2021年9月10日23時(shí)38分許，普蘭店區商業(yè)大街130號樓（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故樓”）5單元402室發(fā)生管道液化石油氣泄漏爆炸事故，當場(chǎng)造成8人死亡，5人受傷，其中1名重傷者于10月6日經(jīng)搶救無(wú)效死亡，事故共造成9人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約1797.5萬(wàn)元。

事故調查組認定，大連坤馬燃氣有限公司“9·10”較大管道液化石油氣泄漏爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

（一）大連坤馬燃氣有限公司情況

大連坤馬燃氣有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)坤馬燃氣公司），成立日期：1998年12月25日；營(yíng)業(yè)期限：1998年12月25日至此；住所：遼寧省大連市普蘭店區豐榮街道辦事處鑫和社區；統一社會(huì )信用代碼：912102827113517477；法定代表人：李洪奎；注冊資本：美元壹佰叁拾玖萬(wàn)叁仟貳佰元整；公司類(lèi)型：有限責任公司（中外合資）；經(jīng)營(yíng)范圍：液化氣管道安裝及供氣等。2001年03月23日取得《建筑業(yè)專(zhuān)業(yè)施工企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》2003年3月18日取得《壓力管道安裝許可證》。

坤馬燃氣公司現有員工34人，總經(jīng)理1人，副經(jīng)理兼安全員1人。主要從事液化氣灌裝和管道燃氣供應（管道燃氣包括天然氣和液化石油氣），供氣區域主要為普蘭店區東部和部分城區用戶(hù)，公司現有液化石油灌裝站1個(gè)，LNG供氣站1個(gè)，燃氣瓶組站5個(gè)，已鋪設天然氣中壓燃氣管網(wǎng)38.6km，低壓燃氣管網(wǎng)120km。簽約供氣戶(hù)2.3萬(wàn)戶(hù)，實(shí)際供氣用戶(hù)1.3萬(wàn)戶(hù)，年用氣量150萬(wàn)m3。

（二）坤馬燃氣公司取得燃氣經(jīng)營(yíng)許可情況

2000年2月28日取得原遼寧省建設廳頒發(fā)的《城市燃氣企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（建燃字第02-500號）。

2009年1月1日取得原大連市城鄉建設委員會(huì )核發(fā)的《大連市燃氣企業(yè)資格證書(shū)》，證書(shū)編號：大燃資字第501號，有效期三年。此證書(shū)由坤馬燃氣公司提供，普蘭店區住房和城鄉建設局、大連市住房和城鄉建設局均未能提供出該證書(shū)及其相關(guān)審批材料。

2001年03月23日取得大連市城市建設委員會(huì )頒發(fā)的《建筑業(yè)專(zhuān)業(yè)施工企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（證書(shū)編號：B210212185404）。承包工程范圍：小型安裝工程的施工（僅限液化氣設備及管道安裝）。

2003年3月18日取得遼寧省質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)的《壓力管道安裝許可證》（編號：GZ遼-070-08）；范圍：允許安裝GBI級（PE管、集中供氣站）、GB2級、GC3級壓力管道。

2000年12月13日，遼寧省建設廳印發(fā)了《關(guān)于公布省建設廳第一批取消、下放的審批、核準、審核事項的通知》（遼建發(fā)〔2000〕182號），將燃氣用戶(hù)20萬(wàn)戶(hù)以下的城市燃氣企業(yè)資質(zhì)下放至大連市建設行政主管部門(mén)審批。坤馬燃氣公司簽約供氣戶(hù)2.3萬(wàn)戶(hù)，低于20萬(wàn)戶(hù)，即自2003年12月14日起，坤馬燃氣公司的燃氣企業(yè)資格證書(shū)應由大連市建設行政主管部門(mén)審批。

2012年1月1日取得原普蘭店市城鄉規劃建設局核發(fā)的《燃氣經(jīng)營(yíng)許可證》，許可證編號：遼201202050023G，經(jīng)營(yíng)類(lèi)別：管道燃氣、瓶裝供氣，經(jīng)營(yíng)區域：普蘭店市區，有效期至2016年12月31日止。

