武侯區佳靈路“2019?3?6”較大火災事故調查報告
2019年3月6日19時(shí)25分左右,成都市武侯區佳靈路53號西部汽車(chē)城西汽國際唯驛公寓二樓B區汽配倉庫發(fā)生火災事故,致4人死亡,24人不同程度受傷,直接經(jīng)濟損失約800萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》(成辦函〔2011〕112號)相關(guān)規定,市政府成立了以分管副市長(cháng)為組長(cháng),市應急局、市監委機關(guān)、市公安局、市人社局、市總工會(huì )、市消防救援支隊和武侯區政府相關(guān)負責人參加的武侯區佳靈路“2019·3·6”較大火災事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),全面開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組嚴格按照事故調查“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,深入細致地開(kāi)展了調查工作。事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施。
一、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò)。2019年3月6日19時(shí)25分左右,成都榮華豐汽配有限公司倉庫保管員發(fā)現庫房西側墻上部的電線(xiàn)打火花,立即與居住在二樓簡(jiǎn)易板房?jì)鹊碾姽ひ坏?,前?/span>A區與B區之間電梯旁,關(guān)閉箱式變壓器電源。19時(shí)31分左右,倉庫保管員撥打“119”電話(huà)報警。19時(shí)33分左右,火勢開(kāi)始蔓延,二樓平臺通道已無(wú)法通行。電工撞開(kāi)二樓食堂的玻璃門(mén),進(jìn)入食堂撬開(kāi)出口彩鋼門(mén),下到一樓切斷西汽國際唯驛公寓總配電箱電源。
(二)應急救援情況。火災發(fā)生后,市委市政府領(lǐng)導及市應急局、武侯區委區政府等相關(guān)部門(mén)負責人趕赴事故現場(chǎng),指導開(kāi)展搶險救援、傷員救治、維護穩定和善后工作。19時(shí)31分,市消防救援支隊接警后,先后派出16個(gè)消防中隊,1個(gè)戰勤保障大隊,40臺消防車(chē),156名指戰員參加火災撲救。19時(shí)43分,市消防救援支隊8中隊率先到達現場(chǎng),19時(shí)47分,其余7個(gè)中隊陸續到達現場(chǎng);20時(shí)06分,支隊全勤指揮部和第二批增援力量8個(gè)中隊、1個(gè)戰勤保障大隊陸續到達現場(chǎng)。同時(shí),根據現場(chǎng)指揮部安排,組織36個(gè)破拆搜救組逐樓層、逐房間進(jìn)行“地毯式”搜救。20時(shí)33分,火勢得到基本控制。22時(shí)45分,明火被撲滅。截止3月7日2時(shí)40分,搜救工作基本結束,共從火災現場(chǎng)營(yíng)救被困群眾71名。
19時(shí)40分市急救指揮中心接警,19時(shí)41分調派雙楠醫院出診,19時(shí)45分調派平安醫院出診,20時(shí)02分調派華西醫院等增援?,F場(chǎng)醫療救援期間,先后調派10家120網(wǎng)絡(luò )醫院、17臺次救護車(chē),將所有傷員全部送往四川大學(xué)華西醫院救治。華西醫院迅速成立專(zhuān)家組,對傷員實(shí)施一對一及時(shí)救治。
武侯區迅速成立火災現場(chǎng)指揮部,下設家屬安撫、現場(chǎng)清理、人員核實(shí)救助、綜合協(xié)調、追責問(wèn)責等8個(gè)工作組,落實(shí)一個(gè)街道包一個(gè)遇難者或重傷群眾,并將194名受災群眾安置在附近8家酒店,做好遇難者家屬和受災群眾善后安撫工作。
二、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因。起火部位位于唯驛公寓B區二層成都榮華豐汽配有限公司租賃倉庫內,A3柱至A4柱之間、距西墻3.8至9.1米的區域范圍內,起火原因為倉庫內照明電氣線(xiàn)路故障引燃周?chē)扇嘉锫映蔀摹?/span>
(二)事故間接原因。
1.成都榮華豐汽配有限公司。在未經(jīng)消防備案的情況下,擅自將唯驛公寓2樓平臺違章改建成倉庫,用于儲存汽車(chē)零配件;安全生產(chǎn)措施不到位,未有效排除倉庫線(xiàn)路老化等消防安全隱患。
2.成都西部汽車(chē)城股份有限公司。未經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準,違規擴建露天陽(yáng)臺、改建公寓房間、搭建鋼架彩鋼棚及簡(jiǎn)易板房;在沒(méi)有取得商品房銷(xiāo)售許可的情況下,擅自將改建的精裝小戶(hù)型對外銷(xiāo)售、出租;對成都港宇物業(yè)管理有限公司違規在C區二層南面閑置平臺搭建職工食堂和簡(jiǎn)易板房,擅自拆除、封堵C區消防疏散通道監管不力;安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)、安全管理缺位,長(cháng)期未配總經(jīng)理。
3.成都港宇物業(yè)管理有限公司。違規在C區二層南面閑置平臺搭建職工食堂和簡(jiǎn)易板房,擅自拆除、封堵C區消防疏散通道;安全管理不到位,隱患排查流于形式,未能消除超負荷用電、線(xiàn)路老化的安全隱患。
4.中國工商銀行股份有限公司成都紅牌樓支行。違規鎖閉唯驛公寓A區消防疏散通道、占用一樓樓梯間區域。
