云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司 泗南江水電站“5·29”較大爆燃事故調查報告
2020年5月29日11時(shí)10分許，位于墨江縣的云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司泗南江水電站大壩左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞內發(fā)生一起爆燃事故，造成7人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失1578.9811萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，時(shí)任云南省委書(shū)記陳豪，省委副書(shū)記、省長(cháng)阮成發(fā)（現任云南省委書(shū)記），省委常委、常務(wù)副省長(cháng)宗國英立即作出批示，要求普洱市、墨江縣全力開(kāi)展救援工作，搶救受傷人員，做好善后工作；科學(xué)施救，防止發(fā)生次生災害；同時(shí)要求省應急管理廳加強指導，迅速查清事故原因，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任和措施，依法追究責任。省能源局喬國新副局長(cháng)，以及國家能源局云南監管辦、省應急管理廳等相關(guān)部門(mén)負責人和工作組趕赴事故現場(chǎng)指導。普洱市委書(shū)記衛星，市委副書(shū)記、市長(cháng)劉勇分別作出批示，要求全力組織力量搜救失蹤人員和救治傷員，做好死者善后和家屬安撫工作，迅速查明事故原因，全面排查安全隱患，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。要落實(shí)安全生產(chǎn)責任和措施，依法追究責任。受市委、市政府委派，市委副書(shū)記、市長(cháng)劉勇和市委常委、常務(wù)副市長(cháng)胡國云率市級有關(guān)部門(mén)負責人第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，協(xié)調指導事故救援、傷員救治、事故調查和善后處置等工作。
依據有關(guān)法律法規規定，5月29日，經(jīng)市政府批準，成立由市委常委、常務(wù)副市長(cháng)胡國云同志任組長(cháng)，市應急管理局、市公安局、市發(fā)展改革委、市工業(yè)和信息化局、市人力資源社會(huì )保障局、市水務(wù)局、市總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)組成的事故調查組，并邀請市紀委市監委、市檢察院同步參與，全面開(kāi)展事故調查處理工作。事故調查組同時(shí)聘請?；?、爆破、刑偵、電力、水庫大壩等方面5名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參加事故調查工作。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調取監控、檢測鑒定、人員問(wèn)詢(xún)和專(zhuān)家分析論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)人員和單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位情況
1.云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司
云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司具體負責墨江泗南江水電站投資開(kāi)發(fā)及運營(yíng),設置綜合部、生產(chǎn)技術(shù)部、安全質(zhì)量環(huán)保部（HSE部）3個(gè)職能部門(mén)和1個(gè)生產(chǎn)車(chē)間（泗南江水電站）。現有職工55人，其中，公司領(lǐng)導3人（云南省能源投資有限公司派駐1人），管理人員23人，生產(chǎn)人員29人（泗南江電站運行人員13人，檢修人員16人）。云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司由云南滇能（集團）控股公司持股51%，云南省能源投資集團所屬云南省電力投資有限公司持股39%，墨江哈尼族自治縣國有資產(chǎn)管理中心持股10%。控股股東“云南滇能（集團）控股公司”原為“國家電投集團云南國際電力投資有限公司”全資子公司，2020年7月6日辦理股權變更后更名為“云南中云電新能源有限責任公司”全資子公司，2020年8月25日“云南中云電新能源有限責任公司”再次更名為“云南滇能智慧能源有限公司”。
云南滇能泗南江水電站位于墨江縣那哈鄉、壩溜鎮和泗南江鎮境內，距昆明376千米，采用跨流域、混合式開(kāi)發(fā)。工程開(kāi)發(fā)任務(wù)以發(fā)電為單一目標，總裝機容量201兆瓦（3×67兆瓦），電站設計水頭約329米，設計引用流量為75.7立方米每秒，保證出力58.1兆瓦，年發(fā)電量9.196×108千瓦·時(shí)，年利用小時(shí)數4575小時(shí)。工程于2003年10月9日正式開(kāi)工，2007年12月開(kāi)始蓄水，2008年5月4日首臺機組發(fā)電，2008年6月工程竣工，2009年6月完成工程竣工安全鑒定。泗南江水電站壩址以上控制流域面積1583平方千米，總庫容2.71億立方米，為年調節水庫。水庫正常蓄水位900米，死水位860米，設計洪水位900.58米，校核洪水位902.76米。電站樞紐建筑物由首部樞紐、引水系統和發(fā)電廠(chǎng)房三部分組成。攔河壩為混凝土面板堆石壩，最大壩高115米，壩頂高程905米，壩頂全長(cháng)344.463米。泄洪建筑物由右岸隧洞式岸邊溢洪洞和左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞組成。
