2019年12月14日15時(shí)08分，四川芙蓉集團實(shí)業(yè)有限責任公司杉木樹(shù)煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)杉木樹(shù)煤礦)發(fā)生一起較大水害事故，導致5人死亡，直接經(jīng)濟損失1244.4萬(wàn)元。事故造成重大人員涉險，329人被緊急撤離升井(其中涉險73人)，13人經(jīng)88小時(shí)艱苦救援脫險。

　　事故發(fā)生后，國務(wù)委員王勇、應急管理部黨委書(shū)記黃明、省委書(shū)記彭清華先后作出批示，要求有關(guān)方面要組織專(zhuān)業(yè)力量科學(xué)施策，抓緊時(shí)間全力搜救被困失聯(lián)人員。省委副書(shū)記、省長(cháng)尹力，副省長(cháng)王鳳朝親臨現場(chǎng)組織指揮救援;應急管理部副部長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)黃玉治，國家煤礦安監局副局長(cháng)宋元明率工作組連夜從北京趕赴事故現場(chǎng)指導救援工作。應急管理廳、四川煤礦安全監察局和宜賓市、珙縣兩級黨委政府主要領(lǐng)導，省國資委分管領(lǐng)導率相關(guān)負責人迅速趕赴事故現場(chǎng)?，F場(chǎng)救援指揮部先后調集省內外礦山救護、鉆探、排水等14支專(zhuān)業(yè)隊270人，企業(yè)組織參與輔助救援2517人次，全力開(kāi)展搶險救援。截至12月18日7時(shí)56分，搜救出5名遇難礦工，13名被困礦工成功獲救升井，救援工作結束。

　　這起事故雖然不夠重大事故等級，但性質(zhì)嚴重、影響較大，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規的規定，經(jīng)省政府領(lǐng)導同意，由四川煤礦安全監察局牽頭直接調查，于12月18日會(huì )同應急管理廳、省國資委、宜賓市政府及公安、工會(huì )等部門(mén)，成立了四川芙蓉集團實(shí)業(yè)有限責任公司杉木樹(shù)煤礦“12·14”較大事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，邀請省紀委監委參與事故調查。事故調查組下設綜合組、管理組、責任組、技術(shù)組和應急評估組，聘請省內外地質(zhì)、采礦、地震等方面專(zhuān)家參與，并委托中煤科工集團西安研究院防治水專(zhuān)家、四川煤田地質(zhì)工程勘察設計研究院開(kāi)展技術(shù)鑒定工作。

　　事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家論證、技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

　　調查認定，杉木樹(shù)煤礦“12·14”較大水害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故有關(guān)單位及事故區域概況

　　(一)四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責任公司

　　四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)川煤集團)，是四川省委、省政府為加快全省大中型煤礦建設，優(yōu)化調整煤炭工業(yè)結構，促進(jìn)煤炭工業(yè)健康發(fā)展，以省內國有重點(diǎn)煤礦為基礎，于2005年8月28日組建的大型國有企業(yè)，注冊資本30億元?，F有攀煤、芙蓉、廣能、達竹、廣旺等5個(gè)煤業(yè)二級公司，煤炭生產(chǎn)礦井21對，核定生產(chǎn)能力1463萬(wàn)噸/年。

　　川煤集團安全生產(chǎn)許可證證號：(川)MK安許證字〔2019〕5101050001(企)A，有效期至2022年11月10日。

　　川煤集團配備有董事長(cháng)、黨委書(shū)記，總經(jīng)理、黨委副書(shū)記、副董事長(cháng)，分管生產(chǎn)安全副總經(jīng)理，總工程師等，設有安全監督局、生產(chǎn)技術(shù)部等部門(mén)。

　　(二)四川芙蓉集團實(shí)業(yè)有限責任公司

　　四川芙蓉集團實(shí)業(yè)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)芙蓉公司)，是川煤集團的下屬子公司，國有重點(diǎn)煤礦企業(yè)。其前身是成立于1970年12月7日的原芙蓉礦務(wù)局，為原煤炭部所屬?lài)兄攸c(diǎn)大二型煤炭生產(chǎn)企業(yè)。公司辦公地點(diǎn)位于宜賓市敘州區高峰路。公司下轄杉木樹(shù)煤礦、新維煤礦、敘永煤礦、威鑫煤礦4對礦井，總核定生產(chǎn)能力為246萬(wàn)噸/年，現有職工6000余人。

　　芙蓉公司安全生產(chǎn)許可證證號為：(川)MK安許證字〔2019〕5115260007(企)A，有效期至2022年11月26日。

　　芙蓉公司配備有董事長(cháng)、黨委書(shū)記，總經(jīng)理、黨委副書(shū)記，紀委書(shū)記，工會(huì )主席，分管生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管安全副總經(jīng)理、總工程師。設有安監部、生技部、通風(fēng)防災部、技術(shù)中心等部門(mén)，生技部下設有地測防治水辦公室。2019年10月在技術(shù)中心設立了物探所，配備1臺YCS512型礦用瞬變電磁儀。

　　(三)杉木樹(shù)煤礦

　　杉木樹(shù)煤礦位于珙縣北西部，行政區劃屬珙縣巡場(chǎng)鎮、高縣騰龍鎮，1965年建礦，1972年簡(jiǎn)易投產(chǎn)，隸屬于芙蓉公司，核定生產(chǎn)能力為120萬(wàn)噸/年，礦井證照齊全有效，安全生產(chǎn)標準化等級為二級。礦井井田面積18.4km2，由60個(gè)拐點(diǎn)坐標圈閉，開(kāi)采標高為+450m～-100m，許可開(kāi)采B3+4、B4煤層。煤與瓦斯突出礦井。井田呈一向斜構造，其軸線(xiàn)呈北東-南西走向，煤層傾角變化較大，北西翼一般為15°～30°，南東翼一般為30°～60°。

　　礦井采用平硐+暗斜井開(kāi)拓，設有8個(gè)進(jìn)風(fēng)井，2個(gè)回風(fēng)井，分區抽出式通風(fēng)，進(jìn)風(fēng)井分別為：+444.4m南平硐、+443.4m北平硐、+446.9m排水平硐、+478.8m主斜井、+620.5m白果嘴排矸斜井、+495mN24進(jìn)風(fēng)斜井、+603m白果嘴風(fēng)井、+553m北東風(fēng)井;回風(fēng)井分別為：+539.7m南東回風(fēng)井，+418.8m黃沙包回風(fēng)井。礦井劃分為兩個(gè)水平(+450m水平、+250m水平)，目前生產(chǎn)水平為+250m水平。礦井現有2個(gè)生產(chǎn)采區(30采區、N26采區)，布置有2個(gè)綜采工作面，6個(gè)掘進(jìn)工作面。

　　礦井采用雙回路供電，兩趟電源分別來(lái)自巡場(chǎng)110kV變電站35kV不同的母線(xiàn)段。

　　礦井安設有KJ90X型煤礦安全監控系統(融合有KJ251A人員定位系統、KT455型井下應急廣播系統)和KTJ103型調度通訊系統，建有壓風(fēng)自救系統、供水施救系統，礦井在+116m石門(mén)建有可容納80人的緊急避險硐室。

