某鋼廠(chǎng)“3死2傷”較大起重傷害事故警示!
事故發(fā)生后,華誠特鋼有限公司上報傷亡人數為2死2傷。安陽(yáng)縣政府成立了由縣住建部門(mén)牽頭的事故調查組,對事故進(jìn)行了調查。4月10日,國務(wù)院安委辦有關(guān)人員根據國務(wù)院領(lǐng)導批示,對中央人民廣播電臺記者反映華誠特鋼“1·25”涉嫌謊報死亡人數問(wèn)題進(jìn)行了核查,確認死亡人數3人。4月15日,國務(wù)院安委辦發(fā)函要求我省提級調查。按照國務(wù)院安委辦通知要求,省政府成立由省安全監管、監察、公安、住建、質(zhì)監、總工會(huì )和安陽(yáng)市政府組成,并邀請省檢察院參加的事故調查組。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議,形成了事故調查報告?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
2.河南恒豐鋼結構工程有限公司
3.河南省礦山起重機有限公司
(二)建設項目概況
施工圖紙由郭鋼中設計,李章成提出修改意見(jiàn)并進(jìn)行了修改。未委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行工程設計和施工圖紙審查,未辦理建設工程質(zhì)量監督手續。
11月12日,華誠特鋼支付給郭鋼中預付款60萬(wàn)元,直接匯入郭鋼中公司財務(wù)人員呂會(huì )霞帳戶(hù),收據收款人郭鋼中。郭鋼中用自己公司的鋼材,通過(guò)恒興公司業(yè)務(wù)員王可在恒興公司加工鋼梁鋼柱,共計鋼材100多噸,每噸加工費950元。12月29日,郭鋼中支付給恒興公司鋼結構件加工費14.02萬(wàn)元。12月23日、25日,華誠特鋼分兩筆直接匯入郭鋼中妻子呂景閣60萬(wàn)元工程款,收據收款人郭鋼中。
郭鋼中指定趙冠軍為施工現場(chǎng)負責人,委托臨時(shí)務(wù)工人員賈江沙組織現場(chǎng)施工。賈江沙安排臨時(shí)工張肖兵、楊洪旗、張振凱等人進(jìn)行施工,指定張肖兵為班組長(cháng)。
2014年12月下旬,華誠特鋼外包施工隊張富有負責安裝起重機軌道。2015年元旦左右,張富有安裝軌道時(shí)發(fā)現軌道梁焊接和螺栓安裝方面存在問(wèn)題,分別向華誠特鋼基建科科長(cháng)胡海軍、設備科科長(cháng)來(lái)福生、煉鐵廠(chǎng)設備廠(chǎng)長(cháng)韓振蛟進(jìn)行反映。胡海軍電話(huà)通知趙冠軍,要求進(jìn)行整改。
趙冠軍把整改任務(wù)安排給賈江沙,賈江沙交待給張肖兵,張肖兵又安排給楊洪旗和張振凱,張振凱取了12條螺栓交給楊洪旗,楊洪旗把軌道梁上和軌道梁下的螺栓安裝了,沒(méi)有安裝西側北端第一節軌道梁與第二節軌道梁連接處的6條螺栓。工作結束后,恒豐公司張肖兵、賈江沙、趙冠軍均未到現場(chǎng)檢查,華誠特鋼也未督促、檢查恒豐公司進(jìn)行整改。
2015年1月20日,恒豐公司主要施工人員開(kāi)始撤離,留下來(lái)4個(gè)人進(jìn)行掃尾。至1月25日事故發(fā)生,華誠特鋼未組織甲、乙雙方人員對鋼結構工程進(jìn)行驗收。
2.起重機制造安裝調試情況
11月14日,靳校川又與礦山起重機公司簽定產(chǎn)品購銷(xiāo)協(xié)議書(shū)(合同編號14120123-0124),由礦山起重機公司負責為靳校川生產(chǎn)兩臺QZA6-10T-28.5M雙梁抓斗起重機。并簽有合同附加協(xié)議書(shū),礦山起重機公司不負責運輸、報裝、安裝和驗收。
12月19日,華誠特鋼支付礦山起重機公司承兌25萬(wàn)元,收據簽章為河南省礦山起重機有限公司財務(wù)專(zhuān)用章。