圖一 泗南江水電站樞紐平面布置圖
2.中州建設有限公司
中州建設有限公司組建于2008年12月，主要承擔火電、風(fēng)電、太陽(yáng)能發(fā)電、核電等電源安裝、調試工程，承擔各種電壓等級輸電線(xiàn)路工程、變電站工程項目總承包和輸變電工程運行維護業(yè)務(wù)。法定代表人：馬景英。2020年5月12日，中州建設有限公司接到泗南江電站大壩、尾水閘門(mén)防腐施工工程中標通知書(shū)。5月13日，在泗南江水庫旁嫚娘新寨村臨時(shí)組建泗南江電站大壩、尾水閘門(mén)防腐施工項目部。項目部經(jīng)理：姚義浩，項目現場(chǎng)負責人：姚偉濤。施工人員：位濤、高紅舉、王滿(mǎn)良、佘雪峰、李騰飛、李配合、朱林軒、王國選。
（二）事故發(fā)生地基本情況
事故發(fā)生地泗南江水電站左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞進(jìn)口底板高程823米，前段為圓形斷面的有壓洞，長(cháng)約263.7米，內徑6.5米，后段為方圓形斷面的無(wú)壓洞，長(cháng)約357米。采用挑流消能，最大下泄流量602立方米每秒。泄洪沖沙洞工作閘室凈空29.5米、上層凈尺寸（長(cháng)×寬）為10.0米×9.0米。泄洪沖沙洞工作閘室有兩個(gè)進(jìn)出口，其中：泄洪沖沙洞無(wú)壓洞段凈尺寸（寬×高）為5.0米×8.0米，交通通風(fēng)洞口凈尺寸（寬×高）為3.0米×4.5米。
圖二 左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞剖面圖
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援處置情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
2020年5月15日，中州建設有限公司與云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司簽訂《泗南江水電站大壩、尾水閘門(mén)防腐工程施工合同》。當日在泗南江水電站開(kāi)展電站大壩、尾水閘門(mén)防腐安全注意事項培訓并交底簽字。5月17日至5月28日，中州建設有限公司從業(yè)人員完成對右岸溢洪洞進(jìn)口弧形閘門(mén)弧形門(mén)、支臂、支鉸裝置、門(mén)槽及閘門(mén)附件噴沙防腐工作。
5月29日上午9時(shí)許，中州建設有限公司8名從業(yè)人員（姚偉濤、位濤、高紅舉、李騰飛、李配合、王國選、王滿(mǎn)良、佘雪峰）駕駛1輛五十鈴牌雙排座貨車(chē)（車(chē)牌號:云A2PT70）和1輛長(cháng)城皮卡車(chē)（車(chē)牌號：云A6PT36）到達泗南江水電站左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞口，除佘雪峰外，其余7人進(jìn)入洞內，用長(cháng)城皮卡車(chē)，向洞內運送河沙、螺桿式空壓機（含沙罐、氣罐）、電纜及零星材料，并對控制室進(jìn)行清潔，開(kāi)展閘門(mén)防腐的準備工作。
5月29日上午10時(shí)許，泗南江水電站8名工作人員（文強、熊永杰、李正超、何建華、普聯(lián)輝、盧黎波、楊偉、伍三）駕駛1輛普拉多越野車(chē)（車(chē)牌號：云JV8929，臨時(shí)駕駛員：伍三）和1輛皮卡車(chē)（車(chē)牌號:云JAA020，駕駛員：楊偉）到達左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞外。泗南江水電站站長(cháng)李正超帶領(lǐng)值長(cháng)普聯(lián)輝、值班員盧黎波進(jìn)入閘門(mén)操作室，開(kāi)展沖沙作業(yè)準備。10時(shí)12分，李正超要求中州建設有限公司作業(yè)人員終止工作，離開(kāi)工作閘室、交通通風(fēng)洞現場(chǎng)，待沖沙作業(yè)結束后再開(kāi)展防腐準備工作。10時(shí)17分，中州建設有限公司7名作業(yè)人員按照要求全部撤離工作現場(chǎng)。10時(shí)21分，云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司總經(jīng)理文強、生產(chǎn)技術(shù)部主任熊永杰、水工專(zhuān)責何建華進(jìn)入閘門(mén)操作室進(jìn)行沖沙作業(yè)前檢查和監督監護。駕駛員楊偉未進(jìn)入交通通風(fēng)洞內，臨時(shí)駕駛員伍三進(jìn)入交通通風(fēng)洞中后很快離開(kāi)。10時(shí)30分，泗南江水電站6名工作人員開(kāi)始沖沙作業(yè)前檢查。
圖三 閘門(mén)操作室剖面圖
