龍巖市永定區鯉坑煤礦有限公司鯉坑煤礦“12·28”瓦斯(窒息)較大事故調查報告2018年12月28日10：30左右，龍巖市永定區鯉坑煤礦有限公司鯉坑煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鯉坑煤礦”)發(fā)生一起瓦斯(窒息)較大事故。應急管理部、國家煤礦安監局、福建省委省政府領(lǐng)導高度重視，應急管理部書(shū)記黃明，應急管理部副部長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)黃玉治，福建省委書(shū)記于偉國、省長(cháng)唐登杰、副省長(cháng)鄭新聰等領(lǐng)導分別作出批示，要求全力以赴搜救被困人員、救治傷員，查清事故原因，嚴肅事故追責問(wèn)責。龍巖市委書(shū)記許維澤、市長(cháng)林興祿第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，組織指揮事故救援工作。受福建煤礦安監局委托，龍巖市人民政府依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(安監總政法〔2008〕212號)及《福建省煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理實(shí)施細則(暫行)》(閩煤安監調查〔2011〕1號)等有關(guān)法律法規和文件精神，成立由謝海波副市長(cháng)任組長(cháng)，市政府辦、煤炭管理局、應急管理局、自然資源局、公安局、總工會(huì )等部門(mén)人員組成的鯉坑煤礦“12·28”瓦斯(窒息)較大事故調查組，調查組聘請煤礦通風(fēng)、地質(zhì)、采礦等方面的專(zhuān)家成立技術(shù)鑒定組參與事故調查，開(kāi)展事故調查工作。邀請龍巖市紀委監委同步開(kāi)展問(wèn)責調查。事故調查組按照 “科學(xué)嚴謹、實(shí)事求是、依法依規、注重實(shí)效” 和“四不放過(guò)”原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱資料、技術(shù)鑒定及綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)、事故責任，對有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理建議，同時(shí)就進(jìn)一步加強和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作提出了整改措施。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)企業(yè)概況鯉坑煤礦位于龍巖市永定區撫市鎮中湖村，始建于1989年，1993年開(kāi)始正式投產(chǎn)，2010年核定生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年，經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司，屬改建礦井。該礦采礦許可證、工商營(yíng)業(yè)執照在有效期內，安全生產(chǎn)許可證已于2013年被福建煤監局依法注銷(xiāo)。鯉坑煤礦開(kāi)采童子巖組41#、43#煤層，2005年鑒定煤塵無(wú)爆炸危險性、煤層不易自燃，2011年鑒定為低瓦斯礦井，2016年調查核實(shí)水文地質(zhì)類(lèi)型為中等型。該礦原劃分為東、西、中三個(gè)采區。東采區采用斜井開(kāi)拓，2個(gè)井口(主井+392m、風(fēng)井+371m);西采區采用平硐暗斜井開(kāi)拓，3個(gè)井口(主井+405m，副井+388m，風(fēng)井+362m );中采區采用斜井開(kāi)拓，2個(gè)井口(主井+388m、風(fēng)井+384m)。東、西兩個(gè)采區為生產(chǎn)采區，中采區為接替采區。鯉坑煤礦因存在超層越界違法開(kāi)采行為，2012年5月23日被永定縣政府責令停產(chǎn)。同年8月27日采礦許可證到期、12月30日安全生產(chǎn)許可證到期被注銷(xiāo)，因證照不齊且煤炭?jì)r(jià)格持續低迷，該礦2012年5月至2016年8月處于停產(chǎn)狀態(tài)。

　　(二)證照情況采礦許可證情況。證號：C3500002010121120099477。有效期限：2013年8月22日至2021年5月23日，礦區面積4.9505km2，開(kāi)采標高+650m至±0m。原安全生產(chǎn)許可證情況。證號：(閩)MK安許證字〔2006〕F171(G3)。許可范圍：煤炭開(kāi)采(西采區：主井+405，風(fēng)井+362.32，排矸井+362;東采區：主井+392，風(fēng)井+371.83)，2013年7月12日被福建煤監局依法注銷(xiāo)。工商營(yíng)業(yè)執照情況。統一社會(huì )信用代碼：91350822764097332Q。營(yíng)業(yè)期限：2004年8月17日至2034年8月16日。工商營(yíng)業(yè)執照登記法定代表人：李財生;登記股東：李財生、蘇勝光、黃建文;組織結構：監事黃建文，執行董事兼總經(jīng)理李財生。但鯉坑煤礦實(shí)際情況與工商登記情況不一致，登記的法定代表人、股東、執行董事、總經(jīng)理李財生是掛名的，李財生本人并不知情，實(shí)際未出資，也未領(lǐng)取工資;登記的股東、監事黃建文為掛名的，實(shí)際未出資，未行使監事職權，也未領(lǐng)取工資。

　　(三)經(jīng)營(yíng)管理情況

　　鯉坑煤礦分為東、西兩個(gè)采區，為相對獨立經(jīng)營(yíng)、核算、管理的兩個(gè)單位，東采區的實(shí)際控制人為陳趙云，西采區的實(shí)際控制人為邱益強。西采區采取承包方式將生產(chǎn)安全全部承包給鄭國其、陳榮坤、陳錦富。簽訂承包合同后，鄭國其負責承包項目的日常管理、財務(wù)審批，陳榮坤負責重大事項決策、對外協(xié)調、煤炭銷(xiāo)售、物資采購。承包方聘請盧洪明負責井下生產(chǎn)技術(shù)管理工作;聘請郭上滬負責西采區主井生產(chǎn)組織、工程定價(jià)、工資核算、安全管理等工作。鯉坑煤礦西采區采取兩班制作業(yè)，早班7點(diǎn)到13點(diǎn)，中班13點(diǎn)到18點(diǎn)。

　　(四)生產(chǎn)安全管理機構設置情況

　　鯉坑煤礦任命童文學(xué)為礦長(cháng)，負責煤礦全面工作;盧洪明為生產(chǎn)副礦長(cháng)，分管全礦生產(chǎn)管理工作，主管西采區各項工作;邱清泉為安全副礦長(cháng)，分管全礦安全管理工作，主管東采區各項工作;余金貴為機電副礦長(cháng)，分管全礦機電、運輸管理工作;熊旭豐為總工程師，分管全礦技術(shù)工作。該礦下設生產(chǎn)科、安監科、機電科、調度室。安監科下設安監一室和安監二室，分別負責西采區和東采區安全生產(chǎn)工作。鯉坑煤礦安全管理人員實(shí)際履職與任命文件不一致，生產(chǎn)副礦長(cháng)盧洪明只負責西采區主井、副井生產(chǎn)技術(shù)工作，安全副礦長(cháng)邱清泉只負責東采區生產(chǎn)安全，機電副礦長(cháng)余金貴只負責東采區機電、運輸管理工作，礦總工程師熊旭豐只負責西采區風(fēng)井生產(chǎn)安全。西采區承包方聘請的郭上滬負責西采區主井生產(chǎn)安全。

　　(五)建設項目情況

　　2015年11月16日，鯉坑煤礦向永定區煤管局申請進(jìn)行薄弱環(huán)節技術(shù)改造，2016年6月14日取得永定區煤管局立項批復，6月16日取得龍巖市煤管局項目備案文件，2017年3月6日取得龍巖市煤管局安全專(zhuān)篇批復，3月24日取得永定區煤管局開(kāi)工批復。薄弱環(huán)節技術(shù)改造主要內容：礦井以F14斷層為界劃分東、西2個(gè)采區，東采區不進(jìn)行改造;將接替的中采區合并進(jìn)西采區，保留西采區+405m主井、+362m風(fēng)井，將中采區+388m主井改為副井，關(guān)閉西采區+362m排矸井和中采區+384m風(fēng)井。2017年3月至2018年1月，該礦西采區薄弱環(huán)節技術(shù)改造共新掘井巷264米，占總建設井巷工程量的35.1%。由于東采區提出納入薄弱環(huán)節技術(shù)改造范圍，而僅對西采區已實(shí)施的薄弱環(huán)節技術(shù)改造項目進(jìn)行設計修改無(wú)法解決將東采區納入建設的問(wèn)題，2018年1月31日鯉坑煤礦向永定區煤管局申請取消薄弱環(huán)節技術(shù)改造項目，并于2018年2月15日獲得批準。該礦于2018年2月26日向永定區煤管局申請包括東、西采區改造內容的建設項目，2018年3月30日取得永定區煤管局立項批復，4月8日取得龍巖市煤管局改建項目備案文件，6月25日取得龍巖市煤管局改建項目安全專(zhuān)篇批復，7月19日取得永定區煤管局開(kāi)工批復。改建項目主要內容為：設計劃分東、西2個(gè)采區。東采區淘汰+392 m主井JTK﹣1.6×1.2型號絞車(chē)，更換為JTP﹣1.6×1.5P型號絞車(chē)，改造完善+160 m水泵房和變電所;西采區擴刷+362m～+235m回風(fēng)上山裝備架空乘人裝置。礦井實(shí)際從2018年 8月6日起施工，至事故發(fā)生時(shí)，共新掘和擴刷井巷830米，占總建設井巷工程量的53%。

　　(六)事故地點(diǎn)及現場(chǎng)勘察情況本起事故發(fā)生在鯉坑煤礦西采區+405m主井-100m區段。鯉坑煤礦西采區+405m主井布置4道下山，第一道下山+405m～+325m，第二道下山+325m～+145m，第三道下山+145m～-20m，第四道下山-20m～-100m。其中第三道、第四道下山均為“單腿下山”，從第三道下山開(kāi)始，在平面上已超越該礦采礦許可范圍。第三道下山?jīng)]有完善的通風(fēng)系統，第四道下山?jīng)]有形成通風(fēng)系統。據現場(chǎng)勘察，事故地點(diǎn)在西采區+405m主井-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)面。該切眼開(kāi)口處距-100m區段車(chē)場(chǎng)掛鉤點(diǎn)320m左右，距三岔口120m。切眼傾斜布置在小背斜軸部，總長(cháng)度約30m、寬度2.5～4.8m;采用坑木點(diǎn)柱支護，柱距1.1～1.45m，支護不成排、不成行;煤層煤厚為左幫(上幫)0.5～1.2 m，中間(軸部)1.4～1.6 m，右幫(下幫)0.8～1.4 m;切眼煤層傾角22～32°，切眼坡度13～15°。鯉坑煤礦西采區主井-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)面事故地點(diǎn)-100m區段未形成通風(fēng)系統，采用高壓風(fēng)和非礦用蝸殼式離心鼓風(fēng)機長(cháng)距離接力并用方式進(jìn)行通風(fēng)，高壓風(fēng)由礦井壓風(fēng)系統從地面壓入到-100m區段采掘工作面(壓風(fēng)管未端管徑為3.3cm)，-100m﹣43#東、西2個(gè)工作面風(fēng)流從-20m區段分別通過(guò)3臺蝸殼式離心鼓風(fēng)機2次接力到迎頭，污風(fēng)流由2臺鼓風(fēng)機接力到-20m區段回風(fēng)巷流入-20m區段至+40m區段采空區，工作面最長(cháng)接力通風(fēng)距離達750m左右，-100m區段工作面長(cháng)期循環(huán)風(fēng)、微風(fēng)、無(wú)風(fēng)作業(yè)。SAM_2555圖片2 -20m車(chē)場(chǎng)尾部往運巷50m處蝸殼式離心鼓風(fēng)機圖片3 -100m區段石門(mén)中段(100m處)蝸殼式離心鼓風(fēng)機接力

