5-3 作業(yè)點(diǎn)的工作面位于綠松石礦的成礦破碎帶中，工作面開(kāi)挖后，直接頂板兩個(gè)向上相交裂隙構成的三角楔形巖體下部失去支撐，處于不穩定的臨界狀態(tài)，受外力作用發(fā)生楔形冒落，是造成事故的直接原因。

（二）管理原因。

（1）未健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。

• 一是未有效運行雙重預防機制。安全風(fēng)險辨識評估不全面、落實(shí)不到位，未根據礦山實(shí)際生產(chǎn)特點(diǎn)進(jìn)行安全風(fēng)險辨識和管控。
• 二是未健全并執行采場(chǎng)頂板分級管理制度。未按設計對不同巖石頂板進(jìn)行支護，特別是針對采場(chǎng)破碎頂板未實(shí)施有效支護。
• 三是未按規定編制作業(yè)規程和單體設計。5-3作業(yè)點(diǎn)未編制相關(guān)區域巷道掘進(jìn)、采礦專(zhuān)項作業(yè)規程或單體設計，遇到構造帶或頂底板圍巖不穩固時(shí)沒(méi)有及時(shí)支護。
• 四是未按要求實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案。2021 年以來(lái)，僅對《高處墜落事故現場(chǎng)處置方案》進(jìn)行了演練，未對“冒頂”等專(zhuān)項應急預案進(jìn)行演練。

• 五是未嚴格落實(shí)礦領(lǐng)導帶班下井制度。未對領(lǐng)導帶班下井情況進(jìn)行考核，安排不是礦領(lǐng)導的安全員柴安心擔任帶班領(lǐng)導。薛圣喆、吳寧等帶班礦領(lǐng)導經(jīng)常性未與工人同時(shí)下井、同時(shí)升井，帶班領(lǐng)導下井交接班記錄和出入登記表與實(shí)際情況嚴重不符。

（2）未按照安全設施設計組織生產(chǎn)。

• 一是未按設計開(kāi)采。2022 年2月14日復工復產(chǎn)后，擅自在+795m 中段設計開(kāi)采范圍外掘進(jìn) 5-1、5-2、5-3、5-4 等多個(gè)探礦巷道，順“礦引”找礦，然后以巷道式開(kāi)采或掏采進(jìn)行采礦，以探代采。
• 二是未按設計選礦。設計選礦工藝為礦井外選礦，但實(shí)際為井下作業(yè)面直接選礦，導致井下人員增加且暴露在空頂下作業(yè)。
• 三是未按設計配備運輸車(chē)輛。設計井內運輸車(chē)輛為UQ-5(四輪)無(wú)軌膠輪車(chē)，礦山實(shí)際采用駕駛室無(wú)防護棚的三輪運輸車(chē)。

• 四是未按規定標準繪制圖紙。現狀圖更新不到位，井下已有的許多老采空區未體現在圖紙中，沒(méi)有掌握整個(gè)礦區采空區和廢棄巷道的隱患底數；中段平面現狀圖（2022.2）與井下工程實(shí)際布置情況不符；沒(méi)有相應的開(kāi)拓系統縱投影現狀圖等。測量人員未及時(shí)填繪《采掘工程平面圖》《礦井通風(fēng)系統圖》《井上、下對照圖》等主要圖紙，圖實(shí)不符，礦井技術(shù)資料臺賬不全。五是超定員安排人員下井作業(yè)。設計每日一班制作業(yè)，井下全員 25 人，2022 年復工復產(chǎn)以來(lái)，實(shí)際每日安排三班作業(yè)，事故發(fā)生當班下井人數超過(guò)設計定員 108%。