　　杉木樹(shù)煤礦水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等，水患危險性等級Ⅲ級(較危險級)。礦井主要水患類(lèi)型有廢棄老窯老空水、相鄰礦井采(老)空水、地表水、裂隙水和本礦采空區水等。礦井采用兩級機械排水，+450m水平以上礦井涌水通過(guò)平硐水溝自排至地面水處理廠(chǎng)。礦井在+250m水平設有二個(gè)主要水倉：+250m主水倉安設有6臺MD500-57×5型排水泵，三趟排水管路，其中兩趟管徑為φ325mm、一趟管徑為φ426mm，水倉總容量為10500m3，最大排水能力2373.7m3/h;+260m西翼水泵房安設有6臺MD580-60×5型排水泵，兩趟排水管路，管徑均為φ426mm，水倉總容量為8000m3，最大排水能力2269.6m3/h。+250m水平以下建有2個(gè)采區水泵房：S30采區+54m水泵房安設3臺MD500-57×5型和1臺MD155-30×9型排水泵，兩趟排水管路，其中一趟管徑為φ426mm、一趟管徑為φ325mm，水倉總容量為4000m3;N26采區+0m水泵房安設4臺MD580-60×6型排水泵，兩趟排水管路，管徑為φ457mm，水倉總容量為4000m3。

　　杉木樹(shù)煤礦配有7名礦級領(lǐng)導，有安全、通風(fēng)、采掘、機電、地測防治水副總工程師各1名，下設安監部、調度室、生產(chǎn)技術(shù)部、地測防治水部、機電運輸部、通風(fēng)防災部6個(gè)職能科室。煤礦設立了由礦長(cháng)為主要負責人的防治水領(lǐng)導機構，總工程師具體負責防治水技術(shù)管理工作，地測防治水部負責礦井防治水具體工作。

　　(四)相鄰煤礦情況

　　據技術(shù)報告分析，此次事故透水通道來(lái)自于杉木樹(shù)煤礦N26邊界探煤上山絞車(chē)房頂部透水點(diǎn)南側(上部)相鄰煤礦的采(老)空區，與透水點(diǎn)直接相鄰的煤礦有2個(gè)，即：高縣得狼煤業(yè)有限公司(原高縣白廟鄉得狼村兩河口煤礦，以下簡(jiǎn)稱(chēng)兩河口煤礦)和高縣椰雅煤業(yè)有限公司(原高縣友誼煤礦，以下簡(jiǎn)稱(chēng)友誼煤礦)。

　　1.兩河口煤礦。兩河口煤礦屬保留礦井，私營(yíng)企業(yè)，生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年，《工商營(yíng)業(yè)執照》編號91511525740043102Y，有效期2011年8月26日至長(cháng)期，《采礦許可證》編號C5100002010121120091257，有效期2015年12月3日至2025年12月3日，《安全生產(chǎn)許可證》編號(川)MK安許證字〔2019〕5115250615B，有效期2019年1月14日至2020年8月15日。礦井采用平硐開(kāi)拓，主井標高+484m、副井標高+543.8m，干溝灣風(fēng)井+579m，石炭灣風(fēng)井+664.8m，主要開(kāi)采C5及B3+4煤層，許可開(kāi)采標高+613m～+470m。

　　該礦法定代表人：2017年2月28日前為楊奎，2017年2月28至2018年12月11日為惠慶坤，2018年12月11日至今為郭勝。

　　2.友誼煤礦。友誼煤礦屬長(cháng)停礦井(2014年12月封閉井口)，私營(yíng)企業(yè)，生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年，《工商營(yíng)業(yè)執照》編號91511525MA62A38R4T,有效期1996年10月7日至2050年12月31日，《采礦許可證》編號C5100002010121120091297,有效期2016年9月11日至2017年9月11日，《安全生產(chǎn)許可證》編號5115251413A，有效期2013年3月10日至2015年8月06日(已過(guò)期)。礦井采用平硐+暗斜井開(kāi)拓，主井標高+388m，副井標高+378m，主要開(kāi)采C5及B3+4煤層，許可開(kāi)采標高+550m～+300m。

　　該礦法定代表人：2013年5月8日前為惠義兵，2013年5月8日至2016年2月3日為閔家泉，2016年2月3日至今為何小偉。

　　(五)事故區域概況

　　此次事故發(fā)生地點(diǎn)為杉木樹(shù)煤礦N26采區，過(guò)水通道為N26采區邊界探煤上山。該上山主要用途為N2611-1采煤工作面施工期間的通風(fēng)和運輸服務(wù)，巷道凈斷面7.4m2，巷道長(cháng)度140m，半煤巖巷，傾角約27°。該上山于2013年6月開(kāi)始施工，2013年7月施工完成，起坡點(diǎn)標高為+302m，上部絞車(chē)房(頂板)標高為+351.5m。該上山東、西兩側均為采區隔離煤柱，隔離煤柱以西50m布置有N2611-1采煤工作面，開(kāi)采B4上煤層(作為突出煤層B3+4的保護層開(kāi)采，對應相鄰煤礦的C5煤層編號，下同)，開(kāi)采時(shí)間為2017年8月至2018年11月。2017年8月14日，在N26采區邊界探煤上山起坡點(diǎn)附近構筑了編號為N26-YM-29的永久密閉(2019年6月14日啟封施工抽采瓦斯鉆孔，并于同年8月3日再次封閉，未發(fā)現透水征兆)。

　　此次透水事故，來(lái)自相鄰煤礦采(老)空水瞬間突破杉木樹(shù)煤礦N26邊界探煤上山絞車(chē)房頂部南側煤柱涌入杉木樹(shù)煤礦N26邊界探煤上山，沖毀該上山下口N26-YM-29密閉后，分別涌入N26采區及+250m運輸大巷等作業(yè)區域，先后波及N26邊界探煤上山B4上聯(lián)絡(luò )巷、N26矸倉、N26煤倉、N26煤矸倉聯(lián)巷、N26東B4上煤層探煤上山、N26集中運煤巷、N2681風(fēng)巷、N26軸部運輸巷、N26+260m邊界石門(mén)、N24+260m邊界石門(mén)、N26+103m回風(fēng)上山、N26+82m石門(mén)、N2612-2機巷、N26+250m運輸巷、30采區+186m石門(mén)區域、N3032工作面、N3012機巷、30采區+198m石門(mén)、S3031采煤工作面、30采區+96m石門(mén)、+54m水倉掘進(jìn)工作面、30區集中排水巷、30采區上車(chē)場(chǎng)、+250m運輸大巷等區域，造成N2611矸倉、煤倉、N26集中運煤巷、N26軸部運輸巷等地點(diǎn)作業(yè)人員中的5名人員溺水死亡，N2681風(fēng)巷13名人員被困。

　　N2681風(fēng)巷為掘進(jìn)工作面，長(cháng)度1060m，巷道最高點(diǎn)標高為+136.5m，此高點(diǎn)以西為獨頭下山(812m)，以東存在一個(gè)U型槽巷道，最低點(diǎn)標高+118m。透水發(fā)生后，U型槽巷道快速充水阻斷了受困人員的逃生路線(xiàn)，與此同時(shí)，在水壓作用下，獨頭巷道形成壓縮空氣柱，為13名被困人員提供了生存空間。

　　圖1事故波及區域示意圖

　　二、事故發(fā)生、報告及搶險救援經(jīng)過(guò)

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　杉木樹(shù)煤礦實(shí)行三班制作業(yè)，早班7:00-15:00，中班15:00-23:00，夜班23:00-次日7:00。事故發(fā)生時(shí)正值交接班，早班327人中已出井127人，中班入井147人，實(shí)際在井下347人。