　　二、鯉坑煤礦違法違規情況

　　1.以包代管。2016年9月，因煤炭市場(chǎng)好轉、煤價(jià)回升，邱益強與鄭國其、陳榮坤協(xié)商西采區承包事宜，9月28日由陳榮坤出面與邱益強簽訂煤礦安全生產(chǎn)承包協(xié)議(承包股份鄭國其占60%、陳榮坤占40%)，2017年5月鄭國其、陳榮坤轉股20%給陳錦富。承包合同約定承包方全權負責西采區生產(chǎn)、安全和人員聘任、物資采購及煤炭銷(xiāo)售等。西采區實(shí)際控制人邱益強、蘇勝光按煤炭銷(xiāo)售款的一定比例收取管理費，不再投入和參與安全管理，放任承包方非法違法生產(chǎn)。承包方將井下工作面再次承包給4個(gè)包工隊。

　　2.越界盜采。鯉坑煤礦采礦許可證開(kāi)采標高為+650m～±0m，但西采區主井+145 m井底車(chē)場(chǎng)以下區域的巷道均在采礦許可證載明的界線(xiàn)之外，事故發(fā)生前，該礦在越界的-20m、-100m區段共布置6個(gè)采掘工作面。從2016年9月開(kāi)始至事故發(fā)生時(shí)，西采區主井共盜采煤炭約2.67萬(wàn)噸，價(jià)值約1424.78萬(wàn)元。

　　3.邊建設邊生產(chǎn)。鯉坑煤礦2016年6月14日取得薄弱環(huán)節技術(shù)改造項目立項，2017年3月24日取得開(kāi)工批復。2018年3月30日取得改建項目立項，2018年7月19日取得開(kāi)工批復。該礦依托建設項目，長(cháng)期邊建設邊生產(chǎn)，2016年9月以來(lái)至事故發(fā)生時(shí)，從未停止煤炭生產(chǎn)。4.拒不執行指令。2018年9月6日，永定區煤管局檢查時(shí)發(fā)現鯉坑煤礦新工人未按規定培訓、西采區+362m風(fēng)井風(fēng)門(mén)漏風(fēng)等隱患，責令其停建整改。10月19日檢查時(shí)發(fā)現該礦設計納入關(guān)閉的+384m風(fēng)井井口擋墻被拆除、未按設計施工等問(wèn)題，責令其停建整改。12月20日檢查時(shí)發(fā)現該礦人員出入井登記不規范、礦井無(wú)建設項目施工進(jìn)度驗收記錄等隱患，責令其停建整改。該礦在上述三次停建整改期間，均未停止生產(chǎn)。2018年11月22日，永定區自然資源局在檢查時(shí)發(fā)現鯉坑煤礦越界開(kāi)采行為，責令其即日退回界內開(kāi)采，但鯉坑煤礦至事故發(fā)生前持續越界盜采煤炭。

　　三、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

　　(一)事故經(jīng)過(guò)2018年12月28日7時(shí)20分左右，鯉坑煤礦西采區早班27名作業(yè)人員下井，其中：-100m區段作業(yè)人員9人，-20m區段作業(yè)人員7人，+145m區段作業(yè)人員3人，+325m區段作業(yè)人員3人，+405m區段作業(yè)人員1人、管理人員4人。時(shí)50分左右，朱澤民等9人到達-100m區段開(kāi)始作業(yè)。其中：李鵬舉、黃元亮2人在-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)面作業(yè)，李鵬舉在迎頭用電鎬掏煤，黃元亮在溜煤口裝煤;湯福生、李芳仁2人在-100m-43#西運巷掘進(jìn)面作業(yè);馬世祥、廖貞揚2人在-100m-43#東采面切眼掘進(jìn)面電鎬掏煤作業(yè);朱澤民、周小平2人在-100m區段南巷掘進(jìn)面出渣鋪軌作業(yè);田永杰在區段運輸巷開(kāi)電瓶車(chē)。大約10時(shí)30分左右，-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)工作面發(fā)生煤壓出繼而引發(fā)甲烷、二氧化碳等氣體瞬間涌出。正在-20m上部車(chē)場(chǎng)的安全員羅述明感覺(jué)風(fēng)流異常，認為-100m區段可能發(fā)生事故，于是趕往-100m區段。10時(shí)40分左右，羅述明到達-100m區段下部車(chē)場(chǎng)，發(fā)現巷道煤塵大，呼吸困難，無(wú)法前進(jìn)，于是返回到-20m絞車(chē)房打電話(huà)向井口調度室報告井下發(fā)生了事故。

　　(二)事故報告情況及瞞報過(guò)程2018年12月28日11時(shí)20分左右，西采區調度員丁永財接到井下安全員羅述明的事故電話(huà)報告，向在場(chǎng)的鄭國其報告，鄭國其便打電話(huà)告知陳榮坤。接到電話(huà)后，陳榮坤與同車(chē)的邱益強趕往煤礦。15時(shí)40分左右，邱益強、陳榮坤、蘇勝光、童文學(xué)、盧洪明等人商量事故處理事宜，陳榮坤、童文學(xué)、盧洪明等人建議要向政府有關(guān)部門(mén)報告事故，邱益強提出自行處理。17時(shí)左右，井下施救人員電話(huà)報告，發(fā)現5名工人，但都已死亡，還有1名工人未找到。蘇勝光提出其有私下處理遺體的吳勝祿的電話(huà)。18時(shí)左右，邱益強與吳勝祿電話(huà)聯(lián)系，吳勝祿表示有辦法處理遇難者遺體，邱益強便決定瞞報事故。2018年12月29日零時(shí)42分，龍巖市政府總值班室接到被困工人李鵬舉妻子李路秀電話(huà)，反映在鯉坑煤礦務(wù)工的丈夫李鵬舉被困井下。零時(shí)45分，龍巖市政府總值班室通知永定區政府總值班室，要求立即進(jìn)行核實(shí)。永定區政府立即安排公安、煤管等部門(mén)人員到現場(chǎng)核實(shí)。在采取技偵等手段下，邱益強承認井下發(fā)生事故，已有5人死亡，仍有1人被困井下。3時(shí)36分，永定區煤管局以事故快報形式上報福建煤礦安監局、龍巖市煤管局及永定區委辦、區政府辦、區安委辦;3時(shí)40分，永定區政府總值班室以事故快報形式上報龍巖市政府總值班室;5時(shí)01分，永定區安監局通過(guò)生產(chǎn)安全事故統計直報系統聯(lián)網(wǎng)直報。確認鯉坑煤礦發(fā)生事故至永定區政府派員查證屬實(shí)為止，邱益強、童文學(xué)均未向當地政府和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)報告。

　　(三)事故救援過(guò)程

　　事故發(fā)生時(shí)，在-100m-43#東采面切眼掘進(jìn)工作面的馬世祥、廖貞揚提前下班，兩人分別走到距-100m區段井底車(chē)場(chǎng)160米、190米左右的石門(mén)巷道處;-100m區段南巷掘進(jìn)工作面出渣鋪軌作業(yè)的朱澤民和周小平感覺(jué)呼吸困難，無(wú)法出去，兩人遂在該掘進(jìn)工作面高壓供風(fēng)口處等待救援。事故發(fā)生后，煤礦自行組織施救。2018年12月28日15時(shí)30分，救出-100m區段南巷掘進(jìn)面出渣鋪軌作業(yè)的朱澤民、周小平和距-100m區段井底車(chē)場(chǎng)160米左右昏倒在石門(mén)巷道處的馬世祥。16時(shí)左右，鯉坑煤礦救援人員先后在-100m石門(mén)發(fā)現田永杰、廖貞揚，在43#西采面切眼溜煤口發(fā)現黃元亮，在43#西運巷掘進(jìn)面發(fā)現湯福生和李芳仁，但5人均已死亡;發(fā)現-100m-43#西采面切眼口被煤炭堵塞，未找到采掘工李鵬舉。17時(shí)左右，知道井下5名工人死亡、1名工人未找到的情況后，邱益強與吳勝祿電話(huà)聯(lián)系處理遇難者遺體。23時(shí)左右，邱益強與吳勝祿、文繼圣(處理遺體參與者)在撫市鎮如家賓館見(jiàn)面后，將吳勝祿、文繼圣帶到鯉坑煤礦西采區+362m風(fēng)井。此后，邱益強指揮工人陸續將井下遇難的5名工人抬出井口，吳勝祿、文繼圣將遇難者遺體運到龍巖市第二醫院和蘇邦礦區醫院。確認發(fā)生事故后，龍巖市委、市政府主要領(lǐng)導立即趕赴事故現場(chǎng)，全力組織事故搶險救援。永定區委、區政府第一時(shí)間啟動(dòng)應急預案，成立現場(chǎng)救援指揮部，全力組織施救工作。2018年12月29日2時(shí)40分，龍巖市煤礦礦山救護隊接到永定區煤管局的救援電話(huà)，立即趕赴事故煤礦。4時(shí)30分，救護隊員下井偵察發(fā)現災區-20m～-100m下山粉塵濃度高、可見(jiàn)度低，無(wú)法前進(jìn)，遂安排增設局扇等通風(fēng)設備設施，加強通風(fēng)。11時(shí)50分，確認災區氣體符合救援條件，即進(jìn)入災區，清理-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)面煤炭，尋找遇險者。23時(shí)04分，在切眼13米～15米處施救人員發(fā)現被困的李鵬舉，但經(jīng)確認已死亡。30日1時(shí)40分，救護隊員將李鵬舉遺體搬運出井，事故救援全部結束。接到事故報告后，應急管理部、國家煤礦安監局專(zhuān)程派員指導，省應急廳、福建煤礦安監局主要領(lǐng)導、省工信廳、自然資源廳領(lǐng)導到達現場(chǎng)指導救援。

　　(四)善后處理和傷員救治事故發(fā)生后，永定區委、區政府采取“一對一”方式成立善后工作組，做好6名遇難人員家屬善后安撫工作。2019年1月2日，受傷人員馬世祥治愈出院。安撫工作至1月14日，遇難人員善后處理工作全部結束。當地社會(huì )秩序平穩。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)事故人員傷亡情況本起事故共造成6人死亡，1人受傷。

　　(二)事故直接經(jīng)濟損失依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準進(jìn)行統計，認定本次事故造成直接經(jīng)濟損失778.06萬(wàn)元。

　　五、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　鯉坑煤礦西采區主井借改建項目名義越界非法盜采，-100m區段沒(méi)有形成通風(fēng)系統，長(cháng)期微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)作業(yè)，氧氣含量低;-100m-43#西采面切眼掘進(jìn)面位于應力集中區域的小背斜軸部，巷道采用木頭點(diǎn)柱支護，支護強度低，工人采用電鎬落煤，在煤層底部掏挖，造成集中應力失衡，引發(fā)煤炭壓出，將作業(yè)面1名工人掩埋;煤炭壓出導致甲烷、二氧化碳等氣體和煤塵瞬間涌出，并向下部-100m區段巷道擴散，引起氧氣濃度急劇下降，造成在-100m區段巷道作業(yè)的5名人員窒息死亡、1人受傷。

　　(二)間接原因

　　1. 鯉坑煤礦

　　(1)越界違法盜采。該礦違反《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》第三條第二款規定，從2016年9月開(kāi)始，超越采礦許可證規定的采礦范圍，長(cháng)期越界違法盜采，持續侵占國家煤炭資源，至事故發(fā)生時(shí)，西采區主井共盜采煤炭約2.67萬(wàn)噸。

