn)一步調查處理的人員 

  對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的公職人員履職方面的問(wèn)題移交紀委監委部門(mén)進(jìn)一步調查。 

 ?。ㄋ模┙ㄗh由政府處理的單位 

  1、晉安區政府。對新店鎮政府未對紅廟嶺園區內的企業(yè)開(kāi)展監督檢查,落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管不夠到位失察,責成晉安區政府向福州市安委會(huì )作出書(shū)面檢查。 

  2、新店鎮政府。未對紅廟嶺園區內的企業(yè)開(kāi)展監督檢查,落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管不夠到位,晉安區政府對新店鎮政府進(jìn)行通報批評。 

 ?。ㄎ澹┙ㄗh進(jìn)行行政處罰的企業(yè)和個(gè)人 

  1、福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司落實(shí)企業(yè)主體責任不到位,對事故負有主體責任,建議由福州市應急管理局予以行政處罰,由城市管理部門(mén)納入聯(lián)合懲戒對象。 

  2、福建致辰宇洋環(huán)??萍加邢薰景踩a(chǎn)管理制度不健全,安全管理薄弱,對事故負有管理責任,建議由福州市應急管理局予以行政處罰。 

  3、福州嘉鑫華強金屬制品有限公司安全生產(chǎn)管理制度不健全,員工無(wú)證違章作業(yè),對事故負有管理責任,建議由福州市應急管理局予以行政處罰。 

  4、王其武,福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司總經(jīng)理,安全管理不到位,建議由福州市應急管理局予以行政處罰。 

  5、俞果,福建致辰宇洋環(huán)??萍加邢薰究偨?jīng)理,安全管理不到位,建議由福州市應急管理局予以行政處罰。 

  6、羅維嘉,福州嘉鑫華強金屬制品有限公司法定代表人,安全管理不到位,建議由福州市應急管理局予以行政處罰。 

  

七、整改措施建議


 ?。ㄒ唬娀髽I(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司要認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,強化安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙體系建設,強化外包隊伍管理,強化作業(yè)管理。全市各級各有關(guān)部門(mén)要把落實(shí)企業(yè)主體責任作為安全生產(chǎn)首要工作來(lái)抓,以安全生產(chǎn)標準化建設為抓手,推動(dòng)企業(yè)完善制度、建立體系,提升自我管理、自我運行水平。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要建立健全并嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度、操作規程,全面細致地組織風(fēng)險辨識,落實(shí)管控措施,扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理,嚴格作業(yè)審批,堅決杜絕違章操作。 

 ?。ǘ娀踩a(chǎn)監督管理。全市各級各有關(guān)單位要認真落實(shí)行業(yè)管理和屬地管理責任,不斷強化和創(chuàng )新安全生產(chǎn)監管措施,綜合運用法律、經(jīng)濟和行政手段,不斷增強安全生產(chǎn)保障能力,建立健全安全監管機構,強化安全監管力量,加大安全監管和執法力度,嚴厲查處違法分包轉包問(wèn)題。引導安全生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構積極參與安全生產(chǎn)工作,通過(guò)依托專(zhuān)家查隱患、采用購買(mǎi)服務(wù)等方式,指導幫助企業(yè)提升安全生產(chǎn)管理水平。 

 ?。ㄈ┡e一反三,防范類(lèi)似事故發(fā)生。要加大培訓力度,提高社會(huì )面對污水處理企業(yè)安全生產(chǎn)的重視,認清污水處理企業(yè)危害因素的復雜性和風(fēng)險的巨大性,將污水處理企業(yè)納入高危企業(yè)管理。各級各有關(guān)部門(mén)要督導污水處理企業(yè)扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設,特別是要進(jìn)行系統的風(fēng)險辨識和隱患排查治理,做到“風(fēng)險底數明,隱患及時(shí)清”,確保生產(chǎn)安全、平穩。