　　2019年12月14日早班，杉木樹(shù)煤礦各生產(chǎn)作業(yè)隊5時(shí)30分左右分別召開(kāi)班前會(huì )后進(jìn)班，地測副總工程師歐道剛入井帶班，全礦早班入井共327人。其中，到N26采區91人，人員分布情況是：N2681風(fēng)巷掘進(jìn)十隊安裝皮帶13人，N2611-3工作面機、風(fēng)巷及石門(mén)采煤一隊、維修二隊32人，N26采區煤倉聯(lián)絡(luò )巷掘進(jìn)三隊3人，+82m石門(mén)維修二隊清理臨時(shí)水倉6人，N26+103m回風(fēng)上山掘進(jìn)六隊5人，N2612-2機巷掘進(jìn)八隊11人，N26軸部運輸巷電鉗工3人，N26集中運輸巷安裝隊回撤皮帶7人，N2611-1矸倉上口清理維護6人，+250m大巷輔助工種5人。

　　12月14日15時(shí)08分，N26采區邊界探煤上山N26-YM-29永久密閉突然被水沖毀，大量涌水潰入N26采區。15時(shí)20分， N26采區采煤一隊皮帶司機楊仁根發(fā)現“排水巷風(fēng)門(mén)打不開(kāi)，水追著(zhù)來(lái)了”。在N26集中運煤巷矸倉附近作業(yè)的楊義富聽(tīng)到“嘩啦嘩啦”的流水聲，他抬頭看到水迎面沖來(lái)，就喊“林發(fā)均快跑”，沒(méi)跑幾米，水就淹到了他們胸部位置。15時(shí)26分，在2612-2掘進(jìn)工作面作業(yè)的丁啟才班組也發(fā)現N26軸部2#煤倉下口有大量水流出，位于下側的泵站開(kāi)關(guān)被淹了部分。15時(shí)36分，運輸隊機車(chē)司機何小兵發(fā)現+250m運輸大巷距主斜井下口約2900m處有0.6m左右的積水。

　　(二)事故報告及應急救援簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

　　12月14日15時(shí)20分至15時(shí)36分，杉木樹(shù)煤礦調度室先后接到井下N26采區多處異常涌水的情況報告。礦調度值班人員于15時(shí)43分向礦長(cháng)袁修竹報告。礦長(cháng)袁修竹于15時(shí)48分下令撤出井下所有人員。截至12月14日17時(shí)59分，全礦井安全撤離作業(yè)人員329人，18人失聯(lián)。

　　12月14日15時(shí)52分、15 時(shí)58分、16時(shí)12分，礦長(cháng)袁修竹分別電話(huà)向芙蓉公司、宜賓市應急管理局、四川煤監局川南分局報告事故信息，有關(guān)部門(mén)立即逐級上報。

　　應急管理部、國家煤礦安監局、省委省政府、應急管理廳、省國資委、四川煤監局、屬地黨委政府等領(lǐng)導先后趕到事故礦井。為加強事故救援的領(lǐng)導，保證救援工作有序開(kāi)展，迅速成立了以王鳳朝副省長(cháng)為組長(cháng)的事故現場(chǎng)應急救援領(lǐng)導小組，并成立了以宜賓市委副書(shū)記、市長(cháng)杜紫平為指揮長(cháng)、芙蓉公司總經(jīng)理俞學(xué)平為救援技術(shù)總負責人的現場(chǎng)應急救援指揮部，下設9個(gè)專(zhuān)業(yè)組，分工合作，全力以赴開(kāi)展救援工作?，F場(chǎng)應急救援指揮部先后調集省內外礦山救護隊、鉆探、排水等14支專(zhuān)業(yè)隊270人，迅速趕往杉木樹(shù)煤礦開(kāi)展搶險救災，調集了省市縣三級醫療救護人員285名，當地公安機關(guān)出動(dòng)警力800余人次，礦井輔助救援工人2517人次，動(dòng)用各種救援裝備、車(chē)輛1000多臺件，并協(xié)調省內外11名救援、水文、地質(zhì)、鉆探等專(zhuān)家現場(chǎng)提供技術(shù)支援。采取了全面偵察搜救、徹底截水分流、安裝專(zhuān)業(yè)搶險排水泵抽排水、持續保障被困人員區域壓縮空氣和飲用水供給等系列綜合救援措施，克服井下供電、排水、通風(fēng)、運輸等系統遭到破壞，水文地質(zhì)條件復雜、涌水量大、井下巷道淤積、堵塞等困難，經(jīng)過(guò)各方88個(gè)多小時(shí)的連續奮戰，共安設各種型號排水泵及設施30臺套，安裝敷設電纜3100m、排水管道4650m、風(fēng)筒1250m，抽排水13.6萬(wàn)m3，清理出救援通道2600m，清淤500m3，先后搜救出5名遇難礦工，被困的13名礦工成功獲救并全部安全升井。

　　(三)應急救援評估結論

　　在此次事故的應急處置過(guò)程中，屬地政府和企業(yè)均較好地履行了《生產(chǎn)安全事故應急條例》明確的應急處置職責。

　　宜賓市、珙縣兩級黨委政府響應快速，在應急管理部、國家煤礦安監局和省委省政府的領(lǐng)導下，堅持安全救援、科學(xué)救援，依法依規調動(dòng)了礦山救援隊伍，保證了救災力量充足;全面研判事故發(fā)展趨勢以及可能造成的危害，制定的救援方案和安全技術(shù)措施科學(xué)有效，救災風(fēng)險管控到位;全力維護好了事故現場(chǎng)秩序，做好了遇難人員善后和遇險礦工救治工作;依法及時(shí)發(fā)布了有關(guān)事故情況和應急救援工作信息，充分發(fā)揮了屬地政府在搶險救援中的組織領(lǐng)導作用。

　　川煤集團、芙蓉公司和杉木樹(shù)煤礦均啟動(dòng)一級響應，主要領(lǐng)導堅守一線(xiàn)、靠前指揮，相關(guān)負責人帶領(lǐng)救援力量深入井下全面偵察搜救，摸清了災害基本情況和被困人員地點(diǎn)，并及時(shí)采取了科學(xué)有效的施救措施，全力搶險救援被困人員，控制了災害的進(jìn)一步擴大;服從指揮部的統一指揮，積極主動(dòng)支持配合指揮部工作，為救災提供了及時(shí)的技術(shù)資料、人力物力等保障。企業(yè)的先期積極自救和后期的全力配合，為成功救出13名被困礦工創(chuàng )造了條件、贏(yíng)得了時(shí)間。

　　礦山救援隊伍嚴格遵守了《礦山救護規程》等有關(guān)規定，執行指揮部命令堅決，隊伍聯(lián)合作戰協(xié)調配合到位，制定的行動(dòng)計劃科學(xué)嚴謹，災區作戰有力有序，避免了疲勞作戰和次生災害的發(fā)生;主動(dòng)向指揮部提出合理化救援建議，確保了救援方案及時(shí)科學(xué)調整，加快了救援進(jìn)度，實(shí)現了科學(xué)救援、安全救援，發(fā)揮了專(zhuān)業(yè)救援隊伍主力軍作用。

　　(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故共造成5人死亡、13人送醫觀(guān)察治療。目前死者善后工作已處理完畢，送醫觀(guān)察治療人員均已出院，礦區秩序穩定。

　　據宜賓市公安局物證鑒定所《法醫學(xué)尸表檢驗意見(jiàn)書(shū)》，付美然、楊義富、呂永超、周下明、張彬5名死者均為溺水死亡。

　　依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關(guān)規定統計，事故直接經(jīng)濟損失1244.4萬(wàn)元(截至2019年12月30日)。事故造成杉木樹(shù)煤礦長(cháng)期停產(chǎn)，間接經(jīng)濟損失巨大。

　　圖2　遇難人員分布圖

　　三、事故直接原因

　　事故的直接原因是：相鄰煤礦越界開(kāi)采，杉木樹(shù)煤礦防范措施不到位，來(lái)自相鄰煤礦的采(老)空水在動(dòng)水壓力作用下瞬間突破杉木樹(shù)煤礦N26邊界探煤上山絞車(chē)房頂部邊界煤柱，沖毀該上山下口N26-YM-29密閉，涌入礦井N26采區，造成5名作業(yè)人員溺水死亡和13名作業(yè)人員被困。

