2014年9月4日17時(shí)40分左右，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司北部管網(wǎng)所在對路北區缸窯路陶然居小區外網(wǎng)熱力閥門(mén)井進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失331.78萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，唐山市委、市政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關(guān)責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。

　　依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，經(jīng)唐山市人民政府同意，9月5日，成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )和市住建局等單位人員參加的“唐山市熱力總公司‘9·4’窒息事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請市檢察院參加，對事故展開(kāi)全面調查。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查現場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位概況

　　唐山市熱力總公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)熱力總公司)成立于1978年，現為實(shí)行企業(yè)化管理的公用事業(yè)單位，國家大型一檔企業(yè)，法定代表人簡(jiǎn)進(jìn)，注冊號130200100003594，注冊資金39289萬(wàn)元，位于唐山市路北區煤醫道21號，隸屬于唐山市住房和城鄉建設局。一般經(jīng)營(yíng)項目為熱電聯(lián)產(chǎn)、鍋爐房供熱、水源熱泵、地源熱泵、再生能源開(kāi)發(fā)及供應等。公司下設25個(gè)機關(guān)處室和市區、西部、北部、豐潤4個(gè)供熱公司以及管網(wǎng)公司、熱力工程公司、熱力工程設計院、熱力實(shí)業(yè)開(kāi)發(fā)公司、熱力新能源公司、熱力房產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司、海外工程公司、熱力學(xué)苑等13個(gè)基層單位?，F有員工2420人，其中專(zhuān)職安全管理人員34人。

　　熱力總公司管網(wǎng)公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)管網(wǎng)公司)成立于2010年，為熱力總公司下屬單位，負責人孫國新。公司下設5個(gè)機關(guān)科室及市區、西部、北部、豐潤4個(gè)管網(wǎng)所，主要負責總公司范圍內管徑DN400以上一次管網(wǎng)及兩個(gè)中繼泵站的管理工作，所轄管網(wǎng)總長(cháng)度252公里。公司現有員工92人，其中專(zhuān)職安全管理人員2人。

　　熱力總公司管網(wǎng)公司北部管網(wǎng)所(以下簡(jiǎn)稱(chēng)北部管網(wǎng)所)為管網(wǎng)公司下屬單位，現有人員8人，負責人李云龍，主要負責所轄管網(wǎng)維護、維修、巡視及其他日常管理工作，管轄管網(wǎng)總長(cháng)度56公里，井室74座。

　　二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2014年9月1日，管網(wǎng)公司生產(chǎn)科按照熱力總公司大修改造計劃，向北部管網(wǎng)所下達唐山市路北區陶然居小區外網(wǎng)熱力閥門(mén)井分段閥門(mén)(直徑500㎜)更換任務(wù)。9月3日，管網(wǎng)公司經(jīng)理孫國新安排公司生產(chǎn)副經(jīng)理王海濤、北部管網(wǎng)所所長(cháng)李云龍會(huì )同熱力總公司供熱處副處長(cháng)陳震到陶然居小區外網(wǎng)熱力閥門(mén)井，測量該井及井室尺寸、管間距。16時(shí)左右，3人到達現場(chǎng)，在對井室進(jìn)行20分鐘強制排風(fēng)，并使用氣體探測儀(ADY-4)對井室內氣體進(jìn)行檢測后，李云龍下到井室內進(jìn)行了測量。9月4日13時(shí)30分，北部管網(wǎng)所所長(cháng)李云龍、副所長(cháng)李波、班長(cháng)趙宗華、工人張秀彥和司機高韻征一行5人從所里出發(fā)，到陶然居小區外網(wǎng)熱力閥門(mén)井進(jìn)行分段閥門(mén)更換前的泄排水作業(yè)。13時(shí)45分左右，5人到達陶然居小區外網(wǎng)熱力井。作業(yè)前，李云龍向大家明確了安全注意事項。隨后，李云龍、李波、趙宗華和張秀彥開(kāi)始進(jìn)行泄排水作業(yè)前的設備、物資準備工作。首先使用軸流風(fēng)機(T35-11，2.2KW)對井室內氣體進(jìn)行置換。14時(shí)05分左右，氣體置換完畢后，李云龍使用氣體探測儀對井室內氣體進(jìn)行了檢測，未發(fā)現異常情況。隨后，4人將兩臺潛水泵(YBX15-1.5-2.2)放至井室內。14時(shí)10分左右，李云龍安排趙宗華下到井室內，將兩個(gè)管道(供水管、回水管，直徑500㎜)上的泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)打開(kāi)。14時(shí)20分左右，趙宗華將泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)打開(kāi)后回到地面，之后開(kāi)始進(jìn)行排水作業(yè)。14時(shí)50分左右，因閥門(mén)泄水量較小，無(wú)法滿(mǎn)足兩臺潛水泵正常負荷，于是李云龍安排趙宗華再次下到井室內，將泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)進(jìn)一步開(kāi)大。14時(shí)55分左右，趙宗華將泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)開(kāi)大后回到地面。17時(shí)30分左右，李云龍通知收工，在李波將潛水泵電源切斷后，李云龍安排趙宗華到井室內關(guān)閉泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)。17時(shí)40分左右，趙宗華做好相關(guān)準備工作后，下到井室內準備關(guān)閉閥門(mén)時(shí)，突然暈倒。17時(shí)42分左右，在井口邊負責監護的李云龍發(fā)現趙宗華暈倒，在未采取任何防護措施的情況下，貿然下井施救，暈倒在井室內。17時(shí)45分左右，李波發(fā)現情況后，依然在未采取任何防護措施的情況下下井施救，也暈倒在井室內。