2015年1月9日,礦山起重機公司將華誠特鋼定做的起重機械制造完畢。礦山起重機公司出具《起重機械產(chǎn)品合格證明書(shū)》,檢驗結論:本起重機械產(chǎn)品質(zhì)量檢驗,符合《起重機械安全技術(shù)監察規程—橋式起重機》、設計文件和相關(guān)標準的要求。起重機主要參數:額定起重量10t,跨度28.5m,整機工作級別A6,起升高度16m,整機重量46.8t,操縱方式為司機室操作。起重機設計標準依據GB/T3811-2008,整機制造標準依據GB/T14405-2011。
2015年1月10日,靳校川將原料廠(chǎng)房西跨間起重機運到華誠特鋼。安裝前,靳校川向華誠特鋼設備科科長(cháng)來(lái)福生索要基礎合格證明,來(lái)福生未提供。來(lái)福生經(jīng)詢(xún)問(wèn)基建科科長(cháng)胡海軍已經(jīng)具備安裝條件后,告知靳校川可以安裝。1月11日,礦山起重機公司和靳校川在設備安裝前未按規定向當地質(zhì)監部門(mén)辦理安裝告知手續、未確認軌道梁安裝合格并取得驗收合格文件的情況下,開(kāi)始安裝起重機。安裝過(guò)程中,靳校川不在現場(chǎng)時(shí)由徐國勝負責。經(jīng)調查,靳校川、徐國勝、徐同軍不是起重機公司職工,靳校川提供的參與安裝的有資質(zhì)人員支修亮、林暴雨沒(méi)有參與起重機安裝調試。1月23日,原料廠(chǎng)房西跨間起重機安裝完畢并進(jìn)行調試。
1月20日,礦山起重機公司將原料廠(chǎng)房東跨間起重機運到華誠特鋼。1月25日,原料廠(chǎng)房東跨間起重機仍在安裝之中。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
(二)應急處置情況
事故發(fā)生后,安陽(yáng)市委、市政府,安陽(yáng)縣委、縣政府高度重視。安陽(yáng)縣政府立即啟動(dòng)事故應急救援預案,成立現場(chǎng)搶險救援指揮部,全力以赴開(kāi)展搶險救援工作。并成立由縣住建、質(zhì)監、安監、監察、公安、總工會(huì )、城管和蔣村鎮政府組成的事故調查組。
三、事故謊報瞞報及安陽(yáng)縣政府調查組工作情況
2015年1月25日9時(shí)20分事故發(fā)生。9時(shí)40分,華誠特鋼將事故傷亡2死2傷情況電話(huà)報告給安陽(yáng)縣蔣村鎮政府。10時(shí)許,華誠特鋼將事故基本情況書(shū)面報告蔣村鎮政府,報告傷亡情況為2死2傷,死者是向麗、李永紅,傷者是張麗平、劉端花。
10時(shí)30分,蔣村鎮政府將事故基本情況書(shū)面傳真報送安陽(yáng)縣政府,報告傷亡情況為2死2傷,死者是向麗、李永紅,傷者是張麗平、劉端花。
11時(shí)20分,安陽(yáng)縣安監局將事故情況電話(huà)報告安陽(yáng)市安監局。12時(shí)30分,安陽(yáng)縣安監局將事故情況書(shū)面報送至安陽(yáng)市安監局,報告傷亡情況為2死2傷,死者是向麗、李永紅,傷者是張麗平、劉端花。
2.瞞報謊報情況
1月27日、28日,華誠特鋼分別與向麗、李永紅、張麗平家屬簽訂賠償協(xié)議,每人賠償90萬(wàn)元。為隱瞞張麗平死亡事實(shí),2月4日,華誠特鋼給張麗平家屬52萬(wàn)元作為封口費,張麗平家屬收到錢(qián)后同意隱瞞張麗平死亡事實(shí)。
縣政府事故調查組在事故調查期間,華誠特鋼始終故意隱瞞事故傷亡真實(shí)情況。4月10日后,國務(wù)院安辦核查期間,李章成承認瞞報了張麗平死亡和徐國勝受傷情況。
(二)安陽(yáng)縣政府事故調查組工作開(kāi)展情況
安陽(yáng)縣政府事故調查組在調查期間,根據事故報告傷亡情況調取了死者向麗、李永紅,傷者劉端花的有關(guān)材料。涉及到張麗平時(shí),未調取運送張麗平120救護車(chē)的出診記錄,未到醫院調取張麗平傷亡記錄;未向張麗平家屬和居住地調查了解情況;未調取到張麗平賠償協(xié)議和賠償款支付憑證。未調查了解徐國勝受傷及住院治療情況。直至國務(wù)院安辦到安陽(yáng)核查,調查的結果仍是2死2傷。