　　(一)相鄰煤礦越界進(jìn)入杉木樹(shù)煤礦范圍

　　2013年杉木樹(shù)煤礦發(fā)現周邊小煤礦越界開(kāi)采，即兩河口煤礦存在越界開(kāi)采行為，布置有下山越界進(jìn)入杉木樹(shù)煤礦礦界范圍，越界巷道有C5煤層探煤下山、B3+4煤層北一下山、北二下山及順B3+4煤層+342.9m煤巷等,越界開(kāi)采走向長(cháng)1200m，越界最低標高(B3+4煤層)至+342.9m;友誼煤礦存在越界開(kāi)采行為，越界煤層巷道進(jìn)入杉木樹(shù)煤礦礦界范圍內，越界最低標高(C5煤層)至+251.4m。

　　杉木樹(shù)煤礦將情況報告了當地政府，請求協(xié)助解決由于小煤礦的開(kāi)采破壞，造成杉木樹(shù)煤礦在被破壞區域無(wú)法進(jìn)行正常開(kāi)采，形成的積水區域對杉木樹(shù)煤礦的安全生產(chǎn)構成了較大的威脅等問(wèn)題。高縣人民政府原安全生產(chǎn)監督管理局收文后聘請有資質(zhì)的中介機構對問(wèn)題進(jìn)行了現場(chǎng)實(shí)測，確定部分礦井有越界開(kāi)采現象。除已關(guān)閉的小煤礦外，其余礦井已全部退回合法礦區范圍，并設立了永久密閉墻。同時(shí)指出由于歷史原因形成的越界采空區、巷道等區域，相關(guān)煤礦已進(jìn)行永久封閉不再排水，特別是低洼區域可能存在積水，對杉木樹(shù)煤礦形成的水害威脅要引起高度重視和警惕。2017年杉木樹(shù)煤礦對N26采區原設計進(jìn)行了修改，避讓周邊相鄰煤礦越界開(kāi)采形成的水患威脅，將N26采區東翼由原設計的5個(gè)區段縮減到1個(gè)區段開(kāi)采(最下面一個(gè)區段，沿向斜軸部布置)。

　　(二)技術(shù)鑒定(物探)存在采空富水區

　　2020年6月，杉木樹(shù)煤礦“12·14”事故調查組依法聘請有資質(zhì)的機構對相關(guān)區域進(jìn)行技術(shù)探查發(fā)現：根據物探成果，結合本次施工的驗證鉆孔的揭露情況，圈定了C5煤層主要采空富水區的分布情況，解釋了3個(gè)采空富水區(見(jiàn)圖3)。Ⅰ號采空富水區位于工作區西北部，距離透水點(diǎn)約130m，距透水事故后發(fā)現的相鄰煤礦巷道約45m，總體沿走向(北東-南西向)分布，沿走向長(cháng)約180m，沿傾向寬約70m，最低標高+320m，最高標高+372m;Ⅱ號采空富水區位于工作區中部，總體沿傾向分布，傾向上長(cháng)約180m，最低標高+343m，最高標高+451m，與東北面的Ⅲ號采空區有聯(lián)通導水趨勢;Ⅲ號采空富水區位于工作區中部，Ⅱ號采空富水區的東側，總體沿傾向分布，傾向上長(cháng)約120m，走向上寬約40m，最低標高+329m，最高標高+407m。綜合分析3個(gè)采空富水區水力聯(lián)系，Ⅰ號采空富水區離透水點(diǎn)較遠，但最高標高高于透水點(diǎn)標高，透水點(diǎn)往I號采空富水區的方向存在一條巷道，距離I號采空富水區的距離約為45m，水流方向自西南向東北，I號采空富水區與透水點(diǎn)存在潛在的水力聯(lián)系;Ⅱ號采空富水區和Ⅲ號采空富水區距離透水點(diǎn)最近，整體積水標高比透水點(diǎn)高，與透水點(diǎn)也存在潛在的水力聯(lián)系。

　　上述3個(gè)采空富水區與相關(guān)物證對比印證：Ⅰ號采空富水區與友誼煤礦B3+4煤層+340m巷道形成的越界范圍基本吻合;Ⅱ號采空富水區位于兩河口煤礦B3+4煤層北一下山、北二下山及兩下山之間圈定的越界范圍內;Ⅲ號采空富水區位于兩河口煤礦C5煤層越界探煤下山(最低標高+320m)與杉木樹(shù)煤礦N26邊界探煤上山絞車(chē)房頂部透水點(diǎn)之間，緊鄰透水點(diǎn)且經(jīng)鉆探驗證，Ⅲ號采空富水區為C5煤層采空區。

　　圖3　物探平面解釋成果與周邊煤礦關(guān)系平面圖

　　(三)動(dòng)用大量不明儲量

　　兩河口煤礦、友誼煤礦2013年以來(lái)的煤炭計量與法定礦權內的動(dòng)用儲量不符。根據高縣人民政府礦產(chǎn)品檢查總站《礦產(chǎn)品檢查站產(chǎn)量數據》和高縣自然資源和規劃局提供的第三方機構儲量核實(shí)報告：兩河口煤礦2013年至2018年，儲量核實(shí)報告載明礦權范圍內共動(dòng)用儲量7.41萬(wàn)噸，同期礦產(chǎn)品檢查站計量數據為21.1萬(wàn)噸;2019年動(dòng)用儲量8.56萬(wàn)噸，實(shí)際生產(chǎn)原煤116846噸(宜賓市應急管理局調查核實(shí)數據)。友誼煤礦2013年儲量核實(shí)報告載明礦權范圍內動(dòng)用儲量2.4萬(wàn)噸，同期礦產(chǎn)品檢查站計量數據為4.2萬(wàn)噸。

　　(四)杉木樹(shù)煤礦邊界煤柱破壞

　　杉木樹(shù)煤礦N26邊界探煤上山絞車(chē)房及N2611-1風(fēng)巷形成后，N26邊界探煤上山絞車(chē)房頂部南側煤壁(此次事故透水點(diǎn))與杉木樹(shù)煤礦南翼礦界平面距離110m(煤柱)。杉木樹(shù)煤礦“12·14”較大水害事故現場(chǎng)勘查發(fā)現N2611-1風(fēng)巷N26-YM-3密閉設施、密閉檢查牌板、密閉前柵欄完好無(wú)損，杉木樹(shù)煤礦井下沒(méi)有其他方向、地點(diǎn)的采空區、巷道與N26邊界探煤上山有貫穿連通、透水的痕跡，只有N26邊界探煤上山絞車(chē)房頂部南側透水點(diǎn)處邊界煤柱被破壞，現場(chǎng)勘查實(shí)測煤柱僅1.5m(傾斜長(cháng)度)。

　　圖4　透水點(diǎn)現場(chǎng)照片(杉木樹(shù)煤礦側)

　　(五)動(dòng)水壓力作用

　　2020年3月17日中國煤科西安研究院防治水專(zhuān)家對《杉木樹(shù)煤礦“12·14”較大事故透水位置現場(chǎng)勘查分析報告》的評審意見(jiàn)為：事故透水點(diǎn)處的邊界煤柱并非在采空區積水浸泡及靜水壓力作用下發(fā)生破壞，而是因受到來(lái)自相鄰礦井內部、具有巨大動(dòng)能的水流沖擊，在動(dòng)水壓力作用下被瞬間突破而發(fā)生透水事故。