　　(2)邊建設邊生產(chǎn)。以薄弱環(huán)節技術(shù)改造項目和改建項目為依托，長(cháng)期以建設項目名義，邊建設邊生產(chǎn)，2016年9月以來(lái)至事故發(fā)生時(shí)，從未停止生產(chǎn)煤炭。

　　(3)蓄意逃避監管。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十三條規定，提供虛假圖紙，在西采區主井+215m設置假密閉，蓄意逃避監管，掩蓋在建設區域外和采礦許可證范圍外違法盜采煤炭的事實(shí)。SAM_2521圖片4西采區主井+325m～+145m軌道下山+215m假密閉設置點(diǎn)

　　(4)不具備基本安全條件。越界區域內管理混亂、冒險蠻干，采用“單腿下山”(暗獨眼井)開(kāi)采;使用非礦用的電氣開(kāi)關(guān)和蝸殼式鼓風(fēng)機;+145區段以下未形成通風(fēng)系統，采用采空區回風(fēng)，-100區段采用鼓風(fēng)機長(cháng)距離接力通風(fēng);微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)、高溫作業(yè);井下未進(jìn)行測風(fēng)測氣，未安裝安全監控系統;在-100m區段多功能氣體報警儀經(jīng)常報警情況下，仍未采取有效措施消除隱患，指揮工人在危險區域冒險作業(yè)。

　　(5)安全管理混亂。違反《福建省人民政府辦公廳貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(閩政辦〔2014〕47號)，不是一個(gè)經(jīng)濟實(shí)體進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理;違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條規定，違法將西采區單獨承包給不具備安全生產(chǎn)資質(zhì)的個(gè)人;違反《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》，“五職”礦長(cháng)配備名不符實(shí)，名義上的生產(chǎn)、安全、機電副礦長(cháng)和總工程師，實(shí)際上只負責一個(gè)采區或一個(gè)井口的相應工作;違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規定，安排未培訓的采掘工人入井作業(yè);違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》第十八條規定，安排未持證的安全檢查工、主提升司機入井作業(yè)。

　　(6)拒不執行停建指令。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零五條規定，拒不執行監管部門(mén)的停建指令。

　　(7)瞞報事故。違反《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(安監總政法〔2008〕212號)第十條規定，事故發(fā)生后，未向當地政府和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)報告，私自組織施救，并轉移遇難工人遺體，隱瞞不報。

　　(8)提供虛假資料。法人法理結構與實(shí)際不符，設立虛假的法人代表、監事、執行董事。提供的安全管理機構設置情況與實(shí)際不符，安全管理人員履職不到位。向長(cháng)汀縣地質(zhì)勘查隊提供虛假的圖紙和資料編制資源儲量核實(shí)報告，向永定區自然資源局提供虛假的年度礦山交換圖。

　　2.相關(guān)企業(yè)

　　(1)福建省現代爆破工程有限公司。2017年5月25日，鯉坑煤礦委托福建省現代爆破工程有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)“現代爆破公司”)對其基建工程進(jìn)行爆破施工作業(yè)，合同中明確爆破作業(yè)點(diǎn)為施工圖紙范圍內的合法工作面?，F代爆破公司在辦理鯉坑煤礦爆破作業(yè)項目備案時(shí)，將鯉坑煤礦童文學(xué)、湯福生、林輝、藍鏡良、陳寶球、湯雁斌、陳金鐘等人掛靠其公司名下?lián)伪谱鳂I(yè)人員?，F代爆破公司將民爆物品交由鯉坑煤礦人員帶入井下使用，對井下爆破作業(yè)地點(diǎn)、實(shí)施爆破情況失管。52張《民爆物品領(lǐng)取通知單》填寫(xiě)不規范，其中47張未明確填寫(xiě)爆破作業(yè)地點(diǎn)，5張填寫(xiě)的爆破作業(yè)地點(diǎn)為越界的-100m區段工作面。(2)福建省121地質(zhì)大隊。沒(méi)有全面履行2018年10月10日與永定區國土資源局簽訂的煤礦越界開(kāi)采實(shí)地核查項目合同，現場(chǎng)核實(shí)人員謊報西采區主井+145m車(chē)場(chǎng)巷道冒落，提交的核實(shí)成果未能真實(shí)反映井下的實(shí)際情況。

　　(3)長(cháng)汀縣地質(zhì)勘查隊。2011年7月，鯉坑煤礦西采區實(shí)際控制人邱益強通過(guò)朋友翁國洪(時(shí)為龍巖礦產(chǎn)公司退休職工)介紹，通過(guò)口頭商議形式，將編制鯉坑煤礦資源儲量核實(shí)報告的業(yè)務(wù)交由曾紹春(時(shí)任長(cháng)汀縣地質(zhì)勘查隊隊長(cháng)、法定代表人，已故)、羅力生(時(shí)為連城縣國土局副主任科員)。曾紹春、羅力生私自承接編制資源儲量核實(shí)報告業(yè)務(wù)后，未嚴格按照《固體礦產(chǎn)地質(zhì)勘查規范總則》(GB/T13908-2002)、《煤、泥炭地質(zhì)勘查規范》(DZ/T0215-2002)要求，沒(méi)有到鯉坑煤礦現場(chǎng)開(kāi)展地質(zhì)勘查工作，僅憑鯉坑煤礦提供的相關(guān)資料，以長(cháng)汀縣地質(zhì)勘查隊名義編制《福建省永定縣鯉坑煤礦(背頭凹井田)資源儲量核實(shí)報告》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)資源儲量核實(shí)報告)。事故發(fā)生后，經(jīng)永定區自然資源局組織福建省121地質(zhì)大隊現場(chǎng)實(shí)測，未發(fā)現儲量報告中納入41#煤層儲量估算的+362m排矸井TD1探巷，資源儲量核實(shí)報告內容與實(shí)際情況不符。

　　3.永定區煤管局

　　(1)日常安全監管不力。未按規定認真履行煤礦日常監管職責，對西采區主井安全監管流于形式，開(kāi)展安全監管沒(méi)有制定方案，檢查巡查重形式、輕效果。2018年組織人員30多次到鯉坑煤礦開(kāi)展安全檢查，不全面、不深入、不細致，停留在表面上，沒(méi)有發(fā)現煤礦存在的嚴重問(wèn)題;三次下達停建指令，但跟進(jìn)措施不到位，督促落實(shí)不力。

　　(2)對建設項目審批不嚴。違反《龍巖市煤管局關(guān)于進(jìn)一步規范煤礦改建項目管理工作的通知(試行)》(龍煤管〔2015〕20號)規定，承接下放的煤礦改建項目審批事項后，未按要求制定實(shí)施辦法;違規進(jìn)行項目審批，將本應該屬于改建項目的建設工程按照薄弱環(huán)節改造項目建設工程進(jìn)行立項審批和管理，項目審查不認真、不嚴格。

　　(3)履行越界開(kāi)采檢查職責不到位。2018年9月6日、12月20日等2次檢查時(shí)發(fā)現通往建設區域外的+215m水平密閉被打開(kāi)，并發(fā)現在礦界外+80m區段施工的情況，但僅口頭要求退回建設區域內，未按照《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》(國務(wù)院令第446號)和《龍巖市永定區人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于印發(fā)龍巖市永定區強化責任落實(shí)遏制煤礦重特大事故工作實(shí)施方案的通知》(永安委〔2018〕3號)規定，責令該礦停止生產(chǎn)，消除隱患，并書(shū)面函告永定區自然資源管理部門(mén)進(jìn)行查處。

　　4.永定區自然資源局(國土資源局)

　　(1)監管職責履行不到位。未認真履行對煤礦開(kāi)采活動(dòng)進(jìn)行監督管理的職責，未按照福建省國土資源廳等4部門(mén)出臺的《關(guān)于印發(fā)煤礦超層越界開(kāi)采專(zhuān)項檢查整治行動(dòng)實(shí)施方案的通知》(閩國土資綜〔2017〕82號)要求，將鯉坑煤礦納入實(shí)地測量范圍，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現查處鯉坑煤礦越界盜采行為。

　　(2)監督檢查流于形式。2018年10月16日，組織121地質(zhì)大隊到鯉坑煤礦開(kāi)展超層越界實(shí)地核查，沒(méi)有聽(tīng)取核查情況反饋。11月22日上午，再次組織福建省121地質(zhì)大隊到鯉坑煤礦下井核查，發(fā)現西采區主井+215m密閉為新設置，存在超層越界嫌疑，但相關(guān)人員仍未與121地質(zhì)大隊人員一起下井核查。在121地質(zhì)大隊出具核查報告指出西采區主井存在越界巷道后，仍未引起重視，沒(méi)有采取有效措施加以制止，也未函告相關(guān)部門(mén)，存在失職失責問(wèn)題。

　　(3)對越界開(kāi)采查處不力。收到永定公安分局函告鯉坑煤礦越界盜采線(xiàn)索后，2018年5月10日組織開(kāi)展核查，發(fā)現西采區主井密閉管線(xiàn)未拆除、密閉已打開(kāi)等問(wèn)題，但沒(méi)有采取進(jìn)一步措施，也沒(méi)有函告煤管等相關(guān)部門(mén)，且未到舉報越界點(diǎn)核實(shí)，就作出未發(fā)現越界的結論。2018年11月22日在查處鯉坑煤礦越界盜采違法案件時(shí)，對越界盜采的時(shí)間、范圍、規模等違法問(wèn)題沒(méi)有作進(jìn)一步深入調查核實(shí)，僅憑礦長(cháng)童文學(xué)的詢(xún)問(wèn)筆錄，就作出了沒(méi)收違法所得9.85萬(wàn)元，并處罰款2.95萬(wàn)元的行政處罰決定。

　　5.龍巖市公安局永定分局。

　　未嚴格執行《民用爆炸物品安全管理條例》，對福建省現代爆破公司承接鯉坑煤礦爆破作業(yè)項目安全管理混亂、人員掛靠、民爆物品領(lǐng)取登記不規范、爆破作業(yè)人員將領(lǐng)取的爆炸物品交由他人使用等問(wèn)題存在失察，民爆物品日常安全監管不到位。

　　6.永定區供電公司。未嚴格落實(shí)《龍巖市永定區人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)永定區進(jìn)一步加強煤礦用電監管試行辦法的通知》(永政辦〔2017〕146號)規定，未做到每季度向永定區工信科技局報告西采區主井的用電情況，未按季度對西采區主井進(jìn)行用電分析、研判用電異常情況。

　　7.永定區人民政府。未擺正安全與發(fā)展的關(guān)系，沒(méi)有牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識和安全發(fā)展理念，履行《福建省黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施細則》等安全生產(chǎn)法律法規不到位，落實(shí)煤礦安全屬地監管責任存在缺失。

　　(1)未嚴格落實(shí)國家和省、市關(guān)于安全生產(chǎn)大檢查有關(guān)文件和會(huì )議部署要求，煤礦安全監管措施不嚴不實(shí)，缺乏針對性，導致鯉坑煤礦長(cháng)期越界盜采問(wèn)題未被及時(shí)發(fā)現和查處。

　　(2)監督職能部門(mén)履職不力，督促相關(guān)部門(mén)打擊違法生產(chǎn)煤礦工作不實(shí)，部門(mén)執法聯(lián)動(dòng)機制執行不到位，責任不落實(shí)，導致全區超層越界開(kāi)采、建設項目違規出煤等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。

