2021年11月20日9時(shí)21分左右，位于天臺縣工業(yè)園區的浙江昌明藥業(yè)有限公司發(fā)生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約650萬(wàn)元。

事故調查組認定，天臺縣浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故是一起環(huán)保設施提升改造過(guò)程中發(fā)生的較大生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故有關(guān)情況

(一)事故發(fā)生及應急處置情況。

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2021年11月20日，浙江昌明藥業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)昌明藥業(yè))在“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”施工中，需在調節池Ⅱ上方已完成土建的混凝土框架頂部搭建鋼結構平臺，施工過(guò)程需要進(jìn)行電焊和熱切割作業(yè)。泥水工楊友義、姜義好于當日上午8時(shí)前進(jìn)入施工區域開(kāi)始工作。機修車(chē)間電焊工、輔助工等人員于8時(shí)13分進(jìn)入施工區域，8時(shí)17分開(kāi)始搭活動(dòng)腳手架。安全員張平波使用MSA“五合一檢測儀”于8時(shí)30分開(kāi)始對動(dòng)火區域附近進(jìn)行了可燃氣體檢測。電焊作業(yè)點(diǎn)位為框架平臺上西南側和西北側兩個(gè)點(diǎn)位，西南側工位為電焊工許尚日和輔助工許明日，西北側工位為電焊工陳國富和輔助工許周永，動(dòng)火監護人梁昊在動(dòng)火點(diǎn)東側監護，輔助工金時(shí)爐和泥水工楊友義在調節池Ⅱ混凝土池蓋上作業(yè)。9時(shí)7分至9時(shí)17分西南側工位先后兩次電焊作業(yè)，無(wú)異常情況;9時(shí)21分西北側工位陳國富開(kāi)始電焊作業(yè)，電焊火花濺落在調節池Ⅱ西北側觀(guān)察井位置附近開(kāi)始著(zhù)火，繼而引起調節池Ⅱ爆炸。事故造成調節池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎，附近建構筑物受損，作業(yè)人員3人死亡，4人受傷。

2.應急處置情況。11月20日9時(shí)33分，天臺縣公安局指揮中心接到報警后，立即應急聯(lián)動(dòng)天臺縣應急管理局、120急救中心、消防救援大隊等單位80余人參與應急處置。臺州市、天臺縣兩級黨委政府主要領(lǐng)導緊急趕赴現場(chǎng)指揮應急救援和處置。

事故發(fā)生后，臺州市、天臺縣認真貫徹省領(lǐng)導批示要求，做好善后工作:一是全力搶救傷員，努力將人員傷亡降到最低;二是成立工作專(zhuān)班，保障善后工作;三是及時(shí)公布信息，回應社會(huì )關(guān)切;四是立即開(kāi)展危險化學(xué)品企業(yè)大排查大整治，堵塞安全監管漏洞。11月20日至22日,昌明藥業(yè)與死者家屬先后簽訂賠償協(xié)議，達成諒解，事故善后處理平穩有序。

(三)事故發(fā)生地及周邊情況。

昌明藥業(yè)位于天臺工業(yè)園區內，緊鄰東興路。事故發(fā)生點(diǎn)為污水處理站調節池Ⅱ，與調節I(調節池Ⅱ西側)事故應急池(調節池Ⅱ東側)為聯(lián)體，總圖上稱(chēng)污水處理控制案和事故應急池。調節池Ⅱ東側為RTO裝置和廢水處理用房，南面為初期雨水池和污水處理生化系統，西面為始豐溪，北面自西向東分別為甲類(lèi)儲罐區、消防循環(huán)水池和公用工程總配電室。