　　圖5　透水點(diǎn)上部巷道照片(相鄰煤礦側)

　　(六)透水水量測算

　　根據專(zhuān)家組測算，截至12月18日救援工作結束時(shí)，此次事故透水水量為18.6萬(wàn)m3。

　　(七)事故類(lèi)別認定

　　經(jīng)調查分析認定，該起事故為水害事故。

　　四、事故間接原因

　　(一)杉木樹(shù)煤礦

　　1.對周邊相鄰煤礦越界開(kāi)采動(dòng)態(tài)掌握不準，越界邊界不清，對相鄰煤礦越界開(kāi)采形成的采(老)空水的復雜性、嚴重性和危害性認識不足。

　　(1)違背礦井水文地質(zhì)類(lèi)型劃分“就高不就低”原則，將礦井水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等。2016年7月首次編制的《杉木樹(shù)煤礦礦井水患現狀調查報告》中，預測礦井后期涌水量已超過(guò)600m3/h，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型應當劃分為復雜卻劃分為中等類(lèi)型。根據礦井2019年11月1日至2019年12月13日(透水事故前)+250m水平中央水泵房和西翼水泵房水泵運行時(shí)間、排水量統計計算，礦井平均涌水量為1094m3/h、最大涌水量1210m3/h(2019年11月20日)，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型應當劃分為復雜類(lèi)型，且礦井周邊存在大量相鄰煤礦采(老)空水，采(老)空水范圍、積水量均未查清楚，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型也應當劃分為復雜類(lèi)型。而2019年6月編制的《芙蓉公司杉木樹(shù)煤礦礦井水患現狀調查報告》，對礦井涌水量、周邊采(老)空水等因素分析、定性不準，仍將礦井水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等。

　　(2)杉木樹(shù)煤礦雖然每月開(kāi)展一次水害隱患排查工作，但重點(diǎn)部位僅放在本礦采掘工作面，未查清周邊煤礦采(老)空水威脅情況，未收集周邊煤礦系統真實(shí)完整的采掘工程平面圖及有關(guān)資料。

　　(3)杉木樹(shù)煤礦N26采區與上部煤礦采用留設防隔水煤(巖)柱隔離采(老)空水，未對其安全狀態(tài)進(jìn)行監測，對相鄰煤礦越界開(kāi)采動(dòng)態(tài)掌握不準，越界邊界不清，對相鄰煤礦越界開(kāi)采形成的采(老)空水的復雜性、嚴重性和危害程度認識不足。

　　(4)杉木樹(shù)煤礦礦井水文地質(zhì)工作不足，對礦井防治水工作重視不夠。煤礦不能提供2017年N26邊界探煤上山、N2611-1風(fēng)巷等地點(diǎn)的掘進(jìn)地質(zhì)說(shuō)明書(shū)、作業(yè)規程、探放水設計以及探放水的物探、鉆探相關(guān)紙質(zhì)原始資料。2010年全省已全面推行礦井水患現狀調查工作，而杉木樹(shù)煤礦能夠提供最早的礦井水患現狀調查報告是2016年7月編制的;2017年5月9日編制的《芙蓉公司杉木樹(shù)煤礦N26采區地質(zhì)說(shuō)明書(shū)》載明：“在N26采區南北翼有小煤礦下山內裝有大量的水，對N26開(kāi)拓、開(kāi)采有一定影響”。而杉木樹(shù)煤礦2017年6月編制的《N26采區設計修改說(shuō)明書(shū)》中卻無(wú)針對性的防治相鄰煤礦采(老)空水的相關(guān)設計內容。

　　2.安全生產(chǎn)責任及防治水制度措施不落實(shí)。

　　(1)安全生產(chǎn)責任不落實(shí)。杉木樹(shù)煤礦成立了安全工作領(lǐng)導小組，但2019年“4·17”瓦斯超限涉險事故后，其領(lǐng)導小組多名主要成員離崗后未及時(shí)調整安全工作領(lǐng)導小組成員。

　　(2)水害防治制度不健全不落實(shí)?！睹旱V防治水細則》2018年9月1日實(shí)施后，未對水害防治制度進(jìn)行修訂補充完善，未建立重大水患應急處置制度。地測防治水部起草的《杉木樹(shù)煤礦地測防治水管理制度補充匯編(修訂版)》未印發(fā)，僅作為應付檢查的資料。

　　(3)礦井水害防治崗位責任制不落實(shí)。礦井配備地測防治水主任工程師，未制定該崗位水害防治工作職責;總工程師未組織召開(kāi)地測防治水專(zhuān)題會(huì )，未按礦安全風(fēng)險分級管控工作體系的要求組織召開(kāi)本系統安全風(fēng)險分級管控工作會(huì )。

　　(4)礦井地測防治水專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理不到位，人員變動(dòng)頻繁。礦井防治水相關(guān)工作交接、銜接不到位，部分防治水技術(shù)資料遺失。2016年6月以來(lái)，地測副總工程師、地測防治水部部長(cháng)更換4任;2016年7月至2017年2月期間，未設地測防治水部，由生產(chǎn)部下設地測組負責地測防治水工作。地測防治水部門(mén)負責人、副總工程師專(zhuān)業(yè)技術(shù)資質(zhì)不符合相關(guān)規定，地測副總工程師歐道剛、地測防治水部部長(cháng)陳俊樹(shù)均無(wú)地質(zhì)專(zhuān)業(yè)相關(guān)學(xué)歷。

　　3.對安全監管監察部門(mén)提出的問(wèn)題和隱患整改不徹底。

　　杉木樹(shù)煤礦2019年“4·17”瓦斯超限涉險事故后，監管監察部門(mén)要求舉一反三，超前研判風(fēng)險，但煤礦就事論事，僅針對指出的具體瓦斯問(wèn)題進(jìn)行整改，未舉一反三查明周邊礦井采(老)空水對本礦構成的威脅。2019年5月18日，安全監管監察部門(mén)指出該礦周邊關(guān)閉煤礦調查報告內容不全，對此，該礦僅組織人員對周邊區域的地方煤礦進(jìn)行了走訪(fǎng)調查，分析編制了一份調查報告就算完成整改，而該報告并沒(méi)有查清周邊礦井采(老)空水等情況，未根據老空區查明程度制定進(jìn)一步探查和防治措施。2019年9月2日至16日，該礦組織人員走訪(fǎng)調查，分析編制的調查報告與5月份的報告內容基本相同。2019年11月26日，監管監察部門(mén)再次指出該礦周邊小煤礦調查報告未繪制相對位置關(guān)系圖，該礦制定了整改方案和整改措施，但截至事故發(fā)生時(shí)未完成整改。

　　4.安全培訓沒(méi)有針對性。

　　2018年5月印發(fā)的《杉木樹(shù)煤礦安全教育培訓管理制度》(芙杉礦〔2018〕137號)未按《煤礦安全培訓規定》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第92號)補充完善。培訓檔案中僅對特種作業(yè)人員和管理人員建立了一人一檔培訓檔案，其他人員的培訓檔案尚未完全建立。礦井防治水專(zhuān)項培訓流于形式，由各基層單位自行組織，其培訓檔案中，沒(méi)有培訓時(shí)間、培訓課時(shí)及授課老師、學(xué)員名冊及考勤情況、綜合考評報告，只有考試試卷。事故當班監控值班人員、調度人員及部分安全生產(chǎn)管理人員對水情判定不準，對水害威脅認識不足，安全生產(chǎn)意識和能力不足。