11時(shí)1分40秒，泗南江水電站運行人員盧黎波按下“啟門(mén)”按鈕，開(kāi)始沖沙操作，啟閉機開(kāi)始提升，11時(shí)1分51秒，啟閉機停止。11時(shí)2分40秒，李正超下到工作弧門(mén)下游側平臺觀(guān)察出水情況，并在11時(shí)3分59秒用手勢發(fā)出指令。11時(shí)4分18秒，啟閉機再次提升，11時(shí)4分39秒，停止提升。11時(shí)4分50秒，李正超再次到弧門(mén)下游側平臺觀(guān)察出水情況，11時(shí)5分40秒，離開(kāi)工作弧門(mén)室回到閘門(mén)操作室。11時(shí)5分20秒，工作弧門(mén)室開(kāi)始出現白色霧狀氣體，并且越來(lái)越濃，11時(shí)6分12秒，已充滿(mǎn)整個(gè)工作弧門(mén)室，向上蔓延至閘門(mén)操作室。
在此期間，11時(shí)4分1秒，何建華離開(kāi)閘門(mén)操作室，到洞外觀(guān)察。11時(shí)7分17秒，文強、熊永杰離開(kāi)閘門(mén)操作室，向交通通風(fēng)洞外走去，閘門(mén)操作室內僅留下李正超、普聯(lián)輝、盧黎波3人。
11時(shí)7分47秒，盧黎波有用衣領(lǐng)捂住鼻子的動(dòng)作。11時(shí)8分19秒，普聯(lián)輝坐到油管保護罩上，11時(shí)9分12秒，從普聯(lián)輝前方和閘門(mén)控制柜之間出現球形藍色火焰（視頻監控顯示），火焰由小到大，瞬間引燃閘門(mén)操作室內含甲烷可燃氣體，導致爆燃事故發(fā)生。緊接著(zhù)爆燃氣體火焰傳遞到交通洞、工作弧門(mén)室，發(fā)生二次爆燃，最終引起工作弧門(mén)所在空間、交通通風(fēng)洞、泄洪沖沙洞等所有空間內的含甲烷氣體連續爆燃。造成洞內李正超、普聯(lián)輝當場(chǎng)死亡，盧黎波重傷（于6月14日5時(shí)43分經(jīng)搶救無(wú)效死亡）；造成交通通風(fēng)洞通道內文強、熊永杰被沖出洞外，當場(chǎng)死亡；爆炸氣浪造成在洞外的王滿(mǎn)良、佘雪峰當場(chǎng)死亡，高紅舉、李騰飛、李配合、王國選受傷。
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圖四 閘門(mén)操作室平面布置圖
（二）應急處置情況
2020年5月29日11時(shí)15分，墨江縣公安局110指揮中心接警后，立即與泗南江鎮黨委、政府，派出所，鄉（鎮）衛生院等救護人員抵達現場(chǎng)，組織事故應急救援，并對受傷人員進(jìn)行救治。墨江縣政府接報后，立即成立應急處置工作領(lǐng)導小組，迅速組織應急、工業(yè)商務(wù)信息化、消防救援、衛生健康等部門(mén)人員，趕赴現場(chǎng)進(jìn)行救援。
市政府接墨江縣政府報告后，立即啟動(dòng)應急響應，成立“5·29”事故應急處置指揮部，市委副書(shū)記、市長(cháng)劉勇，市委常委、常務(wù)副市長(cháng)胡國云率市應急管理局、市公安局、市消防救援支隊、市礦山救護隊等部門(mén)組成的工作組第一時(shí)間到達現場(chǎng)指揮處置，并成立綜合協(xié)調、現場(chǎng)救援、醫療救治、宣傳報道、善后工作等5個(gè)工作組，開(kāi)展事故救援和善后處置工作。省能源局喬國新副局長(cháng)，以及國家能源局云南監管辦、省應急管理廳等相關(guān)部門(mén)負責人和工作組趕赴事故現場(chǎng)指導。
事故發(fā)生后，針對救援中洞內爆燃原因不明等不確定因素，按照“積極穩妥、科學(xué)有效、不發(fā)生次生災害”的要求，在詳細了解沖沙洞構造及洞內留存物品的前提下，救援隊伍結合現場(chǎng)實(shí)際科學(xué)制定救援方案，按照“先通風(fēng)、再監測”原則，科學(xué)穩妥組織施救。5月29日14時(shí)40分，1名泗南江水電站人員和4名消防救援隊員佩戴空氣呼吸機等個(gè)人防護裝備進(jìn)入洞內，救出1名重傷人員（盧黎波）。16時(shí)20分，5名救援人員再次進(jìn)洞搜救。16時(shí)53分，將洞內2名死者（李正超、普聯(lián)輝）抬出，現場(chǎng)救援工作結束。此次救援累計出動(dòng)應急救援車(chē)輛9輛，專(zhuān)業(yè)應急救援隊員33人，救護車(chē)輛4輛，醫務(wù)車(chē)輛4輛，醫護人員22名。
（三）事故傷員救治
事故共導致5名人員受傷，其中：王國選、高紅舉、李配合、李騰飛4名輕傷人員于事故發(fā)生后第一時(shí)間送墨江縣人民醫院救治。5月30日，4名患者轉至云南省昆明醫科大學(xué)第二附屬醫院作進(jìn)一步治療。6月2日，李配合出院。6月8日，王國選、高紅舉出院。6月10日，李騰飛出院。
重傷人員盧黎波因病情較重無(wú)法轉院，在墨江縣人民醫院就地搶救治療，患者入院后,立即給予全力救治。5月29日，省級派出云南省昆明醫科大學(xué)第二附屬醫院專(zhuān)家到墨江縣現場(chǎng)指導開(kāi)展對患者的救治。6月11日，邀請北京304醫院ICU專(zhuān)家到墨江會(huì )診。6月13日，北京304醫院燒傷科專(zhuān)家到墨江縣人民醫院對患者進(jìn)行現場(chǎng)會(huì )診，認為患者無(wú)意識，各項指標差，達不到轉院的條件。6月14日，盧黎波病情惡化經(jīng)搶救無(wú)效于5時(shí)43分死亡。
（四）水電站大壩安全評估情況