2017年1月1日至2018年4月30日，原大連市普蘭店區城鄉建設管理與綜合執法局未向坤馬燃氣公司核發(fā)《燃氣經(jīng)營(yíng)許可證》，期間坤馬燃氣公司依然正常經(jīng)營(yíng)。

2018年5月1日取得原大連市普蘭店區城鄉建設管理與綜合執法局核發(fā)的《燃氣經(jīng)營(yíng)許可證》，許可證編號：遼2018020900870G，經(jīng)營(yíng)類(lèi)別：管道燃氣，經(jīng)營(yíng)區域：普蘭店城區，有效期至2021年5月1日。

2021年5月1日取得大連市普蘭店區住房和城鄉建設局核發(fā)的《燃氣經(jīng)營(yíng)許可證》，許可證編號：遼2021020901G，經(jīng)營(yíng)類(lèi)別：管道燃氣，經(jīng)營(yíng)區域：普蘭店城區，有效期至2021年12月31日。

據事故樓5單位402室（發(fā)生爆炸事故的房間）業(yè)主陶良妻子反映，自2021年8月24日起發(fā)現家里有異味，因自家客廳和廚房窗戶(hù)處于常開(kāi)狀態(tài)，氣味不明顯故沒(méi)有在意。9月9日20時(shí)離家前往北京探親，離家前將門(mén)窗關(guān)閉，9月10日23時(shí)38分許，陶良在點(diǎn)燃香煙的過(guò)程中產(chǎn)生明火引燃了爆炸性混合氣體、造成爆炸事故發(fā)生。

爆炸沖擊波致5單元402室客廳北側窗檻墻向外倒塌，客廳東側三堵間墻，西側二堵間墻各向東西兩側倒塌，使402室與東側6單元401室、西側5單元401室成為貫通空間。402室廚房西側樓梯間墻向西側樓梯間倒塌。被爆炸擊毀的窗框、玻璃碎片、室內物品碎片以402室為中心呈扇面形濺落于事故建筑南北兩側。爆炸使泄漏燃氣燃燒，大火從四樓向五樓蔓延。

（一）直接原因

根據對事發(fā)現場(chǎng)腐蝕的液化氣管道檢驗結果和死亡人員尸體檢測報告，結合液化石油氣的理化性質(zhì)，認定該起事故的直接原因為：室內液化石油氣管道在穿樓板地面處腐蝕減薄穿孔致液化石油氣泄漏，泄漏的液化石油氣在封閉室內經(jīng)一定時(shí)間聚集，濃度達到爆炸極限，遇明火產(chǎn)生爆炸，導致事故發(fā)生。

具體原因分析如下：

1、坤馬燃氣公司對事故樓安裝的燃氣管線(xiàn)不符合規范要求。燃氣管線(xiàn)在穿越樓板處安裝的套管長(cháng)度及管徑均未達到《城鎮燃氣室內工程施工與質(zhì)量驗收規范》[14]中關(guān)于套管頂部高出地面不少于50mm（見(jiàn)圖1、2）和燃氣管徑DN25的套管公稱(chēng)尺寸不宜小于DN50的要求，未起到防護作用。燃氣管泄漏處長(cháng)期處于潮濕環(huán)境，在水和大氣的作用下發(fā)生腐蝕穿孔，造成管道泄漏。

圖1燃氣套管穿越樓層結構圖     

圖 2 燃氣套管被埋在裝修層下方

2、坤馬燃氣公司未按照《城鎮燃氣技術(shù)規范》（GB50494-2009）第6.2.9條“對停用或廢棄的燃氣管道應采取有效措施，保障其安全性。和第 6.4.7 條“用戶(hù)燃氣管道的連接必須牢固、嚴密，不得斷裂、脫落和漏氣。”的要求，對尚未啟用的燃氣管道開(kāi)閥通氣，未采取有效措施保障其安全性。