安陽(yáng)縣政府調查組成立后,事故傷亡和直接經(jīng)濟損失等任務(wù)分工不明確,調查取證工作不力,未能及時(shí)查清事故瞞報謊報情況。
3月18日,因技術(shù)、管理等方面需要進(jìn)一步調查,事故調查組向縣政府申請延期調查。3月19日,安陽(yáng)縣政府批復同意延期調查60天。
4月11日,在認定事故造成3死2傷的事實(shí)后,事故等級發(fā)生了變化,安陽(yáng)縣政府向安陽(yáng)市政府請示繼續對事故進(jìn)行調查。4月14日,安陽(yáng)市政府同意由安陽(yáng)縣政府依法依規繼續調查。
四、原因分析及性質(zhì)認定
2.在軌道梁存在嚴重質(zhì)量缺陷、重大安全隱患的情況下,未查核確認安裝基礎條件,違規安裝、調試、試運行起重機。
(二)間接原因
3.礦山起重機公司資格證、合同書(shū)管理不嚴導致靳孝川違法違規安裝、調試起重機。起重機公司對產(chǎn)品資質(zhì)證書(shū)、作業(yè)人員特種作業(yè)操作資格證、產(chǎn)品銷(xiāo)售合同管理不嚴。靳校川在沒(méi)有特種設備安裝、施工管理資質(zhì)的情況下,提供2名安裝人員的虛假資質(zhì),非法承攬華誠特鋼起重機安裝施工,并在安裝前未向質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)辦理安裝告知、未按起重機安全規程編制施工方案和開(kāi)工報告、沒(méi)有確認安裝基礎條件,違規安裝調試試運行起重機。
4.安陽(yáng)縣城管綜合執法大隊、住房和城鄉建設規劃局組織開(kāi)展打擊非法違法建筑施工行為不力。安陽(yáng)縣城鄉建設管理綜合執法大隊貫徹執行建筑市場(chǎng)法律法規不到位,對建筑市場(chǎng)打非治違和綜合執法工作安排部署不力,檢查中未能發(fā)現華誠特鋼違法違規建筑施工行為。安陽(yáng)縣住房和城鄉建設規劃局對城鄉建設管理綜合執法工作督促落實(shí)不到位,對違法違規建筑施工行為監管不力,未能及時(shí)發(fā)現和查處華誠特鋼違法違規建筑施工行為。
5.安陽(yáng)縣質(zhì)量技術(shù)監督局履行特種設備安全監管職責不力。宣傳貫徹特種設備安全法律法規不到位,履行特種設備安全監督管理職責不到位,組織開(kāi)展特種設備違法違規行為查處不力,檢查中沒(méi)有發(fā)現靳校川違法違規安裝調試起重機行為。
6.蔣村鎮政府履行建筑施工安全監督職責和開(kāi)展打非治違工作不力。村鎮建設中心落實(shí)建筑施工安全工作任務(wù)不力,排查中未能及時(shí)發(fā)現華誠特鋼違法違規建筑施工行為,對企業(yè)內部違法建筑監督缺失。經(jīng)濟發(fā)展辦公室組織指導企業(yè)開(kāi)展隱患排查治理工作不力,排查中未能發(fā)現華誠特鋼違法違規施工、違法違規安裝起重機等重大安全隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,華誠特鋼“1·25”較大起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、責任認定和處理建議
2.靳校川,河南省礦山起重機有限公司合同簽訂者、起重機安裝調試負責人,未查核確認基礎條件安裝起重機,對事故發(fā)生負有直接責任,安陽(yáng)縣公安局已于5月28日以涉嫌重大責任事故罪對其立案偵查。
(二)建議追究刑事責任人員
2.楊洪旗,恒豐公司電焊工和安裝工,對事故發(fā)生負有直接責任,建議追究其刑事責任。
3.胡海軍,安陽(yáng)華誠特鋼有限公司基建科負責人、合同簽訂者、工程負責人,對事故發(fā)生負有主要責任,建議追究其刑事責任。
(三)黨政紀處分建議
2.林建軍,中共黨員,安陽(yáng)縣住房和城鄉建設規劃局黨組書(shū)記、局長(cháng)。督促城鄉建設管理綜合執法大隊開(kāi)展建筑市場(chǎng)綜合執法工作不力,對華誠特鋼違法違規建筑施工問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。
