陜西省彬長(cháng)礦業(yè)公司大佛寺煤礦“10.22”事故

　　一、“10.22”事故發(fā)生情況及原因

　　2019年10月22日14時(shí)20分左右，陜西彬長(cháng)大佛寺礦業(yè)有限公司發(fā)生一起較大瓦斯窒息事故，造成陜煤彬長(cháng)礦業(yè)公司救援中心4名救護隊員死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失948.7萬(wàn)元。

　　經(jīng)過(guò)事故全面調查，直接原因：救護隊員在高濃度瓦斯巷道偵查作業(yè)過(guò)程中，一名隊員呼吸器吸氣軟管被裸露的錨桿頭刮破，造成氧氣快速外泄，救護隊員吸入高濃度瓦斯氣體，導致窒息事故發(fā)生，其他隊員后續救援不當，造成事故擴大。

　　間接原因：

　　1.彬長(cháng)救援中心、大佛寺煤礦對啟封41211-1#高抽巷風(fēng)險分析研判不足，對啟封后探查工作不重視，思想麻痹大意。

　　(1)救援中心未嚴格按照大佛寺煤礦《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術(shù)措施》的要求編制探查方案和安全技術(shù)措施，編制的《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動(dòng)計劃》不完善，探查人數、攜帶裝備、應急措施等內容缺失。

　　(2)啟封期間大佛寺煤礦、救援中心總指揮和副總指揮均未全程在崗指揮。

　　2.彬長(cháng)救援中心管理混亂。

　　(1)救援裝備日常維護保養不到位。蘇強所用026號呼吸器吸氣軟管根部破損后，未及時(shí)更換使用膠水進(jìn)行粘連;李鑫所用001號呼吸器艙蓋卡扣損壞后未更換用膠水進(jìn)行粘連;段海軍所用213號呼吸器呼氣和吸氣軟管裝反。

　　(2)技術(shù)管理流程沒(méi)有落實(shí)。參加10月19日大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封專(zhuān)題會(huì )的人員，未及時(shí)將《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術(shù)措施》送達救援中心主任、總工程師等相關(guān)人員，直至事故發(fā)生后救援中心主任詢(xún)問(wèn)，才將該方案和措施給中心主任。

　　(3)規程貫徹流于形式。救援中心對自己制定的《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動(dòng)計劃》未認證組織貫徹學(xué)習，總指揮、井下基地現場(chǎng)實(shí)際總指揮和部分救護隊員未學(xué)習。

　　(4)戰前檢查工作未開(kāi)展。入井前未進(jìn)行戰前檢查，入井指戰員攜帶裝備不足，12名指戰員僅攜帶10臺正壓呼吸器，無(wú)備用呼吸器、自救器(臨時(shí)使用大佛寺煤礦壓縮氧自救器)、災區電話(huà)、備用氧氣瓶(2個(gè))、蘇生器、擔架、更換的部件等裝備。

　　(5)現場(chǎng)指揮嚴重違規。未按照救護規程要求設井下待機小隊;僅安排3名救護隊員進(jìn)入41211-1#高抽巷偵查;事故發(fā)生后， 1名救護隊員未佩戴呼吸器(只佩戴壓縮氧自救器)單獨進(jìn)入危險區域。

　　3.安全技術(shù)審批把關(guān)不嚴。

　　(1)救援中心參加了大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封專(zhuān)題會(huì )議，但未共同審簽《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術(shù)措施》。

　　(2)救援中心未按《礦山救護規程》10.3.1規定，與大佛寺煤礦有關(guān)部門(mén)共同研究制定《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動(dòng)計劃》;救援中心安全行動(dòng)計劃審簽流于形式、把關(guān)不嚴。

　　4.彬長(cháng)救援中心安全培訓不到位。救護隊員對《礦山救護規程》及煤礦相關(guān)法規掌握不清，安全意識淡薄，安全技術(shù)素質(zhì)差。參與救援的王建軍、陳鵬、李鑫等的《應急救援培訓證書(shū)》已過(guò)期。

　　5.彬長(cháng)礦業(yè)集團對救援中心監督檢查和安全管理不力。未能及時(shí)發(fā)現救援中心存在的管理混亂等問(wèn)題;未能及時(shí)配齊救援中心指戰員，特別是工程技術(shù)人員和指揮人員;事故發(fā)生時(shí)，未配備安全技術(shù)科、救援裝備科工作人員，同時(shí)缺編1名副總工程師，3名技術(shù)管理人員，2名中隊長(cháng)，4名副中隊長(cháng);集團領(lǐng)導對彬長(cháng)救援中心管理人員思想滑坡，精神松懈，戰斗力不強失察。

　　二、煤礦安全監察中存在的問(wèn)題：

　　面對這次事故，通過(guò)認真學(xué)習反思，也給我們煤監系統再次敲響了警鐘，怎么去糾正煤礦這些不到位，應該從哪方面入手，才能預防煤礦事故發(fā)生，自己進(jìn)行了深入思考。

　　1.對煤礦監察不全面、不到位，未能精準執法監察?！?0.22”事故發(fā)生，無(wú)監管及監察人員在現場(chǎng)，檢查人員對礦井排放瓦斯未能及時(shí)調度掌握并現場(chǎng)進(jìn)行指導。

　　2.對礦山救援中心檢查指導不到位。救援中心在“三項”監察中未發(fā)現編制的《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術(shù)措施》不完善，人員、裝備配備，應急措施不齊全，也未下達執法處理意見(jiàn)書(shū)。

　　3.彬長(cháng)救援中心管理混亂：規程貫徹流于形式，安全培訓流于形式，未發(fā)現其漏洞，檢查不認真不細致，存在走過(guò)場(chǎng)現象。

　　4.業(yè)務(wù)能力欠缺，對救護隊檢查指導中一知半解，聽(tīng)匯報多，不具體深入現場(chǎng)，或隨救護人員入井檢查安全隱患。

　　5.審查把關(guān)不嚴，對救護隊定期檢查、資料審查中，也未發(fā)現其管理裝備培訓及技術(shù)措施等方面存在的問(wèn)題，尤其是安全技術(shù)措施未能?chē)栏駥徟殃P(guān)。

　　三、事故防范措施

　　1.針對“10.22”瓦斯窒息事故，在監察中缺乏對救護隊更具體更深入的監察，不僅看資料，看救護隊實(shí)戰模擬演練，更要隨救護隊員入井進(jìn)行監察。

　　2.對礦山救護隊入井應隨時(shí)調度，每周救援中心調度一次，掌握救護隊工作狀態(tài)，一旦有入井進(jìn)行瓦斯排放，進(jìn)行井下現場(chǎng)防治各類(lèi)災害作業(yè)時(shí)，應及時(shí)安排檢查人員入井監督檢查指導，實(shí)施精準執法。

　　3.對救援中心每年必須進(jìn)行一次全面的專(zhuān)項監察活動(dòng)，對其安全管理、培訓、演練進(jìn)行檢查，并制作文書(shū)，對不符合要求的嚴厲進(jìn)行處罰，直至降低吊銷(xiāo)救護隊資質(zhì)。

　　4.提高監察執法人員檢查救護隊的培訓工作，認真學(xué)習《礦山救護規程》，充分提高監察人員業(yè)務(wù)知識能力及監察水平。通過(guò)以上舉措辦法，狠抓落實(shí)工作，實(shí)施精準執法，煤礦救護隊日常也要加強救災演練工作，不斷通過(guò)培訓提高救護隊員搶險救災能力，煤礦救護事故“零死亡”目標是完全可以實(shí)現的。