　　(二)事故救援經(jīng)過(guò)。

　　事故發(fā)生后，張秀彥立即通知司機高韻征，并撥打了“119”和“120”急救電話(huà)，同時(shí)電話(huà)向管網(wǎng)公司辦公室副主任劉宏志報告了事故情況。18時(shí)左右，“120”救護人員和“119”消防人員相繼到達現場(chǎng)展開(kāi)救援。19時(shí)30分左右，李波、趙宗華、李云龍先后被救出。李波、趙宗華被送往唐鋼醫院、李云龍被送往唐山市工人醫院搶救。21時(shí)左右，三人經(jīng)搶救無(wú)效相繼死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　為準確查明事故原因，事故調查組聘請三位專(zhuān)家成立了專(zhuān)家組。專(zhuān)家組通過(guò)對事故現場(chǎng)周邊環(huán)境、現場(chǎng)作業(yè)情況、發(fā)生事故的閥門(mén)井等進(jìn)行了現場(chǎng)勘查，詢(xún)問(wèn)了有關(guān)當事人，查閱了相關(guān)資料，分析了導致事故發(fā)生的原因，并提交了《唐山市熱力總公司“9·4”窒息事故技術(shù)調查報告》。

　　(一)直接原因。

　　唐山市整個(gè)供熱管網(wǎng)相通，自3月下旬停止供暖后，管網(wǎng)內存水逐漸流失，空氣不斷進(jìn)入，隨著(zhù)供熱管網(wǎng)內不斷發(fā)生氧化反應，氧氣被大量消耗，致使管道內氧含量逐漸降低，管道氣體內氮氣所占比例逐漸上升。事故發(fā)生的陶然居小區熱力管網(wǎng)閥門(mén)井處于市內相對較高的管段，致使缺氧氣體在此段積聚，當管道泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)打開(kāi)后，管道內積聚的缺氧氣體逸出，致使井室內嚴重缺氧。趙宗華在未對井室內氣體進(jìn)行檢測的情況下，下井關(guān)閉閥門(mén)，因缺氧窒息死亡，這是事故發(fā)生的直接原因。

　　李云龍、李波在不明原因情況下，未采取任何防護措施，貿然下井施救，導致二人相繼窒息死亡，是導致本次事故擴大的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1.熱力總公司和管網(wǎng)公司隱患排查治理工作不細致，對管道內缺氧氣體逸出的隱患未能有效預見(jiàn)，并制定預防性措施。

　　2.熱力總公司和管網(wǎng)公司安全管理不到位，對作業(yè)現場(chǎng)違章作業(yè)、冒險施救行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止。

　　3.熱力總公司和管網(wǎng)公司安全教育培訓不到位，導致作業(yè)人員安全意識淡薄，違反安全操作規程，在未對井室內氣體檢測的情況下，便貿然下井作業(yè);在未采取可靠安全措施情況下，冒險施救。

　　4.唐山市住房和城鄉建設局未認真履行安全監管職責，安全監管不到位。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因作業(yè)人員違規作業(yè)，企業(yè)安全管理和安全教育培訓不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　(一)建議免于追究責任人員。

　　1.趙宗華，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司北部管網(wǎng)所班長(cháng)，負責管網(wǎng)維護、檢修等工作。違反安全操作規程，未對井室內氣體進(jìn)行檢測，貿然下井作業(yè)，致本人窒息死亡，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