3.李炳海,中共黨員,安陽(yáng)縣質(zhì)量技術(shù)監督局特種設備安全監察股副股長(cháng)。履行特種設備安全監督管理職責不到位,組織開(kāi)展特種設備違法違規行為查處不力,檢查中沒(méi)有發(fā)現靳孝川違法違規安裝調試起重機行為。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予行政記大過(guò)處分。
4.李?lèi)?ài)民,中共黨員,安陽(yáng)縣質(zhì)量技術(shù)監督局特種設備安全監察股股長(cháng)。履行特種設備安全監督管理職責不到位,組織開(kāi)展特種設備違法違規行為查處不力,檢查中沒(méi)有發(fā)現靳孝川違法違規安裝調試起重機行為。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予行政記大過(guò)處分。
5.楊海雷,中共黨員,安陽(yáng)縣質(zhì)量技術(shù)監督局副局長(cháng),分管特種設備安全監察股。督促指導特種設備安全監察股履行特種設備安全監督管理職責和特種設備違法違規行為查處工作不力,對靳孝川違法違規安裝調試起重機行為失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予行政記過(guò)處分。
6.劉艷軍,中共黨員,安陽(yáng)縣質(zhì)量技術(shù)監督局黨組書(shū)記、局長(cháng)。督促指導特種設備安全監督管理和違法違規行為查處工作不力,對靳孝川違法違規安裝調試起重機行為失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。
7.牛慶軍,中共黨員,蔣村鎮經(jīng)濟發(fā)展辦公室主任。組織企業(yè)開(kāi)展隱患排查治理工作不力,排查中未能發(fā)現華誠特鋼違法違規施工和違法違規安裝起重機等重大安全隱患。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予行政記過(guò)處分。
8.馬顯峰,中共黨員,蔣村鎮副鎮長(cháng),分管經(jīng)濟發(fā)展辦公室,督促經(jīng)濟發(fā)展辦公室開(kāi)展隱患排查治理工作不力,對華誠特鋼違法違規施工和違法違規安裝起重機等重大安全隱患失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。
9.宋二濤,中共黨員,蔣村鎮村鎮建設中心主任。落實(shí)建筑施工安全監督工作任務(wù)不到位,對華誠特鋼違法違規建筑施工行為失察,對企業(yè)內部建筑施工安全監督缺失。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予行政記過(guò)處分。
10.陳國權,中共黨員,蔣村鎮鎮長(cháng)助理、工會(huì )主席,分管村鎮建設中心。督促村鎮建設中心落實(shí)建筑施工安全監督工作任務(wù)不力,對華誠特鋼違法違規建筑施工問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。
11.藺瑞兵,中共黨員,安陽(yáng)縣住建局黨委委員,安陽(yáng)縣政府華誠特鋼“1·25”事故調查組組長(cháng)。組織開(kāi)展事故調查工作不力,對事故傷亡人員核查分工不明確,未能及時(shí)查清事故瞞報謊報情況。建議給予行政記過(guò)處分。
(三)行政處罰及其他建議
1.安陽(yáng)華誠特鋼有限公司是事故責任單位,承擔安全生產(chǎn)主體責任,對事故發(fā)生負有責任,且已構成瞞報,依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定,責成安陽(yáng)縣安全生產(chǎn)監督管理局分別對安陽(yáng)華誠特鋼有限公司及其主要負責人李章成予以處罰。建議安陽(yáng)縣質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)依法對安陽(yáng)華誠特鋼有限公司作出處罰。
