2021年10月11日17:10左右,攀枝花鋼企米易白馬球團有限公司在實(shí)施第二生產(chǎn)線(xiàn)回轉窯窯頭方管頂部耐火材料拆除項目檢維修施工過(guò)程中,發(fā)生一起較大坍塌生產(chǎn)安全事故,造成3人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟損失700萬(wàn)元。 事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、檢測檢驗、技術(shù)鑒定等,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?,F將事故調查情況報告如下:事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。 2021年10月11日7:00左右,焦作宏達項目負責人李耀偉組織當班檢修職工人17人召開(kāi)班前會(huì ),任命高永祥為拆除二線(xiàn)回轉窯窯頭方管耐火材料作業(yè)區組長(cháng),帶領(lǐng)孫德榮、屈仕有、江銀華、江洪友、高躍萬(wàn)、高建華共7人開(kāi)展拆除工作,其余10人到造球、回轉窯、環(huán)冷機等其他部位作業(yè)。施工前,針對當班的檢修任務(wù),李耀偉要求:一是穿戴好勞保防護用品;二是高空作業(yè)要系好安全帶及其他現場(chǎng)安全注意事項。 班前會(huì )結束后,8:00左右,高永祥等7人進(jìn)入二線(xiàn)回轉窯窯頭,分為兩人一組使用風(fēng)鎬輪流進(jìn)行拆除耐火材料作業(yè),17:00左右,組長(cháng)高永祥因向李耀偉匯報工作離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng),同時(shí)工人孫德榮、屈仕有離開(kāi)作業(yè)場(chǎng)所去喝水休息。江銀華、江洪友、高躍萬(wàn)、高建華等4人在現場(chǎng)繼續使用風(fēng)鎬進(jìn)行拆除耐火材料作業(yè),17:10左右,高永祥、屈仕有、孫德榮3人返回至作業(yè)現場(chǎng),李耀偉跟在3人后面到現場(chǎng)去核實(shí)工作進(jìn)度。此時(shí),回轉窯窯頭方管頂部防雨棚靠窯頭方向突然發(fā)生部分坍塌,將江銀華、江洪友、高躍萬(wàn)、高建華、高永祥等5人壓在防雨棚下,屈仕有、孫德榮因站在未垮塌的防雨棚下得以幸免,高永祥因在坍塌空隙中,自行爬出。李耀偉在攀爬過(guò)程中看到情況后立即呼救,并向白馬球團有關(guān)人員報告。 白馬球團接到焦作宏達李耀偉報告發(fā)生事故后,立即組織本廠(chǎng)、焦作宏達及鄰近相關(guān)單位人員開(kāi)展現場(chǎng)施救工作,同時(shí)指定專(zhuān)人對事故區域進(jìn)行安全隔離和疏散無(wú)關(guān)人員,并撥打120、119請求救援。17:15左右,第一名被壓人員江銀華被救出,18:00左右,120救護車(chē)送往市中心醫院救治;17:20左右,第二名被壓人員江洪友被救出,白馬球團人員緊急在現場(chǎng)對其采取了拆除安全帶、松動(dòng)領(lǐng)口、開(kāi)展心肺復蘇過(guò)程中,救護車(chē)到達,隨即由醫生進(jìn)行急救,18:00左右,經(jīng)醫護人員確認重傷人員江洪友死亡;18:16左右,第三名被壓人員高躍萬(wàn)被救出;18:20左右,第四名被壓人員高建華被救出,高躍萬(wàn)、高建華經(jīng)現場(chǎng)醫護人員確認后宣布死亡。 江洪友,男,年齡53歲,戶(hù)籍地:四川省會(huì )理縣城北街道鐵廠(chǎng)村3組;焦作宏達工人。 高躍萬(wàn),男,年齡50歲,戶(hù)籍地:四川省會(huì )理縣城南街道積水村5組;焦作宏達工人。 高建華,男,年齡49歲,戶(hù)籍地:四川省會(huì )理縣城南街道積水村5組;焦作宏達工人。 江銀華,男,年齡27歲,戶(hù)籍地:四川省會(huì )理縣城北街道鐵廠(chǎng)村3組;焦作宏達工人。 經(jīng)事故調查組認定,攀枝花鋼企米易白馬球團有限公司第二生產(chǎn)線(xiàn)回轉窯“10·11”較大事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。 攀枝花鋼企米易白馬球團有限公司第二生產(chǎn)線(xiàn)回轉窯“10.11”較大生產(chǎn)安全事故調查組認定:二線(xiàn)回轉窯窯頭方管上方防雨棚1#支撐柱與橫梁連接部位因長(cháng)期受高溫影響,且在防雨棚和頂部積灰荷載的作用下,產(chǎn)生壓縮性塑性變形,焊縫氧化腐蝕,柱與梁連接處已無(wú)焊接痕跡,在拆除方管耐火材料時(shí)產(chǎn)生振動(dòng),導致1#支撐柱從橫梁上滑脫,造成防雨棚部份瞬間坍塌。 ?。?)施工單位項目負責人違規組織施工。焦作宏達項目負責人施工前未按該公司管理規定報告施工計劃、施工方案、安全管理小組資料,未提交開(kāi)工申請;施工現場(chǎng)該公司未派遣安全員檢查,發(fā)包方冶輔公司項目安全管理人員未到現場(chǎng)監督(未接通知);項目負責人無(wú)安全管理資質(zhì),且未配備合格安全管理人員情況,未要求業(yè)主單位組織開(kāi)展三方現場(chǎng)安全確認,沒(méi)有有效組織進(jìn)行現場(chǎng)安全風(fēng)險辨識,在不具備開(kāi)工條件下違規組織施工。 ?。?)施工單位項目安全管理缺失。焦作宏達未建立全員安全生產(chǎn)責任制,對白馬球團耐火材料項目未有效監督管理;項目未建立安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,無(wú)安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,項目未建立安全風(fēng)險防控和隱患排查治理雙重預防工作機制,未配備合格安全管理人員。 ?。?)業(yè)主單位檢修管理不到位。白馬球團變更檢修計劃,未通知承包單位到場(chǎng)開(kāi)展安全監督工作;檢修施工前,未組織承包單位、施工單位共同開(kāi)展現場(chǎng)三方安全確認;檢修管理人員知曉施工單位不具備開(kāi)工條件違規組織施工未予制止;對窯頭防雨棚安全風(fēng)險辨識不到位,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現防雨棚存在支撐柱變形結構失穩安全風(fēng)險。