(四)事故項目情況。

昌明藥業(yè)污水處理站由浙江大學(xué)能源工程設計院設計，浙江榮遠建設有限公司負責施工于2009年建成并通過(guò)市環(huán)境保護局環(huán)?！叭瑫r(shí)”驗收(臺環(huán)驗〔2009]33號)。2020年7月，為結合新項目的實(shí)施，企業(yè)委托臺州同濟環(huán)保工程有限公司編制廢水處理站生化系統提升改造工程設計方案并對現有廢水處理設施進(jìn)行了改造提升，其中高濃廢水采用“芬頓氧化+混凝沉淀”預處理工藝，處理能力為60t/d;綜合廢水經(jīng)混凝沉淀后，采用兩條線(xiàn)進(jìn)行處理，其中一條處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+MBR”，單線(xiàn)處理能力為200t/d，另一條線(xiàn)處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+氣浮”，單線(xiàn)處理能力為200t/d，綜合廢水總處理能力為400t/d滿(mǎn)足當前企業(yè)產(chǎn)能。

2021年1月，根據臺州市醫化行業(yè)(園區)環(huán)境綜合整治工作要求，編制整治提升“一企一策”方案，按照該方案，公司內部立項將原綜合調節池和高濃污水池地下池調整為地上池，名稱(chēng)為“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”。

1.改造項目基本情況。項目申請人為王秀杰，項目負責人為季友衛。項目申請時(shí)間為2021年5月1日，主要建設內容:本期整治內容涉及綜合調節池(調節池II)和高濃廢水池(調節池I)池上罐改造，企業(yè)結合實(shí)際情況組織相關(guān)人員研究決定在原池體上新建池上罐。新建設300m綜合調節池和150m高濃廢水池，每個(gè)池為50m，分體組合共計9個(gè)(碳鋼襯塑廢水箱)計劃實(shí)施時(shí)間為2021年6月至2021年9月底，改造過(guò)程不影響實(shí)際生產(chǎn)，項目總預算費用為241萬(wàn)元。項目經(jīng)昌明藥業(yè)內部審批、繪制施工圖后，全程由昌明藥業(yè)工程部負責施工，7月中旬開(kāi)始土建，在澆筑好廢水調節池地上混凝土框架平臺后，因池上罐制造方發(fā)貨延遲，至11月16日才安裝好池上罐。

經(jīng)核查，昌明藥業(yè)“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”未根據《化工建設項目環(huán)境保護工程設計標準》(GB/T50483-2019)進(jìn)行設計。

2.動(dòng)火作業(yè)審批情況。2021年11月20日8時(shí)5分左右，動(dòng)火作業(yè)申請人王秀杰填寫(xiě)《動(dòng)火作業(yè)證》(編號:2021621)申請動(dòng)火作業(yè)，動(dòng)火作業(yè)級別:一級，動(dòng)火地點(diǎn):廢水處理站，動(dòng)火方式:電焊、氣割，并對危害因素進(jìn)行識別，對安全措施落實(shí)情況進(jìn)行確認，安排梁昊為動(dòng)火監護人。動(dòng)火分析人張平波，動(dòng)火分析數據為L(cháng)EL=0。動(dòng)火人員陳國富、許尚日，安全教育人王秀杰、奚樂(lè )凱、張平波，作業(yè)責任人奚樂(lè )凱，審批人湯興卿。

經(jīng)核查，王秀杰在動(dòng)火申請時(shí)，將動(dòng)火作業(yè)級別初定為二級，因2021年11月20日(星期六)為節假日，根據《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》(GB30871-2014)將動(dòng)火作業(yè)級別升為一級。安全員張平波對動(dòng)火區域附近3個(gè)不同點(diǎn)位進(jìn)行了4次(西北側觀(guān)察井位置附近檢測2次)可燃氣體檢測，每次檢測時(shí)間為16-19秒不等，符合檢測程序。王秀杰對《動(dòng)火作業(yè)證》上“高處作業(yè)已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實(shí)情況未經(jīng)確認，不符合《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》(GB30871-2014)要求;安排的動(dòng)火監護人不符合昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》(SOP-09040-03)“一級以上(含一級)動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)監護人員必須具有一年以上現場(chǎng)工作經(jīng)驗且必須通過(guò)特殊作業(yè)監護人員教育培訓”要求;對已確認的“動(dòng)火點(diǎn)30米內不應排放可燃氣體”與實(shí)際情況不符合:動(dòng)火分析人簽名人為王秀杰，與實(shí)際情況不符合:《動(dòng)火作業(yè)證》上的“作業(yè)責任人”在昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》中沒(méi)有相對應的職責。