2.責成安陽(yáng)縣政府向安陽(yáng)市政府作出深刻檢查,認真吸取事故教訓,進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
六、事故防范和整改措施
(一)認真落實(shí)企業(yè)主體責任,嚴格依法依規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。華誠特鋼、恒豐公司、礦山起重機公司要深刻吸取事故教訓,認真落實(shí)企業(yè)主體責任,建立健全各種規章制度和操作規程,嚴格依法依規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。華誠特鋼要認真貫徹落實(shí)特種設備和建筑施工等相關(guān)法律法規,嚴格執行特種設備安裝使用和建設工程報批程序。恒豐公司要嚴格執行《建筑法》,在資質(zhì)許可范圍內承攬工程,強化施工管理。礦山起重機公司要嚴格執行《特種設備安全法》等法律法規,嚴格按操作規程安裝、調試起重機械。
(二)加強檢查巡查,嚴厲打擊非法違法建設行為。全省建設行政主管部門(mén),尤其是安陽(yáng)市、安陽(yáng)縣建設行政主管部門(mén),要牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識,加強監督管理,完善建筑施工安全管理制度,規范建筑市場(chǎng)管理。要督促工程建設、勘察設計、施工、監理等嚴格執行建筑施工法律、法規和安全規程。要強化動(dòng)態(tài)管理,加強日常巡回監督檢,重點(diǎn)開(kāi)展建筑施工領(lǐng)域“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng),嚴厲打擊不履行建設程序等非法違法建筑施工行為。
(三)加大執法力度,嚴厲打擊非法安裝使用特種設備行為。全省質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén),尤其是安陽(yáng)市、安陽(yáng)縣質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén),要深入開(kāi)展特種設備法律法規宣傳教育活動(dòng),提高特種設備使用單位的法律意識和安全意識,督促企業(yè)落實(shí)主體責任。要充分依靠政府及其相關(guān)部門(mén),采取聯(lián)合執法與專(zhuān)項執法、日常巡查與定期檢查相結合的方式,嚴厲打擊非法違法行為。要克服被動(dòng)執法、沒(méi)有舉報不執法的思想,加大對特種設備重點(diǎn)企業(yè)檢查巡查力度,及時(shí)發(fā)現并查處特種設備安全領(lǐng)域的非法違法問(wèn)題。
(四)強化屬地管理,深入開(kāi)展“打非治違”專(zhuān)項檢查行動(dòng)。安陽(yáng)縣及其蔣村鎮政府要深入開(kāi)展“打非治違”專(zhuān)項治理行動(dòng),嚴厲打擊非法建設行為。要結合當地企業(yè)特點(diǎn),開(kāi)展聯(lián)合執法行動(dòng),加強對冶金、建筑、特種設備等領(lǐng)域非法違規行為的查處,嚴禁非法施工、非法承包、非法安裝使用特種設備等行為的發(fā)生。
(五)認真履行事故調查職責,嚴肅查處謊報、瞞報行為。安陽(yáng)縣政府及其相關(guān)部門(mén)要認真落實(shí)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、省政府《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》等規定,依法認真做好事故報告和調查處理工作,對事故報告和接到的舉報,要認真調查,認真核查事故傷亡人數、經(jīng)濟損失和事故性質(zhì)。要督促企業(yè)做好事故報告工作。