事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視大壩安全后續管理，督促企業(yè)采取切實(shí)有效措施確保安全。一是強化大壩安全監測。組織中國電建集團華東勘測設計研究院有限公司（詳見(jiàn)《云南省泗南江水電站運行期安全監測工程監測簡(jiǎn)報》）于2020年5月30日對泗南江水電站工程建筑物的外觀(guān)、壩體及壩基的滲壓、大壩滲流量、外部變形、大壩接縫、鋼筋及錨索應力、左右岸邊坡變形等進(jìn)行安全檢查和加密觀(guān)測，并經(jīng)中國電建集團北京勘測設計研究院有限公司（詳見(jiàn)《泗南江水電站工程安全監測成果分析評價(jià)報告》）復核，大壩變形、壩體及壩基滲壓、大壩滲流量、鋼筋及錨索應力等監測數據正常，各監測部位未發(fā)現異常，與前期監測結果銜接良好，大壩及邊坡、引水隧洞、發(fā)電廠(chǎng)房等水工建筑物和設施運行正常。二是強化防洪度汛工作。委托原設計單位中國電建集團昆明勘測設計研究院有限公司（詳見(jiàn)《云南省泗南江水電站工程2020年大壩安全度汛方案》）開(kāi)展右岸溢洪洞全開(kāi)敞泄大壩安全性分析，按照修訂的2020年度汛方案和應急預案開(kāi)展防洪度汛。三是抓好左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞修復工作。及時(shí)安裝泄洪沖沙洞臨時(shí)啟閉設備，按照方案扎實(shí)推進(jìn)修復工作。四是水電站安全平穩運行。2020年6月以來(lái)，泗南江水電站正常運行，水電生產(chǎn)得到迅速恢復，發(fā)電量同比增長(cháng)68.52%。
（五）應急處置評估結論
事故發(fā)生后，各級黨委、政府及相關(guān)單位高度重視事故應急救援處置工作，迅速啟動(dòng)應急預案積極穩妥開(kāi)展事故應急救援。一是應急處置及時(shí)。市、縣、鄉（鎮）政府及相關(guān)部門(mén)第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，企業(yè)第一時(shí)間開(kāi)展自救互救，省能源局、國家能源局云南監管辦、省應急管理廳等相關(guān)部門(mén)負責人和工作組趕赴事故現場(chǎng)指導。二是現場(chǎng)救援科學(xué)合理。根據現場(chǎng)情況科學(xué)制定救援方案，確保安全、穩妥和有效救援。三是應急處置有力有效。整個(gè)救援過(guò)程組織有力、研判準確、措施得當，未發(fā)生次生災害和救援人員傷亡情況。
（六）事故善后處置情況
事故造成的7名遇難者善后得到妥善處置，受傷人員得到及時(shí)有效救治。截至2020年6月10日，4名受傷人員全部出院，善后處置工作有力有序穩妥。
三、事故直接經(jīng)濟損失
根據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）及《國家安全監管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理中有關(guān)問(wèn)題規定的通知》（安監總政法〔2013〕115號）等規定，經(jīng)第三方評估、事故調查組認定，此次事故直接經(jīng)濟損失為1578.9811萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
（一）爆燃過(guò)程分析
泗南江水電站左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞事故檢修閘門(mén)和工作閘門(mén)之間有壓隧洞長(cháng)263.7米，事故檢修閘門(mén)長(cháng)期開(kāi)啟，工作閘門(mén)在2019年部分開(kāi)啟進(jìn)行檢查后一直處于關(guān)閉狀態(tài)。腐敗的枯枝樹(shù)葉等有機物沉積到水庫底部淤泥中，在發(fā)電水流帶動(dòng)下，含甲烷的庫底淤泥進(jìn)入泄洪沖沙洞中堆積，產(chǎn)生可燃性氣體。5月29日，沖沙作業(yè)開(kāi)啟工作閘門(mén)時(shí)，擾動(dòng)有壓隧洞內淤泥，使淤泥中的可燃性氣體迅速釋放出來(lái)，在洞內氣流帶動(dòng)下進(jìn)入工作弧門(mén)室、閘門(mén)操作室并彌漫至交通通風(fēng)洞，達到爆燃極限范圍，遇點(diǎn)火源引發(fā)爆燃。
（二）可燃性氣體成分分析
根據在現場(chǎng)閘門(mén)操作室（6月2日）空氣中采樣（氣袋采集），6月3日送云南省環(huán)境監測中心站采用直接進(jìn)樣—氣相色譜法（HJ604-2017）測定提取氣體成分分析報告發(fā)現，空氣中仍然殘留有甲烷成分為1.98mg/m3。在閘門(mén)口外殘留的泥沙中取樣送云南省產(chǎn)品質(zhì)量監督檢驗研究院按《城市污水處理廠(chǎng)污泥檢驗方法》（CJT221-2005）檢測分析報告顯示其中含有有機質(zhì)成分達到5.02%。調查組認定，引起此次爆燃事故的物質(zhì)是以甲烷為主的混合氣體。
（三）可燃性氣體來(lái)源分析
1.持續干旱天氣為甲烷產(chǎn)生提供了溫度條件
2019年6月至2020年5月，受持續干旱天氣影響，泗南江水庫入庫水量明顯減少，水庫運行水位顯著(zhù)低于2017年和2018年同期運行水位。2018年6月至2019年5月，年徑流量17.98億立方米。2019年6月至2020年5月，年徑流量6.01億立方米，來(lái)水量同比減少約2/3，平均水位下降約21.00米。
圖五 2017年-2020年泗南江水庫水位變化比較
圖六 2017年-2020年泗南江水庫來(lái)水量比較
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圖七 泗南江水庫2019年5月壩前水溫分布曲線(xiàn)圖
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圖八 泗南江水庫2020年5月壩前水溫分布曲線(xiàn)
因降雨量少、來(lái)水嚴重偏枯造成庫內水位嚴重偏低，庫底水溫較往年大幅升高，為大量甲烷的產(chǎn)生提供了溫度條件。
2.庫區水質(zhì)變化為產(chǎn)甲烷菌的活動(dòng)提供了有利環(huán)境