　　5.生產(chǎn)安全調度撤人處置不果斷。

　　生產(chǎn)安全調度人員應對災變能力不足，事故發(fā)生的15時(shí)08分至15時(shí)30分期間，監控系統、工業(yè)視頻監控系統、供電系統先后發(fā)現多處報警，顯示多處信號斷線(xiàn)、設備斷電、數據異常，調度室短時(shí)間內接到多處匯報有斷電、跳閘、出現水情等情況，均未引起足夠重視，僅同意現場(chǎng)要求撤人的作業(yè)點(diǎn)撤人，未果斷采取緊急情況停產(chǎn)撤人措施，直到15時(shí)43分才向礦長(cháng)報告，至15時(shí)48分礦長(cháng)下令全井撤人，延誤18分鐘。安排全井全面撤人時(shí)，啟動(dòng)應急廣播系統已不起作用，只能用電話(huà)逐處通知撤人。

　　(二)芙蓉公司

　　1.對防治水責任落實(shí)不到位。

　　芙蓉公司未編制防治水中長(cháng)期規劃(5年)和年度計劃;《芙蓉公司礦井水害防治崗位責任制》規定的崗位職責與實(shí)際配備的人員不一致，未配備地測副總工程師、地測主任工程師;未能采取有力措施督促杉木樹(shù)煤礦落實(shí)防治水責任。

　　2.對重大危險源管控不力。

　　芙蓉公司對杉木樹(shù)煤礦相鄰煤礦越界開(kāi)采形成的采(老)空水的復雜性、嚴重性和危害性認識不足，未及時(shí)督促杉木樹(shù)煤礦完善相關(guān)工作并準確掌握周邊煤礦越界開(kāi)采動(dòng)態(tài)。

　　3.督促落實(shí)事故隱患排查治理制度不力。

　　芙蓉公司對杉木樹(shù)煤礦存在的風(fēng)險點(diǎn)排查不全、對相鄰煤礦情況不清、未及時(shí)掌握相鄰礦井采掘動(dòng)態(tài)、未對水害防治制度進(jìn)行修訂完善、未對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)進(jìn)行監測等隱患，督促整改不力。

　　4.對杉木樹(shù)煤礦培訓工作督促不力。

　　對杉木樹(shù)煤礦在建立培訓檔案、提升培訓質(zhì)量、增強生產(chǎn)安全調度人員應對災變能力等方面存在的問(wèn)題，督促檢查不力。

　　(三)川煤集團

　　川煤集團落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任有差距，執行煤礦風(fēng)險管控、隱患排查治理制度不到位，對各級管理人員形式主義、官僚主義作風(fēng)治理不力，對芙蓉公司和杉木樹(shù)煤礦管控防治水重大風(fēng)險督促不力。

　　(四)地方政府及相關(guān)監管部門(mén)

　　省國資委安全發(fā)展底線(xiàn)思維有不足，貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2016〕32號)關(guān)于“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全和誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的要求有差距。

　　宜賓市政府貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2016〕32號)關(guān)于“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求有差距。

　　宜賓市應急管理局作為煤礦安全監管部門(mén)，督促杉木樹(shù)煤礦安全風(fēng)險管控和隱患排查治理不夠到位。

　　高縣煤炭資源管理部門(mén)對煤礦越界開(kāi)采監管不力。

　　高縣煤礦安全監管部門(mén)對煤礦隱蔽致災因素普查重視不夠，開(kāi)展煤礦“打非治違”不力。

　　(五)地震影響

　　根據四川省地震預報研究中心《四川宜賓長(cháng)寧6.0級地震對杉木樹(shù)煤礦“12·14”透水事故影響分析》：杉木樹(shù)煤礦位于長(cháng)寧6.0級地震的余震影響區內，主震和較強余震會(huì )引發(fā)的區域構造應力作用于杉木樹(shù)煤礦區的采掘應力場(chǎng)，產(chǎn)生局部范圍變形加速可導致災害，仍持續不斷的長(cháng)寧余震可能對杉木樹(shù)煤礦的隔水煤柱產(chǎn)生次生裂隙或強度降低的影響。

　　五、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議

　　(一)對有關(guān)責任單位的處理建議

　　1.移送司法機關(guān)處理建議。

　　相鄰煤礦越界開(kāi)采形成的采(老)空積水是導致杉木樹(shù)煤礦“12·14”較大水害事故的直接原因。高縣得狼煤業(yè)有限公司(兩河口煤礦)和高縣椰雅煤業(yè)有限公司(友誼煤礦)涉嫌違犯《中華人民共和國刑法》第三十條、第三百四十三條的規定。依據《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)〈安全生產(chǎn)行政執法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條的規定，建議移送公安機關(guān)依法處理。

　　2.對事故發(fā)生單位的處理建議。

　　杉木樹(shù)煤礦發(fā)生較大水害事故，對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第(二)項和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條第(一)項規定，建議給予杉木樹(shù)煤礦行政處罰69萬(wàn)元。

　　根據《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)〈對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法〉的通知》(安監總辦〔2017〕49號)的規定，建議將杉木樹(shù)煤礦納入聯(lián)合懲戒對象。

　　根據《四川省煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系考核定級實(shí)施細則(試行)》(川應急函〔2020〕366號)的規定，建議由安全生產(chǎn)標準化主管部門(mén)撤銷(xiāo)杉木樹(shù)煤礦安全生產(chǎn)標準化等級。

　　3.建議責成川煤集團向省國資委作出深刻檢查，并限期整改。

　　(二)對事故發(fā)生單位相關(guān)責任人員的處理建議

　　事故調查中發(fā)現的國有企業(yè)有關(guān)人員涉嫌工作失職或職務(wù)違法問(wèn)題線(xiàn)索，按照中共中央辦公廳印發(fā)的《執法機關(guān)和司法機關(guān)向紀檢監察機關(guān)移送問(wèn)題線(xiàn)索工作辦法》(廳字〔2019〕50號)的規定，建議移送省紀委監委處理。

　　1.杉木樹(shù)煤礦層面。

　　(1)袁修竹，杉木樹(shù)煤礦原黨委副書(shū)記、礦長(cháng)，本單位防治水工作的第一責任人。對本礦防治水工作監督檢查不力，安全生產(chǎn)責任及防治水制度措施落實(shí)不夠，未督促查清周邊相鄰煤礦采(老)空水威脅情況，未督促根據本礦實(shí)際水文地質(zhì)情況劃分礦井水文地質(zhì)類(lèi)型，對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)情況不清，對安全監管監察部門(mén)提出的問(wèn)題和隱患整改不徹底。對上述問(wèn)題應負主要領(lǐng)導責任。2019年12月24日芙蓉公司已免去其杉木樹(shù)煤礦黨委副書(shū)記、礦長(cháng)職務(wù)(芙蓉委〔2019〕98號、芙蓉人〔2019〕77號)，建議依規依紀處理。鑒于在整個(gè)救援過(guò)程中，袁修竹積極作為，表現突出，建議減輕處理。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十八條第二款的規定，建議處上年度收入40%的罰款48587元。

　　(2)王銀彬，杉木樹(shù)煤礦黨委副書(shū)記(主持黨委工作)，對全礦井職工安全思想教育負總責。防治水崗位責任落實(shí)不到位，對《煤礦防治水細則》貫徹落實(shí)不到位，對安全培訓缺乏針對性等問(wèn)題檢查不力。對上述問(wèn)題應負主要領(lǐng)導責任，建議依規依紀處理。鑒于在整個(gè)救援過(guò)程中，王銀彬積極作為，建議從輕處理。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十八條第二款的規定，建議處上年度收入40%的罰款36476元。