5.武侯區消防大隊。未對西部汽車(chē)城全域進(jìn)行覆蓋式消防安全排查,致使榮華豐汽配公司在未經(jīng)消防備案的情況下,擅自在唯驛公寓2樓儲存汽車(chē)零配件;未有效處置唯驛公寓消防安全通道堵塞等消防安全隱患。
6.武侯區紅牌樓街道。指導安監站開(kāi)展消防安全工作不力,未有效排查整治唯驛公寓消防安全隱患及違法搭建等違法行為。
7.武侯區公安分局紅牌樓派出所。未有效處置唯驛公寓2樓違規儲存汽車(chē)配件的消防安全隱患,對其流動(dòng)人口集中居住區域消防安全失察失管。
(三)事故性質(zhì)及等級。經(jīng)調查認定,武侯區佳靈路“2019·3·6”火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故,事故等級為較大事故。
三、對事故有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議
(一)追究刑事責任人員建議。
1.張某某,成都榮華豐汽配有限公司法定代表人,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
2.胡某某,成都西部汽車(chē)城股份有限公司法定代表人兼董事長(cháng),涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
3.張某某,原成都西部汽車(chē)城股份有限公司總經(jīng)理,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
4.鄭某,成都西部汽車(chē)城股份有限公司市場(chǎng)部經(jīng)理,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
5.屈某某,成都港宇物業(yè)管理有限公司法定代表人,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
6.鄧某某,成都港宇物業(yè)管理有限公司總經(jīng)理,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
7.姜某,成都港宇物業(yè)管理有限公司西部汽車(chē)城物業(yè)項目辦公室主任,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
8.冉某某,成都港宇物業(yè)管理有限公司保安部主管,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
9.徐某某,成都港宇物業(yè)管理有限公司電工班班長(cháng),涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
10.曾某某,成都港宇物業(yè)管理有限公司夜班值班員,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
11.張某某,成都榮華豐汽配有限公司倉庫保管員,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
(二)對相關(guān)責任人員處理建議。
1.鄭某,時(shí)任武侯區消防大隊參謀、助理工程師,建議給予其留黨察看一年處分。
2.馮某,時(shí)任武侯區消防大隊黨工委委員、大隊長(cháng),建議給予其撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。
3.任某某,紅牌樓街道長(cháng)城社區社會(huì )事務(wù)發(fā)展中心消防安全網(wǎng)格化管理安全員,建議由長(cháng)城社區解除其勞務(wù)關(guān)系。
4.王某某,紅牌樓街道長(cháng)城社區黨委委員,建議撤銷(xiāo)其長(cháng)城社區黨委委員職務(wù)。
5.周某某,紅牌樓街道長(cháng)城社區黨委副書(shū)記、居委會(huì )主任,建議給予其黨內警告處分。
6.陳某,紅牌樓街道長(cháng)城社區黨委書(shū)記,建議給予其黨內警告處分。
7.樊某某,紅牌樓街道綜合執法大隊副大隊長(cháng),建議給予其黨內嚴重警告處分,并調離原崗位。
8.續某某,紅牌樓街道綜合執法大隊大隊長(cháng),建議給予其黨內嚴重警告處分。
9.魏某某,紅牌樓街道安監站站長(cháng),建議給予其黨內嚴重警告處分,并免去街道安監站站長(cháng)職務(wù)。
10.周某,紅牌樓街道黨工委委員、辦事處副主任,建議給予其黨內嚴重警告處分。
11.張某,紅牌樓街道黨工委副書(shū)記、辦事處主任,建議給予其黨內嚴重警告處分。
12.周某某,紅牌樓街道黨工委書(shū)記,紅牌樓商圈規劃發(fā)展推進(jìn)辦公室黨組副書(shū)記、主任,建議給予其黨內警告處分。
13.薛某,紅牌樓派出所社區民警,建議給予其黨內嚴重警告處分。
14.鮮某,紅牌樓派出所所長(cháng),建議給予其黨內警告處分。
15.潘某某,武侯區委常委、區總工會(huì )主席、區政府黨組成員、區紅牌樓商圈規劃發(fā)展推進(jìn)辦公室黨組書(shū)記,建議給予其黨內警告處分。
(三)對相關(guān)責任單位的處理建議。
1.成都榮華豐汽配有限公司。在未經(jīng)消防備案的情況下,擅自將唯驛公寓二樓閑置場(chǎng)地改建成倉庫,用于儲存汽車(chē)零配件;安全生產(chǎn)措施不到位,未有效排除倉庫線(xiàn)路老化等安全隱患,其行為違法《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第三十八條第一款和《中華人民共和國消防法》第十六條第(五)項的規定,對這起事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于該公司已于2019年1月注銷(xiāo),免予行政處罰。