甲烷的產(chǎn)生受多方面因素的影響。淤泥中碳、氮、磷含量及溶解氧、氧化還原電位、水溫、pH值等都直接影響甲烷的產(chǎn)生與釋放。對庫區水體及淤泥相關(guān)指標的檢測數據分析發(fā)現，泄洪沖沙洞前至水庫中部的淤泥性狀及水環(huán)境相關(guān)指標有助于甲烷產(chǎn)生與釋放。特別是2019年6月至2020年5月，氣候條件原因造成水庫來(lái)水嚴重減少，水庫長(cháng)時(shí)間低水位運行，影響了庫區水質(zhì)變化。
圖九 泗南江水庫水質(zhì)數據
（四）事故發(fā)生時(shí)氣壓、風(fēng)向分析
事故發(fā)生時(shí)，泄洪沖沙洞口和交通通風(fēng)洞口有煙霧噴出。據調查和連續測幾天交通洞口和泄洪沖沙洞出口的氣壓、風(fēng)向（上午、下午）測定結果，通常上午的時(shí)候氣流是從沖沙洞往上部的交通洞和通風(fēng)洞流動(dòng)，而下午則相反，中午時(shí)分的氣流流動(dòng)不明顯。
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圖十 事故發(fā)生時(shí)泄洪沖沙洞出口和交通通風(fēng)洞出口煙霧圖
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時(shí)間：5月29日11時(shí)12分00秒 時(shí)間：5月29日11時(shí)12分18秒
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因交通通風(fēng)洞位于上側，泄洪沖沙洞位于下側，由于壩體阻擋，導致氣流在壩體下部產(chǎn)生聚集，壩體下部氣壓升高，在弧形工作閘門(mén)未開(kāi)啟的情況下，氣流會(huì )從泄洪沖沙洞灌入，造成氣流從下往上，從交通通風(fēng)洞流出的現象。
事故發(fā)生時(shí)，峽谷風(fēng)為從下游吹向上游，在弧形工作閘門(mén)開(kāi)啟初期，壩體下部氣流從泄洪沖沙洞灌入，改變了正常的通風(fēng)狀態(tài)，導致甲烷等氣體很快充滿(mǎn)了工作弧門(mén)室、閘門(mén)操作室、交通通風(fēng)洞、泄洪沖沙洞等空間，并達到爆燃濃度。
圖十三 泄洪沖沙洞閘室交通通風(fēng)洞事故狀態(tài)下風(fēng)向走勢圖
（五）直接原因
1.由于庫區周邊植被茂密，腐敗的枯枝樹(shù)葉等有機物沉積到水庫底部淤泥中并帶入沖沙洞中堆積，加上近年水庫來(lái)水減少，水庫長(cháng)時(shí)間低水位運行，庫底水溫相對往年高，造成水體藻類(lèi)及其他浮游生物迅速繁殖，水體溶解氧含量下降，導致在甲烷菌的作用下產(chǎn)生的“甲烷可燃性氣體”加快。
2.在開(kāi)啟沖沙閘門(mén)時(shí)，擾動(dòng)有壓隧洞內淤泥，使得淤泥中的甲烷氣體迅速釋放出來(lái)，在洞內的氣流帶動(dòng)下迅速進(jìn)入工作弧門(mén)室和閘門(mén)操作室，以及通風(fēng)洞、交通洞，達到爆燃濃度。
3.遇點(diǎn)火源引發(fā)含甲烷氣體爆燃，并迅速傳遞至工作弧門(mén)室、交通通風(fēng)洞、泄洪沖沙洞等所有空間內的含甲烷氣體連續爆燃事故。
（六）間接原因
1.云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司
（1）落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不到位。一是風(fēng)險辨識評估不到位。未按規定健全風(fēng)險分析、辨識和評估制度，對生產(chǎn)系統、設備設施、操作行為、環(huán)境條件、工作場(chǎng)所、安全管理等方面存在的風(fēng)險和危險因素未進(jìn)行全過(guò)程分析辨識，沒(méi)有將安全生產(chǎn)管理在規程規范的基礎上進(jìn)一步主動(dòng)向前延伸，對異常氣候和外部環(huán)境變化導致的動(dòng)態(tài)風(fēng)險關(guān)注不夠、辨識能力不足，對大壩禁區以外可能產(chǎn)生的安全風(fēng)險認識不深、存在盲區，未能辨識到泄洪沖沙作業(yè)時(shí)可能存在易燃易爆風(fēng)險。二是落實(shí)事故隱患排查治理不到位。在2019年的日常巡查記錄中，檢查“沖沙閘門(mén)項目”存在問(wèn)題都填寫(xiě)為“無(wú)”，與實(shí)際檢修情況的記錄不一致；水庫大壩水管式沉降儀自2014年4月失效至事發(fā)時(shí)未進(jìn)行維護。三是建檔監控制度落實(shí)不到位。對比2018年、2019年的大壩安全年度詳查報告，存在前后兩年的“結論和建議”和“檢查記錄”完全一致的情況。
（2）落實(shí)單位規章制度不到位。泗南江水電站副值長(cháng)楊超（另一值班人員殷樹(shù)兵事發(fā)時(shí)去抄表）違反《云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司中控室管理標準》（Q/DNSNJ200513-2017）規定，事發(fā)當時(shí)中控室值班期間擅自離崗，無(wú)人頂替值班。
（3）“三級”安全教育培訓針對性不強。部分一線(xiàn)運維值守人員不熟悉本單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，不掌握本崗位的安全操作技能。關(guān)于易燃易爆氣體風(fēng)險辨識和應急處置的安全培訓針對性不強，現場(chǎng)作業(yè)人員對突發(fā)異常氣味的風(fēng)險辨識與處置缺乏經(jīng)驗。
（4）本質(zhì)安全水平存在差距。遠程操作、監控通訊、監測預警手段不夠完善，泄洪沖沙工作閘門(mén)未實(shí)現集控或遠程控制，自動(dòng)化、智能化水平不高，技防能力有待提升。