（3）安全生產(chǎn)管理體系不健全。

• 一是安全生產(chǎn)和技術(shù)管理機構不健全。僅以圖表的形式建立了安全生產(chǎn)管理組織構架，公司未正式發(fā)文明確安全生產(chǎn)管理機構的人員組成及其職責，未明確技術(shù)總負責人且未設立技術(shù)管理機構。
• 二是安全管理人員配備不到位。沒(méi)有按照礦山作業(yè)特點(diǎn)配備相應的安全管理人員，技術(shù)礦長(cháng)林立中已于 2021 年 2 月離職，生產(chǎn)礦長(cháng)林曉、安全礦長(cháng)王國良、機電礦長(cháng)贠洪生長(cháng)期未在崗履職。

• 三是技術(shù)管理人員配備不足。缺少采礦、機電等專(zhuān)業(yè)專(zhuān)職技術(shù)人員。

（4）安全生產(chǎn)教育和培訓制度未落實(shí)。

• 一是新進(jìn)工人崗前培訓不到位。賀國賢、趙祿平等多名工人入職培訓時(shí)間僅為2天，未達到72小時(shí)培訓要求，對2022年度新進(jìn)工人未嚴格落實(shí)師傅帶徒弟制度。
• 二是特種作業(yè)人員配備嚴重不足。未依據井下作業(yè)特點(diǎn)配備相應的特種作業(yè)人員，該公司僅配備了排水作業(yè)、支柱作業(yè)共2名特種作業(yè)人員，未配備安全檢查作業(yè)、通風(fēng)作業(yè)、電工作業(yè)等特種作業(yè)人員，不能滿(mǎn)足礦山生產(chǎn)安全作業(yè)需求。

• 三是未制定2022年度安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況。

（5）作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理混亂。

• 一是違規冒險作業(yè)。區域內巷道無(wú)支護、采場(chǎng)頂板大面積懸空裸露，作業(yè)人員暴露在無(wú)任何支護措施的環(huán)境下，多人同時(shí)實(shí)施撬毛作業(yè)，且與撿貨、鑿巖施工等多工序平行進(jìn)行。
• 二是違章指揮。事故發(fā)生當天，新入職的渣工李明剛臨時(shí)擔任班長(cháng)，安排權保軍、李彥龍、賀國賢、趙祿平等4人，在 5-3 作業(yè)點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行排險、撿貨作業(yè)。
• 三是現場(chǎng)安全管理缺失。5-3 作業(yè)點(diǎn)開(kāi)始作業(yè)時(shí)沒(méi)有安全管理人員，趙米華在巡查時(shí)發(fā)現權保軍等4人違規交叉作業(yè)后，未有效制止違章指揮和冒險作業(yè)行為，事故發(fā)生當班無(wú)礦領(lǐng)導在井下現場(chǎng)帶班。
• 四是未嚴格執行入井登記制度。長(cháng)期將+795m平硐口入井人員用3張登記表分開(kāi)進(jìn)行登記，在接受監管部門(mén)監督檢查時(shí)只出示1張登記表，隱瞞單班入井人數超過(guò)25人的違規行為。事故發(fā)生當日當班入井登記人數為23人，實(shí)際入井人數為52人，超設計定員108%。入井人員未按規定如實(shí)登記且未全員佩戴定位識別卡。
• 五是礦山通風(fēng)系統未設置相應的風(fēng)門(mén)等通風(fēng)構筑物，存在通風(fēng)紊亂現象。4.8事故之前只在井下有人員作業(yè)時(shí)，打開(kāi)主通風(fēng)機進(jìn)行通風(fēng)，井下沒(méi)有人員時(shí)便關(guān)停主通風(fēng)機，違反安全規程要求正常生產(chǎn)情況下主通風(fēng)機應連續運轉的要求。

• 六是安全警示標識不足。井下沒(méi)有針對不同風(fēng)險點(diǎn)制作和懸掛安全警示標識標志。

（6）2022年復工申請報告材料多處弄虛作假。

• 一是秦嶺礦業(yè)公司2月8日提交了“復工復產(chǎn)申請報告”，申請報告中存在多處明顯錯誤，如：復工復產(chǎn)工作方案編制時(shí)間為2022年3月；復工復產(chǎn)申請書(shū)中描述公司于2月7日組織管理人員開(kāi)展自查自糾工作，而復工安全檢查隱患表中顯示檢查時(shí)間為2月8日。二是技術(shù)礦長(cháng)林立中已于2021年2月離職，申報材料中仍將其列為技術(shù)礦長(cháng)。
• 三是通風(fēng)作業(yè)（金志生）、電工作業(yè)（陳宗武）等特種作業(yè)人員已離職，仍將其列入本單位特種作業(yè)人員。