　　(3)違反《龍巖市煤炭準運證管理暫行辦法》，出臺煤場(chǎng)加工票政策，導致違法生產(chǎn)煤炭得以流通銷(xiāo)售。

　　(4)未能厘清部門(mén)職能劃分，將自然資源部門(mén)對煤礦越界監管巡查職責劃分給煤炭管理部門(mén)。

　　(5)對煤礦安全監管機構建設重視不夠，致使永定區煤管局煤炭相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員配備不足、臨時(shí)聘用人員參與監管執法、煤礦安全監管力量薄弱等問(wèn)題長(cháng)期存在。

　　8.龍巖市煤炭管理局。未嚴格落實(shí)《福建省人民政府辦公廳貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(閩政辦〔2014〕47 號)、《福建煤礦安全監察局關(guān)于立即開(kāi)展煤礦安全生產(chǎn)大檢查的緊急通知》(閩煤安監明電〔2018〕5號)等通知精神，煤礦安全監管不到位，對縣級煤炭部門(mén)督促指導不力;未認真按照《龍巖市人民政府關(guān)于進(jìn)一步強化打擊非法采礦聯(lián)動(dòng)機制的通知》(龍政綜〔2012〕201號)、《龍巖市人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室關(guān)于印發(fā)龍巖市強化責任落實(shí)遏制煤礦重特大事故工作實(shí)施方案的通知》(巖安委辦〔2018〕31號)等文件要求，對煤礦越界開(kāi)采檢查力度不夠;對鯉坑煤礦薄弱環(huán)節改造和改建項目備案審查不認真，把關(guān)不嚴格。

　　9.龍巖市自然資源局(國土資源局)。未認真按照《國土資源部關(guān)于健全完善礦產(chǎn)資源勘查開(kāi)采監督管理和執法監察長(cháng)效機制的通知》(國土資發(fā)〔2009〕148號)和《福建省國土資源廳關(guān)于印發(fā)嚴厲打擊非法違法開(kāi)采煤礦行為專(zhuān)項行動(dòng)工作方案的通知》(閩國土資綜〔2018〕140號)要求，對煤礦越界開(kāi)采查處打擊不力，巡查檢查不到位，督促縣級國土資源部門(mén)開(kāi)展檢查不夠，指導不力;貫徹落實(shí)福建省國土資源廳等4部門(mén)出臺的《關(guān)于印發(fā)煤礦超層越界開(kāi)采專(zhuān)項檢查整治行動(dòng)實(shí)施方案的通知》(閩國土資綜〔2017〕82號)精神不到位，部署開(kāi)展專(zhuān)項檢查措施不具體、效果不明顯。

　　(三)事故性質(zhì)經(jīng)事故調查組對本起事故原因的調查分析，認定鯉坑煤礦“12·28”瓦斯(窒息)較大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任的認定及對責任人員和責任單位的處理建議

　　根據事故原因調查，依據有關(guān)法律、法規和黨紀政紀規定，經(jīng)事故調查組研究討論，對事故相關(guān)責任人員和單位的責任認定和處理提出如下建議：

　　(一)對有關(guān)責任人的責任分析和處理建議

　　1.鯉坑煤礦(13人)

　　(1)邱益強，群眾，鯉坑煤礦西采區實(shí)際控制人。未履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未按國家規定設立安全生產(chǎn)和技術(shù)管理機構;將西采區違法承包給沒(méi)有安全生產(chǎn)資質(zhì)的個(gè)人，以包代管;長(cháng)期越界盜采國家煤炭資源;瞞報事故。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第四十六條、第八十條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條之規定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條、第三百四十三條之規定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　(2)蘇勝光，群眾，鯉坑煤礦西采區股東。未履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未按國家規定設立安全生產(chǎn)和技術(shù)管理機構;長(cháng)期越界盜采國家煤炭資源;參與瞞報事故。對本起事故應負重要責任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第八十條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條之規定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條、第三百四十三條之規定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　(3)鄭國其，群眾，鯉坑煤礦西采區承包人。未取得合法有效的煤礦安全生產(chǎn)承包資質(zhì)違法承包西采區采掘工程;違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規定，安排未培訓的采掘工人入井作業(yè);違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》第十八條規定，安排未持證的安全檢查工、主提升司機入井作業(yè);違反《煤礦安全規程》

　　第一百四十條、第一百八十條規定，井下未進(jìn)行測風(fēng)、測氣工作;弄虛作假，掩蓋越界區域，蓄意逃避監管，長(cháng)期越界盜采國家煤炭資源;安全投入嚴重不足，越界區域不具備安全生產(chǎn)基本條件，強令工人冒險作業(yè);拒不執行監管部門(mén)停建指令。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條、第二十五條、第六十三條、第六十七條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條、《礦山安全法》第四十六條之規定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條、第三百四十三條之規定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　(4)陳榮坤，中共黨員，鯉坑煤礦西采區承包人。未取得合法有效的煤礦安全生產(chǎn)承包資質(zhì)違法承包西采區采掘工程;違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規定，安排未培訓的采掘工人入井作業(yè);違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》第十八條規定，安排未持證的安全檢查工、主提升司機入井作業(yè);違反《煤礦安全規程》第一百四十條、第一百八十條規定，井下未進(jìn)行測風(fēng)、測氣工作;弄虛作假，掩蓋越界區域，蓄意逃避監管，長(cháng)期越界盜采國家煤炭資源;安全投入嚴重不足，越界區域不具備安全生產(chǎn)基本條件，強令工人冒險作業(yè);拒不執行監管部門(mén)停建指令。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條、第二十五條、第六十三條、第六十七條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條、《礦山安全法》第四十六條之規定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條、第三百四十三條之規定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任，并通報其管轄權地紀委監委給予黨紀處分。

　　(5)童文學(xué)，群眾，鯉坑煤礦礦長(cháng)，負責煤礦全面工作。未履行礦長(cháng)安全生產(chǎn)崗位職責，健全安全生產(chǎn)管理機構，組織實(shí)施安全教育培訓，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除西采區越界區域重大隱患;采用隱蔽手段逃避監管，越界開(kāi)采;拒不執行監管部門(mén)停建指令，且瞞報事故。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條、第六十三條、第八十條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條之規定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條之規定、第三百四十三條之規定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任，并依照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款和第一百零六條，分別給予其本人2017年度年收入(￥150，000元)的40%和100%行政罰款，合計罰款人民幣21萬(wàn)元整。同時(shí)，由發(fā)證單位撤銷(xiāo)其主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

　　(6)盧洪明，群眾，鯉坑煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，分管煤礦生產(chǎn)管理工作，主管西采區各項工作。未履行生產(chǎn)管理職責，完善生產(chǎn)系統、淘汰非礦用設備和落后生產(chǎn)工藝，消除事故隱患;采用隱蔽手段逃避監管，越界盜采國家煤炭資源。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十七條、第六十三條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條之規定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條、第三百四十三條之規定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任，并由發(fā)證單位撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

　　(7)邱清泉，群眾，鯉坑煤礦安全副礦長(cháng)，分管煤礦安全管理工作，主管東采區各項工作。未全面履行安全管理職責，完善生產(chǎn)系統、淘汰非礦用設備和落后生產(chǎn)工藝，開(kāi)展隱患排查治理，消除西采區主井越界區域重大隱患。對本起事故應負重要責任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條之規定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任，并由發(fā)證單位撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證。

　　(8)熊旭豐，群眾，鯉坑煤礦總工程師，分管煤礦技術(shù)工作。未履行礦井技術(shù)管理職責，對西采區越界區域未形成通風(fēng)系統、未開(kāi)展測風(fēng)測氣、未安裝安全監控系統等重大隱患未發(fā)現和消除。對本起事故應負重要責任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條之規定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任，并由發(fā)證單位撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證。

　　(9)余金貴，群眾，鯉坑煤礦機電副礦長(cháng)，分管煤礦機電、運輸管理工作。未履行機電技術(shù)管理職責，未發(fā)現和消除西采區主井使用非礦用電氣開(kāi)關(guān)和鼓風(fēng)機的重大隱患，對本起事故應負重要責任。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任，并由發(fā)證單位撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證。

　　(10)郭上滬，群眾，鯉坑煤礦西采區主井生產(chǎn)安全負責人。在不具備安全生產(chǎn)條件下，組織工人越界盜采國家煤炭資源;采用隱蔽手段逃避監管，隱瞞越界開(kāi)采事實(shí);越界區域存在重大隱患，強令工人冒險作業(yè)。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十七條、第六十三條、《礦產(chǎn)資源法》第三十九條、《礦山安全法》第四十六條之規定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條、第三百四十三條之規定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　(11)李財生，鯉坑煤礦法定代表人、股東、執行董事、總經(jīng)理。經(jīng)龍巖市公安局永定分局調查核實(shí)，其法定代表人、股東、執行董事、總經(jīng)理身份均為掛名，沒(méi)有實(shí)際股權、法定代表人、執行董事、總經(jīng)理權限，未參與鯉坑煤礦實(shí)際管理活動(dòng)，建議移送司法機關(guān)依法予以處理。

　　(12)黃建文，鯉坑煤礦股東、監事。經(jīng)調查核實(shí)，黃建文為掛名股東、監事，未投資鯉坑煤礦和參與任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，也未在鯉坑煤礦任職和領(lǐng)取工資，建議移送司法機關(guān)依法予以處理。

　　(13)陳錦富，群眾，鯉坑煤礦西采區承包人。經(jīng)調查核實(shí)，陳錦富未參與西采區承包經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，建議移送司法機關(guān)依法予以處理。

　　2.福建省121地質(zhì)大隊(1人)

　　張XX，中共黨員，福建省121地質(zhì)大隊測量所負責人。在對鯉坑煤礦的實(shí)地核查及測量過(guò)程中，謊稱(chēng)井下+145m區段巷道冒落無(wú)法進(jìn)入，提交的《鯉坑煤礦超層越界實(shí)地核查報告》和實(shí)測圖紙未能真實(shí)反映鯉坑煤礦西采區主井實(shí)際情況。對本起事故負有重要責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　3.永定區煤管局(5人)

　　(1)盧XX，中共黨員，永定區煤管局局長(cháng)。未認真履行職責，落實(shí)煤礦安全法律法規規定不到位，督促推動(dòng)煤礦安全監管人員依法履職不力，組織開(kāi)展持證煤礦越界開(kāi)采檢查巡查工作不全面、不深入、實(shí)效差，對永定區煤管局、撫市煤管所監管人員不認真履行職責的問(wèn)題失察。對本起事故負有重要領(lǐng)導責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　(2)吳XX，中共黨員，永定區煤管局副局長(cháng)，分管煤礦安全、生產(chǎn)和煤礦安全專(zhuān)項整治工作。未認真履行職責，將本應該屬于改建項目的建設工程按照薄弱環(huán)節改造項目建設工程進(jìn)行立項審批;督促生產(chǎn)股、安監股、撫市煤管所安全監管人員依法履行煤礦安全監管職責不到位。對本起事故負有主要領(lǐng)導責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　(3)賴(lài)X，中共黨員，永定區煤管局事業(yè)編制干部，協(xié)助分管安全工作。未認真履行職責，督促安監股、撫市煤管所安全監管人員依法履行煤礦安全監管職責不到位;帶隊對鯉坑煤礦進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查時(shí)，對監管人員反饋鯉坑煤礦存在打開(kāi)密閉、越界違法開(kāi)采的重大隱患未按規定程序處理;下達停建指令后，未采取有效措施確保落實(shí)到位。對本起事故負有主要領(lǐng)導責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　(4)張XX，中共黨員，永定區煤管局生產(chǎn)技術(shù)股副股長(cháng)(主持工作)。未認真履行職責，將本應該屬于改建項目的建設工程按照薄弱環(huán)節改造項目建設工程進(jìn)行立項審批，未按要求履行建設項目監管職責。對本起事故負有直接責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　(5)賴(lài)XX，中共黨員，永定區煤管局安全監察股副股長(cháng)(主持工作)。未認真履行職責，督促撫市煤管所安全監管人員依法履行煤礦安全監管職責不到位，執行永定區煤管局年度安全監管計劃不到位，對鯉坑煤礦違法違規行為查處不力。對本起事故負有直接責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　4.永定區煤管局撫市煤管所(2人)