　　(3)楊松，杉木樹(shù)煤礦黨委委員、總工程師(2019年4月19日任現職)，負責防治水的技術(shù)管理工作。組織礦井防治水檢查和防治水安全隱患排查不力，牽頭編制的水害防治制度、崗位責任制不健全不落實(shí)，未督促查清周邊相鄰煤礦采(老)空水威脅情況，未督促根據本礦實(shí)際水文地質(zhì)情況劃分礦井水文地質(zhì)類(lèi)型，對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)情況不清，未督促規范生產(chǎn)技術(shù)檔案管理。對上述問(wèn)題應負重要責任，建議依規依紀處理。鑒于在整個(gè)救援過(guò)程中，楊松積極作為，建議從輕處理。

　　(4)饒孜，芙蓉公司新維煤業(yè)董事長(cháng)、總經(jīng)理、黨委副書(shū)記。2018年7月至2019年4月任杉木樹(shù)煤礦總工程師期間，負責防治水的技術(shù)管理工作，組織礦井防治水檢查和防治水安全隱患排查不力，在健全落實(shí)水害防治制度、崗位責任制方面存在不足，未督促查清周邊相鄰煤礦采(老)空水威脅情況，對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)情況不清，生產(chǎn)技術(shù)檔案管理不規范。對上述問(wèn)題應負重要責任，建議依規依紀處理。

　　(5)陳俊樹(shù)，中共黨員，杉木樹(shù)煤礦地測防治水部部長(cháng)(2019年11月任現職)，負責防治水日常工作。對礦井防治水檢查不力，排查防治水安全隱患不到位，組織編制的水害防治制度、崗位責任制不健全不落實(shí)，未查清周邊相鄰煤礦采(老)空水威脅情況，對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)檢查不力，生產(chǎn)技術(shù)檔案管理不規范。對上述問(wèn)題應負重要責任，建議依規依紀處理。鑒于在整個(gè)救援過(guò)程中，陳俊樹(shù)積極作為，建議從輕處理。

　　(6)鄧強，杉木樹(shù)煤礦地測防治水部主任工程師(2019年9月任現職)。對杉木樹(shù)煤礦存在的水害風(fēng)險點(diǎn)排查不全、對周邊相鄰煤礦情況不清、未及時(shí)掌握相鄰礦井采掘動(dòng)態(tài)、未對水害防治制度進(jìn)行修訂完善、未對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)進(jìn)行監測等問(wèn)題檢查不力。對上述問(wèn)題應負重要責任，建議依規依紀處理。鑒于在整個(gè)救援過(guò)程中，鄧強積極作為，建議從輕處理。

　　2.芙蓉公司層面。

　　(7)徐家雷，芙蓉公司董事長(cháng)、黨委書(shū)記，本單位防治水工作的第一責任人。未督促編制公司防治水中長(cháng)期規劃(5年)和年度計劃，對安全生產(chǎn)責任及防治水制度、措施的落實(shí)督促不到位，對安全監管監察部門(mén)提出的問(wèn)題和隱患整改情況督促檢查不到位。對上述問(wèn)題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規依紀處理。鑒于在整個(gè)救援過(guò)程中，徐家雷積極作為，建議從輕處理。

　　(8)俞學(xué)平，芙蓉公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理，本單位防治水工作的第一責任人。未督促編制公司防治水中長(cháng)期規劃(5年)和年度計劃，對安全生產(chǎn)責任及防治水制度、措施的落實(shí)督促不到位，對安全監管監察部門(mén)提出的問(wèn)題和隱患整改情況督促檢查不到位。對上述問(wèn)題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規依紀處理。鑒于在整個(gè)救援過(guò)程中，俞學(xué)平積極作為，表現突出，建議減輕處理。

　　(9)邱邦漢，芙蓉公司黨委委員、分管安全副總經(jīng)理、代總工程師，負責防治水的技術(shù)管理工作。對防治水崗位責任落實(shí)不到位，未督促相關(guān)部門(mén)組織編制公司防治水中長(cháng)期規劃(5年)和年度計劃;對芙蓉公司層面的水害防治相關(guān)制度審查把關(guān)不細，缺乏針對性;對杉木樹(shù)煤礦安全生產(chǎn)責任及防治水制度、措施的落實(shí)督促檢查不到位，對安全監管監察部門(mén)提出的問(wèn)題和隱患整改情況督促檢查不到位;對杉木樹(shù)煤礦周邊相鄰煤礦情況不清、未及時(shí)掌握相鄰礦井采掘動(dòng)態(tài)、水害防治制度未進(jìn)行修訂完善、留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)未進(jìn)行監測等問(wèn)題督促檢查不到位。對上述問(wèn)題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規依紀處理。鑒于在整個(gè)救援過(guò)程中，邱邦漢積極作為，建議從輕處理。

　　(10)彭智澤，中共黨員，芙蓉公司生產(chǎn)技術(shù)部副部長(cháng)兼地測辦主任，對芙蓉公司防治水具體工作負責，全面管理和指導公司防治水工作。防治水崗位責任落實(shí)不到位，未編制公司防治水中長(cháng)期規劃(5年)和年度計劃;芙蓉公司層面的水害防治相關(guān)制度缺乏針對性;對杉木樹(shù)煤礦周邊相鄰煤礦情況不清、水害防治制度未進(jìn)行修訂完善、留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)未進(jìn)行監測等問(wèn)題檢查不力。對上述問(wèn)題應負重要責任，建議依規依紀處理。鑒于在整個(gè)救援過(guò)程中，彭智澤積極作為，建議從輕處理。

　　3.川煤集團層面。

　　(11)景宏年，川煤集團董事長(cháng)、黨委書(shū)記，對川煤集團公司安全生產(chǎn)工作全面負責。對芙蓉公司安全生產(chǎn)責任及防治水制度、措施的落實(shí)督促檢查不力。對上述問(wèn)題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規依紀處理或問(wèn)責。

　　(12)劉萬(wàn)波，川煤集團總經(jīng)理、黨委副書(shū)記、副董事長(cháng)，對川煤集團公司安全生產(chǎn)工作全面負責。對芙蓉公司安全生產(chǎn)責任及防治水制度、措施的落實(shí)督促檢查不到位。對上述問(wèn)題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規依紀處理或問(wèn)責。

　　(13)曹善華，中共黨員，川煤集團總工程師，對川煤集團公司技術(shù)管理工作全面負責。對芙蓉公司安全生產(chǎn)責任及防治水制度措施不落實(shí)、芙蓉公司未編制防治水中長(cháng)期規劃(5年)和年度計劃、生產(chǎn)技術(shù)檔案管理不規范、對杉木樹(shù)煤礦留設的防隔水(巖)煤柱安全狀態(tài)不清等問(wèn)題檢查不力。對上述問(wèn)題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規依紀處理或問(wèn)責。

　　(14)雷才國，中共黨員，川煤集團生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng)。對芙蓉公司防治水制度措施不落實(shí)、生產(chǎn)技術(shù)檔案管理不規范、杉木樹(shù)煤礦留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)不清等問(wèn)題檢查不力。對上述問(wèn)題應負重要責任，建議依規依紀處理。

　　(15)湯曉東，中共黨員，川煤集團安全監督局局長(cháng)。對安全監管監察部門(mén)提出的問(wèn)題和隱患整改情況檢查不力。對上述問(wèn)題應負重要責任，建議依規依紀處理。

　　4.建議給予行政處罰人員。

　　(16)歐道剛，中共黨員，杉木樹(shù)煤礦地測副總工程師，協(xié)助總工程師負責防治水技術(shù)管理工作。2019年11月任現職后未及時(shí)發(fā)現礦井未健全水害防治管理制度，未建立重大水患應急處置制度，未組織防治水專(zhuān)項檢查，對安全監管監察部門(mén)2019年11月26日指出周邊小煤礦調查報告未繪制相對位置關(guān)系圖的隱患整改不及時(shí)。對上述問(wèn)題負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議處罰款7000元。

