2006年1月6日9時(shí)51分，貴州省水城鋼鐵(集團)有限責任公司氧氣廠(chǎng)3號制氧機組空分塔扒砂過(guò)程中，因珠光砂從空分塔底入孔處噴出，發(fā)生重大窒息事故，造成7人死亡，輕傷24人，直接經(jīng)濟損失1226173萬(wàn)元。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　由于水鋼氧氣廠(chǎng)3#制氧機組空分塔內V701、V703、V706、V708、Vl、V7、V8閥門(mén)存在泄漏和嚴重跑冷現象，造成空分工況調節困難，影響生產(chǎn)穩定，更換塔內這些閥門(mén)必須將空分塔內珠光砂全部扒出。故在此次檢修中安排空分塔扒、裝珠光砂檢修項目02006年1月5日氧氣廠(chǎng)計劃當晚21時(shí)進(jìn)行扒珠光砂作業(yè)，因空分塔內容器溫度達不到工藝要求(此時(shí)，空分塔頂溫度為-173.1℃未達到-30℃左右的溫度)，因此，廠(chǎng)部決定將扒砂時(shí)間推遲到6日上午進(jìn)行。

　　2006年1月5日，下午17:30左右，氧氣廠(chǎng)機動(dòng)科黃××通知包工頭陸××將扒砂民工在1月6日早8點(diǎn)帶到廠(chǎng)大門(mén)口集中。黃××早上8點(diǎn)進(jìn)入氧氣廠(chǎng)時(shí)未見(jiàn)施工民工在廠(chǎng)門(mén)口，待8:20黃××再次來(lái)到廠(chǎng)門(mén)口，此時(shí)民工已陸續到達廠(chǎng)門(mén)口，黃××電話(huà)通知廠(chǎng)生產(chǎn)安全科李××到場(chǎng)進(jìn)行安全教育。李××回答說(shuō)：沒(méi)有簽安全協(xié)議，不合色進(jìn)廠(chǎng)，我不能先教育。黃××找畢××匯報，畢××叫黃××向廠(chǎng)領(lǐng)導匯報。黃××到調度室向廠(chǎng)領(lǐng)導匯報，陳副廠(chǎng)長(cháng)說(shuō)：安全協(xié)議未辦，絕不能干活，我們協(xié)調辦理安全協(xié)議的事情。嚴副廠(chǎng)長(cháng)叫黃×，x和他到生產(chǎn)科處理安全協(xié)議的問(wèn)題，在此期間，氧氣廠(chǎng)保衛科鄧××已進(jìn)行消防教育后去開(kāi)科務(wù)會(huì )。在此過(guò)程中扒砂民工已進(jìn)入現場(chǎng)，141名民工如何進(jìn)入廠(chǎng)區作業(yè)，有待落實(shí)。

　　制氧車(chē)間3#機長(cháng)林××早8點(diǎn)左右安排羅××、張××、趙××到3撐制氧機空分塔頂拆卸塔頂人孔板螺栓，將人孔板拉出縫隙，安排蔣××、蔡×、楊×拆卸塔底四個(gè)人孔板部分螺栓，為扒珠光砂作業(yè)做準備。塔底每個(gè)人孔板共有28個(gè)螺栓，其中l#、3撐、4#人孔上、下對角各留一顆螺栓未動(dòng)，2#人孔有上、下對角留三顆螺栓未動(dòng)09點(diǎn)27分，廠(chǎng)調度楊××向3#制氧機機長(cháng)林××下達停止空壓機運行、停止塔內加熱的指令09點(diǎn)32分，空壓機停止運行，3#機機長(cháng)林××安排上述操作人員按停止加熱程序進(jìn)行塔上關(guān)閉吹出閥、加熱閥作業(yè)。在9點(diǎn)35分左右主控室在場(chǎng)人員劉××、林×看見(jiàn)門(mén)窗外有大量珠光砂粉塵飛揚，待視線(xiàn)清晰后，劉××到現場(chǎng)觀(guān)看，發(fā)現東西側有大量珠光砂堆積。

　　3#機長(cháng)林××準備向3#制氧空分塔內容器進(jìn)行充氮保壓，在作準備工作時(shí)發(fā)現東側珠光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室電話(huà)通知廠(chǎng)調度楊××，時(shí)間為9:51分(發(fā)生事故時(shí)間)，同時(shí)組織當班人員進(jìn)行搶救。

　　3#制氧機空分塔高48510mm，容積2000m3，珠光砂量約2000m3，涌出量為1300m3—1350m3，大量的涌出的珠光砂將現場(chǎng)部分作業(yè)的民工淹埋，導致10人被淹埋，當場(chǎng)在1群、2群人孔側救出3人，7人被淹埋的民工救出時(shí)已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水鋼醫院住院治療。

　　二、事故原因

　　l.空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流動(dòng)性強，導致珠光砂瞬時(shí)大量涌出，將在場(chǎng)等待裝砂作業(yè)民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

　　2.氧氣廠(chǎng)扒珠光砂作業(yè)，在機動(dòng)處未下達批準外委施工手續，也未到安全環(huán)保處辦理安全協(xié)議審批手續，擅自開(kāi)工是本次事故的主要原因。

　　3.氧氣廠(chǎng)安全技術(shù)規程沒(méi)有明確規定排砂人孔的開(kāi)度大小，安全技術(shù)規程不健全。憑經(jīng)驗開(kāi)人孔板是本次事故的原因之一。

　　說(shuō)明：以往打開(kāi)排砂人孔板均由制氧車(chē)間操作工具體操作，在生產(chǎn)科、機動(dòng)科、廠(chǎng)領(lǐng)導及施工方均在場(chǎng)進(jìn)行確認的情況下方可進(jìn)行開(kāi)孔板作業(yè)。開(kāi)孔板作業(yè)的方法一般是先卸掉下部螺栓并松開(kāi)上部螺栓，緩慢將人孔蓋板底部移開(kāi)，視珠光砂的流出量的大小決定移開(kāi)入孔板下部的開(kāi)度。此次未按上述方法開(kāi)入孔板，何人將人孔板取下，有待調查。

　　三、責任追究

　　事故調查組經(jīng)調查取證、分析研究，認定該重大窒息事故是一起責任事故，給予行政撤職處分2人，行政記大過(guò)處分2人，行政記過(guò)處分3人，行政警告處分1人;移送司法機關(guān)依法追究其刑事責任1人;責成水鋼(集團)公司主持董事會(huì )工作的副董事長(cháng)趙松桓和水鋼(集團)公司總經(jīng)理張槐祥向貴州省人民政府寫(xiě)出書(shū)面檢查;對水鋼(集團)公司罰款20萬(wàn)元。