其他特殊作業(yè)包括臨時(shí)用電和高處作業(yè)已按規定審批，符合有關(guān)要求。

(五)涉事調節池情況。

調節池I體積(含2個(gè)污泥濃縮池)212m，調節池Ⅱ體積342m，應急池體積280m3。調節池Ⅱ上方西側分別為物料間、檢測室和配電室。調節池II深度為2.7m，池頂板厚度為15cm，在西北側和東南側各留有1個(gè)觀(guān)察井，觀(guān)察井蓋長(cháng)寬均為80cm和60cm，西北側觀(guān)察井上留有觀(guān)察孔(做水封處理)和廢氣排放管，孔徑、管徑均為18cm。調節池II池頂至新建框架梁底的高度為3.9m，9個(gè)池上罐放詈在混凝土框架上。

進(jìn)出調節池II的管道有3處共7根，其中從東南角觀(guān)察井進(jìn)入調節池Ⅱ有2根，一根為輔助車(chē)間稀廢水管，另一根為各車(chē)間稀廢水匯集管,從東南角觀(guān)察井設有廢水排出管1根通往生化池；從西北角觀(guān)察井進(jìn)入調節池II有2根，分別為芬頓氧化池的回液管和廢氣排液管，管徑均為5cm，另有1根為廢氣排放管，管徑為18cm，通往RTO處理裝置，芬頓回液管和廢氣排液管從廢氣排放管側面插入廢氣排放管進(jìn)入池內;西南側設有1根曝氣管進(jìn)入池內。

經(jīng)核查，調節池Ⅱ西北角廢氣排液管、廢氣排放管和西南側曝氣管于7月中旬澆筑混凝土框架時(shí)拆除，拆除后曝氣管和廢氣排液管已進(jìn)行封堵，廢氣排放管未進(jìn)行封堵，平時(shí)僅用離心機濾袋覆蓋，事故前加蓋了石棉毯。

(六)調節池廢水取樣檢測情況

調節池Ⅱ內廢水于11月20日16時(shí)第一次取樣,經(jīng)浙江省臺州生態(tài)環(huán)境檢測中心檢測《廢水調節池揮發(fā)性有機物應急監測報告》(臺環(huán)監[2021)定性第004號)顯示檢測結果:乙酸乙酯1.28x104(mg/L)、二氯甲烷318(mg/L)乙醇144x104(mg/L)丙酮266(mg/L);11月21日9時(shí)第二次取樣(與第一次采樣間隔17小時(shí)，期間有雨水和生活污水進(jìn)入)，經(jīng)浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗站有限公司檢測，《檢測報告》顯示檢測結果:水98.8%、乙酸乙酯0.6%(6000mg/L)乙醇0.6%(6000mg/L)。

根據調節池Ⅱ內水樣檢測報告和相關(guān)信息，專(zhuān)家組模擬計算出調節池II內部已形成爆炸性氣氛。

三、事故原因

(一)直接原因。

電焊工陳國富在位于調節池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)濺落的火花引燃下方觀(guān)察井口外逸的易燃氣體，因調節池Ⅱ內部有達到爆炸極限的可燃氣體氣氛，外部燃燒的能量通過(guò)拆除的廢氣排放管道口進(jìn)入調節池II，繼而引起調節池Ⅱ爆炸。

(二)事故企業(yè)主要問(wèn)題。

昌明藥業(yè)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，存在動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險分析和管控措施不到位，安全風(fēng)險辨識不到位，擅自拆除廢氣排放管導致易燃有害廢氣長(cháng)時(shí)間直排大氣，邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控不到位等問(wèn)題。