（5）對外包單位管理存在漏洞。對防腐工程承包方中州建設有限公司作業(yè)人員現場(chǎng)安全管理不到位，導致傷亡面擴大。
2.云南滇能智慧能源有限公司（原為“云南滇能（集團）控股公司”），“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢，對安全生產(chǎn)工作研究部署不夠，督促落實(shí)安全生產(chǎn)管理措施不到位，安全風(fēng)險管控不深入，安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治不徹底，導致云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司存在安全問(wèn)題及管理漏洞。
3.墨江縣工業(yè)商務(wù)和信息化局，履行行業(yè)監督管理職責不到位，落實(shí)《云南省安全生產(chǎn)條例》有差距，督促、指導企業(yè)開(kāi)展事故隱患排查治理力度不夠。
4.墨江縣壩溜鎮人民政府，履行《云南省安全生產(chǎn)條例》第三十七條規定的管理職責不到位，開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查不深入。
5.墨江縣人民政府，履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不到位，督促行業(yè)管理部門(mén)和下級人民政府履行安全生產(chǎn)監督管理職責有差距。
（七）事故性質(zhì)
事故調查組認定，云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司泗南江水電站“5·29”較大爆燃事故是一起因異常水文氣象條件致使淤泥產(chǎn)生大量甲烷和二氧化碳為主的混合氣體，在沖沙作業(yè)過(guò)程中受峽谷風(fēng)作用逆向涌進(jìn)閘門(mén)操作室，遇點(diǎn)火源（視頻監控顯示）引發(fā)含甲烷氣體爆燃的較大生產(chǎn)安全事故。調查發(fā)現，事故企業(yè)在嚴格落實(shí)規章制度、排查事故隱患、風(fēng)險辨識評估等環(huán)節存在一些問(wèn)題，同時(shí)事發(fā)時(shí)段泗南江水電站水文氣象異常，按現行電力行業(yè)技術(shù)規范難以發(fā)現致爆燃因素，加之各爆燃因素的隱蔽性和爆燃過(guò)程的偶然性、突發(fā)性，日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和檢修過(guò)程中難以預判。
五、對有關(guān)人員及單位的處理建議
（一）云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司有關(guān)人員處理建議
1.胡雪琴，中共黨員，云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司黨委書(shū)記、法定代表人。履行安全生產(chǎn)“一崗雙責”不到位，未正確履行企業(yè)主要負責人安全管理法定職責，負有主要領(lǐng)導責任。建議按干部管理權限給予處分；由墨江縣應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項的規定，處上一年年收入百分之四十的罰款。
2.尚開(kāi)清，中共黨員，云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司副總經(jīng)理，分管物資采購、年度經(jīng)營(yíng)目標計劃等。履行安全生產(chǎn)“一崗雙責”不到位，組織落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不到位，負有重要領(lǐng)導責任。建議按干部管理權限給予處分。
3.萬(wàn)能文，中共預備黨員，云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司總經(jīng)理助理兼總站總站長(cháng)，協(xié)助總經(jīng)理分管安全生產(chǎn)工作。組織落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不到位，負有重要領(lǐng)導責任。建議按干部管理權限給予處分。
4.羅德勝，中共黨員，云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司安全總監兼HSE部主任。履行安全管理職責不到位，落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不力，落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度不到位，負有直接責任。建議按干部管理權限給予處分；由墨江縣應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定作出行政處罰。
5.楊超，群眾，云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司泗南江水電站副值長(cháng)，違反企業(yè)內部操作規程，建議按企業(yè)內部管理規定進(jìn)行處分。
（二）云南滇能智慧能源有限公司（原為“云南滇能（集團）控股公司”）有關(guān)人員處理建議
建議按干部管理權限對云南滇能智慧能源有限公司負有領(lǐng)導責任的4名人員給予處分。
（三）有關(guān)公職人員處理建議
建議按干部管理權限對4名公職人員給予處理。
