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浙江大隆合金鋼公司灼燙事故調查報告

2019年4月27日中午11:49分左右,位于嘉善縣陶莊鎮汾湖南路153號的浙江大隆合金鋼有限公司發(fā)生一起灼燙事故,致2名現場(chǎng)作業(yè)人員死亡,造成直接經(jīng)濟損失542萬(wàn)余元。

一、事故發(fā)生單位概況
      事故發(fā)生單位名稱(chēng):浙江大隆合金鋼有限公司,住所:嘉善縣陶莊鎮汾湖南路153號,主要經(jīng)營(yíng)范圍:合金鋼鋼錠等金屬管件的研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售。
二、發(fā)生事故的設備設施及相關(guān)情況
     發(fā)生事故的區域位于該公司冶煉車(chē)間1#電弧爐,車(chē)間總面積約4千平方米,呈東西走向布置,東面設有3#電弧爐及LF爐、真空抽氣包等配套設施,中間為澆筑坑(實(shí)際未啟用,僅作堆放生產(chǎn)輔料場(chǎng)地使用),中間靠近西側為發(fā)生事故的1#電弧爐,西面為VODC精煉爐。1#電弧爐是VODC精煉爐的前道初煉工序。1#電弧爐設置有冶煉平臺,平臺離地約2米,爐體底部的基座跟地面連接,爐殼上部、爐蓋、電極及附屬的機械構件位于平臺上,平臺是現場(chǎng)人員的主要作業(yè)區域。爐體外殼為焊接鋼板材質(zhì),爐體內襯由耐火磚等耐火材料組成,爐蓋上設有三個(gè)冷卻用電極水箱,事故發(fā)生時(shí)水箱儲存約180公斤冷卻水,爐內有液態(tài)高溫鋼水約14.5噸。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故應急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
      2019年4月27日8:30分左右,浙江大隆合金鋼有限公司冶煉車(chē)間1#電弧爐開(kāi)始作業(yè)(此前4月24日至4月26日該爐停產(chǎn)3天),爐號為1904A-V108,冶煉鋼種為1.4313(OCr13Ni5Mo),計劃凈鋼水產(chǎn)量為14.5噸?,F場(chǎng)作業(yè)人員4人,均為爐前工,分別是包河清(男,54歲,系當班爐長(cháng))、金雪云(男,53歲)、劉文杰(男,33歲)、王彪(男,44歲)。
      11:40分左右,劉文杰按照作業(yè)流程要求,從化驗室取得鋼水分析記錄后回到爐前平臺,并敲響出鋼鐘聲。之后,包河清和金雪云往爐內投扔鉻鐵合金調節鋼水成份;11:45分左右,兩人繼續加合金的同時(shí)開(kāi)始違規吹氧,并往爐內投扔還原劑硅鐵粉;11:47分左右,結束吹氧和投扔合金,準備出鋼。包河清回到爐子出鋼口地面,指揮行車(chē)吊運空鋼水包到出鋼坑后,和金雪云到爐子平臺出鋼槽側做出鋼準備,劉文杰呆在爐子平臺出渣口,王彪走下?tīng)t子平臺到左側拌砂區攪拌鎂砂準備補爐材料。
      11:49分左右,耐火磚爐蓋突然塌落,安置在爐蓋上的3個(gè)電極水冷圈掉入爐內,水冷件中的冷卻水急劇汽化引發(fā)大量鋼水噴濺,導致金雪云當場(chǎng)死亡,包河清經(jīng)醫院搶救無(wú)效于當晚死亡,劉文杰被燙傷。電弧爐爐體、爐蓋、爐內鋼水等設備部分損毀。
四、事故造成的人員傷亡和財產(chǎn)損失
      事故造成冶煉車(chē)間爐前工金雪云(男,53歲,嘉善陶莊人,身份證號:xxx)當場(chǎng)死亡;爐前工包河清(男,54歲,上海寶山人,身份證號:xxx)經(jīng)上海瑞金醫院搶救無(wú)效,于當晚死亡;爐前工劉文杰(男,33歲,貴州金沙人,身份證號:xxx)多處灼傷,仍在醫治中,目前生命體征平穩,神志清醒。事故同時(shí)造成冶煉車(chē)間1#電弧爐爐體、爐蓋、爐內鋼水等設備部分損毀,沒(méi)有引發(fā)火災或建筑物損毀。人員傷亡、善后處理、設備財產(chǎn)損失等直接經(jīng)濟損失合計約為542萬(wàn)余元。
     5月1日,在陶莊鎮司法所主持下,浙江大隆合金鋼有限公司與2名死者家屬達成民事賠償協(xié)議,未引發(fā)社會(huì )輿情事件。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
      現場(chǎng)作業(yè)人員金雪云、包河清違反公司制訂的《電爐煉鋼工安全操作規程》第3.7項的規定,在劉文杰發(fā)出出鋼信號后,仍違規持續吹氧,引起電爐內碳氧劇烈反應,瞬時(shí)產(chǎn)生大量的CO氣體,致使爐內壓力迅速升高,引發(fā)爐蓋塌落,爐蓋上的冷卻水箱掉入爐內,引發(fā)鋼水噴濺,導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1、浙江大隆合金鋼有限公司未嚴格教育和督促員工嚴格遵守公司制定的《電爐煉鋼工安全操作規程》、《電爐安全操作規程》等規程,缺乏對冶煉相關(guān)危險因素的現場(chǎng)控制管理,未及時(shí)制止員工違規作業(yè)并消除作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的事故隱患,是事故發(fā)生的間接原因。
2、浙江大隆合金鋼有限公司法定代表人俞菊新履行本單位安全生產(chǎn)工作職責不到位,公司專(zhuān)職安全管理人員配備不足,未有針對性的對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓,對員工違規操作現象缺乏管控,也是事故發(fā)生的間接原因。
(三)其他原因
陶莊鎮人民政府對本轄區冶煉重點(diǎn)企業(yè)履行監管職責不到位,對高危場(chǎng)所安全檢查不到位,冶煉行業(yè)的產(chǎn)業(yè)升級和技術(shù)更新滯后,致使企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)中的一些安全隱患難以徹底消除,是事故發(fā)生的其他原因。
(四)事故類(lèi)別和性質(zhì)
經(jīng)調查認定:該起事故屬于一般生產(chǎn)安全責任事故,對照《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》(GB6441—86),確定事故類(lèi)別為:灼燙?!?/span>
來(lái)源:嘉善縣政府網(wǎng)