1.動(dòng)火作業(yè)安全管控不到位。在產(chǎn)生可燃氣體的上方動(dòng)火作業(yè)時(shí)未采取接火盆等措施防止火花濺落，未對觀(guān)察井采取封堵措施，未安排符合公司規定要求的動(dòng)火監護人，未按要求進(jìn)行安全技術(shù)交底。

2.安全風(fēng)險辨識不到位。未有效辨識進(jìn)入調節池Ⅱ的廢水成份，并進(jìn)行風(fēng)險管控，未將調節池II評定為易燃易爆場(chǎng)所，導致在調節池Ⅱ上方申請動(dòng)火作業(yè)時(shí)，未將動(dòng)火作業(yè)級別初定為一級并升級為特殊動(dòng)火作業(yè)或直接定為特殊動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行管理。

3.擅自拆除防治污染設施。在澆筑混凝土框架時(shí)，擅自拆除調節池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管，拆除后未采取管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，易燃有害廢氣未經(jīng)處理長(cháng)時(shí)間直排大氣。

4.未落實(shí)邊生產(chǎn)邊施工安全措施。在擅自拆除調節池Ⅱ的部分管線(xiàn)后，調節池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下，企業(yè)仍然正常生產(chǎn)，調節池II仍在正常接納廢水，項目實(shí)施過(guò)程中，未制定邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控方案，未落實(shí)邊生產(chǎn)邊施工的各項安全措施。

四、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議

(一)建議移送司法機關(guān)處理人員。

1.王秀杰，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任，“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”申請人，本次動(dòng)火作業(yè)申請人和安全措施落實(shí)人。在企業(yè)組織的危險源風(fēng)險辨識時(shí)，工作不認真不深入，未結合車(chē)間排放物辨識出調節池Ⅱ存在可燃氣體的安全風(fēng)險，未將調節池II評定為易燃易爆場(chǎng)所，導致動(dòng)火作業(yè)定級不合理，申請動(dòng)火作業(yè)前危害因素分析不到位，安全措施落實(shí)不到位，安排不符合公司制度規定的動(dòng)火監護人員，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

2.季友衛，昌明藥業(yè)副總經(jīng)理，分管工程、安全和環(huán)保工作，“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”負責人。組織開(kāi)展危險源風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位，對調節池II的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，廢氣未經(jīng)處理長(cháng)時(shí)間直排大氣的問(wèn)題失察，邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險管控不到位，督促員工落實(shí)特殊作業(yè)的有關(guān)制度要求不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

3.許凌飛，昌明藥業(yè)法定代表人、總經(jīng)理。未嚴格開(kāi)展全廠(chǎng)危險源風(fēng)險辨識，未嚴格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

(二)建議給予行政處罰的單位。

浙江昌明藥業(yè)有限公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(二)項的規定給予行政處罰。

2022年1月10日，省應急管理廳根據《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》第四十三條的規定對其暫扣安全生產(chǎn)許可證至2022年2月20日。

(三)建議給予其他處理的責任人員。

1梁昊，昌明藥業(yè)安環(huán)部工作人員，動(dòng)火現場(chǎng)監護人。未逐項檢查防火措施落實(shí)情況，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

2.張平波，昌明藥業(yè)安環(huán)部安全員，動(dòng)火現場(chǎng)分析人。動(dòng)火分析前未對“五合一檢測儀”進(jìn)行校對，對王秀杰在“分析人”一欄簽名沒(méi)有糾正，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

3.湯興卿，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理，動(dòng)火作業(yè)審批人，未發(fā)現動(dòng)火監護人不符合公司內部規定，未完善防火安全措施，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

4郭偉威，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理。未嚴格督促檢查安全生產(chǎn)工作，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

5.張能方，昌明藥業(yè)工程部經(jīng)理。未嚴格督促落實(shí)本部門(mén)安全生產(chǎn)工作，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。

6.吳海華，昌明藥業(yè)工程總監。環(huán)保改造項目施工組織不規范，責成昌明藥業(yè)予以嚴肅處理。