　　(1)黃XX，中共黨員，永定區煤管局撫市煤管所所長(cháng)，第三方勞服聘用人員。未能按照永定區煤管局安全生產(chǎn)責任狀規定，組織落實(shí)鯉坑煤礦日常安全監管職責，安全監管流于形式，未能發(fā)現鯉坑煤礦安全管理的嚴重問(wèn)題;對監管人員反饋鯉坑煤礦存在打開(kāi)密閉、越界違法開(kāi)采的重大隱患未按規定程序處理，未采取有效措施保證停建指令落實(shí)到位。對本起事故負有直接責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　(2)林XX，中共黨員，永定區煤管局撫市煤管所副所長(cháng)，永定區煤炭發(fā)展總公司合同制聘用人員。履行安全監管職責不到位，未按要求履行建設項目監管職責。對本起事故負有直接責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　5.永定區自然資源局(4人)

　　(1)江XX，中共黨員，永定區自然資源局局長(cháng)，未認真履行職責，貫徹落實(shí)國家有關(guān)礦產(chǎn)資源法律法規不力，對煤礦超層越界開(kāi)采查處工作監督檢查指導不力，對礦管股、自然資源監察大隊不認真履行職責的問(wèn)題失察。對本起事故負有重要領(lǐng)導責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　(2)張XX，中共黨員，永定區自然資源局副局長(cháng)，分管自然資源監察大隊。對鯉坑煤礦越界行為查處不力，督促檢查自然資源監察大隊依法履職不到位。對本起事故負主要領(lǐng)導責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　(3)張XX，中共黨員，永定區自然資源局監察大隊副大隊長(cháng)(主持工作)。未對鯉坑煤礦存在明顯越界的種種跡象進(jìn)行立案調查，對鯉坑煤礦違法行為查處不力;尤其是在2018年11月22日對鯉坑煤礦現場(chǎng)核查中，已發(fā)現鯉坑煤礦存在越界跡象，但仍未與福建省121地質(zhì)大隊一起下井實(shí)測，也未采取有效措施進(jìn)行處置。對本起事故負直接責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　(4)黃XX，群眾，永定區自然資源局礦管股股長(cháng)。未嚴格落實(shí)對持證礦山日常監督管理和檢查采礦權人義務(wù)履行情況職責，對現場(chǎng)發(fā)現鯉坑煤礦存在明顯越界開(kāi)采的種種跡象放任自流，工作失職失責;尤其是在2018年11月22日對鯉坑煤礦現場(chǎng)核查中，已發(fā)現鯉坑煤礦存在越界跡象，但仍未與福建省121地質(zhì)大隊一起下井實(shí)測，也未采取有效措施進(jìn)行處置。對本起事故負直接責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　6.龍巖市公安局永定分局(1人)

　　熊XX，中共黨員，龍巖市公安局永定分局撫市派出所所長(cháng)。對福建省現代爆破公司承接鯉坑煤礦爆破作業(yè)項目日常安全監管不到位，未能及時(shí)發(fā)現現代爆破公司安全管理混亂、民爆物品領(lǐng)取登記不規范、爆破作業(yè)人員將領(lǐng)取的爆炸物品交由其他人使用等問(wèn)題，存在失察行為。對本起事故負重要責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　7.永定區供電公司(1人)

　　劉XX，中共黨員，永定區供電公司營(yíng)銷(xiāo)部主任。未落實(shí)《龍巖市永定區人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)永定區進(jìn)一步加強煤礦用電監管試行辦法的通知》(永政辦〔2017〕146號)規定，未做到每季度向永定區工信科技局報告西采區主井的用電情況;未督促撫市供電所對事故礦每月進(jìn)行巡查和用電分析、研判西采區主井用電異常情況。對本起事故負有重要責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　8.龍巖市永定區政府(1人)

　　盧XX，中共黨員，龍巖市永定區政府副區長(cháng)，分管煤炭、自然資源管理等工作。貫徹落實(shí)上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)和打擊超層越界的決策部署不到位，對分管部門(mén)工作督促指導不力，未采取有效措施堵塞違法生產(chǎn)煤炭流通渠道和漏洞，對煤礦安全監管機構建設重視不夠。對本起事故負有重要領(lǐng)導責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　9.其他人員(4人)

　　(1)曾XX，中共黨員，時(shí)任長(cháng)汀地質(zhì)勘查隊隊長(cháng)、法人代表。利用職務(wù)之便，私自以長(cháng)汀縣地質(zhì)勘查隊名義承接工作業(yè)務(wù)，未按照地質(zhì)勘查規范相關(guān)要求，編制不實(shí)的資源儲量核實(shí)報告。對本起事故負有重要責任，鑒于曾XX已于2018年4月去世，建議不予追究責任。

　　(2)羅XX，中共黨員，連城縣農業(yè)農村局副主任科員，時(shí)任連城縣國土局副主任科員。違規參與編制不實(shí)的資源儲量核實(shí)報告。對本起事故負有重要責任，建議移送龍巖市紀委監委調查處理。

　　(3)吳勝祿，群眾，事故發(fā)生后，協(xié)助邱益強非法轉運遇難者尸體，為邱益強瞞報事故提供幫助，建議移送司法機關(guān)依法予以處理。

　　(4)文繼圣，群眾，事故發(fā)生后，協(xié)助邱益強非法轉運遇難者尸體，為邱益強瞞報事故提供幫助，建議移送司法機關(guān)依法予以處理。龍巖市公安局永定分局已對邱益強、鄭國其、陳榮坤、童文學(xué)、盧洪明、吳勝祿、文繼圣等7人采取管控措施。

　　(二)對有關(guān)責任單位的處理建議

　　1.鯉坑煤礦(1)

　　鯉坑煤礦越界違法盜采，發(fā)生較大事故，情節嚴重，建議按照《福建省人民政府辦公廳貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(閩政辦〔2014〕47 號)要求，由永定區人民政府依法確認并實(shí)施關(guān)閉;依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)款、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十六條第(一)款之規定，對該礦給予行政罰款人民幣200萬(wàn)元整。

　　(2)對鯉坑煤礦越界盜采煤炭的違法行為，由永定區自然資源局依據《礦產(chǎn)資源法》的相關(guān)規定，沒(méi)收違法所得并處罰款。

　　2.相關(guān)企業(yè)(2家)

　　(1)福建省現代爆破工程有限公司。違反《民用爆炸物品安全管理條例》《福建省公安機關(guān)民用爆炸物品行政審批管理工作規范》有關(guān)規定，對本起事故負有重要責任，建議由龍巖市公安局依法依規處理。

　　(2)福建省121地質(zhì)大隊。為永定區國土資源局提供的越界開(kāi)采實(shí)地核查報告沒(méi)有真實(shí)反映鯉坑煤礦西采區主井開(kāi)采的實(shí)際情況，致使鯉坑煤礦西采區主井越界違法開(kāi)采行為沒(méi)有被查實(shí)。對本起事故負有重要責任，建議移交福建省自然資廳依法依規處理。

　　(3)長(cháng)汀縣地質(zhì)勘查隊。沒(méi)有建立有效的監督約束機制，內部管理存在漏洞，導致曾紹春利用職務(wù)之便使用單位資質(zhì)，私自出具不實(shí)的鯉坑煤礦資源儲量核實(shí)報告，為鯉坑煤礦采礦權延續提供不實(shí)依據。對本起事故負有重要責任，鑒于長(cháng)汀縣地質(zhì)勘查隊已于2018年7月注銷(xiāo)，建議不予處罰。

　　3.龍巖市永定區政府永定區政府向龍巖市政府作出深刻書(shū)面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作。

　　4.龍巖市煤炭管理局龍巖市煤炭管理局向龍巖市政府作出深刻書(shū)面檢查，進(jìn)一步加大煤礦安全監管力度，加強建設項目管理。

　　5.龍巖市自然資源局龍巖市自然資源局向龍巖市政府作出深刻書(shū)面檢查，進(jìn)一步加強煤礦越界監管，加大查處力度。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)切實(shí)加強煤礦安全生產(chǎn)工作。永定區各級黨委、政府要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和中央領(lǐng)導同志重要批示精神，堅持以問(wèn)題為導向，深刻吸取事故教訓，嚴格落實(shí)2019年1月16日上午召開(kāi)的全國煤礦安全生產(chǎn)專(zhuān)題視頻會(huì )議和黃玉治局長(cháng)重要講話(huà)精神，以及1月10日下午召開(kāi)的“12?28”事故調查處置座談會(huì )和宋元明副局長(cháng)講話(huà)精神，全力抓好轄區煤礦安全生產(chǎn)工作。要利用機構改革契機，進(jìn)一步厘清煤礦越界監管職能劃分，明確轄區級煤礦安全監管機構、編制和監管人員身份，配足配強監管人員，充實(shí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和管理人員，杜絕聘用人員單獨到現場(chǎng)監管執法;采取有效措施，提高一線(xiàn)監管人員的地位和待遇，配齊監測檢測設備，進(jìn)一步提高執法監管能力。

　　(二)切實(shí)加大煤炭去產(chǎn)能力度。永定區政府要堅定不移貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于煤炭行業(yè)供給側結構性改革的決策部署和省里關(guān)于加大9萬(wàn)噸/年的煤礦退出力度的要求，對屬于去產(chǎn)能范圍、屬資源枯竭、存在超層越界開(kāi)采問(wèn)題，特別是類(lèi)似鯉坑煤礦這樣連基本安全生產(chǎn)條件都不具備的礦井，堅決予以列入關(guān)閉退出，并強化去產(chǎn)能期間煤礦安全監管監察，確保落后產(chǎn)能應退盡退。

　　(三)切實(shí)加強盜采資源打擊和警示教育。永定區政府要舉一反三，深刻吸取事故教訓，抓緊開(kāi)展以打擊煤礦超層越界為主要內容的專(zhuān)項整治行動(dòng)，對超層越界開(kāi)采的煤礦企業(yè)和盜采煤炭資源的犯罪分子，要依法嚴懲，并研究建立長(cháng)效機制，嚴防出現監管“真空”。要加強煤炭準運管理，針對此次事故暴露出的煤場(chǎng)加工票供應、使用流通等管理上的漏洞，嚴禁使用區內流轉票等方式為煤礦非法違法生產(chǎn)的煤炭提供銷(xiāo)售渠道。要在全區煤礦企業(yè)開(kāi)展一次“遵法守法”專(zhuān)題警示教育活動(dòng)，以鯉坑煤礦和該礦負責人知法犯法為反面教材，集中對煤礦企業(yè)主要負責人進(jìn)行法律培訓教育，進(jìn)一步提高守法和安全生產(chǎn)意識。要建立煤礦信息共享機制，促進(jìn)各部門(mén)信息及時(shí)互通，使煤炭準運證、民爆物品、電力等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)要素得到有效管控，避免一些非法煤礦有機可乘。