3、坤馬燃氣公司未依據《城鎮燃氣設計規范（2020年版）》（GB50028-2006）第3.2.3條“城鎮燃氣應具有可以察覺(jué)的臭味，燃氣中加臭劑的最小量應符合規定”、《城鎮燃氣技術(shù)規范》（GB50494-2009）第4.2.2條“城鎮燃氣加臭劑的添加量應符合國家相關(guān)標準的要求”，在燃氣管網(wǎng)起始端未對燃氣進(jìn)行加臭，致燃氣泄漏后不能及時(shí)有效被人察覺(jué)。

（二）間接原因

1、坤馬燃氣公司違規建設燃氣工程項目。在事故樓及古城瓶組站供氣系統建設過(guò)程中，違反《建設工程質(zhì)量管理條例》（國務(wù)院令第279號）和《城市燃氣管理辦法》相關(guān)規定要求，在未經(jīng)有資質(zhì)的單位設計、建設行政主管部門(mén)批復同意的情況下，開(kāi)工建設事故樓室內燃氣管線(xiàn)；未按照《城鎮燃氣室內工程施工與質(zhì)量驗收規范》（CJJ94-2003/2009）要求標準規范施工。事故樓室內燃氣管線(xiàn)及古城瓶組站供氣系統竣工后，未按規定經(jīng)城市建設行政主管部門(mén)組織有關(guān)部門(mén)驗收合格即投入使用。未按照《遼寧省城鎮燃氣管理條例》規定對事故樓用戶(hù)進(jìn)行入戶(hù)檢查。未在2007年事故樓正式開(kāi)通液化氣之前認真檢查確認。致使液化氣管道套管安裝不符合規范要求、未投入使用的液化氣管道閥門(mén)開(kāi)啟通氣，為事故埋下重大隱患。

2、坤馬燃氣公司不具備管道燃氣經(jīng)營(yíng)的基本條件。未取得當地燃氣行政主管部門(mén)為其劃定的經(jīng)營(yíng)區域證明文件或簽訂《城市供氣特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議》；坤馬燃氣公司未按照《建設工程質(zhì)量管理條例》相關(guān)規定對燃氣建設項目進(jìn)行竣工驗收，未能提供事故樓及古城瓶組站審批建設及竣工驗收等相關(guān)資料；未按照《大連市燃氣管理條例》[18]規定對生產(chǎn)場(chǎng)站的燃氣設施（所有的瓶組站）進(jìn)行安全現狀評價(jià)，不能證明其燃氣設施符合國家標準。經(jīng)專(zhuān)家現場(chǎng)核查，古城瓶組站在選址、平面布置、工藝設施等方面存在諸多隱患和問(wèn)題，其他4個(gè)瓶組站也不同程度存在類(lèi)似問(wèn)題。未對管道液化氣加臭，使得氣源不符合國家標準，違反了《燃氣經(jīng)營(yíng)許可管理辦法》（建城〔2014〕167號）規定的條件要求。

3、坤馬燃氣公司對燃氣經(jīng)營(yíng)管理混亂。未與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，未對從業(yè)人員進(jìn)行有效的安全教育培訓，安排無(wú)相應資質(zhì)的人員負責入戶(hù)檢查。入戶(hù)檢查工作流于形式，隱患排查治理制度落實(shí)不到位。特別是湖北十堰“6·13”燃氣爆炸事故發(fā)生后，坤馬燃氣公司不吸取同類(lèi)事故教訓，未按省、市、區住房和城鄉建設部門(mén)要求，組織對所屬建設項目及供氣系統開(kāi)展自查檢查，未按規定對所屬5個(gè)瓶組站進(jìn)行安全現狀評價(jià)。所屬建設項目及供氣系統存在諸多的隱患問(wèn)題未進(jìn)行認真整改，存在的重大事故隱患長(cháng)期未得到有效治理。

4、大連市、普蘭店區住房和城鄉建設局違規為坤馬燃氣公司辦理行政許可。大連市燃氣管理處在沒(méi)有對坤馬燃氣公司古城瓶組站供氣系統及事故樓室內燃氣管線(xiàn)審批和驗收資料進(jìn)行審查的情況下，違規為坤馬燃氣公司出具燃氣管理《整改驗收意見(jiàn)書(shū)》（第003號），允許其古城瓶組站供氣系統投入使用；大連市、普蘭店區住房和城鄉建設局多次違規為不具備管道燃氣經(jīng)營(yíng)基本條件的坤馬燃氣公司發(fā)放《燃氣經(jīng)營(yíng)許可證》，為坤馬燃氣公司違規經(jīng)營(yíng)提供了條件，為事故發(fā)生埋下了隱患。