• 四是復工復產(chǎn)申請檢查標準有缺項，未將“五職礦長(cháng)”、技術(shù)管理人員不齊全或者不到崗履行安全生產(chǎn)職責列入檢查標準。

（7） 未按規定報告生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，該公司未向應急管理部門(mén)報告事故。僅在事故發(fā)生后1小時(shí)44分左右向秦古鎮人民政府報告事故，遲報事故。

（8） 違法越界開(kāi)采。+795m平硐入口至礦權坐標點(diǎn)5和10之間的巷道內存在多個(gè)封閉的采空區，這些采空區位于礦權之外，但企業(yè)未能提供這些采空區是之前民采的資料證據。離5-3事故發(fā)生作業(yè)點(diǎn)300米處，左側一封閉盲巷在打開(kāi)后，發(fā)現垂直掘進(jìn)直巷約40m，左側有一個(gè)約20m支巷， 右側有一個(gè)約5m的支巷，還有一個(gè)約 15m 的支巷，無(wú)采空區。

2. 有關(guān)行業(yè)監管部門(mén)的管理原因。

二是對地下礦山安全生產(chǎn)工作不夠重視，礦山監管執法基礎薄弱。縣應急管理局安全生產(chǎn)基礎股3名工作人員全部為兼職，其中股室負責人周璞兼執法大隊副大隊長(cháng)，并協(xié)助安辦日常工作；應急救援中心負責人全守喜兼職股室工作并配合創(chuàng )園工作；股室工作人員劉祥同時(shí)配合安辦日常工作。礦山監管工作人員不具備相應的監管能力和業(yè)務(wù)知識，安全生產(chǎn)監管執法能力水平不高。三是對企業(yè)復工復產(chǎn)驗收把關(guān)不嚴。對《竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司復工申請報告》材料多處弄虛作假、復工檢查標準有漏項、未依法全員投保安全生產(chǎn)責任保險等問(wèn)題， 在驗收時(shí)未能檢查發(fā)現。

作為全市非煤礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)，對竹山縣應急管理局開(kāi)展屬地非煤礦山企業(yè)2022年復工復產(chǎn)工作以及落實(shí)2022年以來(lái)國家、省、市關(guān)于非煤礦山安全監管工作的部署要求督辦、指導不到位。

四是對企業(yè)復工復產(chǎn)審核流于形式。秦嶺礦業(yè)公司于2022年2月8日提出復工復產(chǎn)申請，未經(jīng)現場(chǎng)審核，在2月9日就作出同意復工復產(chǎn)的決定。對《竹山縣秦嶺礦業(yè)投資有限公司復工申請報告》材料多處弄虛作假、未依法全員投 保安全生產(chǎn)責任保險等問(wèn)題未進(jìn)行嚴格審核。

竹山縣委、縣政府安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導責任和屬地監管責任落實(shí)不到位。對非煤礦山企業(yè)所在鄉鎮政府和行業(yè)監管部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)工作職責支持力度不夠。未有效推動(dòng)宣傳、組織人事、機構編制等部門(mén)支持保障安全生產(chǎn)工作；學(xué)習宣傳新修訂的《安全生產(chǎn)法》不系統不全面。保障監管執法必須的人員、經(jīng)費和車(chē)輛等裝備以及安全生產(chǎn)專(zhuān)家服務(wù)經(jīng)費投入不足。研究解決安全生產(chǎn)重大問(wèn)題有漏項，對非煤礦山企業(yè)風(fēng)險進(jìn)行辨識管控不到位。對屬地政府和行業(yè)監管部門(mén)履行安全生產(chǎn)工作職責情況檢查督促不力。