　　(四)切實(shí)加強屬地管理和部門(mén)監管履職履責

　　1.煤炭管理部門(mén)要嚴格履行煤礦安全監管職責，采取有效措施，加強對轄區煤礦企業(yè)監督檢查和指導力度。要加強對建設礦井的監管，每月到現場(chǎng)核實(shí)建設進(jìn)度，防止邊建設邊生產(chǎn)。要加強對停產(chǎn)停建和列入關(guān)閉計劃礦井的巡查，防止假借回收設備等理由違法違規組織生產(chǎn)。要加強正常生產(chǎn)礦井的安全監管，督促煤礦企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格落實(shí)好各項安全生產(chǎn)管理制度。凡發(fā)現煤礦存在超層越界行為的，要立即責令煤礦退回界內，并及時(shí)函告自然資源部門(mén)。

　　2.自然資源部門(mén)要嚴格落實(shí)礦產(chǎn)資源監管職責，嚴厲打擊煤礦超層越界開(kāi)采違法違規行為，維護良好的礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā)秩序。要嚴格執行交換圖制度，對照煤礦采掘布置、批準的礦區范圍，以及產(chǎn)量、銷(xiāo)量和儲量等相關(guān)圖紙資料進(jìn)行核實(shí)，發(fā)現資源儲量變化較大的，要組織專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行現場(chǎng)核實(shí)，發(fā)現資源枯竭的，不予年檢或延續采礦許可證。要加強煤礦超層越界監管檢查，發(fā)現存在超層越界嫌疑的要組織有資質(zhì)的測繪單位和勘查單位進(jìn)行實(shí)地測量取證，需要打開(kāi)井下密閉墻的及時(shí)協(xié)調有關(guān)專(zhuān)業(yè)力量予以配合，及時(shí)對是否存在超層越界等違法違規行為進(jìn)行認定，對超層越界開(kāi)采的嚴格按照《礦產(chǎn)資源法》有關(guān)規定查處。要扎實(shí)測量取證，對煤礦超層越界勘查時(shí)必須有監管部門(mén)人員現場(chǎng)監督，防止煤礦阻止中介機構測量或中介機構提供虛假報告。

　　3.公安部門(mén)要嚴格落實(shí)民爆物品管理制度，加強對煤礦、爆破公司的火工保管、領(lǐng)用、使用、清退等監督管理。要督促爆破公司加強建設礦井民爆物品的使用地點(diǎn)管控，防止建設用民爆物品使用于非建設區域或違法非法生產(chǎn)。要繼續對鯉坑煤礦民爆物品使用情況進(jìn)行深入調查，對相關(guān)責任人員進(jìn)行嚴肅處理。

　　4.供電管理部門(mén)要嚴格落實(shí)礦山用電管理職責，根據煤礦生產(chǎn)、建設、停產(chǎn)等現狀對用電量進(jìn)行實(shí)時(shí)監控，一旦發(fā)現煤礦用電負荷發(fā)生明顯變化的，必須及時(shí)告知相關(guān)部門(mén)。

　　5.礦產(chǎn)品管理部門(mén)要嚴格按照煤礦的生產(chǎn)建設實(shí)際制定煤炭準運證計劃，煤炭準運證只能供應給煤礦，嚴禁使用區內流轉票為違法違規開(kāi)采和超能力生產(chǎn)的煤炭提供銷(xiāo)售渠道。

　　6.地質(zhì)勘查資質(zhì)頒發(fā)部門(mén)要進(jìn)一步完善中介機構的管理制度，強化對中介機構經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的監管和查處，開(kāi)展一次中介機構清查整治活動(dòng)，嚴厲打擊不誠信、不守信、弄虛作假等違反行業(yè)規范和道德的行為。

　　瀘州古敘煤電公司石屏一礦“10.26”較大頂板

　　事故調查報告

　　2019年10月26日10時(shí)28分，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)石屏一礦)13619上綜采工作面在過(guò)斷層期間發(fā)生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失721萬(wàn)元。事故發(fā)生后，應急管理部、國家煤礦安監局和四川省委、省政府領(lǐng)導作出了指示批示;省應急管理廳、四川煤監局有關(guān)領(lǐng)導，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，組織指導搶險救援工作。截至10月28日3時(shí)08分，搜救出1名受傷人員、6名遇難人員，搶險救援工作結束。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號)的相關(guān)規定，在征求瀘州市人民政府意見(jiàn)后，10月28日四川煤監局會(huì )同省應急管理廳、四川煤監局川南分局、瀘州市應急管理局、市公安局、市人社局、市總工會(huì )、市國資委，成立了石屏一礦“10·26”較大事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，邀請瀘州市紀委監委參與事故調查。事故調查組下設有綜合組、責任組和技術(shù)組，并聘請5名相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參加事故調查技術(shù)鑒定工作。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，明確了相關(guān)責任人員的責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)企業(yè)基本情況

　　石屏一礦隸屬四川省古敘煤田開(kāi)發(fā)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)古敘煤田公司)。古敘煤田公司是2008年12月組建的一家省屬?lài)忻禾科髽I(yè)。為推動(dòng)瀘州煤氣化園區建設，2015年9月，省政府決定將古敘煤田公司從省國資委整體劃入瀘州市管理，四川煤氣化有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)四川煤氣化公司)持有其99%的股權，瀘天化(集團)有限責任公司持有其1%的股權。古敘煤田公司和四川省川南煤業(yè)有限責任公司實(shí)行一套班子兩塊牌子。古敘煤田公司的黨政主要負責人分別是董事長(cháng)、黨委書(shū)記許開(kāi)華，總經(jīng)理、黨委副書(shū)記(兼四川煤氣化公司副總經(jīng)理)譚友定。公司內設有生產(chǎn)技術(shù)管理部、通風(fēng)防突部、安全監督管理局等安全生產(chǎn)管理部門(mén)。該公司下轄有4處生產(chǎn)礦井，即筠連礦區魯班山北礦，古敘礦區石屏一礦、宏達煤礦、觀(guān)文煤礦，核定生產(chǎn)能力合計345萬(wàn)噸/年。

　　(二)礦井基本情況

　　1.礦井概況石屏一礦位于瀘州市古藺縣石屏鎮向頂村。礦井于2007年12月15日開(kāi)工建設，2012年8月15日建成投產(chǎn)，其核定生產(chǎn)能力為120萬(wàn)噸/年，2019年礦井原煤產(chǎn)量計劃為85萬(wàn)噸，1-9月實(shí)際生產(chǎn)原煤40.07萬(wàn)噸。該礦瓦斯等級為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為極復雜，煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵均無(wú)爆炸性。該礦證照齊全，均在有效期內。該礦安全生產(chǎn)標準化等級為二級。該礦的主要管理人員有董事長(cháng)、黨委書(shū)記黎興強，代理總經(jīng)理、代理礦長(cháng)、黨委副書(shū)記鄭思亮，總工程師戴英健，分管安全副礦長(cháng)(兼安監處處長(cháng))李明文，分管生產(chǎn)副礦長(cháng)白云，分管機電副礦長(cháng)李崇，以及負責采掘、通防、地測、機電和安全的副總工程師各1名。該礦設置有安監處、生產(chǎn)部、通防部、地測部、機運部、調度室等安全管理機構，配備有相關(guān)管理人員。礦井下設有采煤隊2個(gè)，掘進(jìn)隊7個(gè)，安裝隊、機電隊、運輸隊、運轉隊、通風(fēng)隊、瓦斯隊、抽采隊各1個(gè)。本次發(fā)生事故的安裝隊是在原采煤一隊的基礎上，從掘進(jìn)五隊分兩批調入30人后于2019年10月3日組建的。

　　2.開(kāi)采條件石屏一礦井田位于古敘礦區古藺背斜西翼的古藺礦段中部，地層走向北東，傾向北西，地層傾角一般15°～40°。井田內共有8個(gè)可采煤層，其中C19上、C19、C24等3個(gè)煤層全井田可采。從上往下C19上、C19、C243個(gè)煤層的層間距分別為3.44m、17.44m;C19上平均煤厚1.5m，C19平均煤厚1.7m，C24平均煤厚1.2m。煤層平均傾角17°。目前該礦只開(kāi)采這3個(gè)煤層。礦井處于龍山斷層發(fā)育帶與高笠笆～鐵索橋斷層發(fā)育帶之間，地質(zhì)構造復雜。

　　3.生產(chǎn)系統情況石屏一礦采用平硐+斜井混合開(kāi)拓方式，礦井劃分為三個(gè)水平，現開(kāi)采的一水平(+435m～+973m)劃分為3個(gè)采區。井下共布置有3個(gè)綜合機械化采煤工作面和13個(gè)掘進(jìn)工作面。礦井采用35kV雙回路供電，地面變電站將35kV降為10kV后，分別向主要通風(fēng)機房及井下中央變電所供電。礦井采用分區式通風(fēng)方式，機械抽出式通風(fēng)方法，礦井總進(jìn)風(fēng)量為16448m3/min，總回風(fēng)量為16591m3/min。在+435m主平硐和+939m回風(fēng)斜井的地面各建有1個(gè)固定瓦斯抽采站。礦井建設有DH-2000型通訊系統、KJ90X型煤礦安全監控系統、KJ251A型人員位置監測系統、供水施救系統、壓風(fēng)自救系統和緊急避險系統等“六大系統”。

　　(三)事故工作面基本情況

　　13619上綜采工作面位于一水平13采區西翼19上煤層第三區段，工作面上段位于13624采空區對應的卸壓區。該工作面在事故前的采掘活動(dòng)中已揭露出14條隱伏正斷層。事故前工作面內距下口22.5～69m范圍出現了3條正斷層，對工作面頂板造成了較為嚴重的破壞，特別是F3619g2和F3619g3斷層使工作面第26#～46#支架段煤巖層整體上升形成地壘構造，給生產(chǎn)帶來(lái)嚴重影響。C19上煤層偽頂為灰色薄層狀泥巖，平均厚度0.4m;直接頂為灰色、層面平整的砂質(zhì)泥巖，堅固性系數2～4，平均厚度4.7m。受斷層影響，頂板巖體完整性差，易冒落，屬穩定性差的頂板。C19上煤層位于二疊系上統長(cháng)興組下方51.15m處，長(cháng)興組巖溶、裂隙較發(fā)育，以裂隙含水為主，泉井流量0.37～1.74L/S，為巖溶裂隙含水層。13619上綜采工作面走向長(cháng)475m，傾斜長(cháng)145.5m，煤層平均厚度1.5m，平均傾角15°，采用綜合機械化采煤法。工作面安設有97架ZY2800/09/21型掩護式液壓支架(從下往上編號)。為避開(kāi)開(kāi)切眼前方工作面下部的3條斷層，該礦在開(kāi)切眼內距運輸機巷59m平行機巷向前布置了一條長(cháng)49m的抬高機巷。同時(shí)在抬高機巷前端與運輸機巷之間布置了一條聯(lián)絡(luò )巷，兼作下段工作面的開(kāi)切眼。