5、專(zhuān)項整治三年行動(dòng)開(kāi)展不扎實(shí)、不深入。大連市普蘭店區住房和城鄉建設局及屬地政府未嚴格貫徹落實(shí)《遼寧省安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》規定，對燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)“四無(wú)”建設（無(wú)正式審批、無(wú)資質(zhì)設計、無(wú)資質(zhì)施工、無(wú)竣工驗收）專(zhuān)項整治工作開(kāi)展不力。特別是湖北十堰“6·13”燃氣爆炸事故發(fā)生后，對于習近平總書(shū)記的重要批示精神，大連市各地區及有關(guān)部門(mén)沒(méi)有有效落實(shí)，沒(méi)有舉一反三、有效壓實(shí)責任，進(jìn)一步增強政治敏銳性，全面排查各類(lèi)安全隱患。沒(méi)有以?xún)蓚€(gè)根本（從根本上消除隱患，從根本上解決問(wèn)題）為出發(fā)點(diǎn)，沒(méi)有堅持以問(wèn)題為導向，從源頭上打擊非法違法經(jīng)營(yíng)建設行為。對燃氣工程建設項目手續不全、建設標準低、家庭式作坊式管理的企業(yè)治理打擊力度不夠。

（一）牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，切實(shí)保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。

大連市各級黨委、政府要深刻領(lǐng)悟習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，進(jìn)一步提高政治站位，強化底線(xiàn)思維、紅線(xiàn)意識，堅持“人民至上，生命至上”，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，在統籌經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和保障民生工程中堅決把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在首位。切實(shí)將燃氣安全放在民生工程的首要位置來(lái)抓，切實(shí)將防范化解重大風(fēng)險作為安全生產(chǎn)的首要任務(wù)來(lái)抓。深刻吸取事故教訓，舉一反三，著(zhù)力解決城鎮燃氣監管力量嚴重不足的突出問(wèn)題，破解城鎮燃氣工程全面實(shí)施工程質(zhì)量監督推進(jìn)不力的難題，消除事業(yè)單位改革對城鎮燃氣監管帶來(lái)的不利影響。切實(shí)落實(shí)黨委、政府的領(lǐng)導責任，堅決防范化解重大風(fēng)險隱患，有效防范較大以上事故發(fā)生。

（二）壓實(shí)監管責任，建立各司其職的監管體系。

大連市要嚴格執行《安全生產(chǎn)法》《關(guān)于進(jìn)一步強化落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任的意見(jiàn)》要求，完善和落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導責任、部門(mén)監管責任和企業(yè)主體責任。要按照“三個(gè)必須”要求和各部門(mén)“三定方案”規定，制定安全生產(chǎn)責任和權力清單，完善重大安全風(fēng)險聯(lián)防聯(lián)控機制。大連市住房和城鄉建設局要全面落實(shí)燃氣安全網(wǎng)格化管理體系，強化雙重預防機制體制建設，切實(shí)做到縱深防御、關(guān)口前移、源頭治理。優(yōu)化燃氣管理部門(mén)隊伍建設，配齊配強人員，定期開(kāi)展崗位培訓，全面提升城鎮燃氣等公用事業(yè)的監管力度。要完善實(shí)施對直管以外區（市、縣）的指導監督檢查制度，壓實(shí)內部責任，規范流程和標準，切實(shí)發(fā)揮對直管以外區（市、縣）燃氣行政許可審批和建設、經(jīng)營(yíng)、監管方面的指導作用。