　　2.李波，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司北部管網(wǎng)所副所長(cháng)，負責管網(wǎng)維護、檢修等工作。違反安全操作規程，未采取任何防護措施，冒險下井施救，致本人窒息死亡，對事故擴大負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

　　3.李云龍，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司北部管網(wǎng)所所長(cháng)，負責該所全面工作。違反安全操作規程，未采取任何防護措施，冒險下井施救，致本人窒息死亡，對事故擴大負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

　　(二)建議給予政紀處分人員。

　　4.高聯(lián)軍，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司勞安科副科長(cháng)(牽頭勞安科工作)，負責公司安全管理和教育培訓工作。安全管理和教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過(guò)處分，并免去其現任職務(wù)。

　　5.吳瑞才，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司副經(jīng)理，負責公司安全管理工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過(guò)處分，并免去其現任職務(wù)。

　　6.王海濤，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司副經(jīng)理，分管管網(wǎng)檢修和供熱運行工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過(guò)處分，并免去其現任職務(wù)。

　　7.孫國新，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司經(jīng)理，負責公司全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過(guò)處分，并按照企業(yè)內部管理規定給予經(jīng)濟處罰。

　　8.陸翔榮，男，唐山市熱力總公司安全處科員，負責公司安全生產(chǎn)監督檢查工作。監督檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過(guò)處分。

　　9.王立為，男，唐山市熱力總公司安全處科員，負責公司特種作業(yè)人員和安全管理人員的安全教育培訓工作。安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過(guò)處分。

　　10.郭華，男，唐山市熱力總公司總工程師，負責公司安全管理工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由唐山市熱力總公司給予其警告處分。

　　(三)建議給予其他處理人員。

　　11.俞艷，女，唐山市住房和城鄉建設局供熱燃氣處主任科員，牽頭負責供熱燃氣處全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由市紀檢監察機關(guān)對其進(jìn)行誡免談話(huà)。

　　12.奚志民，男，唐山市住房和城鄉建設局副局長(cháng)，負責財務(wù)審計管理和供氣供熱管理等工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議責成其向唐山市住房和城鄉建設局黨委寫(xiě)出深刻檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　13.畢學(xué)斌，男，唐山市住房和城鄉建設局調研員，負責安全生產(chǎn)協(xié)調管理工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議責成其向唐山市住房和城鄉建設局黨委寫(xiě)出深刻檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　(四)建議給予行政處罰人員。

　　14.簡(jiǎn)進(jìn)，男，唐山市熱力總公司總經(jīng)理，負責公司全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由市紀檢監察機關(guān)對其進(jìn)行誡免談話(huà)。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項之規定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監督管理局對其處上一年年收入40%的罰款，計2.78萬(wàn)元。

　　對其他相關(guān)責任人員，建議由唐山市熱力總公司和唐山市住房和城鄉建設局按照有關(guān)法律、法規進(jìn)行處理，并報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　(五)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　1.唐山市熱力總公司安全管理和教育培訓不到位，員工安全意識淡薄、違規作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。建議責令唐山市熱力總公司向唐山市住房和城鄉建設局寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項之規定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監督管理局給予唐山市熱力總公司29萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

　　2.責成唐山市住房和城鄉建設局向唐山市人民政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)熱力總公司和管網(wǎng)公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，立即停止所有檢修作業(yè)，在全公司范圍內全面開(kāi)展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患，要對公司所轄管網(wǎng)進(jìn)行逐一排查，確保不漏一井、不漏一室。

　　(二)熱力總公司和管網(wǎng)公司要加強安全管理，進(jìn)一步完善受限空間作業(yè)操作規程，強化危險區域作業(yè)過(guò)程的安全監管，及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況，徹底杜絕違章作業(yè)行為。要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)資金投入，完善各類(lèi)安全及應急救援設備、設施，對獨立閥門(mén)井要合理加裝通風(fēng)排氣口，井室內管道放氣口要加裝延長(cháng)軟管，確保為員工提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。

　　(三)熱力總公司和管網(wǎng)公司要加強安全教育培訓工作，特別要加強對受限空間作業(yè)人員的安全技能和安全知識的培訓，確保員工熟知本崗位的安全操作技能，具備本崗位危險因素的判斷識別能力，杜絕違章操作和冒險作業(yè)。

　　(四)唐山市住房和城鄉建設局要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行安全監管職責，切實(shí)加強對下屬單位的安全監管和監督檢查，真正做到安全生產(chǎn)監管“全覆蓋”。