　　(四)事故工作面的生產(chǎn)及隱患處置情況

　　13619上綜采工作面于2019年7月25日開(kāi)始回采，生產(chǎn)隊伍為安裝隊(原采煤一隊)。因生產(chǎn)人員不足，工作面推進(jìn)緩慢，至 8月25日才推進(jìn)至抬高機巷聯(lián)絡(luò )巷。工作面采到下段開(kāi)切眼后停止推進(jìn)，將上下兩段工作面的液壓支架和刮板運輸機進(jìn)行對接，因上下兩段工作面不平行(夾角超過(guò)6度)，該項工作進(jìn)展不順利，直到9月2日才完成。這期間因工作面未推進(jìn)頂板壓力顯現增大，導致工作面43#～45#支架被壓至采煤機不能通行。9月3日該礦制定了專(zhuān)門(mén)措施，采取擴幫、沉底、拉架等措施處理被壓死的支架，在處理的過(guò)程中，被壓死支架的范圍不斷擴大;41#～45#支架、58#～62#、16#～50#支架先后被“壓死”(支架立柱無(wú)活動(dòng)余量)。這之后，該工作面共3次一直在反復處理被“壓死”支架。9月8日工作面26#～35#支架段頂板出現淋水，9月中旬40#～44#支架段頂板出現淋水，10月14日淋水明顯增大(全工作面涌水量達10.8m3/h)。到10月26日發(fā)生事故時(shí)，工作面煤壁由上往下已擴刷至38#支架，由下往上擴刷至32#支架，還剩余5架支架長(cháng)度未擴刷。從9月3日至10月26日早班，該面共計53天未正常推進(jìn)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當班帶班礦領(lǐng)導為安全副總工程師吳飛。發(fā)生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊副隊長(cháng)徐正元跟班管理現場(chǎng)安全生產(chǎn)，該礦還安排了調度室主任宋以均到該工作面蹲點(diǎn)監督安全工作。該工作面當班的工作任務(wù)是擴刷煤壁、支護頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時(shí)10分到達13619上綜采工作面，另2名礦工因領(lǐng)取火工品隨后入井。當班的工作分工是，班長(cháng)唐忠貴帶領(lǐng)7人在工作面下段(32#支架以下)作業(yè)，張遠飛等3人負責在工作面機巷負責開(kāi)運輸設備;另一名班長(cháng)黃光其帶領(lǐng)其余7人在工作面上段(38#支架以上)及回風(fēng)巷進(jìn)行頂板加固等作業(yè)。9時(shí)12分后，因機巷橋式轉載機發(fā)生故障，溜子司機張遠飛叫班長(cháng)唐忠貴到機巷處理溜子故障;其余人員仍在工作面繼續作業(yè)。約10時(shí)10分，工作面上段37#與38#支架頂梁前端出現漏矸(開(kāi)始時(shí)漏矸量不大，且無(wú)淋水)，副隊長(cháng)徐正元隨即用語(yǔ)音喊話(huà)器通知機巷的人員啟動(dòng)刮板輸送機運矸，隨后帶班礦領(lǐng)導吳飛也抵達工作面上段作業(yè)現場(chǎng)。10時(shí)28分，37#與38#支架頂上突然出現“轟轟轟”響聲，背頂的木料也發(fā)出“吱吱”聲響。在現場(chǎng)的帶班礦領(lǐng)導吳飛迅速指揮作業(yè)人員向上撤離，當作業(yè)人員撤離到42#支架處時(shí)，37#和38#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39#支架處，同時(shí)快速向工作面下方流去，導致正在工作面下段作業(yè)的7名作業(yè)人員被困。當徐正元撤離至47#支架時(shí)，他用該處的語(yǔ)音喊話(huà)器通知下段的人員立即撤離，這時(shí)7名作業(yè)人員已經(jīng)被困失聯(lián)。\

　　(二)事故報告情況

　　10月26日10時(shí)31分，徐正元等人撤離到了工作面回風(fēng)巷的電話(huà)機處，他們立即向礦調度室匯報了工作面發(fā)生事故的情況。10時(shí)33分，礦調度室立即向礦領(lǐng)導報告了事故情況。10時(shí)37分，石屏一礦向古敘煤田公司調度室報告了發(fā)生事故的情況，古敘煤田公司立即向瀘州市應急管理局和四川煤監局川南分局報告了事故情況;四川煤監局川南分局接到事故報告后立即上報。

　　(三)應急處置情況事故發(fā)生后，石屏一礦立即啟動(dòng)應急救援預案，并下達了撤出井下作業(yè)人員的指令。接到事故報告后，應急管理部、國家煤監局和四川省委、省政府領(lǐng)導做出指示批示。省應急管理廳、四川煤監局有關(guān)領(lǐng)導，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，組織指導搶險救援工作。在救援指揮部的統一領(lǐng)導下，瀘州市礦山救護隊、敘永縣礦山救護隊、古敘煤田公司救護隊及駐礦救護中隊共70名救護指戰員及石屏一礦其他150余名工人共同參與了事故救援。救援隊伍分三個(gè)班輪流連續作戰，截至10月28日3時(shí)08分，搜救出全部7名被困人員，其中1名被困人員(羅蘭成)成功獲救，其余6名被困人員(龐地平、羅永才、雷光二、卜永剛、吳世友、魏平飛)不幸遇難。整個(gè)救援工作做到了響應及時(shí)、組織有力，專(zhuān)業(yè)救援、科學(xué)救援，處置有序、保障到位的要求，沒(méi)有發(fā)生次生災害事故。

　　(四)善后處理情況截止2019年11月2日，6名遇難者善后工作已處理完畢;受傷的羅蘭成已無(wú)生命危險，目前正在西南醫科大學(xué)附屬醫院進(jìn)行康復性治療，當地社會(huì )秩序穩定。

　　三、事故現場(chǎng)勘查及事故類(lèi)別認定

　　(一)事故現場(chǎng)勘查情況13619上綜采工作面垮漏的以細碎煤矸為主的水石混合物充填堵塞了8#～37#支架頂梁下方空間(長(cháng)度約45m)，垮漏物向上逆流至39#支架下方，1#～7#支架下方因采煤機的阻擋無(wú)垮漏物堆積。據測算，垮冒煤矸體積約為256m3。事故后工作面回風(fēng)流中T1瓦斯探頭監測到的最大CH4濃度為2.11%(因為通風(fēng)斷面減小，風(fēng)流減少所致)，無(wú)瓦斯異常涌出現象，未監測到CO。事故后的10月26日中班實(shí)測工作面涌水量為17.0m3/h，與事故前無(wú)明顯變化。工作面機巷和風(fēng)巷設施、設備完好。

　　(二)事故類(lèi)別經(jīng)現場(chǎng)勘查和事故調查分析認定，該起事故類(lèi)別為頂板事故。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　13619上綜采工作面受地質(zhì)構造、應力疊加、生產(chǎn)組織等因素影響未能正常推進(jìn)，導致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質(zhì)泥巖在斷層裂隙水長(cháng)時(shí)間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩定性降低。作業(yè)人員在采用擴幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過(guò)程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導致事故發(fā)生。

　　(二)事故間接原因一是事故風(fēng)險識別管控和現場(chǎng)隱患處置工作不力。13619上綜采工作面受3條斷層的影響，其頂板出現了較為嚴重的破壞。特別是受兩條正斷層(F3619g2和F3619g3)切割形成地壘構造的影響，加之被淋水長(cháng)時(shí)間的浸泡，頂板圍巖強度極低，穩定性極差。此外該工作面下段位于其下方的13624工作面采空區形成的集中應力區內，導致工作面壓力顯現較大。該工作面從9月初開(kāi)始反復處理被“壓死”支架，長(cháng)達53天時(shí)間未能正常推進(jìn)，導致頂板巖石越來(lái)越破碎。礦井管理人員對上述這些安全風(fēng)險可能帶來(lái)的安全威脅認識不足，未能采取相應的有效措施來(lái)避免事故發(fā)生。二是生產(chǎn)組織不合理，工作面上、下段對接存在缺陷。發(fā)生事故的13619上綜采工作面《回采作業(yè)規程》明確要求該面需配備52作業(yè)人員，但在該面組織生產(chǎn)的安裝隊實(shí)際在冊人員僅42人，無(wú)法按計劃組織正規循環(huán)作業(yè)。13619上綜采工作面上、下段對接的準備工作不充分，特別是在抬高機巷聯(lián)絡(luò )巷與工作面煤壁的夾角超過(guò)6度的情況下，未提前調整該巷道方位，導致工作面上下兩段刮板運輸機對接后不能正常運轉，嚴重影響了工作面的正常推進(jìn)。三是安全生產(chǎn)投入不足。該礦2019年1-9月生產(chǎn)原煤40.07萬(wàn)噸(僅為核定生產(chǎn)能力的1/3)，較去年同期下降22.7%，經(jīng)營(yíng)收入及安全費用提取總

　　額減少。礦井采掘接替緊張，事故工作面遇復雜斷層但無(wú)接替工作面。事故工作面安裝使用的ZY2800/09/21掩護式液壓支架使用年限已超過(guò)7年，設備老化嚴重。四是安全教育不力，培訓無(wú)針對性。該礦對職工的培訓方式單一，未分崗位、分工種開(kāi)展有針對性的安全培訓。特別是從掘進(jìn)隊先后抽調30人到采煤一隊重新組建了安裝隊，安裝隊組建后未開(kāi)展轉崗安全培訓教育。礦井普遍存在以會(huì )代訓現象，職工接受安全教育的效果差，致使作業(yè)人員整體的安全意識和技能水平不高，對現場(chǎng)的作業(yè)環(huán)境和災害情況認識不夠，應對和處置災變的能力不足。五是煤礦上級公司的投入保障、人才儲備、安全監管不到位。古敘煤田公司債務(wù)負擔重、經(jīng)營(yíng)狀況差，安全投入保障不力，職工收入較低，生產(chǎn)作業(yè)人員、安全管理人員和工程技術(shù)人員流失嚴重?，F有的部分管理人員和工程技術(shù)人員經(jīng)驗不足，隱患排查、專(zhuān)項整治、技術(shù)審查等安全管理工作難以有效落實(shí)到位。六是出資人安全監管職責履行不到位。古敘煤田公司上有四川煤氣化公司、瀘天化(集團)有限責任公司、瀘州市工投集團、瀘州市國有資本運營(yíng)管理公司、瀘州市國資委等多個(gè)層級。管理層級多、管理關(guān)系復雜，導致安全生產(chǎn)責任不清，出資人安全監管職責履行不到位。

　　(三)事故性質(zhì)經(jīng)調查認定，該起事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定與處理建議

　　(一)對有關(guān)責任人員的處理建議

　　1.徐正元，中共黨員，石屏一礦安裝隊分管機電副隊長(cháng)，事故當班跟班隊干。對頂板破碎、離層等事故風(fēng)險認識不到位，應對處置工作面頂板垮漏災變能力不足。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

　　2.陳志兵，中共黨員，石屏一礦安裝隊隊長(cháng)。生產(chǎn)勞動(dòng)組織不合理，對工作面長(cháng)時(shí)間未能正常推進(jìn)，頂板破碎、離層等客觀(guān)條件變化形成的事故風(fēng)險預見(jiàn)性不足，重視程度不夠，對本隊職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