　　(17)唐明，生產(chǎn)調度部副部長(cháng)(事故當班調度值班主任)，負責值班期間的調度指揮領(lǐng)導工作。在“12·14”事故發(fā)生時(shí)應急處置、調度指揮存在不足，災情判定不準。對上述問(wèn)題負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議處罰款6000元。

　　(18)張德國，中共黨員，杉木樹(shù)煤礦調度室主任，負責杉木樹(shù)煤礦調度安全生產(chǎn)指揮管理。對生產(chǎn)安全調度人員應對災變能力檢查不力。對上述問(wèn)題負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議處罰款5000元。

　　(19)蒲光勇，中共黨員，杉木樹(shù)煤礦副礦長(cháng)，分管生產(chǎn)工作，分管生產(chǎn)調度部(調度室)。對生產(chǎn)安全調度人員應對災變能力檢查不力。對上述問(wèn)題負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議處罰款5000元。

　　(20)陳永，中共黨員，杉木樹(shù)煤礦副礦長(cháng)，分管安全工作，防治水工作監督責任人。督促建立健全防治水管理制度不力，對安全監管監察部門(mén)多次提出的問(wèn)題和隱患沒(méi)有認真督促整改，對職工教育培訓不力。對上述問(wèn)題負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議處罰款5000元。

　　(21)袁崧人，中共黨員，芙蓉公司生產(chǎn)技術(shù)部地測辦副主管，負責公司防治水日常管理工作。對煤礦查清周邊煤礦真實(shí)采掘活動(dòng)情況及對留設的防隔水煤(巖)柱隔離老空水進(jìn)行安全狀態(tài)監測情況檢查督促不力。對上述問(wèn)題負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議處罰款6000元。

　　(22)文德才，中共黨員，芙蓉公司采掘副總工程師兼生產(chǎn)部長(cháng)，負責芙蓉公司生產(chǎn)技術(shù)部全面工作。對公司防治水工作檢查督促不力。對上述問(wèn)題負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議處罰款5000元。

　　(23)杜維毅，中共黨員，芙蓉公司安全監督管理部部長(cháng)(2019年7月5日任現職)，對公司防治水工作負安全監督檢查責任。對杉木樹(shù)煤礦防治水工作監督檢查不力。對上述問(wèn)題負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議處罰款4000元。

　　(24)謝家鵬，中共黨員，芙蓉公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理，負責監督檢查芙蓉公司防治水安全工作。對杉木樹(shù)煤礦防治水工作檢查不力。對上述問(wèn)題負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議處罰款4000元。

　　(三)對相關(guān)監管部門(mén)人員的處理建議

　　對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的地方政府有關(guān)部門(mén)的公職人員涉嫌工作失職或職務(wù)違法問(wèn)題線(xiàn)索，按照中共中央辦公廳印發(fā)的《執法機關(guān)和司法機關(guān)向紀檢監察機關(guān)移送問(wèn)題線(xiàn)索工作辦法》(廳字〔2019〕50號)的規定，建議移送省紀委監委。對有關(guān)人員的黨紀政務(wù)處分和有關(guān)單位的處理意見(jiàn)，由省紀委監委提出。

　　(四)其他建議

　　建議責成省國資委和宜賓市政府分別向省政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作。

　　六、事故防范措施建議

　　(一)推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展

　　深入貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2016〕32號)和我省實(shí)施意見(jiàn)，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全和誰(shuí)主管誰(shuí)負責”，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)的觀(guān)念，正確處理安全和發(fā)展的關(guān)系，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條紅線(xiàn)。

　　(二)深化煤礦“打非治違”行動(dòng)

　　煤礦安全監管部門(mén)與煤炭資源管理部門(mén)要密切配合，加強對國有重點(diǎn)煤礦周邊相鄰煤礦開(kāi)采范圍監管，組織開(kāi)展隱蔽致災因素普查，督促落實(shí)隱患整改。持續深化煤礦“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)，對“五假五超三瞞三不”(假整改、假密閉、假數據、假圖紙、假報告;超能力、超強度、超定員、超層越界、證照超期;隱瞞作業(yè)地點(diǎn)、隱瞞作業(yè)人數、隱瞞事故或遲報謊報事故;不具備法定辦礦條件、不按規定復工復產(chǎn)、不執行監管監察指令)等違法違規行為，堅持露頭就打，重拳出擊，嚴格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰、追究法律責任“四個(gè)一律”執法措施。

　　(三)全面落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

　　川煤集團、芙蓉公司和杉木樹(shù)煤礦要牢固樹(shù)立安全“紅線(xiàn)”意識，強化底線(xiàn)思維，完善和落實(shí)從根本上消除事故隱患的安全生產(chǎn)主體責任，不斷完善安全生產(chǎn)制度，落實(shí)礦井水害、瓦斯等重大災害治理措施，完善煤礦主要負責人是安全生產(chǎn)第一責任人和總工程師負技術(shù)管理主要責任的管理體系，各級管理人員和職工要認真履行崗位職責，對履行責任不到位的要嚴肅追究責任。

　　(四)切實(shí)加強煤礦水害防治工作

　　煤礦企業(yè)要嚴格貫徹落實(shí)《煤礦防治水細則》，健全防治水機構，配足防治水相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，健全和完善防治水各項管理制定，制定“一礦一策、一面一策”防治水方案。認真推行老空水防治“四步工作法”(查全、探清、放凈、驗準)和分區管理，準確標定水患區域“四線(xiàn)”，按規定留設各類(lèi)保安煤柱，嚴格落實(shí)“三專(zhuān)兩探一撤”措施。強化煤礦防治水基礎管理，做好采掘工作面水情水患預測預報，地測部門(mén)負責探放水設計和“兩單”(探放水通知單和允許掘進(jìn)通知單)發(fā)送，探放水、掘進(jìn)隊必須嚴格按照“兩單”施工作業(yè)，地測、安監部門(mén)、生產(chǎn)技術(shù)部門(mén)必須現場(chǎng)檢查驗收，確保探放水措施落實(shí)到位。

　　(五)扎實(shí)開(kāi)展煤礦安全隱患大排查

　　煤礦企業(yè)要按規定全面開(kāi)展隱蔽致災地質(zhì)因素普查和礦井水患現狀調查，查明礦井水文地質(zhì)條件。受采(老)空水威脅的礦井必須進(jìn)行礦井水文地質(zhì)補充勘探和調查，查明礦區范圍及周邊采(老)空水的位置和水量，掌握本礦及相鄰礦井200m范圍以?xún)鹊牟删騽?dòng)態(tài)。發(fā)現重大水害隱患要制定專(zhuān)門(mén)防治方案和措施，落實(shí)治理責任、措施、資金、時(shí)限和預案，確保治理到位。

　　(六)強化職工教育培訓工作

　　煤礦企業(yè)要制定年度防治水技術(shù)培訓計劃，所有地測防治水技術(shù)人員每三年必須進(jìn)行一次業(yè)務(wù)培訓，加強職工防治水知識教育和培訓，特別對礦井主要水患類(lèi)型、防治技術(shù)、透水預兆等方面知識做到應知應會(huì )，按規定開(kāi)展具有針對性的水災應急演練，確保較大水害事故發(fā)生后，井下人員及時(shí)、有序、安全撤離。

　　四川芙蓉集團實(shí)業(yè)有限責任公司杉木樹(shù)煤礦“12·14”較大事故調查組

　　四川芙蓉集團實(shí)業(yè)有限責任公司杉木樹(shù)煤礦“12·14”較大水害事故調查報告