2. 成都西部汽車(chē)城股份有限公司。違規擴建唯驛公寓露天陽(yáng)臺、改公寓房間、搭建鋼架彩鋼棚及簡(jiǎn)易板房,擅自對外銷(xiāo)售、出租改建精裝小戶(hù)型,安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)、安全管理缺位,其行為違反了《建設工程消防監督管理規定》(公安部令第119號)第八條第(一)(五)項、《中華人民共和國消防法》第十六條第(四)項、《商品房屋租賃管理辦法》(住房城鄉建設部令第6號)第六條、《商品房銷(xiāo)售管理辦法》(建設部令第88號)第七條(四)(六)項及第二十二條第一款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條的規定,對這起事故的發(fā)生負有重要責任,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項之規定給予行政處罰。
3.成都港宇物業(yè)管理有限公司。違規搭建職工食堂、簡(jiǎn)易板房,擅自拆除、封堵消防疏散通道;安全管理不到位,隱患排查流于形式,未能消除超負荷用電、線(xiàn)路老化的安全隱患,以上行為違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第(四)(五)項及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規定,對事故的發(fā)生負有重要責任,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項之規定給予行政處罰。
4.中國工商銀行股份有限公司成都紅牌樓支行。違規鎖閉唯驛公寓A區消防疏散通道、占用一樓樓梯間區域,其行為違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第(四)項的規定,對事故的發(fā)生負有責任,建議消防部門(mén)實(shí)施行政處罰。
5.紅牌樓街道黨工委。對街道安全工作監管缺失,組織開(kāi)展轄區消防安全監督檢查不到位,未有效排查處置消防安全隱患和違法搭建行為,建議向武侯區委、區政府作出深刻書(shū)面檢查。
6.紅牌樓街道辦事處。對轄區安全管理及消防安全隱患整治工作不到位,落實(shí)一崗雙責不力,建議向武侯區委、區政府作出深刻書(shū)面檢查。
7.武侯區公安分局。對紅牌樓派出所未有效處置轄區消防安全隱患缺管失察,建議向武侯區委、區政府作出深刻書(shū)面檢查。
8.武侯區委、區政府建議向市政府作出深刻書(shū)面檢查。
五、事故防范措施建議
為認真吸取事故教訓,針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題,提出如下整改措施建議。
(一)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,強化安全隱患排查治理。成都西部汽車(chē)城股份有限公司、成都港宇物業(yè)管理有限公司、中國工商銀行股份有限公司成都紅牌樓支行要進(jìn)一步樹(shù)牢安全生產(chǎn)法制意識,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,健全安全管理機構,配足配齊安全管理人員;建立并落實(shí)安全隱患排查治理制度,加強安全隱患排查整治,建立隱患問(wèn)題臺賬和清單,落實(shí)整治責任和時(shí)限要求,及時(shí)整治消除各類(lèi)安全隱患;加強電氣、消防等設施設備配置維護,確保電氣線(xiàn)路安全可靠,消防疏散通道保持暢通,消防安全設施設施有效運行。
(二)著(zhù)力強化消防違法違規行為執法整治。整合公安、規劃、城管、住建、應急、消防部門(mén)及鄉鎮(街道)等多方力量,集中開(kāi)展商場(chǎng)市場(chǎng)、城中村、棚戶(hù)區、公共娛樂(lè )場(chǎng)、群租房、賓館飯店、高層建筑、文物古建筑、寺廟道觀(guān)等重點(diǎn)場(chǎng)所執法檢查,嚴格落實(shí)行政處罰、公開(kāi)曝光、停產(chǎn)整頓、提請關(guān)閉、納入“黑名單”、實(shí)施聯(lián)合懲戒、追究刑事責任等措施,嚴厲打擊違章搭建、違規改建、改變建筑物使用用途、占用堵塞消防疏散通道等突出違法違規行為,提升高風(fēng)險場(chǎng)所本質(zhì)安全水平。
(三)深入推進(jìn)消防安全突出隱患綜合治理攻堅。建立暗查暗訪(fǎng)、警示曝光、責任考核、基層聯(lián)動(dòng)等工作機制,定期對消防安全問(wèn)題突出的點(diǎn)位進(jìn)行暗查暗訪(fǎng),并予以通報“亮像”警示;采取“解剖麻雀”方式,對重大消防問(wèn)題逐個(gè)解決、逐個(gè)落實(shí)防控措施;加強消防隱患治理目標績(jì)效考評,倒逼突出問(wèn)題和重大隱患得到徹底整改;動(dòng)員街道(鄉鎮)、公安派出所、村(社區)、網(wǎng)格員、小區物業(yè)服務(wù)企業(yè)等基層力量,匯聚形成齊抓共管消防安全的良好工作格局。
(四)強化宣傳教育提升社會(huì )公眾防范自救能力。充分利用廣播電視、互聯(lián)網(wǎng)、新聞媒體等輿論工具,廣泛宣傳消防安全常識和應急處置知識,提高全民消防意識和事故防范應對能力。督促企事業(yè)單位健全消防安全管理機構,明確消防安全責任制度,健全完善消防安全應急預案,定期組織開(kāi)展消防安全演練,有針對性地加強技能培訓,提高從業(yè)人員消防安全意識和火災初期撲救、逃生自救能力。