　　3.錢(qián)長(cháng)江，石屏一礦安裝隊黨支部書(shū)記。對工作面長(cháng)時(shí)間未能正常推進(jìn)，頂板破碎、離層等客觀(guān)條件變化形成的事故風(fēng)險預見(jiàn)性不足，重視程度不夠，對本隊職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

　　4.宋以均，中共黨員，石屏一礦調度室主任，事故當班蹲點(diǎn)干部。對工作面長(cháng)時(shí)間未能正常推進(jìn)，頂板破碎、離層等客觀(guān)條件變化形成的事故風(fēng)險預見(jiàn)性不足，重視程度不夠，現場(chǎng)安全管理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政降級處分。

　　5.吳飛，中共黨員，石屏一礦安全副總工程師，事故當班帶班礦級領(lǐng)導。對工作面長(cháng)時(shí)間未能正常推進(jìn)，頂板破碎、離層等客觀(guān)條件變化形成的事故風(fēng)險預見(jiàn)性不足，重視程度不夠，現場(chǎng)安全安全管理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政降級處分。

　　6.譚成語(yǔ)，中共黨員，石屏一礦采掘副總工程師兼生產(chǎn)部部長(cháng)。未認真研究事故工作面礦壓顯現規律，對事故工作面地質(zhì)構造復雜、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時(shí)間過(guò)長(cháng)、反復處理“壓死”支架過(guò)程中加速頂板離層等事故風(fēng)險認識不到位，應對措施無(wú)效。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政記大過(guò)處分。

　　7.白云，中共黨員，石屏一礦分管生產(chǎn)副礦長(cháng)。生產(chǎn)勞動(dòng)組織不合理，未能有效應對事故工作面客觀(guān)條件的變化，對事故工作面地質(zhì)構造復雜、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時(shí)間過(guò)長(cháng)、反復處理“壓死”支架過(guò)程中加速頂板離層等事故風(fēng)險認識不到位，應對措施無(wú)效。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

　　8.李明文，中共黨員，石屏一礦分管安全副礦長(cháng)兼安監處處長(cháng)。督促管控事故風(fēng)險和處置現場(chǎng)隱患不力，對頂板破碎、離層等事故風(fēng)險認識不到位，對職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政記大過(guò)處分。

　　9.戴英健，中共黨員，石屏一礦總工程師。事故工作面布置上、下段對接存在缺陷;對事故工作面地質(zhì)構造復雜、應力疊加、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時(shí)間過(guò)長(cháng)、反復處理“壓死”支架過(guò)程中加速頂板離層等事故風(fēng)險認識不到位，應對措施無(wú)效。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政記大過(guò)處分。

　　10.鄭思亮，石屏一礦代理總經(jīng)理、代理礦長(cháng)、黨委副書(shū)記。對工作面長(cháng)時(shí)間未能正常推進(jìn)，頂板破碎、離層等客觀(guān)條件變化形成的事故風(fēng)險預見(jiàn)性不足，重視程度不夠，保證礦井安全生產(chǎn)投入的不力，對隱患排查整治、勞動(dòng)組織、職工培訓教育等礦井安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，應對此次事故負主要領(lǐng)導責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十八條第二款的規定，建議處上年度收入(88069元)40%的罰款35228元;依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

　　11.黎興強，石屏一礦董事長(cháng)、黨委書(shū)記。在保障礦井安全生產(chǎn)所需的人、財、物管理上履職不到位，督促礦井各級管理人員履行安全生產(chǎn)工作職責不到位，對職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，應對此次事故負主要領(lǐng)導責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十八條第二款的規定，建議處上年度收入(89439元)40%的罰款35776元;依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政記大過(guò)處分，免去其石屏一礦董事長(cháng)、黨委書(shū)記職務(wù)。

　　12.周仕華，中共黨員，古敘煤田公司采掘副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng)、地測防治水副總工程師。督促石屏一礦研究礦壓規律、優(yōu)化勞動(dòng)組織、管控事故風(fēng)險不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政記過(guò)處分。

　　13.黃偉，中共黨員，古敘煤田公司安全監督管理局副局長(cháng)(主持工作)。落實(shí)煤礦安全監管措施不到位，組織開(kāi)展煤礦安全專(zhuān)項整治不深入，對石屏一礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作檢查督促不夠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政記過(guò)處分。

　　14.李祥久，中共黨員，古敘煤田公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理。未有效督促石屏一礦優(yōu)化勞動(dòng)組織和應對事故工作面客觀(guān)條件變化，對事故工作面停采時(shí)間過(guò)長(cháng)、反復處理“壓死”支架過(guò)程中加速頂板離層等事故風(fēng)險失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政警告處分。

　　15.趙文清，中共黨員，古敘煤田公司分管安全副總經(jīng)理。督促落實(shí)煤礦安全監管措施不夠，推動(dòng)煤礦安全專(zhuān)項整治不力，對石屏一礦在安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作中存在的問(wèn)題失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政警告處分。

　　16.譚友定，古敘煤田公司總經(jīng)理、黨委副書(shū)記，兼任四川煤氣化公司副總經(jīng)理。安全投入保障不力，對公司安全生產(chǎn)職能部門(mén)和石屏一礦安全生產(chǎn)工作督促、檢查指導不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，應對此次事故負重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政警告處分。

　　17.許開(kāi)華，古敘煤田公司董事長(cháng)、黨委書(shū)記。安全投入保障不力，人才儲備工作存在差距，對古敘煤田公司及石屏一礦安全生產(chǎn)管理人員履職督促、檢查不夠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，應對此次事故負重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號)第十二條的規定，建議給予行政警告處分。

　　(二)對有關(guān)責任單位的處理建議

　　1.石屏一礦，應對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條的規定，建議處罰款70萬(wàn)元。根據《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)〈對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法〉的通知》(安監總辦〔2017〕49號)的規定，建議將石屏一礦納入聯(lián)合懲戒對象。根據《四川省安全監管局 四川煤監局關(guān)于印發(fā)〈四川省煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級實(shí)施細則(試行)〉的通知》(川安監〔2017〕28號)的規定，建議由安全生產(chǎn)標準化主管部門(mén)撤銷(xiāo)石屏一礦安全生產(chǎn)標準化等級。

　　2.建議責成四川煤氣化公司和古敘煤田公司分別向瀘州市國資委寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

　　3.建議責成瀘州市國資委向瀘州市委市政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

　　六、事故防范及整改措施建議

　　(一)石屏一礦要切實(shí)加強地質(zhì)保障工作，優(yōu)化采掘布置一是對地測部門(mén)增配相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和儀器設備，建立健全地測工作規章制度;二是要加強地質(zhì)資料的收集及審查力度，地質(zhì)技術(shù)文件的相關(guān)要件必須齊全且真實(shí)可靠;三是立即開(kāi)展地質(zhì)補充調查與勘探工作，進(jìn)一步查明構造、煤層、瓦斯、水文地質(zhì)等情況，為采掘活動(dòng)提供可靠的依據;四是采掘工作面的布置要盡量避開(kāi)斷層、應力集中區和充水地帶等地質(zhì)構造復雜區域，保證采掘工作面能夠完整、連續作業(yè)。

　　(二)石屏一礦要加強重大災害防治，調整生產(chǎn)計劃一是要認真研究、科學(xué)設計，合理選擇確定治災方式方法，建立完善礦井重大災害治理的格局，進(jìn)一步加強瓦斯和水害治理;二是要嚴格認真地執行“一礦一策”“一面一策”災害治理措施，強力推行保護層開(kāi)采，做到“有保必?！?三是要重點(diǎn)推進(jìn)“三年掘進(jìn)補欠重點(diǎn)工程”，切實(shí)保障掘進(jìn)、抽采鉆孔進(jìn)尺“雙達標”;四是在掘進(jìn)、抽采滯后的情況下必須要減面、減產(chǎn)，確保掘、抽、采的平衡。

　　(三)石屏一礦要加大隱患排查整治力度，嚴格風(fēng)險管控一是要完善隱患排查整治制度，要從隱患形成的各個(gè)環(huán)節找根源，落實(shí)責任;對隱患的整改要跟蹤督促，形成閉環(huán)管理，并嚴格考核。二是要強化隱患整治的過(guò)程管理，要對施工順序、勞動(dòng)定員、災害預案等生產(chǎn)組織進(jìn)行充分研究和論證，管控到位。三是要進(jìn)一步研究采掘工作面過(guò)斷層和破碎帶等特殊地質(zhì)構造的支護方式，因地制宜制定有針對性的安全技術(shù)措施，嚴格風(fēng)險管控。四是要強化現場(chǎng)安全管理，確保安全生產(chǎn)的法律法規、規章制度、行業(yè)標準、作業(yè)規程及技術(shù)措施在生產(chǎn)現場(chǎng)得到有效落實(shí)。

　　(四)石屏一礦要加強安全培訓教育，提升員工素質(zhì)一是根據煤礦災害實(shí)際情況，開(kāi)展職工安全教育專(zhuān)項培訓、轉崗培訓工作，增強職工自?；ケＲ庾R，提高職工安全操作技能。二是煤礦要嚴格按照培訓計劃組織全礦職工開(kāi)展災害辨識及應急處置的培訓工作，確保全礦職工熟知頂板來(lái)壓預兆、煤與瓦斯突出征兆、透水征兆等安全知識，熟悉每個(gè)作業(yè)點(diǎn)的避災路線(xiàn)，確保災害前能及時(shí)撤人，災害中能快速自救、逃生。三是要改進(jìn)培訓方式，采取形式多樣、職工樂(lè )于接受的方式進(jìn)行培訓。

　　(五)古敘煤田公司及石屏一礦要強化安全生產(chǎn)投入保障，提升本質(zhì)安全一是要制定穩定和吸引專(zhuān)業(yè)人才的制度機制，加強人才隊伍建設，儲備人才隊伍;二是要充實(shí)一線(xiàn)礦工隊伍，量力而行，合理安排勞動(dòng)組織;三是要切實(shí)加強安全生產(chǎn)方面人、財、物的基礎保障，根據實(shí)際情況合理下達各項安全生產(chǎn)指標;四是要牢固樹(shù)立“科技興安”的理念，要充分引入現有先進(jìn)的科技手段、設備設施，提升礦井本質(zhì)安全水平。

　　(六)古敘煤田公司及石屏一礦要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴防各類(lèi)事故要擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與企業(yè)生存發(fā)展之間的關(guān)系，牢固樹(shù)立安全紅線(xiàn)意識，真正擔負起預防生產(chǎn)安全事故的主體責任。要依法健全安全生產(chǎn)管理機構，配齊配強滿(mǎn)足安全工作需要的安全管理和工程技術(shù)人員，健全完善并嚴格執行各項安全生產(chǎn)管理制度，全面落實(shí)各崗位的安全生產(chǎn)責任制。要緊緊圍繞“查大系統、治大災害、除大隱患、防大事故”的要求，組織開(kāi)展技術(shù)審查和專(zhuān)項整治，規范重大災害防治效果評判，強化現場(chǎng)管控，及時(shí)整治消除安全隱患，嚴防各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　(七)理順安全生產(chǎn)責任體系，狠抓安全管理瀘州市國資委要在市委市政府的正確領(lǐng)導下，簡(jiǎn)化對古敘煤田公司的管理層級，理順管理關(guān)系。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的規定，切實(shí)履行出資人法定義務(wù)和安全監管職責，推動(dòng)古敘煤田公司債務(wù)化解，督促古敘煤田公司保障安全投入、落實(shí)安全措施。