（三）深刻吸取事故教訓，強化責任意識，扎實(shí)推進(jìn)各項整改措施落實(shí)。

一要嚴把城鎮燃氣工程建設質(zhì)量關(guān)。城鎮燃氣屬易燃易爆物品，關(guān)系國計民生，事關(guān)百姓生命財產(chǎn)。必須全面實(shí)施城鎮燃氣工程質(zhì)量監督制度，從燃氣工程建設起就筑牢城鎮燃氣質(zhì)量安全防線(xiàn)。嚴格執行《建設工程質(zhì)量管理條例》規定，加強各類(lèi)燃氣設備設施新改擴工程的質(zhì)量安全監管工作，依法對燃氣工程實(shí)施質(zhì)量監督管理。要嚴格執行基本建設程序，先勘察、后設計、再施工，督促建設單位依法組織工程竣工驗收。

二要嚴把城鎮燃氣經(jīng)營(yíng)許可審批把關(guān)。具有城鎮燃氣經(jīng)營(yíng)許可審批權的燃氣管理部門(mén)、行政審批部門(mén)要進(jìn)一步規范審批流程，實(shí)現一網(wǎng)通辦，明確部門(mén)內部各方權力職責，嚴格按照《城鎮燃氣經(jīng)營(yíng)許可管理辦法》、《遼寧省城鎮燃氣經(jīng)營(yíng)許可實(shí)施辦法》等相關(guān)要求逐一核實(shí)各類(lèi)要件及從業(yè)人員數量，審批后按要求對各類(lèi)審批要件及表格進(jìn)行存檔。

三要嚴把城鎮燃氣運營(yíng)使用監管關(guān)。要加強部門(mén)間信息共享和溝通，建立審批監管數據共享和協(xié)同配合工作機制，全面推進(jìn)“三類(lèi)場(chǎng)所”燃氣報警器安裝工作，研究制定居民用戶(hù)燃氣報警器、燃氣泄露自動(dòng)切斷裝置、燃氣專(zhuān)用長(cháng)壽命軟管等燃氣泄露安全保護裝置的具體安裝辦法和要求。教育、衛健、商務(wù)等部門(mén)要加強學(xué)校、醫院、餐飲等行業(yè)燃氣使用的安全管理工作。

（四）強化安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)的落實(shí)效果。

深入系統地開(kāi)展隱患排查治理，特別是要加強對管道燃氣設施的排查整治，進(jìn)一步梳理管道燃氣企業(yè)隱患問(wèn)題清單，逐一治理。以強力推進(jìn)城鎮燃氣特許經(jīng)營(yíng)制度和嚴格經(jīng)營(yíng)許可審批為抓手，堅持從源頭打擊非法違法經(jīng)營(yíng)建設行為，堅決關(guān)閉退出建設項目手續不全、建設標準低、不具備燃氣經(jīng)營(yíng)條件、管理水平差的企業(yè)，堅決治理區域交叉供氣、市場(chǎng)惡意競爭等現象，規范燃氣市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)秩序。細抓終端管控，強化對各類(lèi)用戶(hù)的用氣安全知識宣傳。提高用戶(hù)安全意識，提高全社會(huì )安全用氣水平。

（五）嚴格執法，推進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)。

燃氣行業(yè)監管部門(mén)要強化監管，嚴格執法，強力督促燃氣企業(yè)堅守紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維。依法依規組織燃氣建設、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)，強化安全生產(chǎn)責任制，建立設備維護、管線(xiàn)巡查、入戶(hù)安檢和安全宣傳等制度。推進(jìn)企業(yè)落實(shí)管網(wǎng)運行實(shí)時(shí)監測和燃氣泄漏自動(dòng)報警切斷功能等措施，對存在違法違規行為，隱患問(wèn)題不排查、不治理的企業(yè)，要嚴格執行“四個(gè)一律”措施給予上限處罰，對于涉嫌犯罪的人員，嚴格按照《遼寧省安全生產(chǎn)行政執法與刑事司法銜接工作實(shí)施辦法》移送司法機關(guān)追究刑事責任，對于不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，一律予以關(guān)閉退出，切實(shí)加大對非法違法行為的懲處力度，充分發(fā)揮執法工作的拳頭尖刀作用，有效防范和堅決遏制燃氣事故頻發(fā)勢頭，倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。