（四）建議免予追究人員
云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司4名人員因在事故中死亡，免于追究。
（五）有關(guān)單位處理建議
建議由墨江縣應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項的規定，對云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司給予行政處罰。
（六）其他建議
1.建議責成云南滇能智慧能源有限公司（原為“云南滇能（集團）控股公司”）向上級公司作出書(shū)面檢查。
2.建議責成墨江縣工業(yè)商務(wù)和信息化局向墨江縣人民政府作出書(shū)面檢查。
3.建議責成墨江縣壩溜鎮人民政府向墨江縣人民政府作出書(shū)面檢查。
4.建議責成墨江縣人民政府向普洱市人民政府作出書(shū)面檢查。
各級、各部門(mén)和各單位要深刻吸取本次事故血的教訓，采取切實(shí)有效的安全防范措施強化水電站安全管理，堅決防范遏制事故發(fā)生。
（一）樹(shù)牢安全發(fā)展理念，切實(shí)擔負起防范化解安全風(fēng)險的重大責任。要嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導責任、部門(mén)監管責任和企業(yè)主體責任。各級黨委、政府要進(jìn)一步提高政治站位，深入貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，增強“四個(gè)意識”、做到“兩個(gè)維護”，深刻吸取事故慘痛教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，在統籌經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展時(shí)自覺(jué)把人民生命安全和身體健康放在第一位，把防范化解安全風(fēng)險擺在重要位置，強化底線(xiàn)思維、紅線(xiàn)意識，切實(shí)承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任，大力推進(jìn)安全發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展。各有關(guān)部門(mén)要嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”和“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的要求，守土有責、履職盡責，形成共治合力。各企業(yè)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，及時(shí)分析研判安全風(fēng)險，緊盯薄弱環(huán)節采取有力有效防控措施，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題，牢牢守住安全底線(xiàn)。
（二）切實(shí)強化有限空間作業(yè)等關(guān)鍵環(huán)節的安全監管。全市水電企業(yè)要以此次事故為戒，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作，特別是將泄洪沖沙洞等作為有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行有效管理。一是有限空間辨識建檔不遺漏。明確責任部門(mén)、存在區域、名稱(chēng)、數量和有害因素、防護及作業(yè)要求。二是強化作業(yè)人員培訓，提升有限空間作業(yè)安全意識。三是強化作業(yè)審批及執行。每次有限空間作業(yè)務(wù)必按程序審批，遵循“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，并按要求佩戴勞動(dòng)防護用品，有專(zhuān)人現場(chǎng)監護，實(shí)行嚴格現場(chǎng)監督管理，確保規章制度與實(shí)際執行一致。四是強化有限空間區域警示標識設置。五是落實(shí)應急演練培訓長(cháng)效機制。建立專(zhuān)兼職應急救援隊伍，避免盲目施救。
（三）全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，著(zhù)力提升水電站本質(zhì)安全水平。全市水電企業(yè)要按照安全生產(chǎn)法律法規和相關(guān)標準要求，深入落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制，健全完善安全生產(chǎn)工作“層層負責、人人有責、各負其責”的工作體系，減少企業(yè)“三違”現象的發(fā)生，防范因人的不安全行為造成的生產(chǎn)安全事故。發(fā)包單位要切實(shí)加強對承包單位的安全監督管理，發(fā)包單位與承包單位要簽訂和履行安全生產(chǎn)管理協(xié)議，全面加強施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理。要利用科技手段消除現場(chǎng)安全風(fēng)險，在可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的區域裝設氣體檢測報警裝置和通風(fēng)設施，作業(yè)現場(chǎng)裝設紅外高清監視設備，確保實(shí)現無(wú)死角、全覆蓋。通過(guò)設備信息化、自動(dòng)化改造實(shí)現泄洪沖沙洞工作閘門(mén)遠程控制，最大限度降低人員進(jìn)入地下洞室的頻次，提高本質(zhì)安全水平。
（四）不折不扣落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。全市水電企業(yè)要堅持從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險，全方位、全過(guò)程辨識生產(chǎn)工藝、設備設施、現場(chǎng)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險，做到對電站所有廠(chǎng)房、洞室、坑井、水庫等區域設備設施風(fēng)險辨識全覆蓋，實(shí)現氣候、氣象、水質(zhì)、水位等環(huán)境變化風(fēng)險動(dòng)態(tài)評估不遺漏。根據風(fēng)險評估結果，動(dòng)態(tài)完善風(fēng)險數據庫，切實(shí)落實(shí)風(fēng)險控制措施。采用矩陣式、網(wǎng)格化方法全面開(kāi)展隱患排查，建立健全隱患臺賬，嚴格履行隱患整改閉環(huán)銷(xiāo)號管理流程。特別注重做好大壩和泄洪沖沙洞進(jìn)口泥沙淤積測量、泄洪沖沙作業(yè)管理、現場(chǎng)設備設施維護，堅決消除易燃易爆等事故隱患。
（五）著(zhù)力提升安全教育培訓針對性和實(shí)效性。全市水電企業(yè)要以貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述、強化風(fēng)險辨識預控、提高應急處置能力為重點(diǎn)做深做實(shí)安全教育培訓。深入剖析典型案例，以案示警、以案為戒、以案促改。創(chuàng )建實(shí)訓基地和網(wǎng)絡(luò )學(xué)習平臺，采用在崗培訓、能力培養、技能競賽相結合的方式，分層級組織開(kāi)展企業(yè)負責人、安全管理人員、現場(chǎng)作業(yè)人員培訓。堅持逢培必考、以考促學(xué)，完善培訓獎懲和激勵機制，激發(fā)學(xué)習熱情。通過(guò)領(lǐng)導干部帶頭講、專(zhuān)家學(xué)者深入講、一線(xiàn)員工互動(dòng)講等形式，切實(shí)提升全員安全生產(chǎn)意識和能力。
（六）著(zhù)力強化企業(yè)應急能力建設。全市水電企業(yè)要強化應急準備，修訂完善應急預案和現場(chǎng)處置卡，補充、配齊應急救援物資和裝備。要加強應急救援隊伍建設，開(kāi)展應急預案培訓，提高“雙盲”演練比例，提升作業(yè)人員風(fēng)險防范、應急處置和自救互救能力，確保發(fā)生事故能夠第一時(shí)間響應和處置。要做好與地方政府的溝通匯報，健全資源共享、工作協(xié)調機制，做到應急管理、救援資源充分銜接，確保應急準備科學(xué)有效。
（七）扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)。全市水電企業(yè)深入貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)計劃和方案，成立工作專(zhuān)班、制定落實(shí)具體方案、細化承接重點(diǎn)工程，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)。完善和落實(shí)“從根本上消除事故隱患”的責任鏈條、制度成果、管理辦法、重點(diǎn)工程和工作機制，查漏補缺，強基固本，著(zhù)力提升安全生產(chǎn)治理體系和能力現代化水平。
（八）進(jìn)一步強化行業(yè)安全管理。全市工業(yè)和信息化部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，積極擔當、主動(dòng)作為，立足源頭預防，做到關(guān)口前移，將安全生產(chǎn)作為行業(yè)管理的重要內容，不斷健全完善工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)管理責任體系和安全生產(chǎn)工作機制，著(zhù)力發(fā)現問(wèn)題并積極化解風(fēng)險，以安全發(fā)展理念統籌行業(yè)規劃和產(chǎn)業(yè)結構調整，從行業(yè)規劃、產(chǎn)業(yè)政策、法規標準、行政許可等方面加強安全生產(chǎn)工作，指導督促工業(yè)企業(yè)加強安全管理，引導重點(diǎn)行業(yè)規范安全生產(chǎn)條件，通過(guò)技術(shù)改造促進(jìn)企業(yè)提升本質(zhì)安全水平。
（九）強化水電站修復工作安全管理。云南滇能泗南江水電開(kāi)發(fā)有限公司務(wù)必抓好泗南江水電站后續修復工作安全管理。按照安全生產(chǎn)法規政策和技術(shù)規范的要求，將泄洪沖沙洞工作閘室作為重點(diǎn)防火部位進(jìn)行管控，強化修復作業(yè)現場(chǎng)“三措三案”管理，配齊防火、防爆、通風(fēng)等設備設施，細化作業(yè)安全預警、預防、監管，確保修復工作安全到位。
（十）建議修訂水利水電行業(yè)標準，填補行業(yè)標準空白。通過(guò)對全市水電行業(yè)的研究分析，特別是針對本次事故的發(fā)生,總結安全生產(chǎn)經(jīng)驗,加強水電行業(yè)的管理規范，現場(chǎng)規范，操作規范的深入研究，并將其轉化為制度規范，進(jìn)而完善行業(yè)標準,用于指導生產(chǎn)，減少事故的發(fā)生,降低生產(chǎn)的成本,使水電企業(yè)始終處于安全生產(chǎn)的良好狀態(tài)，并為國家、省、市有關(guān)行業(yè)標準的制定提供普洱經(jīng)驗。